Zelo priljubljena tehnika je operacija Frey - operacija resekcije-drenaže, ki so jo predlagali C. Frey in G. Smith.
Originalni opis operacije je bil objavljen leta 1987 pod imenom "Lokalna resekcija glave trebušne slinavke z vzdolžno pankreatikoenteroanastomozo." Njegovo bistvo je bila vzdolžna disekcija glavnega kanala trebušne slinavke in lokalna ekscizija tkiva glave trebušne slinavke. Hkrati tkiva za kanalom Wirsung niso odstranjena. Tako ni potrebe po disekciji trebušne slinavke nad zgornjo mezenterično veno in manipulacijo žil portalnega sistema.
Frey je poročal o spremembi duodenalne resekcije glave trebušne slinavke. Operacija Freya vključuje delno izrezovanje ventralnega dela glave trebušne slinavke z vzdolžno pankreatojejunostomijo po Partington-Rochelle. S to intervencijo se trebušna slinavka v predelu prepiha ne prečka, ampak zadrži trak svojega tkiva nad vrhunsko mezenterično veno. Avtorji so to operacijo ocenili kot patogenetsko bolj razumno, saj je po njihovem mnenju pri kroničnem pankreatitisu težko predstavljati le izolirano lezo glave. Razlika med predlagano tehniko in Begerjevo operacijo je v manj radikalnem izrezovanju glave trebušne slinavke in ohranjanju njene prevlake.
Kot varianta delne resekcije glave trebušne slinavke po Freyu je bila predlagana lokalna resekcija glandularne glave brez prehoda skozi prevlaki s proksimalno pankreatojejunostomijo z nespremenjenim duktalnim sistemom leve polovice trebušne slinavke.
Freyina tehnika
Dostop je srednji. Presečena duodenalna vez, odstranjena je jetrna upogibanje debelega črevesa. Dostop do trebušne slinavke poteka z odpiranjem gastro-ligamenta. Za popolno izpostavljenost trebušne slinavke med delovanjem Freya je njegov spodnji rob mobiliziran. Odlikujejo se portalne in vrhunske mezenterične vene. To je pomembna faza operacije Freya, s katero se izognemo prečkanju iztegovine žleze nad portalno veno. Če je kanal širok, lahko štrli iz sprednje površine žleze, mali kanal se prekine kot "utor" vzdolž dolge osi organa. Kanal se identificira s fino iglo punkcijo, igla je usmerjena poševno in posteriorno v skladu s predvideno smer duct, je treba izumm pankreasa, ko iščejo GPP, da bi zmanjšali škodo na osnovni vrhunec mezenterične vene, aspiracija čiste tekočine je znak, da je kanal zaznana.
Brez odstranitve igle z elektrokoagulatorjem v distalni in proksimalni smeri se glavni kanal pankreasa odpre vzdolžno. Hemostatični šivi se nanesejo na tkivo žleze vzporedno z robom dvanajstnika in 3-4 mm od njega. Osrednji del glave in kljukasti proces, ki pušča trak tkiva vzdolž notranjega roba dvanajstnika, se razreže s skalpelom in koagulatorjem.
Med delovanjem Freya je zaželeno, da se ohrani sprednja pankreatoduodenalna arkada, vendar to ni vedno mogoče z izrazito fibrozo žleze. Presečje gastroduodenalne arterije ali sprednje arkade, ki jo tvori nadrejena in spodnja pankreatoduodenalna arterija, ne vpliva na sposobnost preživetja dvanajstnika. Priporočljivo je, da hkrati ne prečkate obeh plovil. Paziti je treba, da ne poškodujete žolčnih vodov, za katere se lahko intubira s kovinskim prevodnikom. Obod tkiva trebušne slinavke, ki vsebuje veje zgornje in spodnje pankreatoduodenalne arterije, se zadržuje vzdolž notranjega roba dvanajstnika, desno od portalne vene, vzdržuje se rob tkiva trebušne slinavke širine 4–5 mm, da se prepreči poškodba žil in križanje prevlake. Po resekciji glave ostane kratek (1 cm dolg) proksimalni del glavnega kanala trebušne slinavke, ki ga je treba ponovno pregledati, da se odstranijo možni kamni, in sonda mora prosto iti v dvanajstnik. Sprednja površina intrapankreatičnega dela skupnega žolčevoda je izločena iz fibroze in stiskanja s psevdocistom z izrezovanjem žleze, modificirane z brazgotino. Nato se med operacijo Freya na zanki tankega črevesa oblikuje enojna ali dvoplastna vzdolžna pankreatojejunostomija s kanalom in resecirana glava, ki ju loči Roux.
