Pacientka, stara 40 let, je bila sprejeta zaradi bolečin v desni polovici trebuha, izgube apetita, šibkosti. Pregled je pokazal tumor jetrnega kota debelega črevesa. Izdelana je bila resekcija desne polovice kolona z uvedbo ileotransverzalne anastomoze. Histološko: adenokarcinom.
Po 6 letih se je ponovno vpisala z bolečinami v spodnjem delu trebuha, zaprtjem, šibkostjo. Radiografsko zaznavamo trajno zožitev v padajočem delu debelega črevesa. Operacija: v začetnem delu sigmeidnega kolona je bil ugotovljen velik, hribovit tumor. Izvedena je bila levo-stranska hemikolektomija z zamenjavo okvare z ilealnim presadkom in ustreznimi anastomozami, uporabljena je bila začasna fistula iztovarjanja v levem hipohondriju. Histološko: adenokarcinom.
Po 2 mesecih v dobrem stanju je bil bolnik izpuščen. 8 mesecev po operaciji, stanje je dobro, brez pritožb. Stol je urejen, 1-2 krat dnevno. Pridobljena teža 4 kg.
Z enakim dobrim rezultatom je bil drugi bolnik, star 53 let, izveden s podobnim tumorskim procesom debelega črevesa (iz opažanja V. I. Yukhtina, 1961).
To opazovanje je primer tipičnega metakronskega raka dvojnega kolona na eni histološki strukturi z lokacijo vozlišč v nasprotnih delih kolona. Treba je opozoriti na uspešne rezultate obeh operacij. Opozoriti je treba, da bolnik nima indikacij za polipozo ali kolitis.
Bolnik, star 60 let, je bil sprejet z diagnozo raka na danki. Proizvedena resekcija rektuma. Pred letom in pol je bila podvržena resekciji jetrnega kota debelega črevesa o karcinomu. Tretja operacija - resekcija leve polovice debelega črevesa je bila izvedena tri leta po resekciji rektuma. Histološko: vsi trije tumorji so bili adiokarcinom brez metastaz. V desetih letih, ki so minile od tretje operacije, niso ugotovili ponovitve in metastaze (iz opažanj Yu.V. Petrov in IK Seleznev, 1966).
Ta bolnik je dosledno razvil tri primarne večkratne rake debelega črevesa v 4 letih. Dokaz o neodvisnosti vsakega od teh tumorjev je, da so bili vsi strogo omejeni in da v bezgavkah ni bilo nobenih metastaz.
V razpravi, ki se je odvijala med predstavitvijo tega primera na srečanju znanstvene družbe onkologa iz Leningrada in Leningradske regije skupaj s Pirogovo kirurško družbo 2. VI 1965 (Vprašanja onkologije, 1966.2, 117-118), so bili podani predlogi (S. Holdin, VG Weinstein) o razvoju teh večkratnih rakov iz prejšnjih polipov. Ker v opisu tega primera ni podatkov o sočasni prisotnosti polipov, menimo, da se izvor raka iz polipov ne more šteti za dokazanega. Poleg tega je to opazovanje zanimivo z vidika trajanja okrevanja, doseženega s trojnimi kirurškimi posegi z odstranitvijo velikih segmentov debelega črevesa.
G. N. Khakhanashvili (1962) je opazil pacienta, star 51 let, ki je trpel zaradi metakrona sinhronega primarnega raka debelega črevesa. Prvi tumor je bil odstranjen pred približno desetimi leti, sekundarno zdravljenje pa je pokazalo prisotnost dveh neodvisnih tumorjev, ki jih lahko pripišemo sinhroni medsebojni in metakronski glede na prvi radikalno odstranjen tumor. Omeniti velja tudi dejstvo, da sta se drugi in tretji tumorji nahajali v sigmoidnem kolonu v neposredni bližini drug drugega, medtem ko je bil prvi tumor odkrit na precejšnji razdalji, v območju jetrnega kota debelega črevesa.
Kljub razširjeni naravi prve operacije (desna stranska hemikolektomija) pa to ni preprečilo razvoja dveh novih rakavih obolenj v distalnem delu debelega črevesa. Prisotnost dveh tumorjev v sigmoidnem kolonu pri tem bolniku ni bila ugotovljena niti z rentgenskim pregledom niti z revizijo trebušne votline med operacijo; bolnik naj bi bil samotni rak. Šele pri proučevanju resekcijskega zdravila so v sigmoidnem kolonu vzpostavili dve neodvisni rakavi tumorji, odkrivanje, poleg tega pa tudi majhnega samotnega polipa, je omogočilo razumno predpostavko o pojavu vseh treh rakavih tumorjev na osnovi polipov: vsi so imeli enako histološko strukturo adenokarcinoma.
Opozarja dolžina intervala (približno 10 let), ki ločuje pojav dveh kasnejših rakov iz časa uspešne odstranitve prvega tumorja.
- Vrni se na vsebino poglavja "histologija"
Rak debelega črevesa
Diagnoza raka debelega črevesa pomaga odkriti rak v zelo zgodnjih fazah razvoja. V bolnišnici Yusupov predstavil najsodobnejšo opremo, z uporabo najnovejših metod zdravljenja. Če obstajajo določene pritožbe glede zdravstvenega stanja, neugodja v črevesju, se morate obrniti na onkologa v bolnišnici Yusupov in opraviti diagnozo bolezni debelega črevesa.
Vzroki raka debelega črevesa
Rak debelega črevesa je ena najpogostejših onkoloških bolezni v razvitih državah sveta. Najpogosteje najdemo pri ljudeh, starejših od 50 let. Veliki črevo je spodnji del črevesja, ki je odgovoren za absorpcijo vode in tvorbo okrašenih izmetov, ki se začne od bauhinijevega ventila in se konča pred anusom. Dvopičje je sestavljeno iz več segmentov:
- cecum;
- debelo črevo;
- rektum.
Glavni vzroki raka debelega črevesa so: visoka poraba mesa in maščob, dednost, kronične bolezni prebavil, polipoza v črevesju, ekologija kraja bivanja.
Maščobe in meso povečajo raven žolčnih kislin, presnovkov holesterola v črevesju, povečajo aktivnost in povečajo število mikroflore. Mikroflora lahko škodljivo vpliva na telo s presnovo sekretornih snovi in hrane v določenem stanju v rakotvorne in kokarcinogene snovi (nekancerogene snovi, ki aktivno vplivajo na povečan učinek rakotvornih snovi, ki prispevajo k razvoju tumorja). V državah, kjer se poraba mesa zmanjšuje, sveža zelenjava in sadje pa se porabi v velikih količinah, je rak debelega črevesa veliko manj pogost.
Razvrstitev raka debelega črevesa
Pri razvrščanju tumorja upoštevajo naravo rasti, stopnjo razvoja, stopnjo diferenciacije, histološko strukturo tumorja.
Po vrsti rasti obstaja naslednja klasifikacija novotvorb:
- endofitski tip tumorja (tumor raste v steni črevesja);
- egzofitni tip tumorja (tumor raste v lumnu debelega črevesa);
- tipičen tip tumorja (združuje obe vrsti tumorja, v nekaterih primerih predstavlja razjedo).
Razvrstitev tumorja kolona s histološko preiskavo:
- tumor debelega črevesa in segmenta debelega črevesa: adenokarcinom, adenokarcinom sluznice, mukocelularni rak, nediferencirani rak, rak, ki ga ni mogoče razvrstiti;
- tumorji danke: histološko izločeni rak, ki prizadene tudi debelo črevo (navedeno zgoraj), skvamoznocelični karcinom, žlezelen skvamoznocelični karcinom, karcinom bazalnih celic.
Razvrstitev stopnje porazdelitve:
- prva faza (I) - prizadeta sluznica in njena submukozna plast;
- druga faza (IIa) - manj kot polovica oboda debelega črevesa je prizadeta, invazija tumorja ni zaznana zunaj črevesja, regionalne metastaze niso odkrite;
- druga faza (IIb) - debelina črevesne stene je prizadeta, metastaze v regionalnih bezgavkah niso zaznane, tumor ni presegel črevesja;
- tretja faza (IIIa) - prizadeta je več kot polovica črevesnega obsega, tumor je izrastel v steno debelega črevesa. V regionalnih bezgavkah niso odkrili metastaz;
- tretja stopnja (IIIb) je različna velikost tumorja z več metastazami, ki prizadenejo regionalne bezgavke;
- četrta faza (IV) - velik tumor, ki je izrastel v organe in tkiva, je bilo v regionalnih bezgavkah ali tumorjih različnih velikosti z metastazami v oddaljene bezgavke in organe najdenih več metastaz.
Sistem mednarodne klasifikacije TNM:
- T - stanje primarnega tumorja;
- Tx - primarnega tumorja ni mogoče oceniti zaradi pomanjkanja podatkov;
- T0 - primarni tumor ni zaznan;
- Tje - tumor, ki je nastal v epitelu črevesja ali je vzniknil v sluznici, imenovan "rak v mestu";
- T 1 - opazimo kalitev tumorja na submukozni sloj;
- T 2 - opazimo kalitev mišične plasti črevesja;
- T 3 - prizadenejo vse plasti črevesne stene;
- T 4 - prizadeta serozna, zunanja, črevesna sluznica, tumor je zrasel v sosednje organe in tkiva;
- N - ocena stanja regionalnih bezgavk;
- N 0 - brez poškodb regionalnih bezgavk;
- Opaženi so N 1 - metastaze v regionalnih bezgavkah (prizadete od 1 do 3);
- N 2 - metastaze prizadenejo več kot 4 bezgavke;
- M - metastaze so določene v oddaljenih bezgavkah, organih;
- M 0 - oddaljene metastaze niso opazili;
- M 1 - določena z oddaljenimi metastazami.
Rak debelega črevesa, simptomi v zgodnjih in poznih fazah
Prvi simptomi raka debelega črevesa so: črevesno neugodje, v fekalijah se pojavijo krvne linije. Z rastjo tumorja se stanje bolnika poslabša, številne motnje v črevesju se ne odzivajo na zdravljenje.
Rak debelega črevesa, pozni znaki in simptomi
Rak debelega črevesa, katerega simptomi in znaki so zelo podobni številnim boleznim prebavnega trakta, se pogosto ugotavlja precej pozno v zadnjih fazah razvoja tumorja. Simptomi raka debelega črevesa v pozni fazi:
- v blatu se pojavijo sluz, gnojno in krvav izcedek;
- bolečine različne jakosti v trebuhu, želodcu;
- Bolečine med blatom;
- Slabost in bruhanje;
- Obstojna zaprtost, ki ni ozdravljiva;
- Povečano blato, driska;
- Napenjanje, spontana fekalna masa;
- Občutek srbenja v presredku;
- Šibkost in slabo počutje;
- Disfunkcija genitalij;
- Izguba apetita, izguba telesne teže;
- Črevesna obstrukcija;
- Vnetni proces, absces v črevesju;
- Anemija
Znaki raka debelega črevesa pri ženskah
Simptomi raka debelega črevesa pri ženskah se začnejo z neugodjem v črevesnem predelu. Rak debelega črevesa se pogosto razvija dolgo časa, večina pa se ne kaže. Ko maligni tumor raste in se razširi na okoliška tkiva in organe ali pa tumor raste v notranjosti in povzroči popolno črevesno obstrukcijo, se pojavijo izraziti simptomi bolezni. Če je tumor vzniknil v maternici, ni nobenih kliničnih znakov. Med kalitvijo se skozi nožnico pojavi fistula, skozi katero izstopajo fekalne mase.