Freya operacija
Začetne faze operacije Freya so podobne tistim, ki se izvajajo med operacijo Puestow. Vstopite v trebušno votlino bodisi skozi zgornjo srednjo laparotomijo bodisi skozi dvostranski rebrasti dostop. Preglejte organe trebušne votline, da izključite druge bolezni. Žlezo ločimo od prečnega kolona in nagnemo navzgor. Ta tehnika vam omogoča raziskovanje celotnega vratu, telesa in repa trebušne slinavke. Hkrati je pogosto možno sondirati razširjeni kanal trebušne slinavke.
Poleg tega je treba z obsežno pripravo dvanajstnika s strani Kocherja mobilizirati glavo trebušne slinavke. Nato lahko palpirate ne le glavo žleze, temveč tudi njen kavelj.
Vrat trebušne slinavke se razreže vzdolž njegovega spodnjega roba in najde se višja mezenterična vena. Nato poiščite portalno veno, ki leži na zgornji meji vratu trebušne slinavke. Priporočljivo je, da se maternični vrat obkroži z majhno drenažo Penroze, da se olajša prisotnost prej omenjenih venskih struktur in vrhunske mezenterične arterije med resekcijo glave žleze. Po tem najdemo kanal trebušne slinavke, ki ga preluknjamo z injekcijsko iglo z 20 merilniki, ki je pritrjena na 10 ml brizgo.
Če to povzroča težave, intraoperativni ultrazvok pomaga najti kanal. Ko dilatacijski kanal najdemo z vdihom skozi iglo, ga razrežemo z elektrokavitarizacijo vse do vratu do repa.
Nato (po popolnem razrezu kanala) poskusite držati dilatacijo Bakes od razširjenega dela kanala navzdol skozi ampulo večje duodenalne papile v dvanajstnik. Pri hudem vnetju, povečanju in fibrozi glave trebušne slinavke je proksimalni del kanala trebušne slinavke pogosto zožen, tako da dilatator Bakes ne deluje v dvanajstniku. Freyjeva operacija je takim bolnikom posebej pokazana. V takih primerih se obseg izrezovanja glave trebušne slinavke postopoma poveča, začenši z odprtim proksimalnim delom pankreatičnega kanala.
Večino glave trebušne slinavke lahko odrežemo na raven žleze. Dejstvo, da so pred to stopnjo našli nadrejene mezenterične in portalne vene, omogočajo kirurgu, da izvede takšno resekcijo glave brez strahu pred poškodbami teh venskih struktur ali nadrejene mezenterične arterije. Če se zaradi vnetja pojavi striktura distalnega dela skupnega žolčevoda, je treba pred začetkom lokalne ekscizije glave določiti smer kanala. Če žolčnika ne odstranimo, ga lahko mobiliziramo in nato vodimo do dvanajstnika skozi cistični kanal, žolčevod in bradavičke na žolčnem katetru Fogarti. Vendar pa je večina bolnikov prej imela holecistektomijo.
V takšnih primerih je treba dilatator zadržati skozi holedohtomijo navzdol, v distalni žolčnik do duodenuma. Po določitvi smeri skupnega žolčevoda bo možno tkivo trebušne slinavke iztisniti dovolj blizu nje in s tem odpraviti oviro. Če to ni izvedljivo, bo potrebno izvesti ločeno hepaticojejunostomijo. Kadar žolčevi kanali niso razširjeni, ponavadi ni potrebe po identifikaciji intrapankreatičnega dela skupnega žolčevoda z vnosom Bakes dislatorja ali žolčnega katetra.
Pri lokalni resekciji glave trebušne slinavke je nujno, da kirurg drži roko na zadnji strani kljukastega procesa. Takšen manevar ščiti pred prekomernim širjenjem posteriorne resekcije in poškodb žolčevoda. Tanka kapsula na posteriorni površini kavljenega procesa ostane nedotaknjena.