Simptomi raka debelega črevesa po stopnjah
Simptomi prve stopnje raka debelega črevesa se pojavljajo v obliki ponavljajočega se črevesnega neugodja, zaprtja ali blata. V tej fazi se pojavi kalitev primarnega tumorja sluznice in submukozne membrane črevesja. V blatu se lahko pojavijo madeži krvi in sluzi.
Simptomi raka debelega črevesa v drugi fazi so tudi neizraziti: presihajoči zaprtje, razburjeno blato, napenjanje, bolečine v trebuhu, bruhanje, zgaga, madeži krvi in sluzi v blatu.
Simptomi tretje stopnje raka debelega črevesa se kažejo v bolečinah v trebuhu, želodcu, obilno izločanje krvi in sluzi v blatu, napenjanje, zaprtje ni mogoče zdraviti, pogosto slabost, lahko se občasno pojavi bruhanje, tumor se pogosto zazna med palpacijo, odvisno od lokacije lokalizacijo. Med pregledom so zaznane metastatske regionalne bezgavke.
Simptomi četrte stopnje raka debelega črevesa so značilni hude bolečine v trebuhu, kri v blatu, pojav gnojnih izcedkov zaradi vnetja samega tumorja, razvoj abscesa. Bolnik izgubi težo, izgubi apetit, razvije anemijo zaradi pomanjkanja železa, črevesno obstrukcijo.
Metastaze: rak debelega črevesa
Metastaze so pokazatelj stopnje razvoja tumorja, sekundarne žariščne točke rasti neoplazij. Pojav metastaz v regionalnih bezgavkah in oddaljenih organih kaže na poslabšanje prognoze za okrevanje bolnika.
Zelo pogosto metastaze ne kažejo svoje aktivnosti dolgo časa, primarni tumor zavira aktivnost sekundarnih žarišč, nato se začne rast sekundarnih tumorjev, katerega mehanizem še ni raziskan.
Aktivna rast metastaznih celic vodi do nastanka popolnega malignega tumorja, ki začne absorbirati hranila, ki so potrebna za zdrave celice telesa.
Metastaze raka kolona pogosto vplivajo na jetra, simptomi takšne lezije so zlatenica, povečanje velikosti jeter.
Diagnoza, vrste tumorjev
Za diagnosticiranje raka debelega črevesa se uporabljajo naslednje metode:
- digitalni rektalni pregled;
- klinični pregled;
- sigmoidoskopija;
- kolonoskopija;
- irrigoskopija;
- Ultrazvok trebušnih organov;
- endorektalni ultrazvočni pregled;
- biopsija s histološko preiskavo + imunohistokemični pregled tumorja.
Najpogostejši tumor debelega črevesa je adenokarcinom, ki je lahko zelo diferenciran, slabo diferenciran in zmerno diferenciran. Možen je tudi razvoj maloceličnega karcinoma, skvamocelularnega karcinoma, adenocelularnega karcinoma, medularnega karcinoma, krikavičnega raka in drugih tumorjev.
Visoko diferenciran adenokarcinom debelega črevesa je tumor, ki se dobro odziva na zdravljenje. Zmerno diferenciran adenokarcinom debelega črevesa je tumor, katerega celice imajo srednji položaj med celicami visoko diferenciranega tumorja in tumorjem nizke stopnje. Adenokarcinom nizke stopnje debelega črevesa je maligni tumor, ki se hitro širi in katerega izvor in struktura ni mogoče ugotoviti.
Kaj je odkrivanje raka debelega črevesa?
Preskusni test za rak debelega črevesa pomaga odkriti polipi, preden se degenerira v maligni tumor, in odkrije rak v zgodnji fazi. Presejalni test je sestavljen iz kolonoskopije, rektonomanoskopije, visoke občutljivosti za okultno kri v blatu. Ta presejalni test je priporočljiv za vse ženske in moške po 50 letih.
Analiza visoke občutljivosti na kri, ki se skriva v blatu, običajno kaže, da se dnevno ne sme izločati več kot 1 ml krvi z blatom. Kri, ki se premika skozi črevesje, je pod vplivom encimov. Za odkrivanje latentnega hemoglobina v blatu z uporabo dveh vrst vzorcev - gvajac in benzidin.
Skrita kri je kri, ki ne spremeni barve blata, ni odkrita med pregledom pod mikroskopom. Reakcija, ki se pojavi med testom, temelji na sposobnosti pigmenta hemoglobina, da pospeši oksidacijo. Tako lahko oksidirajoče snovi, kot so gvajak in benzidin, spremenijo barvo zaradi oksidacije v prisotnosti hemoglobina. Glede na hitrost oksidacije se razlikujejo različne vrste reakcij: (+) šibko pozitivni, (++) ali (+++) pozitivni, (++++) močno pozitivni.
Za takšno analizo je potrebna priprava pacienta. Tri dni pred analizo iz jedilnega lista izključite sadje, zelenjavo (kumare, cvetača, hren), meso in mesne izdelke. Ne jemljite dodatkov železa, askorbinske kisline, nesteroidnih protivnetnih zdravil, vključno z acetilsalicilno kislino. Analiza poteka na iztrebkih treh črevesnih gibov, vzorčenje iz različnih krajev blata. Pozitiven rezultat se šteje za diagnostično pomembnega.
Analiza reakcije z benzidinom ima pogosto napačne rezultate, saj je občutljivost snovi zasnovana tako, da zazna količino hemoglobina 15 ml na dan ali več. Guayakova test vam omogoča, da natančneje določite majhno izgubo krvi.
Kolonoskopija je diagnostična metoda, ki se uporablja v medicini. Med kolonoskopijo zdravnik pregleda in oceni stanje notranje površine kolona. Študija se izvaja z endoskopom. Z uporabo kolonoskopije, polipov, ulkusov, malignih novotvorb se odkrijejo vzorci biopsije za histološko preiskavo.
Rektoromanoskopija je diagnostična metoda za pregled notranje površine rektuma ali delov sigmoidnega kolona s pomočjo sigmoidoskopa. Uporabite postopek za identifikacijo malignih bolezni danke, za odvzem biopsije s sumljivih delov notranje površine črevesja.
Rak rektosigmoidnega kolona
Rektosigmoidna regija debelega črevesa - območje rektuma, ki je 15 cm nad anusom, se imenuje rektosigmoidni del kolona. Ta del debelega črevesa je najpogosteje prizadet z adenokarcinomom. Pri tej obliki raka opazimo vztrajno napenjanje in zaprtje celo v začetnih fazah razvoja tumorja.
Naraščajoči rak debelega črevesa
Naraščajoči rak debelega črevesa je pogosto označen z razvojem anemije v zgodnjih fazah raka. To je povezano z izpostavljenostjo nevrorefleksa iz ileocekalnega segmenta črevesja, ki vodi do oslabljenega tvorjenja krvi. Pojavi se slabo, utrujenost, telesna temperatura se dvigne. Vsi ti simptomi kažejo na razvoj negativnih procesov v debelem črevesu.
Metakronski rak kolona
Metakronski rak kolona se pogosto pojavi po 50 letih. Na prvem mestu je metakronski (večkratni) rak sigmoidnega kolona, na drugem mestu je metakronski rak danke. Manifestacije primarnih večkratnih oblik raka so različne, simptomi so značilni za samotni tumor. Obstaja slabost, huda bolečina, izcedek iz krvi in sluzi iz danke. Redko označena napihnjenost, tenesmus in mehko blato. Tudi bolniki se pritožujejo zaradi izgube apetita, hitre izgube teže, zaprtja.
Metode zdravljenja
Glavno zdravljenje raka debelega črevesa ostaja kirurška metoda zdravljenja. S pomočjo resekcije se odstrani prizadeti del črevesja, okoliška tkiva in limfatični aparat tega segmenta. V primeru poškodbe organov se izvede operacija za zdravljenje prizadetega organa in resekcijo segmenta kolona, okoliških tkiv in limfne aparature. V hujših primerih se uporablja simptomatsko zdravljenje - zaradi razvoja črevesne obstrukcije in nezmožnosti odstranitve tumorja se oblikuje kolostomija.
Obsevanje se uporablja za zdravljenje adenokarcinoma debelega črevesa. Domneva se, da je tak tumor radiosenzibilen. Obsevali pred operacijo, da bi zmanjšali velikost tumorja, preprečili širjenje metastaz. Toda takšne metode zdravljenja ne služijo kot pomožne, ampak se uporabljajo individualno za predvideni namen, operativno zdravljenje tumorja ostaja glavni.
Obstaja več kombinacij zdravljenja raka debelega črevesa, ki obsegajo predoperativno kemoradioterapijo, pooperativno kemoradioterapijo, ločeno uporabo kemoterapije in radioterapije pred in po operaciji. Zdravljenje po operaciji raka debelega črevesa je pogosto v postoperativni kemoterapiji za zmanjšanje tveganja za nastanek tumorskih metastaz.
Ker se ne uporablja samostojno zdravljenje raka, kemoterapija in radioterapija, je njihova uporaba upravičena le v paliativnem zdravljenju, ko je odstranitev tumorja iz kakršnega koli razloga nemogoča. Radiacijska terapija in kemoterapija se uporabljata previdno - te metode pogosto povzročajo številne stranske učinke, poslabšajo bolnikovo stanje.
Preprečevanje raka debelega črevesa
Preprečevanje raka debelega črevesa je lahko redna uporaba proizvodov rastlinskega izvora, zmanjšanje porabe maščob in mesa, telesna dejavnost. Veliko pozornosti je treba nameniti kakovosti porabljenih vodnih proizvodov. V primeru dednih predispozicij je priporočljivo redno opravljati presejalne študije za odkrivanje raka črevesja.
Prehrana za rak debelega črevesa
Prehrana za raka debelega črevesa in po operaciji debelega črevesa vključuje dieto. Prehrana vključuje sveže izdelke dobre kakovosti. Prehrana je predpisana z ustrezno vsebnostjo sveže zelenjave in sadja, kar zmanjšuje porabo mesa in maščob. Koristno je, da uporabite jedi, pripravljene s paro, kuhano. Ljudje s kolostomijo ni priporočljivo jesti jedi z rižem in testeninami, hrano je treba sesekljati, pacientu priporočamo uporabo velike količine tekočine. Prehrana je usklajena z zdravnikom, da ne škoduje zdravju.
Kje je mogoče najti rak debelega črevesa
V bolnišnici Yusupov delujejo onkologi najvišje kategorije, kandidati medicinskih znanosti, uporablja se inovativna diagnostična oprema. Če ste soočeni z onkologijo raka debelega črevesa, pokličite. Medicinski koordinator vas bo pospremil v posvetovanje z onkologom in odgovoril na vsa vaša vprašanja.
Metakronski rak kolona
V opažanjih A. V. Kozlove in E. D. Semiglazove (1961) glede na prvotno večkratne oblike raka (108 primerov) opozarja velik delež raka prebavil, ki sledi rakavim poškodbam organov drugih sistemov.
Pri 21 bolnikih z rakom dojke je bilo drugo mesto tumorja locirano v prebavilih pri 6 bolnikih; pri 15 bolnikih z rakom maternice je bila druga rakalna lezija lokalizirana v prebavilih pri 12 bolnikih. Po drugi strani pa je bila ob prvi rakavi leziji v želodcu ali spodnji ustnici (31 primerih) v koži najdena druga rakasta vozlišča - v 4, v maternici - v 3, v mehurju - v 3, v pljučih - v 2 in v drugih organih - 3 bolniki.
Woratz (1965) navaja opazovanje 2 bolnikov, ki so približno 2 leti po resekciji debelega črevesa in danke razvili adenokarcinom v pljučih zaradi raka.
Posebni podatki o metakronskih primarnih rakih debelega črevesa so podani v Polk, Spratt in Butcher (1965).
Med našimi podatki očitno prevladuje kombinacija raka debelega črevesa s karcinomi kože, dojk, ženskih spolnih organov in prostate. Glede na zaporedje pojavljanja v tej skupini je več primerov, ko je bil rak debelega črevesa prvi tumor (358 primerov); vendar je pogosto (262 primerov) obstajalo tudi obratno zaporedje. Ta značilnost je bolj izrazita pri raku kože in jajčnikov.
Omeniti je treba, da se je v veliki večini primerov (56 od 60) rak prostate pojavil kasneje kot rak debelega črevesa.
Brez podrobne analize vsakega primera je nemogoče sprejeti določene zaključke o prednostih podatkov. Kljub temu je treba opozoriti na dejstvo, da se rak nekaterih organov po raku debelega črevesa pogosteje pojavlja, rak drugih organov pa v večini primerov pred tumorskimi lezijami debelega črevesa.
Morda je to posledica povsem naključnega izbora statističnega gradiva, vendar lahko obstajajo nekatere objektivne zakonitosti. Očitno je pomembna možnost učinkovite študije in prognoze raka te lokalizacije - slabša je prognoza, manj verjetnosti je pogost pojav takšnega raka pred lezijami kolona in obratno. Pomen še vedno nejasnih etiopatogenetskih mehanizmov te skupine več tumorjev ni mogoče izključiti.
V vsakem primeru se nam zdi, da to vprašanje zasluži resno pozornost; preučiti ga je treba ne le v zvezi s kolonom, temveč tudi z drugimi organi prebavnega trakta.
Kolorektalni rak
Ena izmed pogostih variant malignih tumorjev v industrializiranih državah je rak debelega črevesa v zgodnjih fazah razvoja asimptomatsko. Izvajanje sodobnih presejalnih študij v specializirani kliniki bo pomagalo odkriti karcinom v zgodnjih fazah razvoja, ko je učinkovitost terapije največja. Še posebej pomembni so pravočasni terapevtski in diagnostični ukrepi za družinsko dovzetnost za črevesne neoplazme.
Vsebina
Kolorektalni rak - dejavniki tveganja
Veliki črevesje (dolg približno 2 m) je končni del prebavnega sistema, ki ga sestavljajo 4 večje delitve (slepi, debelo črevo, sigmoidno in danko). Glavni razlogi niso znani, vendar se tveganje za razvoj bolezni poveča zaradi naslednjih dejavnikov:
- genetska predispozicija (prisotnost bližnjih sorodnikov družinskih variant polipoze ali onkopatologije črevesja);
- kronično vnetje (ulcerozni kolitis, Crohnova bolezen);
- dolgoročno uporabo zdravil za zatiranje imunske obrambe.
Verjetnost kolorektalnega karcinoma v ozadju dejavnikov tveganja:
- starost nad 50-60 let;
- nezdrava prehrana (pomembna prevlada v prehrani rdečega mesa in zmanjšanje jedi rastlinske hrane);
- neaktivnost;
- debelost;
- kajenje
Črevesni karcinom je civilizacijska bolezen, ki se najpogosteje pojavlja pri ljudeh, ki živijo v velikih mestih in industrializiranih državah.
Klasifikacija in oblike onkolatologije
Glavna klasifikacija karcinoma v sistemu TNM deli bolezen na naslednje stopnje:
- Lokalni tumor črevesne sluznice brez metastaz;
- Majhna neoplazma (ne več kot polkrog), ki ne presega črevesne stene:
- Brez metastaz;
- Enotna metastatska žarišča v bližnjih bezgavkah;
- Tumor, ki zavzema več kot polkrog in kalitev stene črevesja:
- 3A. V odsotnosti metastaz;
- 3B. Več metastaz v regionalnih bezgavkah;
- Obsežna novotvorba s kaljivostjo v sosednjih organih ali oddaljene metastaze kolorektalnega raka.
Po naravi rasti karcinoma se odlikuje eksofitna, endofitna in mešana varianta bolezni. Najpogosteje obstaja en sam tumor, vendar je mogoče zaznati primarno večkratno obliko maligne neoplazme (okoli 8%). Histološka struktura najpogosteje določa adenovske in skvamozne celične oblike tumorja različnih stopenj diferenciacije. Metastatski kolorektalni rak se širi na naslednje načine:
- preko krvi v jetra (hematogeni videz);
- limfne žile v jajčnikih, pljuča, peritoneum (limfogene).
Metastaze tumorja dramatično poslabšajo prognozo, zato je zelo pomembno, da se tumor identificira v prvih fazah.
Simptomi bolezni
Vse zunanje manifestacije bolezni lahko razdelimo v dve skupini - glavni in dodatni znaki. Če se pojavijo naslednji simptomi, se morate čim prej posvetovati z zdravnikom:
- odkrivanje krvi in sluzi v blatu;
- kronično zaprtje;
- bolečine v trebuhu nejasnega izvora;
- napačna želja po praznjenju;
- ponavljajoča se anemija;
- nepojasnjeno hujšanje.
Pozornost je treba nameniti dodatnim simptomom:
- napenjanje;
- pogosto zaprtje, izmenična driska;
- slabost, bruhanje in bruhanje;
- obstojna teža v želodcu;
- pomanjkanje apetita do anoreksije.
Pri maligni degeneraciji v sigmoidni in rektumu se kri v blatu pojavlja pri 90% bolnikov, polovica pa le pri zdravniku šest mesecev po odkritju tega simptoma bolezni.
Načela diagnoze
Po medicinskem pregledu in standardnem rektalnem pregledu se zdravnik sklicuje na naslednje vrste pregledov:
- fekalna okultna kri;
- analiza iztrebkov za DNA;
- stopnjo tumorskih markerjev v krvi (CEA, CA-19-9).
Najbolj informativna diagnoza kolorektalnega raka je kolonoskopija z biopsijo. S pomočjo endoskopskih tehnik lahko vizualizirate karcinom in histološko potrdite diagnozo. Pomembne dodatne vrste raziskav so:
- transrektalni in transabdominalni ultrazvok notranjih organov;
- irrigoskopija;
- CT pregled trebuha in MRI medenice z kontrastom;
- rentgenski pregled pljuč;
- diagnostična laparoskopija.
Popolna izvedba predhodnega pregleda bo pomagala natančno diagnosticirati in izbrati najboljšo možnost zdravljenja.
Glavne metode zdravljenja
Učinkovito zdravljenje kolorektalnega raka vključuje kirurško odstranitev neoplazme. Obseg operacije je odvisen od mnogih dejavnikov, zato bo izkušen onkolog izbral metodo posebej. Glavne vrste kirurških posegov so:
- hemikolektomija desno ali levo;
- subtotalna resekcija kolona;
- sigmoidektomija;
- iztrebljanje rektuma.
V vsaki fazi zdravljenja (pred in po operaciji, s paliativnim namenom) se izvaja kemoterapija. Izid operacije je odvisen od vrste raka, stopnje bolezni, prisotnosti metastaz. Pooperativna prognoza poslabša naslednje zaplete raka debelega črevesa in danke:
- črevesna obstrukcija;
- notranje krvavitve;
- razpad tumorja s črevesno perforacijo;
- kalitev neoplazem v sosednjih organih;
- lokalne in splošne gnojno-vnetne bolezni.
Potrebna je simptomatska terapija za odpravo bolečin, krvavitev in ascitesa.
Prognostični dejavniki
Prognoza za življenje je neposredno odvisna od zgodnje diagnoze maligne neoplazme: 5-letno pooperativno preživetje na stopnji 1 presega 90%. Glede na odkritje metastaz s sinhrono (manj kot eno leto po operaciji) se preživetje zmanjša na 40-50%. Metakronske metastaze raka debelega črevesa in danke (odkrivanje žarišč karcinoma po 12 mesecih ali več) znatno poslabšajo možnosti za okrevanje.
Metakronski rak kolona
Dolgo je znano, da sta pri eni osebi v različnih organih, neodvisno drug od drugega, dva ali več malignih tumorjev. Prvo dokumentirano opazovanje primarnih več tumorjev je opis Abu Ali ibn Sina (Avicenna) na prelomu X - XI stoletja. Prve študije o primarnih večkratnih malignih tumorjih (PMZO) kot znanstvenem problemu pripadajo londonskemu kirurgu Johnu Pearsonu leta 1793 [1; 5; 6].
Trenutno se, skupaj s povečanjem skupne pojavnosti raka, ugotavlja povečanje pogostnosti in primarnega raka na debelem črevesu, kar predstavlja 17% vseh opazovanj primarnih večkratnih malignih novotvorb in velja za eno najpogostejših lokalizacij primarnih večkratnih malignih novotvorb [3]. Po R. Phillipsu je tveganje za nastanek primarnih večkratnih malignih tumorjev debelega črevesa 6% vseh malignih tumorjev debelega črevesa, medtem ko je tveganje za sinhrone, tako kot metakronske tumorje, 3% vsak [7].
Cilj: proučiti nekatere značilnosti kliničnega poteka primarnega raka debelega črevesa.
Materiali in metode. V naši raziskavi je bilo izbranih 90 bolnikov z rakom debelega črevesa, razdeljenih v dve skupini: 60 oseb - skupina bolnikov s primarnim rakom debelega črevesa (30 oseb - podskupina bolnikov z metakronskim rakom debelega črevesa; 30 ljudi - podskupina bolnikov s sinhronim rakom kolona). ), 30 ljudi - kontrolna skupina bolnikov z enkratnim rakom debelega črevesa.
Bolnike so proučevali z vidika komorbidnosti, obremenjene dednosti (genetske predispozicije), preferenc v hrani, kraja bivanja, prekomerne telesne teže itd. dejavniki tveganja za razvoj raka debelega črevesa. Preučevali in primerjali starostne kazalnike. Pri bolnikih z metakronskim rakom je bila starost bolezni raziskana s prvim in drugim rakom, interval med pojavom prvega in drugega raka.
Za bolnike s primarnim večkratnim metakronskim rakom se šteje, da so mlajši od bolnikov s sinhronim in enkratnim rakom debelega črevesa [5]. Podrobnejši pregled skupine bolnikov z metakronskim rakom je pokazal, da je bilo pri diagnozi prvega tumorja največje število bolnikov med 51. in 60. letom starosti - 46.7%. Pri diagnosticiranju drugega tumorja je bila razširjenost med bolniki v starostni skupini od 51 do 60 let - 40%. Med bolniki s sinhronim rakom kolona je bila najpogostejša skupina bolnikov od 61 do 70 let - 40%. Med bolniki s samotnim rakom so prevladovali starejši bolniki - starejši od 71 let. Starostna porazdelitev bolnikov je prikazana v tabeli 1.