Po prej opisani metodi nastane 60-cm dolga U-oblika anastomoza črevesa, ki se izvaja skozi odprtino v mezenteriji prečnega debelega črevesa in z njo se nanese pancreaticoduodeno-anastomoza »side-to-side«. Prvič, spodnja hrbtna stena anastomoze je ustvarjena z množico enojnih lesnih šivov s svilo št. 3/0. Nato ustvarite notranji neprekinjen odejo tesnilni šiv, ki se absorbira sintetična nit št.
Zunaj sprednje stene fistule nalagamo številne posamezne šive Lambertove svilene številke 3/0.
Če se pankreatični kanal rahlo razširi, lahko anastomozo opravimo z eno vrsto posameznih šivov z uporabo svile št. 3/0, katerih vozli so vezani zunaj.
Takšna sprememba Puestowove operacije je še posebej dragocena z veliko, vneto glavo trebušne slinavke. V takih pogojih klasična operacija Puestow morda ne bo zagotovila ustrezne dekompresije pankreatične glave kljukastega procesa, zato je dodajanje njene lokalne resekcije glave trebušne slinavke po Freyovi metodi odlična ideja. Na pankreatično-mejeuro-anastomozo se napajajo cevi dveh odtokov iz silikonske plastike, ki sta pritrjeni na zaprt aspiracijski sistem.
Iz trebušne votline odstranimo drenažo skozi ubodne rane v levem zgornjem kvadrantu trebušne stene. Veja Ru anastomoze v obliki črke U je pritrjena na robove odprtine v mezenteriju prečnega debelega črevesa z enojno šivom št. 3/0 svila. Okvara mezenterija tankega črevesa se zapre s kontinuiranim šivom s svileno nitjo št. 4/0.
Freya operacija
Zelo priljubljena tehnika je operacija Frey - operacija resekcije-drenaže, ki so jo predlagali C. Frey in G. Smith.
Originalni opis operacije je bil objavljen leta 1987 pod imenom "Lokalna resekcija glave trebušne slinavke z vzdolžno pankreatikoenteroanastomozo." Njegovo bistvo je bila vzdolžna disekcija glavnega kanala trebušne slinavke in lokalna ekscizija tkiva glave trebušne slinavke. Hkrati tkiva za kanalom Wirsung niso odstranjena. Tako ni potrebe po disekciji trebušne slinavke nad zgornjo mezenterično veno in manipulacijo žil portalnega sistema.
Frey je poročal o spremembi duodenalne resekcije glave trebušne slinavke. Operacija Freya vključuje delno izrezovanje ventralnega dela glave trebušne slinavke z vzdolžno pankreatojejunostomijo po Partington-Rochelle. S to intervencijo se trebušna slinavka v predelu prepiha ne prečka, ampak zadrži trak svojega tkiva nad vrhunsko mezenterično veno. Avtorji so to operacijo ocenili kot patogenetsko bolj razumno, saj je po njihovem mnenju pri kroničnem pankreatitisu težko predstavljati le izolirano lezo glave. Razlika med predlagano tehniko in Begerjevo operacijo je v manj radikalnem izrezovanju glave trebušne slinavke in ohranjanju njene prevlake.
Kot varianta delne resekcije glave trebušne slinavke po Freyu je bila predlagana lokalna resekcija glandularne glave brez prehoda skozi prevlaki s proksimalno pankreatojejunostomijo z nespremenjenim duktalnim sistemom leve polovice trebušne slinavke.
Dostop je srednji. Presečena duodenalna vez, odstranjena je jetrna upogibanje debelega črevesa. Dostop do trebušne slinavke poteka z odpiranjem gastro-ligamenta. Za popolno izpostavljenost trebušne slinavke med delovanjem Freya je njegov spodnji rob mobiliziran. Odlikujejo se portalne in vrhunske mezenterične vene. To je pomembna faza operacije Freya, s katero se izognemo prečkanju iztegovine žleze nad portalno veno. Če je kanal širok, lahko štrli iz sprednje površine žleze, mali kanal se prekine kot "utor" vzdolž dolge osi organa. Kanal se identificira s fino iglo punkcijo, igla je usmerjena poševno in posteriorno v skladu s predvideno smer duct, je treba izumm pankreasa, ko iščejo GPP, da bi zmanjšali škodo na osnovni vrhunec mezenterične vene, aspiracija čiste tekočine je znak, da je kanal zaznana.
Brez odstranitve igle z elektrokoagulatorjem v distalni in proksimalni smeri se glavni kanal pankreasa odpre vzdolžno. Hemostatični šivi se nanesejo na tkivo žleze vzporedno z robom dvanajstnika in 3-4 mm od njega. Osrednji del glave in kljukasti proces, ki pušča trak tkiva vzdolž notranjega roba dvanajstnika, se razreže s skalpelom in koagulatorjem.
Med delovanjem Freya je zaželeno, da se ohrani sprednja pankreatoduodenalna arkada, vendar to ni vedno mogoče z izrazito fibrozo žleze. Presečje gastroduodenalne arterije ali sprednje arkade, ki jo tvori nadrejena in spodnja pankreatoduodenalna arterija, ne vpliva na sposobnost preživetja dvanajstnika. Priporočljivo je, da hkrati ne prečkate obeh plovil. Paziti je treba, da ne poškodujete žolčnih vodov, za katere se lahko intubira s kovinskim prevodnikom. Obod tkiva trebušne slinavke, ki vsebuje veje zgornje in spodnje pankreatoduodenalne arterije, se zadržuje vzdolž notranjega roba dvanajstnika, desno od portalne vene, vzdržuje se rob tkiva trebušne slinavke širine 4–5 mm, da se prepreči poškodba žil in križanje prevlake. Po resekciji glave ostane kratek (1 cm dolg) proksimalni del glavnega kanala trebušne slinavke, ki ga je treba ponovno pregledati, da se odstranijo možni kamni, in sonda mora prosto iti v dvanajstnik. Sprednja površina intrapankreatičnega dela skupnega žolčevoda je izločena iz fibroze in stiskanja s psevdocistom z izrezovanjem žleze, modificirane z brazgotino. Nato se med operacijo Freya na zanki tankega črevesa oblikuje enojna ali dvoplastna vzdolžna pankreatojejunostomija s kanalom in resecirana glava, ki ju loči Roux.
Trebušna slinavka je eden najzahtevnejših organov v smislu zdravljenja in operacije. In to je povezano ne le z njegovo zelo neprijetno, retroperitonealno lokacijo in nevarno bližino najpomembnejših organov in žil - ledvic, žil in arterij, aorte.
Tudi sama trebušna slinavka se lahko zlahka poškoduje (tudi s pritiskanjem s prsti), da lahko vsa kirurška dejanja na tem organu prinesejo najbolj nepričakovane in neželene posledice.
Kljub temu, ko konzervativno zdravljenje organa ne prinese rezultatov ali v primerih, ki ogrožajo bolnikovo življenje, se na tem razpisnem organu opravi operacija.
Indikacije za operacijo
V katerih primerih je predpisana operacija? Treba je opozoriti, da se popolna odstranitev organa s kasnejšo presaditvijo darovalčeve žleze trenutno zelo redko uporablja zaradi kompleksnosti postopka, slabe sposobnosti preživetja organa darovalca in nizke stopnje preživetja bolnikov po presaditvi.
Zato, ko je pankreatitis najpogosteje izvedena delna resekcija organa in sosednjih organov.
Kirurški poseg je predpisan za:
tumorji, fistule in psevdociste v organu; vitalno poslabšanje kroničnega pankreatitisa; strukturne spremembe v tkivih oraganov; maligni tumorji; poškodbe organov.
Hkrati obstajajo posebni simptomatski indikatorji za prvih 10 dni po napadu pankreatitisa in naslednji po 10 dneh, ki se usmerijo na to, kdo se lahko odloči za kirurški poseg.
Tako je kirurški postopek predpisan v prvih 10 dneh, če: t
simptomatske manifestacije povečanja peritonitisa; povečana resnost zlatenice; zaradi poslabšanja vnetja se razvije akutna kardiovaskularna insuficienca, ki ni primerna za zdravljenje zdravil; zmanjša ločevanje urina; konzervativno zdravljenje bolnikov z obstrukcijo trebušne slinavke, pankreatične ciste ali kamni v žolčniku ne deluje v 48 urah.