Starostne značilnosti bolnikov z različnimi vrstami raka debelega črevesa
Skupina bolnikov z metakronskim rakom
Skupina bolnikov s sinhronim rakom (n = 30)
Skupina bolnikov z enim rakom (n = 30)
Prvi tumor (n = 30)
Drugi tumor (n = 30)
Po mnenju različnih avtorjev se metakronski tumorji najpogosteje pojavljajo v obdobjih od 5 do 10 let po zdravljenju prve neoplazme [2]. V naši študiji je bil interval med odkrivanjem prvega in drugega malignega tumorja debelega črevesa zelo različen - od 6 mesecev do 38 let. Vendar je bil diagnostični vrh v prvih dveh letih ali v obdobju od 5 do 10 let po prvi operaciji (slika 1).
Slika 1 Pogostost odkrivanja drugega metakronskega tumorja kolona (%).
Po rezultatih naše študije je primarna večplastna lezija debelega črevesa pogostejša pri moških (58% v primerjavi z 42% pri ženskah). V kontrolni skupini so prevladovale ženske (53%), moški pa 47%.
Podrobna preučitev značilnosti faze (tabela 2) je pokazala, da je bila stopnja III najpogosteje najdena pri bolnikih z enim ali sinhronim rakom kolona (56,7% oz. 40%). Med bolniki z metakronskim rakom je bila najpogostejša faza II (50%), pri diagnosticiranju prvega tumorja pa je bila stopnja II 56,7%, stopnja 3 43,3%. Drugi tumor v metahronskem procesu je bil najpogosteje v drugi fazi malignega procesa (43,3%), stopnja III je bila 33,3%. V nasprotju s prvo lokalizacijo med bolniki z drugo metakronsko maligno neoplazmo so imeli bolniki prvo stopnjo v 13,3% primerov in IV. Stopnjo v 10% primerov. Opozoriti je treba, da je bila pri sočasni leziji 1. stopnja manj verjetna - 6,7%.
Porazdelitev bolnikov v skupinah študij o stopnjah raka debelega črevesa
Glede na rezultate naše študije je v skupini bolnikov z metakronskim rakom I mesto patologija sigmoidnega debelega črevesa (30%), na drugem mestu so rektalni tumorji (25%). Podobno je pri bolnikih s sinhronim rakom kolona: na prvem mestu je sigmoidni rak (33,3%), drugi rektalni rak (31,7%). Tako je najpogostejša lokalizacija primarnega raka na debelem črevesu sigmoid in rektum.
Klinika polineoplazij je odvisna od lokalizacije in prevalence tumorskega procesa, kot tudi od kombinacije z novotvorbami drugih lokalizacij, ko se pojavljajo klinične manifestacije tumorja, za katerega je značilen bolj maligni potek. Menijo, da se klinične manifestacije primarnih večkratnih malignih tumorjev debelega črevesa malo razlikujejo od tistih pri enkratnem raku debelega črevesa [5].
Na podlagi študije je bilo potrjeno, da je klinika primarnega raka na debelem črevesu raznolika in je sestavljena iz simptomov, značilnih za samotni tumor. Kot je razvidno iz tabele 3, se resnost kliničnih simptomov spreminja.
Pri enem raku debelega črevesa je najbolj izrazita bolečina pri različnih stopnjah manifestacije - 60%. V 56,7% primerov je bila v fecesu ali krvavitvi iz rektuma ugotovljena kri in 46,7% - zaprtje. Najverjetneje je to posledica dejstva, da bolniki s samotnim rakom kolona III. In IV. Stopnje najpogosteje pridejo na zdravljenje, kar vnaprej določa klinično sliko, ko prevladujejo bolečina, kri in zaprtje.
V primeru primarnih večkratnih lezij debelega črevesa so znaki kliničnih simptomov nekoliko drugačni: slabost je bila najpogosteje opažena - 58,3% in bolečina - 56,7%. Toda v nasprotju z eno lezijo je bila v glavni skupini očitna težnja k redkejši predstavitvi pritožb telesma, zaprtja in krvavitev iz danke. Podrobna analiza sinhronih in metakronskih lezij jasno opredeljuje razliko v tej patologiji: v sinhroni patologiji je najbolj izrazita bolečina (56,7%), šibkost (53,3%) in izguba teže (40%); v primeru metakrone lokalizacije, šibkosti (63,6%), bolečine (56,7%), je v klinični sliki prevladovala kri v blatu ali krvavitvi iz rektuma (33,3%). Zmanjšan apetit in mehke blato so bile pogostejše v glavni skupini.
Pri analizi simptomov je bila očitna tendenca k povečanju števila pritožb pri vseh bolnikih obeh skupin: od proksimalnega do distalnega kolona, opazili pa so tudi povečanje kliničnih manifestacij z naraščajočo stopnjo. Glavno število pritožb je bilo predstavljeno s strani bolnikov III. In IV. Faze kokopoze med lokalizacijo malignega žarišča v sigmoidni in danki.
Klinične manifestacije raka debelega črevesa
Treba je opozoriti, da je čas razvoja kliničnih simptomov pred odhodom v bolnišnico in posledično razvoj tumorja pri bolnikih z enim ali več primarnim rakom na debelem črevesu drugačen. Pri bolnikih s samotnim rakom kolona so klinične manifestacije najpogosteje trajale 6–12 mesecev pred hospitalizacijo, pri bolnikih s sinhronim rakom 2–3 mesece, kot pri bolnikih z metakronskim rakom kolona. Takšna slika s sinhronim rakom najverjetneje kaže na izrazitejšo stopnjo napredovanja onkološkega procesa kot pri enkratnem raku debelega črevesa, kratki časovni interval med odkrivanjem drugega tumorja pri primarnem večkratnem metakronskem raku debelega črevesa pa verjetno kaže akutno onkološko opazovanje bolnikov in popolno disperzijsko opazovanje..
Znano je, da je diagnoza primarnega večkratnega sinhronega raka kolona v zadnjih letih pritegnila vse več pozornosti. Razlog za to je težava pravočasne diagnoze te patologije zaradi pomanjkanja specifičnih kliničnih simptomov, ki bi omogočili razlikovanje med polineoplazijo in samotnim tumorjem; težave pri izvedbi popolnega endoskopskega in rentgenskega pregleda debelega črevesa zaradi distalne stenoze; izguba onkološke pozornosti zaradi somatskih bolezni v ozadju. Poleg tega je znano, da glavna klinika pogosto daje tumor, velik v velikosti. Zato je diagnoza sinhronih lezij debelega črevesa pogosto opravljena intraoperativno [5]. V naši študiji se je to zgodilo v 60% primerov (18 oseb), pred operacijo pa je bila postavljena diagnoza sinhrone lezije pri 12 osebah (40%).
Znano je, da je ena najhujših posledic zdravljenja malignih tumorjev razvoj drugega malignega tumorja, katerega tveganje je po mnenju nekaterih avtorjev 10-20 krat večje kot pri splošni populaciji [4]. Po mnenju drugih avtorjev zdravljenje prvega tumorja, vključno s kirurškim, kemoterapijskim in sevalnim zdravljenjem, poveča tveganje za drugi tumor za 3-5% [2]. V naši raziskavi je 23,3% bolnikov, ki so prejemali kemoterapevtsko zdravljenje za maligno neoplazmo debelega črevesa, razvilo metakronski maligni proces v kolonu. Pri 6,6% bolnikov z metakronskim rakom je bil po opravljenem DHT v SOD 40Gy na medeničnem področju ugotovljen še en tumor.
Neugodno ekološko stanje (v mestih z visoko razvito industrijo, opaženo je povečanje polineoplazij) vpliva tudi na povečanje pojavnosti raka. V naši študiji so prebivalci mest v kontrolni skupini s samotnim rakom predstavljali 56,7%, v glavni skupini pa so se metaronski in sinhroni rak pojavili pri 70% oziroma 66,7%.
Poleg tega je razširjenost pojavnosti raka med mestnim prebivalstvom mogoče razložiti s kombinacijo dodatnih dejavnikov: prehrane, pomanjkanja telesne aktivnosti, prekomerne telesne teže: prekomerne telesne teže pri 53,3% bolnikov s primarnim multipleksom in 46,7% bolnikov s samotnim rakom kolona..
Če povzamemo študijo kliničnih, epidemioloških značilnosti primarnega raka debelega črevesa, lahko sklepamo naslednje.
1. Med bolniki s polineoplazijo debelega črevesa prevladuje relativno mlada skupina v starosti 50-60 let pri metahronskem procesu in 60-70 let v primeru sinhronega. V obravnavanem razmerju med spoloma je opaziti vodenje moškega.
2. Vrhunec razvoja drugega malignega tumorja se pojavi bodisi v prvih 2 letih bodisi v razmaku 5-10 let po radikalni obdelavi. Tako je ob upoštevanju povprečne starosti bolnikov z metakronsko poškodbo potreben vseživljenjski klinični pregled bolnikov po zdravljenju prvega tumorja in še posebej previden v prvih dveh letih.
3. Primarne in večkratne lezije debelega črevesa pogosteje trpijo zaradi mestnih prebivalcev, ki imajo prekomerno telesno težo in imajo sedeči način življenja.
4. Pri primarnih večkratnih malignih tumorjih debelega črevesa ni posebnih kliničnih simptomov, vendar pa je resnost kliničnih simptomov različna glede na različne tipe raka. Pri enojni in sinhroni patologiji je bolečina najbolj izrazita; v primeru metakronske lokalizacije v klinični sliki prevladuje šibkost.
5. Možnosti zgodnejšega malignega metahronskega procesa je mogoče dodati prvim večkratnim lezijam.
6. Najpogostejša primarna večkratna lezija debelega črevesa se pojavi v sigmoidu.
Pregledovalci:
Kaymakchi O. Yu., Dr. Med., Asistent, katedra za onkologijo, Državna medicinska univerza v Rostovu, Rostov na Donu.
Nikolaev N.V. MD, docent za onkologijo, Rostovska državna medicinska univerza, Rostov na Donu.
Rak debelega črevesa pri večkratnih primarnih malignih tumorjih, tema disertacije in povzetka na HAC 14.00.14, doktor medicinskih znanosti Oshechik, Vladimir Alekseevich
Vsebina diplomskega dela Kandidat medicinskih znanosti Oshechik, Vladimir Alekseevich
Poglavje I. Pregled literature.
Poglavje II Splošne značilnosti kliničnih opazovanj, materialov in raziskovalnih metod.
1. Klinične značilnosti materiala.
2. Raziskovalne metode.
Poglavje III. Klinika in diagnoza raka debelega črevesa v primeru več primarnih malignih tumorjev.
1. Značilnosti klinike in diagnoze multicentričnega raka debelega črevesa.
2. Značilnosti klinike in diagnostika sistemskih polineoplazij.
3. Značilnosti klinike in diagnoze nesistemskih polineoplazij.
Poglavje IV Zdravljenje raka debelega črevesa pri primarnih malignih tumorjih.
1. Zdravljenje multicentričnega raka debelega črevesa
2. Zdravljenje sistemskih polineoplazij.
3. Zdravljenje nesistemskih polineoplazij.
Predstavitev diplomske naloge (del povzetka) na temo "Rak debelega črevesa pri večkratnih primarnih malignih tumorjih"
Povečanje števila bolnikov z rakom debelega črevesa in povečanje izkušenj z radikalnimi operacijami na tem organu je postavilo na dnevni red vprašanja diagnosticiranja in zdravljenja kombinacije te bolezni z drugimi tumorji debelega črevesa in z zunajtelesnimi malignimi lezijami - primarnimi večkratnimi kolorektalnimi tumorji.