Po desetih dneh po poslabšanju pankreatitisa je kirurški poseg indiciran, če: t
konzervativno zdravljenje je neučinkovito; pri akutnem pankreatitisu se razvije notranja krvavitev; v organu najdemo gnojilo (absces).
V primeru vdora majhnih žolčnih kamnov v kanale trebušne slinavke, je morda potrebno tudi operativno zdravljenje, saj lahko žolčnik blokira kanal na stiku z dvanajstnikom in povzroči akutni vnetni proces.
V praksi se pri žolčnem pankreatitisu ponovijo epileptični napadi, ki jih povzroči prehod kamnov skozi pankreatične kanale, zato je v teh primerih prikazana holecistektomija - odstranitev žolčnika, ki se pogosto izvaja hkrati z resekcijo endokrinih organov.
Poleg tega se pri akutnem pankreatitisu, ki ga povzroča alkohol ali žolčni kamni, v pankreas pogosto sprošča snov iz dvanajstnika, nasičena z encimi.
Fluid se začne kopičiti v organu in oblikuje lažne ciste (psevdocista), v nasprotju z resnično, brez lupine. Lažne ciste potrebujejo tudi kirurško odstranitev.
Kirurški postopek
Kirurško zdravljenje poteka v splošni anesteziji, uporabljajo se tudi mišični relaksanti. Postopek je sestavljen iz več faz:
obdukcija žleze; sproščanje nadevnih vrečk iz krvi; šivanje površinskih površinskih solz; odpiranje in apretiranje hematomov; pri prelomu trebušne slinavke - uvedba posebnih šivov s hkratnim šivanjem kanala pankreasa; za patologijo v repnem delu žleze, resekcijo repa organa in vranice; v primeru poškodbe glave - odstranitev glave s fragmentom dvanajstnika; končna faza je odvajanje nadevne škatle.
V prisotnosti kamnov se tkivo trebušne slinavke in kanal najprej razklopita v računu, nato se kamen ekstrahira. S številnimi akumulacijami kamnov se razcepljenost žleze opravi vzdolžno in ko se odstranijo ciste, se izvede skupaj z delom prizadetega organa.
Whipple postopek
Za tumorske bolezni, ki najpogosteje vplivajo na glavo žleze, potrebuje bolnik pankreatoduodenalno kirurgijo, ki se imenuje Whipplov postopek. Ta kirurški dogodek je sestavljen iz dveh stopenj:
izrezovanje prizadetega dela trebušne slinavke in sosednjih organov; rekonstrukcija kanalov žleze, žolčnika in kanala prebavnega sistema.
Postopek se izvaja v splošni anesteziji z laparoskopsko metodo - skozi kratke zareze kirurg odpre dostop do predmeta, uvaja laparoskop in pregleduje operirano območje. Če je potrebno, se prekrivajo in odstranijo hranilne posode, odstranijo se dvanajstnik, regionalne bezgavke in del sosednjih organov. Nadalje nastajajo nove spojine želodca in črevesja s telesom trebušne slinavke.
Po tako zapleteni operaciji pri bolnikih je absorpcija hranil najpogosteje oslabljena zaradi izrezovanja organa, ki sintetizira prebavne encime. Poleg tega obstajajo tudi takšne posledice kot neuspeh pri presnovi ogljikovih hidratov in sladkorni bolezni.
Pankreatomija
V primeru poškodbe trebušne slinavke lahko pride do delne pankreatomije. Včasih novotvorbe, ki se pojavijo v žlezi, lahko prizadenejo območje vranice, nato pa ta organ odstranimo skupaj s posodami. Ta postopek ponavadi ne povzroča zapletov v obliki sladkorne bolezni, obdobje pooperativne rehabilitacije pa je od 2 do 3 tedne.
Freyovo delovanje
Najbolj radikalnim metodam kirurških posegov je delna resekcija žleze s popolno odstranitvijo glave ali repa organa, izvedena po Freyovi metodi. To je še posebej zapleteno in ne zelo spodbudno napoved, zato se le redko uporablja in le v skrajnih primerih. Imenovan takšen kardinalni kirurški postopek ob prisotnosti naslednjih kliničnih indikacij: t
poškodbe, ki prizadenejo velik del telesa; maligni tumorji, ki so se razširili na veliko območje ali zasegli sosednji organ; pankreaticoza.