Problem primarnega raznovrstnosti malignih tumorjev postaja vse pomembnejši zaradi univerzalno zabeleženega povečanja števila bolnikov s to onkološko patologijo v zadnjih letih in uspeha v njihovem radikalnem zdravljenju (Trakhtenberg A.Kh. Et al., 1986; Chissov I.I., et al. 2000; Watanabe S., 1990).
Po podatkih večine raziskovalcev (Vladanov IP, 1988; Kawso Y. et al., 1991) so med notranjimi organi najpogostejši primarni večkratni maligni tumorji v debelem črevesu. Različni tipi polineoplazij te lokalizacije v agregatu se gibljejo od 1,5 do 16%, po različnih avtorjih (Kirichenko, GD, 1987; Chissov, VI, Vashakmadze, JI in drugi, 2000; Kaibara N. et. al., 1993).
Obseg tega kazalnika postane jasen, če upoštevamo, da se pogostost pojavljanja primarnih večkratnih malignih tumorjev v statističnih onkoloških programih ne upošteva in je možno sodbo o tej patologiji presoditi le s poročili velikih onkoloških institucij.
Kljub temu je polineoplazija debelega črevesa premalo raziskan del klinične onkologije. Pomen in pomen preučevanja tega vprašanja je povezan z nujnimi potrebami sodobne onkološke klinike v zvezi z rafinirano diagnostiko narave in obsega lezij debelega črevesa in drugih organov, kot osnovo za reševanje medicinsko-taktičnih nalog.
Izboljšanje metod diagnostike in zdravljenja tumorjev je bistveno izboljšalo stopnjo preživetja petih in desetih let, kar samo po sebi povečuje možnost klinične manifestacije metahronskih tumorjev. Hkrati ostaja odprto vprašanje časa nastanka metahronskih tumorjev, načel in pristopov k diagnozi ter ustreznega in pravočasnega zdravljenja te patologije.
Eden od problemov multicentrične tumorske lezije je pravočasna diagnostika množice procesa. Analiza obstoječe literature kaže velik odstotek diagnostičnih napak, ki v nekaterih primerih vodijo do neupravičene zavrnitve kirurškega zdravljenja, ko se več tumorjev obravnava kot metastaze (Chissov, VI, Trakhtenberg, A.Kh., 2000). Glavni razlog za to je, da po identifikaciji enega malignega tumorja ni upoštevana možnost obstoja drugih tumorjev, zato se ne izvaja le ciljno preučevanje drugih delov organa, v katerem se je razvil tumor, ampak tudi drugih organov.
Trenutno je varno govoriti o možnosti zdravljenja bolnikov z malignimi tumorji kolona. Doseženi uspeh opredeljuje številne nove naloge med pregledom in nadaljnjim spremljanjem bolnikov, ki se ozdravijo pred malignim tumorjem.
To velja tudi za nalogo zgodnjega odkrivanja drugega primarnega tumorja in zagotavljanje njegove ustrezne terapije. Pri kolorektalnem raku je ta težava vedno bolj pomembna zaradi pomembnega povečanja pojavnosti te vrste raka in povsod zabeleženega povečanja pogostosti polineoplazije (H.Tomoda et al., 1998).
Številni avtorji opozarjajo na povečanje pojavnosti večkratnih novotvorb, da pri večini bolnikov poznejši maligni tumorji odkrivamo v poznejših stopnjah (I. Vladanov, 1988; V. Linchenko, 1989). To pripisujemo dejstvu, da je glavna pozornost pri spremljanju bolnikov z rakom primarno namenjena odkrivanju ponovitev in metastaz na maligni neoplazmi na daljavo, podcenjena pa je tudi možnost razvoja drugega in naslednjih tumorjev. Poleg tega pogosto ni ciljne študije organov in sistemov, kjer je verjetnost razvoja metahronskih tumorjev visoka. (Chissov V.I., Averbakh A.M., 1993).
V domači in tuji literaturi je opaziti velik odstotek poznih primerov diagnoze polineoplazij (več kot 30%), ki pogosto ne dopušča radikalne obravnave. Zgodnja diagnoza in pravočasno zdravljenje več tumorjev je ena od rezerv pri izboljšanju rezultatov zdravljenja bolnikov z rakom.
Do danes ostaja nekaj vprašanj kirurškega zdravljenja primarnega multiple kolorektalnega raka nejasno. Medtem ko nekateri kirurgi pri zdravljenju takšnih bolnikov spoštujejo načelo ohranjanja organov, ki opravljajo večinoma tipične radikalne operacije na debelem črevesu in rektumu, drugi vztrajajo pri glavni kolektomiji ali subtotalni resekciji ne le pri večkratnem raku, ampak tudi pri kombinaciji tumorja s polipi. (Zavgorodny LG in drugi, 1988; Chissov, VI, Vashakmadze idr., 2000).
Izredno pomembno je razviti specifične kirurške postopke za multicentrično lezijo ob upoštevanju lokalizacije tumorjev, saj izvajanje optimalnih posegov za več tumorjev vpliva na takojšnje in dolgoročne rezultate zdravljenja te kompleksne kategorije bolnikov.
Pomembne težave se pojavijo pri izbiri zdravljenja s sočasnim razvojem tumorjev v debelem črevesu in v katerem koli drugem organu. Trenutno uporabljena splošna taktika "individualnega pristopa" ne temelji na znanstveno utemeljenih načelih in ne daje bistveno specifičnih priporočil. V praksi to otežuje izbiro optimalnega načrta zdravljenja za bolnika in lahko vodi do resnih terapevtskih in taktičnih napak (Chissov, VI, Averbakh A.M., 1993).
Treba je opozoriti, da v literaturi ni podatkov o raku debelega črevesa v kombinaciji s polineoplazijami drugih lokacij kot eno delo na to temo.
Vse to zahteva posebno študijo, ki temelji na študiji velikega števila primerov primarnega večkratnega raka v različnih kombinacijah.
Namen in cilji dela.
Glavni cilj študije je izboljšati rezultate zdravljenja bolnikov z rakom debelega črevesa v primarnih večkratnih malignih tumorjih z razvojem optimalnih diagnostičnih algoritmov in poenotenega pristopa k taktikam zdravljenja in spremljanju sledenja.
Cilji študije so vključevali:
1. Določite mesto kolorektalnega raka in delež njegovih različnih kombinacij z novotvorbami drugih mest v strukturi primarnih večkratnih malignih tumorjev.
2. Pojasniti klinične in morfološke kriterije primarnega števila malignih tumorjev.
3. Ugotoviti pomen uporabljenih diagnostičnih metod pri ugotavljanju primarnega večkratnega raka. Razviti algoritem za celovito raziskavo za diagnozo sinhronih polineoplazij.
4. Razviti metodologijo za dinamično spremljanje bolnikov z rakom za pravočasno odkrivanje metakronskih malignih tumorjev.
5. Utemeljitev najbolj racionalnih metod kirurškega zdravljenja bolnikov z rakom debelega črevesa v primeru primarnih večkratnih malignih tumorjev, odvisno od vrste polineoplazije.
6. Preučiti takojšnje in dolgoročne rezultate zdravljenja bolnikov z rakom debelega črevesa v primeru več primarnih malignih tumorjev.
Za reševanje zastavljenih nalog je bila izvedena primerjalna analiza rezultatov zdravljenja 130 bolnikov s primarnim multiplim kolorektalnim rakom, ki so jih v Moskvi zdravili v Moskovskem znanstvenoraziskovalnem inštitutu. P.A. Herzen in Moskovska mestna onkološka bolnišnica št. 62 za obdobje od 1982 do 2000.
Znanstvena novost. Na podlagi multivariatne analize smo najprej proučevali in analizirali pogostnost odkrivanja raka debelega črevesa v kombinaciji z malignimi novotvorbami drugih organov, razvili algoritem za diagnostično iskanje in optimizirali taktiko zdravljenja za to patologijo.
Znanstveni in praktični pomen. Na podlagi obdelanega kliničnega materiala so v primerjalnem smislu proučevali sodobne metode diagnostike in zdravljenja bolnikov z rakom debelega črevesa v več primarnih malignih tumorjih. Predlagane so racionalne metode diagnostičnega iskanja in ustrezne metode za zdravljenje te patologije, razvita je optimalna taktika spremljanja za to kategorijo bolnikov.
Obseg in struktura dela. Diplomsko delo je sestavljeno iz uvoda, štirih poglavij, zaključka, zaključkov, praktičnih priporočil, indeksa literature.
Zaključek teze o "Onkologiji", Oshechik, Vladimir Aleksejevič
1. V strukturi primarnega večkratnega raka z lezijami debelega črevesa so bolj zastopane nesistemske polineoplazije (59,2%), nato multicentrični rak debelega črevesa (24,6%). Sistemske polineoplazije so se pojavile v 16,2% primerov.
2. Kolorektalni rak s primarnim večkratnim malignim tumorjem pri 27,7% bolnikov so odkrili sočasno v 64,6% metakronih s povprečnim intervalom 7,2 leta. Metakronski rak kolona v kombinaciji s tumorji drugih organov pri 51,1% je druga lokalizacija.
3. Pogosteje so pri ženskah (65,4%) diagnosticirali rak debelega črevesa v primarnih večkratnih malignih tumorjih, v 63,5% primerov pa so večinoma združevali rak debelega črevesa in danke s tumorji reproduktivnega kroga (genitalije in mlečne žleze). Pri moških se je rak debelega črevesa pogosteje diagnosticiral skupaj s tumorji prebavil (71,1%).
4. Klinična slika primarnega raka na debelem črevesu se ne razlikuje od tiste v primeru samotnega raka ustrezne lokalizacije. Odkrivanje polineoplazije je možno le z integrirano uporabo vseh diagnostičnih metod. Diagnoza primarnega večkratnega raka mora temeljiti na absolutnih morfoloških merilih. Klinični in instrumentalni pregledi lahko služijo kot relativni kriteriji.
5. Pri 36,4% bolnikov s sinhronim kolorektalnim rakom in v kombinaciji s tumorji trebušne votline je bila pravilna diagnoza postavljena samo za operacijo. Diagnozo sinhrone polineoplazije je treba opraviti po začetku zdravljenja, kar pomeni obvezen pregled vseh organov trebuha po laparotomiji.
6. Taktika zdravljenja kolorektalnega raka v pogojih primarnega števila tumorjev mora biti aktivna in mora omogočati radikalno zdravljenje. Prednost je treba dati ohranjanju organov in funkcionalno varčnim operacijam, ki se izvajajo v eni fazi, ob upoštevanju vseh onkoloških načel. Možnost resekcije polineoplazije je bila 69,2%.
7. S sočasnimi polineoplazijami so upravicene istocasne intervencije, po katerih so takojšnji rezultati zadovoljivi in skrajšan je celoten cas zdravljenja. Podobne operacije so bile opravljene v 90,9% opazovanj. Zdravljenje metakronskih tumorjev poteka v skladu s splošnimi načeli. Petletno preživetje bolnikov z večkratnim rakom je povezano s stopnjami samotnih neoplazem in znaša 51,9% v sinhronih polineoplazijah in 46,8% v metakronskih.
8. Bolniki z rakom predstavljajo skupino z visokim tveganjem v zvezi z razvojem novega tumorskega procesa, zato potrebujejo skrbno spremljanje skozi vse življenje z letno študijo prebavnega trakta, pljuč, ENT organov ter mlečnih žlez in genitalij pri ženskah.
Vse večja pogostnost primarnih večkratnih malignih novotvorb, vključno s tistimi z lezijami debelega črevesa, narekuje potrebo po popolnem pregledu bolnikov za diagnozo sinhronih polineoplazij in vseživljenjskega opazovanja bolnikov z rakom, da bi pravočasno odkrili metakronske neoplazme.
Pogostost sinhrone kombinacije kolorektalnega raka z malignimi tumorji reproduktivne sfere pri ženskah in prebavnem traktu pri moških določa izvedljivost študije prebavil za vse bolnike z rakom (radiološko in / ali endoskopsko), kot tudi pregled pri ginekologu in pregled mlečnih žlez pri ženskah.
V večini primerov se simpomokompleks multicentričnega kolorektalnega raka ne razlikuje od klinične slike solitarnih lezij kolona. Diagnozo primarnega večkratnega raka lahko postavimo le na podlagi celovitega pregleda in histološko potrdimo. Aktivno iskanje polineoplazije mora spremljati celoten diagnostični proces in nadaljevati med zdravljenjem.
Bolniki z rakom predstavljajo skupino z visokim tveganjem v zvezi z razvojem novega tumorskega procesa, zato potrebujejo skrbno spremljanje skozi vse življenje, z letno študijo prebavnega trakta, pljuč, organov JIOP in mlečnih žlez ter genitalij pri ženskah.
Pri primarnih večkratnih malignih tumorjih s poškodbo debelega črevesa si je treba prizadevati za korenito obravnavo vsakega od njih v skladu s splošno sprejetimi onkološkimi načeli.
S sočasnim odkrivanjem raka debelega črevesa in danke v kombinaciji z drugo maligno lezijo so upravičene hkratne operacije, ki ne poslabšajo takojšnjih rezultatov ob skrajšanju celotnega trajanja zdravljenja.
Zaželene so ohranitvene operacije, ki ne vodijo v zmanjšanje preživetja, ampak izboljšajo kakovost življenja bolnikov.
Pri ugotavljanju metakronskih malignih novotvorb je treba razmisliti o možnosti njihovega radikalnega zdravljenja, ki temelji na splošnih načelih.
Pravočasno zdravljenje raka debelega črevesa pri večkratnih primarnih malignih tumorjih omogoča doseganje zadovoljivih rezultatov zdravljenja, povečanje trajanja in kakovosti življenja bolnikov s to kompleksno patologijo.
Literatura disertacija raziskava kandidat medicinskih znanosti Oshechik, Vladimir Alekseevich, 2004
1. Abdurasulov D.M. Več tumorskih lezij: Diagnoza več tumorskih lezij organov prebavnega in urinarnega sistema. Taškent, 1980.
2. Abdurasulov D.M., Nikishin KE. Primarni več tumorjev. Taškent: Medicina, 1968.
3. Almyashev A.Z., Kovalenko A.N. Nove tehnologije pri diagnozi raka debelega črevesa. Hormonski odvisni tumorji. / Ed. K.P.Hansona,
4. B.I. Chissova; Materiali IX All-Ruska konferenca onkologa. Sankt Peterburg., 2002. - P.412-414.
5. Ananiev B.C., Prorokov V.V., Cherkes V.L. Kirurško zdravljenje rekurentnega in metakronskega raka kolona. // Kirurgija. 1986. - №1.1. C.58-60.
6. Bawley J.L. Primarni več tumorjev pri bolnikih, ki se zdravijo z adjuvantno kemoterapijo. Primarni večkratni maligni tumorji. -L., 1987. P.134-138.
7. Bohman Ya.V., Rybin E.P. Patogenetski vidiki primarnih več tumorjev debelega črevesa, maternice in mlečne žleze. Primarni večkratni maligni tumorji. L., 1987. -C.144-148.
8. Valdina E.A. Razprava na srečanju kirurške družbe. Pirogov. // Sekcija 2192.-september 2001.
9. Vladanov I.P. Primarni večkratni maligni neoplazmi debelega črevesa. // Diss.. Ph.D.-M. 1988
10. I. Volkov S.M. Metodološka načela za določanje pričakovane življenjske dobe bolnikov brez raka »glede na preživetje«. // Annals of Moscow Cancer Society. - M., 1995.-№1 (1).
11. Vorobiev G. I., Skov AG, Mints Ya.V. Klinika in diagnoza primarnega raka debelega črevesa. // Wedge, medicine. - 1982. - T.60. -№6. C.66-69.
12. Ganichkin A.M. Rak debelega črevesa. - JI., 1970.
13. Garin A.M. Rak debelega črevesa. Trenutno stanje problema. M., 1998.
14. Gulyakin M.F., Yudin I.Yu., Tsarev B.M., Sergevnin V.V. O primarnem večkratnem raku debelega črevesa. // Vprašanja oncol. - 1972. №5. - P.51-56.
15. Daryalova C.JI. Aktualni problemi koloproktologije: 3. All-Russian Conference: Proc. poročilo Volgograd, 1997. - P.310-311.
16. Daryalova C.JI, Chissov V.I. Diagnoza in zdravljenje malignih tumorjev. - M., 1993.
17. Dvoirin V.V., Klimenkov A.A. Metode kontroliranih kliničnih preskušanj. - M., 1985.
18. Zavgorodiiiy L.G., Gulmamedov F.I., Kukhto G.K. Diagnoza in kirurško zdravljenje primarnega raka debelega črevesa. // Wedge, kirurgija. 1988. - №2. - str.24-25.
19. Karpischenko A.I., Antonov V.G., Butenko A.B. in drugi: Onmarkerji in njihova diagnostična vrednost. - SPb., 1999.
20. Kirichenko GD Klinični vidiki primarnih večkratnih malignih novotvorb. // Avtor. diss.. Dr. - Kišinjev, 1977.
21. Knysh, VI, Ananiev, B.C., Vladanov, I.P. Diagnoza primarnega večkratnega sinhronega kolona. // Wedge, kirurgija. - 1987. №5. - str.
22. Knysh, V.I., Vladanov, I.P., Ananiev, B.C. Rak-embrionalni antigen v primarnem večplastnem raku. // Zdravje (Kišinjev). - 1987. №2. - str.27-28.
23. Knish V.I., Vladanov I.P., Tsaryuk V.F., Kolomin V.G. Diagnoza primarnega raka debelega črevesa. // Wedge, medicine. - 1988. №7. - P.118-122.
24. Kozlova I.N. Značilnost protitumorske imunosti pri več tumorskih žariščih. // Dela Gorkyja. med Inštitut. - 1974.-vol. 51. -C.59-62.
25. Koshug S.D., Yakovleva N.I., Belev N.E. et al., kombinacija sinhronega primarnega raka kolona in dvanajstnika. // Vprašanja oncol. - 1983. №1. - P.58-59.
26. Komov D.V., Vladanov I.P. Primarni večplastni rak v kombinaciji z zunajceličnimi tumorji. // Sove. zdravila 1989.- №8. P.87-91.
27. Krapivin B.A., Kurkin A.I., Martyanov I.I. in drugi: CEA pri diagnozi benignih in malignih tumorjev debelega črevesa. // Vprašanja oncol. 1985. - №11. - str.
28. Linchenko V.I. Značilnosti diagnoze in zdravljenja primarnih večkratnih tumorjev kolona: Diss.. Dr. med znanosti. - M., 1989.
29. Merabishvili V.M., Popova S.P., Scriabina E.A., Rak kolona: diagnostika in obolevnost. Hormonski odvisni tumorji. / Ed. K.P. Khansona, V.I. Chissova; Materiali IX All-Ruska konferenca onkologa. - SPb., 2002. - P.418-420.
30. Merabishvili, V.M., Rybin, E.P., Maksimov, S.Ya. Populacijsko tveganje pojavnosti primarnih večkratnih malignih tumorjev reproduktivnega sistema in debelega črevesa. Primarni večkratni maligni tumorji. -L., 1987.- S.124-128.
31. Ya.V. Kirurško zdravljenje primarnega raka debelega črevesa. // Diss.. Dr. - M., 1982.
32. Mints Ya.V., Vorobev G.I., Skov A.G. Kirurško zdravljenje primarnega raka debelega črevesa: metoda, priporočila. - M., 1984.
33. Mikhailov JI.A. Učinek sevanja in kemoterapije na tumor in organe imunogeneze pri bolnikih z malignimi neoplazmi debelega črevesa in danke. // Strokovnjak. in klin, radiologija. Kijev - 1982. - vol. 16. - P.68-73.
34. Mosidze B. A. Klinika in diagnoza primarnega raka debelega črevesa. // Avtor.. Dr. - L., 1980.
35. Mosidze B.A., Simonov N.N., Sneshko L.I. Operativnost in dolgoročni rezultati zdravljenja recidivov in metakronskih malignih tumorjev kolona. // Vestn. operacijo - 1978. №6. - str.
36. Nepryakhin G.G. O vprašanju večkratnih malignih tumorjev in njihovih kombinacij. // Kaz. med revijo. - 1926. - №5-6.
37. Nikitin A.M., Buchin A.M., Beselev V.Yu. Kirurško zdravljenje bolnikov s kombinacijo raka debelega črevesa in polipov. // Kirurgija. 1987. - №9. - P.84-86.
38. Petrov N.N. Širjenje malignih tumorjev v telesu // Maligni tumorji. T. 1.-M., 1947.
39. Rezyapkin V.V., Ryzhakov A. B. Primarni in multiple metakronski rak majhnega in velikega črevesa. // Wedge, kirurgija. 1989. - №5. - 60-61.
40. Rybin E.P. Sindromi hormonsko odvisnih, virusno odvisnih in radioaktivnih polineoplazij. // Diss.. Dr. SPb., 1995.
41. Rybin E.P., Mosidze B.A., Nemsadze G.G. Primarni večkratni maligni tumorji debelega črevesa, maternice in prsi. // Vprašanja oncol. 1986. - T.32. - №9. - P.43-47.
42. Sevastyanov, SI, Vorobev, G.I., Odaryuk, TS Diagnoza in zdravljenje recidiva raka danke. -M., 1994.
43. Selchuk, V.Y. Rak gastrointestinalnega trakta v smislu primarnih večkratnih malignih tumorjev. // Diss.. Dr. M., 1979.
44. Selchuk V.Yu. Primarni večkratni maligni tumorji (klinika, zdravljenje in vzorci razvoja). // Diss. Dr. - M., 1994.
45. Selchuk V.Yu., Kuzabskaya TP, Belev N.F. Genetski vidiki primarnih večkratnih malignih novotvorb. // Vestn. VONTs Akademija za medicinske znanosti ZSSR. 1990. - № 1. - С.28-31.
46. Sergeeva N.S., Marshutina N.V. Serološki tumorski označevalci in njihova uporaba v klinični onkologiji. // Izbrana predavanja o klinični onkologiji. / Ed. V. I. Chissova, S. L. Daryalova. M., 2000. - str. 108-124.
47. Skryabina EA, Merabishvili V.M., Popova S.P. Ocena stopnje preživetja bolnikov z rakom debelega črevesa v Sankt Peterburgu. Hormonski odvisni tumorji. / Ed. K.P.Hansona,
48. V.I. Chissova; Materiali IX All-Ruska konferenca onkologa. SPb., 2002. - P.434-436.
49. Slinchak S.M. Več malignih tumorjev. Kijev: Zdravje, 1968.
50. Smirnova E.S., Varyukhin A.S., Vanin A.I. Rak danke in debelega črevesa z vidika primarnega števila raka. // Izvlečki znanstvenega. conf. 4 GU na Ministrstvu za zdravje ZSSR. 1976. - №1. - P.31-32.
51. M. Stirns Kolorektalne neoplazme. Per. iz angleščine M., 1983.
52. Timofeev Yu.M. Tumorji debelega črevesa: preprečevanje in pravočasno zdravljenje. - M., 1996.
53. Trakhtenberg A.H., Golbert Z.V., Daryalova
54. C.L. et al., Zdravljenje dvostranskega pljučnega raka. // Vprašanja oncol. 1983. - T. 29. - №1. 109-110.
55. Trakhtenberg A.H., Utkin V.V., Kim I.K., Anikin V.A. Pljučni rak pri več primarnih malignih tumorjih. Riga: Zinatne, 1986.
56. Tugarinov A.I. Primarni večkratni maligni tumorji prebavnega sistema (diagnostika, spremljanje). // Diss.. Dr. - M., 1980.
57. Fedorov V.D., Vorobev G.I., Mints Ya.V., Tugarinov A.I. Primarni večkratni sinhroni rak gastrointestinalnega trakta. // Kirurgija.-1982.- №5. —C.51-56.
58. Frank G. A. Predrak, displazija in rak. // Izbrana predavanja o klinični onkologiji. / Ed. V. I. Chissova, S. L. Daryalova. M., 2000. - P.52-62.
59. Frank G.A., Mamontov A.S., Sokolova N.V. Razvoj multicentričnega invazivnega raka požiralnika na podlagi epitelijske displazije in predinvazivnega raka. // Arch. patol. 1985. - №7. - P.55-57.
60. Cilj EA. Primarni rak večkratnega kolona. // Vprašanja oncol. 1955. - №1. - P.96-100.
61. Zuckerman IM. Primarni več tumorjev (klinični in statistični podatki, učinkovitost zdravljenja, imunološki status bolnikov). // Avtor. diss.. Dr. Kijev., 1977.
62. Cherkes V.L., Ananyev B.C., Vladanov I.P. Kirurško zdravljenje primarnega večkratnega raka prebavil. // West, kirurgija. - 1987. №2. - str. 39-43.
63. Chissov, VI, Pankova, TA, Napake v diagnostiki in zdravljenju raka debelega črevesa in rektuma, napake v klinični onkologiji, Ed. V. I. Chissova, A. Kh. Trakhtenberg; Vodnik za zdravnike. - M.: Medicine, 1993. - P.360-379.
64. Chissov V.I., Trakhtenberg A.Kh., Frank G.A. Razvoj teorije o primarni množini malignih tumorjev. Primarni večkratni maligni tumorji. / Ed.
65. V.I. Chissova, A.H. Trakhtenberg; Vodnik za zdravnike. M.: Medicine, 2000. - P.7-29.
66. Chissov V.I., Yakubovskaya R.I., Boyko A.V. Kompleksna terapija pri rehabilitaciji bolnikov po kemoterapijskem zdravljenju. // Tez. poročilo na IV. kongresu onkologov. 1995. - Vol. - P.475.
67. Yukhtin V.I., Lyubsky A.S., Burdzhanidze B.B. O diagnostični in kirurški taktiki za primarni rak debelega črevesa. // Sove. zdravila 1980. - №7. - P.61-65.
68. Yakubovskaya R.I., Nemtsova E.R., Surgay V.V. et al., korekcija homeostaze pri onkoloških bolnikih s pripravkom laprot. // Ros. oncol. zhur. 1996. - št. 2.1. C.10-13.
69. Agrez M.V., Ready R., Asrtrup D., Beart R.W. Metakronski kolorektalni malignomi. // Dis. Colon in Rectum. 1982. - Vol.25. - P.569-574.
70. Ahlquist, D.A., Skoletsky, J.E., Boynton K.A. et al. Presejanje raka debelega črevesa in danke pri ljudeh: panel za večkratno analizo raka. // Gastroenterologija. 2000. - 119 (5). - P.1219-27.
71. Alford, T.C., Noan-My Do, Geelhold G.W. et al. Receptorji steroidnih hormonov v človeškem raku debelega črevesa. // Rak. 1979. Vol.43. - P.980-982.
72. Anker P., Lefort F., VasioukhinV. et al. Za bolnike s kolorektalnim rakom. // Gastroenterologija. - 1997. Vol.112. -Pl 114-1120.
73. Antal A., Valient K. Tobbszoros daganatos esetek osztalyunk anyagaban. // Orv. Hetil. 1997. - 138 (23). -P. 1507-10.
74. Appel M.F. Preoperativna in pooperacijska kolonoskopija za kolorektalni karcinom. // Dis. Colon in Rectum. 1976. - Vol.19. - P.664-666.
75. Arrigoni A., Pennazio M., Rossini F.D. Rektosigmoidni polipi kot označevalci proksimalnih neoplazem debelega črevesa: analiza stroškov in koristi različnih diagnostičnih protokolov. // Anticancer Res. 1995. - 15 (2). - P.563-7.
76. Bellone G., Carbone A., Tibaudi D. et al. Diferencialna ekspresija transformacijskih faktorjev - P 1, -02 in -03 pri človeškem karcinomu kolona. // Eur. J. Cancer. 2001. - 37 (2). - P.224-33.
77. Berstein L.M. Endokrinologija raka debelega črevesa. // Rak, povezan z endokrinom. - 1995. - Vol.2-2. - P.171-185.
78. Billroth C.A. T. Die algemeine Chirurgie, Pathologie und Therapie. - Berlin. - 1889.
79. Boice J.D. Rak po medicinskem obsevanju. // Rak. 1981. - Vol.47. - N5. - P. 1081-1090.
80. Brown S.R., Finan P.J., škof D. T. Ali imate spekter tumorjev s povečanim tveganjem za raka? // Gut. 1998. - 43 (5). - P.664-8.
81. Opekline F. Sinhroni in metakronski malignomi debelega črevesa in danke. // Dis. Colon in Rectum. 1980. Vol.23. -N13. - P.578-582.
82. Castro E. Rak pri bolnikih z debelim črevesom, obsevanim zaradi raka materničnega vratu in maternice. // Surg. Gynecol. Obstet. 1973. - N31. - str.
83. Chen Y.R., Wang H.M., Chen S.S. et al. Klinična študija kolorektalnega raka. // Chung Hua I. Hsuen Tsa Chih Taipei. 1995. -55 (5). -P.381-5.
84. Chu D.Z.J., Giacco G., Martin R.G., Guinee V.F. Pomen sinhronega karcinoma in polipov v debelem črevesu in rektumu. // Rak. 1986. - Vol.57. - N3. -P.445-450.
85. Cohen P.R., Kohn S.R., Davis D.A., Kurzrock R. Muir-Torre sindrom. // Dermatol. Clin. - 1995. - 13 (1). - P.79-89.
86. Collins W.T., Gall E.A. Želodčni karcinom: multicentrična lezija. // Rak. 1952. - Vol.5. - N1. - P.62-72.
87. Copeland E.M., Jones R.S., Miller L.D. Večkratne neoplazme kolona: napovedne in terapevtske posledice. // Arch. Surg. 1969.-Vol.98. -P.141-143.
88. Cutler S., Ederer F. Maksimalna uporaba metode življenjske tabele pri analizi preživetja. // J. Chron. Dis. -1958.-N8.-P. 699-712.
89. Diamante M., Bacon H.E. Primarna večkratna malignost debelega črevesa in danke: poročilo o 230 primerih. // Dis. Colon in Rectum. 1966. - Vol.9. - N6. - P.441-446.
90. Diez M., Cerdan F.J., Pollan M. et al. Prognostični pomen preoperativnega testa seruma C 19-9 pri bolnikih s kolorektalnim karcinomom. // Anticancer Res. -1994. - N14. -P.2819-2825.
91. Doh A.S., Choundong V.N. Dvojni primarni maligni bolniki pri bolnikih z ginekološkim rakom. // Afr. J. Reprod. Zdravje. 1997. - 1 (2). - P.96-102.
92. Zgodnje D.S. Presejalni pregled kolorektalnega raka: Jug. Med. J. 1999. - 92 (3). -P.258-65.
93. Ecelund G., Lindstrom C. Histopatološka analiza bolnikov z kariesom in kolonijami. // Gut. 1974. Vol. 15. - N8. - P.654-663.
94. Eisner, V., Coloma P. Histologija polipoidnih lezij, najdenih v vzorcih, odstranjenih za adenokarcinom debelega črevesa. // Acta Hepato-Gastroenter. 1975. Vol.22. - N5. -P.327-333.
95. Enker W.E., Dragacevic S. Večkratni karcinomi velikega črevesa: naravni poskus v etiologiji in patogenezi. // Ann. Surg. 1978. - Vol. - N1. - P.8-11.
96. Fischel R.B., Dermer R. Multifokalni karcinom debelega črevesa. // Clin. Radiol. 1975. - Vol.26. -P.495-498.
97. Fleischer D.E., Coldberg S.B., Browning, TN, et al. Odkrivanje in nadzor kolorektalnega raka. // JAMA 1989. Vol.261. - P.580.
98. Frank T.S. Dedni sindromi raka. // Arch. Pathol. Lab. Med. -2001. 125 (1). -P.85-90.
99. Fucci L., Pirrelli M., Caruso M.L. Karcinom in sinhroni hiperplastični polipi velikega črevesa. // Pathologica. 1994. - 86 (4). - P.371-5.
100. Garcia-Angiuano F., Marchena-Gomez J., Aguiar-Morales J.A. et al. El rak kolorektal in el kontekst de las neoplasias primarias malignas večkratnik. // Rev. Esp. Enfern. Dig. 1995. - 87 (5). - P.369-74.
101. Grenstein A., Heimann, T., Sachar D. et al. Primerjava več sinhronega kolorektalnega raka pri družinski polipozi in de novo raka. // Ann. Surg. 1986. - Vol.203. - N2. - 123-128.
102. Hancock R.J. Sinhroni karcinom debelega črevesa in danke. // Amer. Surg. 1975. - Vol.41. - N9. -P.560-563.
103. Nao X.P., PretlowT.G., Rao J.S., Pretlow T.P. Indukcijsko sintazo dušikovega oksida (iNOS) se izraža v aberantnih žariščih kriptov in kolorektalnih tumorjih pri pacientu. // Cancer Res. 2001. - 61 (2). -P.419-22.
104. Heald R.J., Bussey H.J.R. Klinične izkušnje na St. Markovo hospitalizacijo debelega črevesa in danke. // Dis. Colon in Rectum. 1975. -Vol.18.-Nl.-P.6-10.
105. Heald R. J., Lockhart-Mummery H.E. Velika čreva. // Brit. J. Surg. -1972.-Vol.59.-P.16-18.
106. Huang S.C., Chen C.R., Lavine J.E. et al. Genetska heterogenost v družinski juvenilni polipozi. // Cancer Res. 2000. - 60 (24). - P.6862-5.
107. Ikeda Y., MoriM., KoyanagiN. etal. Možnost različne kolonizacije in distalnega kolona: primerjava porazdelitve med adenomatoznimi polipi in rakom. Hepatogastroenterol. - 1998.-45 (23).- P.1583-6.
108. Imamura N., Inada T., Tagaya Y. et al. Povezava med novotvorbami ATL in nonhematopoetica. // Hematol. Oncol. 1993. - Vol.11. - N3. - P.127-137.
109. Jass J.R. Hiperplastični polipi kolorektuma - nedolžni ali krivi? // Dis. Colon Rectum. 2001. - 44 (2). -P. 163-6.
110. Kaibara N., Koga S., Jinnai D. Povzetek zgodnjega raka. // Rak. 1984. - Vol.54. - N9. - P. 1870-1874.
111. Kaibara N., Maeta M., Ikegushi M. Bolniki z želodčno boleznijo. // Surg. Danes. - 1993. Vol.23. - N2. - P.186-189.
112. Kaplan, E.L., Meier P. Neparametrična ocena iz nepopolnih opazovanj. J. J. Am. Stat. Izr. - 1958. 53 (282). - P.457-481.
113. Kawso K, ShigemoriH., Matsuda T. Jap. J. Cancer Clin.-1991.-Vol.37. N5. - str.
114. Konishi K, Tajiri H., Fujii T. et al. Dedni nepolipozni kolorektalni rak, povezan s karcinomom dvanajstnika: prikaz primera. // Japan J. Clin. Oncol. - 1998. - 28 (4). -P.289-93.
115. Krebs, P.A., Albuquerque, A., Querado, M. et al. Uporaba mikrosatelitnih in kolonskih adenokarcinomov med sinhronimi endometrijskimi in debelimi adenokarcinomi. / Lnt. J. Gynec. Pathol. 1999. - Vol.18. - N4. - P.320-4.
116. Lee T.-K., Barringer M., Myers R. T., Sterchi J.M. Več primarnih malignih tumorjev. // Ann. Surg. - 1982. - Vol.195.-N4.-P.501-507.
117. Levine M.S., Rubesin S.E. Diagnoza kolorektalnih novotvorb z dvojnim kontrastnim barijevim klizmom: interpretativni vidiki. // Semin. Roentgenol. 2000. - 35 (4). - P.357-69.
118. Lockhart-Mummery H.E., Heald R.J. Metakronski rak debelega črevesa. // Dis. Colon in Rectum. 1972. - Vol.15. - N4. - P.261-264.
119. Luijt van der R.B., Tops C.M., Vasen H.F. Od gena do bolezni; gena APC in družinske adenomatozna polipoza kolija. // ned. Tijdschr. Geneeskd. - 2000. - 144 (42).- P.2007-9.
120. Lyda M.H., Noffsinger A., Belli J. et al. Multifokalna neoplazija pri ulceroznem kolitisu: patološke in molekularne značilnosti. // Gastroenterol. 1998. - 115 (6). - P. 1566-73.
121. Lynch H.T., Lanspa S., Smyrk T. et al. Dedni nepolipozni kolorektalni rak (Lynchov sindrom I in II). // Genetski rak. Cytogenet. 1991. Vol.53. - N2. -P.143-160.
122. Matsubara N., Yoshitaka T., Matsuno T. et al. Več tumorjev in nova mutacija E2F-4. //Digestion.- 2000. 62 (3).- P.213-6.
123. Millar A.L., Pal, T., Madlensky L., et al. Neujemanje popravil kolorektuma in endometrija. // Hum. Mol. Genet. 1999. - 8 (5). - P.823-9.
124. Minori K., Mori M., Adachi Y. et al. Analiza multiplega karcinoma s hipogamaglobulinemijo. // Ann. Surg. Oncol. 2000. - 7 (9). - P.692-5.
125. Moertel C.G., Bargen J.A., Dockerty M.B. Večkratni karcinomi debelega črevesa: pregled literature in študija 261 primerov. // Gastroenterologija. - 1958. Vol.34. - N1. - P.85-98.
126. Moertel C.G., Dockerty M.B., Baggenstoss A.H. Več primarnih malignih novotvorb. // Rak. - 1961.- Vol.14. -P.221-238.
127. Moertel C.I. Več primarnih malignih novotvorb. // Rak. 1977. - Vol.40. - P. 1786-1792.
128. Moreaux J., Catala M. Lesni rak, multiplo du colon in rectum: frekvenca in resutats du traitement kirurški. // Gastroenterology clin et boil. - 1985. - Vol.9- N4. - P.336-341.
129. Morizono S., Tanaka A., Nisiyama M. et al. Primer sindroma Cronkhite-Canada, povezanega s kolorektalnim rakom. // Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2000. -97 (9). 1155-60.
130. Mulcahy H.E., Lyautey J., Lederrey C. et al. Študija plazemskih bolnikov z rakom v plazmi pri plazmi. // Clin. Cancer Res. 1998. - Vol.82. -N2. - P.271-275.
131. Myrhoy, T., Bisgaard, M.L., Bernstain, J. et al. Dedni nepolipozni kolorektalni rak: klinične značilnosti in preživetje. // Progr. Colorect. Rak. 1998. -N2.-P. 1-12.
132. Nakata Y., Kimura K., Tomioka N et al. To je uspešna anevrizma ilusne arterije. // Surg. Danes. 1999. - Vol.29. - N8. - P.782-4.
133. Nakatsubo N., Wakasa R., Kiyosaki K. et al. Cronkhite-Canada sindrom, povezan z rakom sigmoidne debelega črevesa: poročilo o primeru. // Surg. Danes. - 1997. 27 (4). - P.345-8.
134. Neglia J., Meadows A.T., Robinson L.I. et al. Druga neoplazma akutne limfoblastne levkemije pri otrocih. // New Engl. J. Med. 1991. - Vol.325 - N19. -P.1330-1336.
135. Neugut A., Robinson E. Večkratne primarne novotvorbe. // Rak. 1992. - Vol.5 - N5. - P.245-248.
136. Nosaka S., Nakayama K., Nio Y. et al. Pri bolnikih, starejših od 80 let, sta bila opravljena dva primera sinhronih dvojic. // Kyobu Geka. 1996. -49 (2). - P.l 11-5.
137. Nosaka S., Yamauchi N., Sasaki T. et al. Klinična študija sinhronih dvoštevilk pljuč in prebavnega trakta. // Kyobu Geka. 1998. - 51 (5). - P.400-2.
138. Nozoe T., Matsumata T., Sugimachi K. Karcinom v aditivu, ki narašča debelo črevo, povezan z reakcijo sarkoida na regionalne bezgavke. j. Clin. Gastroenterol. 1999. - 28 (4). - P.377-9.
139. Pedemonte S., Sciallero S., Gismondi V. et al. Nove različice APC zarodne linije pri bolnikih z več adenomi. Geni Kromosomi - Rak. - 1998. -22 (4). - P.257-67.
140. Persic M., Kapitanovic S., Saina G. et al. Družinska adenomatozna polipoza debelega črevesa. // Lijec Vjesn. - 2000. - 122 (5-6).- P.132-5.
141. Platz, E.A., Hankinson, S.E., Hollis, B.W., et al. Plazma 1.25-dihidroksi- in 25-hidroksivitamin D in adenomatozni polipi distalnega kolorektuma. Rak Epidimiol. Biomarkerji Pre. 2000. - 9 (10). - P. 1059-65.
142. Polk, H.C., Spratt, J.S., Butcher, H.R. Pogostnost več primarnih malignih novotvorb, povezanih s kolorektalnim karcinomom. // Amer. J. Surg. 1965. Vol.109. -P.71-75.
143. Ponder B.A.J. Družinski rak: priložnosti za klinično prakso in raziskave. // Europ. J. Surg. Oncol. - 1987.-Vol.13.-P.463-473.
144. Pugliese V., Aste, H., Saccomanno, S. et al., Izid programov spremljanja pri bolnikih, ki so prej spominjali na kolorektalni rak. // Tumori. - 1984. Vol.70. - N2. - P.203-208.
145. Robinson M.H.E., Hardcastle J.D. Pregled okultne krvi v blatu za rak debelega črevesa in danke. // Oncol, v praksi. - 1997.-Vol.2.-P.14-16.
146. Rosch W. Primar multiple Karzinome des Gastrointestinaltracts. // Dtsch. med. Wschr. 1973. -Vol.98. - N40. - P. 1872-1973.
147. Rosen A., Fireman Z., Figer A. et al. Odkrivanje kolorektalnega tumorja pri ženskah z rakom dojke, materničnimi ali jajčnimi malignomi. // Rak. 1986. - Vol. 57.-N.6. -P.1235-1239.
148. Saltzman, A.K., Carter, J.R., Fowler, J.M. et al. Uporabnost predoperativnega presejalnega kolonoskopija v ginekološki onkologiji. // Gynecol. Oncol. 1995. - 56 (2). -P. 181-6.
149. Sandler, R., Sandler, D. Sevanje: Ocenite tveganje. // Gastroenterol. -1983. - N84. - P.51-57.
150. Sedivy, R., Wolf, V., Kalipciyan, M., et al. Genetska analiza več sinhronih lezij zaporedja adenoma-karcinoma debelega črevesa. // Br. J. Cancer. 2000. - 82 (7).
151. V. Schoenberg, Christine B. Drugo. Am. J. Proctol. N25 -P.41-60.
152. Nevihta H.H. Zdravljenje raka. // Rak. 1988. - Vol.61. - N4. - P.679-688.
153. Swinton N.W., Parshley P.F. Večkratni rak debelega črevesa in danke. // Dis / Colon in Rectum. 1962. - Vol.5 - N5. - P.378-380.
154. Tiszlavicz L., Hodi Z., Tihanyi Z. Muir-Torre-szindroma. // Orv. Hetil. 1999. 140 (5). - P.251-4.
155. Tomoda, H., Taketomi, A., Baba, H. et al. Večkratni primarni karcinom debelega črevesa in želodca na Japonskem. // Oncol. Rep. 1998. - 5 (1). - P. 147-9.
156. Toribara N.W., Siesenger M.N. Trenutni koncepti za odkrivanje raka debelega črevesa in danke. // New Engl. J. Med. - 1995. Vol.332. - P.861-867.
157. Trivedi M.H., Agrawal S., Muscato M.S. Sinergični rak debelega črevesa po visoki stopnji po presaditvi ledvice: ali so krivili imunosupresivna zdravila? Am. J. Gastroenterol. 1999. - november; 94 (11). - P.3359-61.
158. Tse V., Lochhead A., Adams W., Tindal D. Sočasen adenokarcinom debelega črevesa in dva ilealna karcinoida pri 72-letnem moškem. // Aust. N.-Z. J. Surg. - 1997.-67 (10).- P.739-41.
159. Tucker M.A., Fraumeni J.F. Zdravljenje povezanega raka po ginekološki malignosti. // Rak. 1987. - Vol.60. - N8. - P.2117-2122.
160. Villavicencio R.T., Rex D.K. Adenomi kolona: stopnje razširjenosti in pojavnosti, stopnje rasti in stopnje pogreškov pri kolonoskopiji. // Semin. Gastrointest. Dis. - 2000. - 11 (4).- 185-93.
161. Wagle S.D., Mohandas K.M., Vazifdar K.F. et al. Sinhroni adenokarcinom in limfom debelega črevesa. // Indian J. Gastroenterol. 1997. - 16 (1). - str.28-9.
162. Warren S., Gates O. Večkratni primarni maligni tumorji. // Amer. J. Cancer. 1932. - Vol.16. - P. 13581414.
163. Watanabe S. Epidemiologija primarnih večkratnih novotvorb. // Jap. J. Cancer Chemother. 1990. - Vol. 17. - N5. - P.967-973.
164. Watatani M., Ieda S., Kuroda K. et al. Primerjava začetnih, sinhronih in metakronskih adenomov p53 in bcl-2. // Surg. Danes. 1999. -Vol.29.-N8.-P.707-12.