Pooperacijsko stanje bolnika v tem primeru je težko napovedati in je odvisno od obsega in področja kirurške implantacije - bolniki praviloma bolje prenašajo odstranitev repa žleze in ne povzročajo zapletov. Če je bila glava organa odstranjena, je pooperativno obdobje lahko zapleteno:
poškodbe sosednjih živcev in krvnih žil; pooperativni pankreatitis; krvavitev; nalezljivih zapletov.
Poleg tega pacient potrebuje nadomestno zdravljenje za nadomestitev funkcije odstranjene žleze.
Presaditev
Trenutno se kirurgom ne priporoča, da se obrnejo na najbolj zapleten postopek presaditve trebušne slinavke, tudi pri diagnosticiranju raka tega organa. Dejstvo je, da je v tem primeru potrebno presaditi ne samo žlezo, ampak tudi dvanajsternik. V celotni zgodovini takih presaditev največja pričakovana življenjska doba operiranega bolnika ni presegla 3,5 leta, umrljivost med samim posegom in zavrnitev organov kmalu po tem, ko je postopek še vedno preveč pogost.
Vse to je povezano s preobčutljivostjo in ranljivostjo organa, pa tudi z dejstvom, da ni seznanjen (npr. Z ledvicami) in da ga je mogoče dobiti le od pokojnega darovalca. V tem primeru je treba žlezi zagotoviti stalen umetni pretok krvi, saj lahko v pol ure umre zaradi pomanjkanja kisika. V zamrznjenem stanju lahko telo preživi le 5 ur.
Presajeni organ ni postavljen v prvotno mesto, ker ga je tehnično težko izvajati, ampak v spodnjem delu trebušne votline, bolnik pa bo moral do konca življenja prejeti posebno terapijo, da bi se izognili zavrnitvi presadka.
Danes znanstveniki poskušajo ustvariti umetni analog "razvajalnega organa" z razpršilnikom, ki v krvi vrže potrebno količino insulina, nekateri modeli pa so že preizkušeni in vsajeni pod kožo bolnikov. Da pa bi popolnoma posnemali delovanje endokrinih organov, je potrebno napravo opremiti s posebnimi senzorji za določanje ravni sladkorja in za uravnavanje odmerka insulina, na katerem danes aktivno delajo znanstveniki-gastroenterologi z vsega sveta.
(ni glasov, bodite prvi)
Ta vrsta kirurškega zdravljenja se uporablja pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom, sindromom hude bolečine z močno razširjenim virsung kanalom in prisotnostjo konkrementov (wirsungolithiasis).
Bistvo operacije je odpraviti povišan tlak v duktalnem sistemu trebušne slinavke tako, da izkopamo kanal in izločimo del modificirane glave trebušne slinavke in ustvarimo novo anastomozo med kanali trebušne slinavke in tankega črevesa. Med Freyjevo operacijo se odstrani pomemben del parenhima glave trebušne slinavke skupaj z degenerativno spremenjenimi živčnimi vlakni in intraparenchimskimi kalcinati, tako imenovani "vnetni tumor".
Z ustrezno odstranitvijo patoloških tkiv dosežemo dekompresijo majhnih kanalov glave in kljukasti proces, ki omogoča vizualno spremljanje popolne odstranitve konkrementov iz duktalnega sistema trebušne slinavke.
Freyovo delovanje
Operacija Freya je kirurški poseg, ki vključuje delno resekcijo glave trebušne slinavke z uvedbo vzdolžne pankreatojejunostomije. Indikacije za uporabo te kirurške tehnike so kronični pankreatitis, ki ga spremljajo hude bolečine, strikture glavnega kanala trebušne slinavke, intraduktalni kamni, cistične spremembe žleznega dela glave. Na prvi stopnji Freyjevega delovanja se izvede vzdolžno seciranje ACG, odstranitev konkrementov in disekcija kanalskih striktur. Nato se odstrani del glave trebušne slinavke. Nato se oblikuje Ru-zanka jejuna in vzdolžna pankreatojejunostomija med resecirano glavo, ACP in Ru-zanko tankega črevesa.
V Moskvi Freyjeva operacija stane 180750r. (v povprečju). Postopek je na voljo na 7 naslovih.
Lokalna ploskovna resekcija glave trebušne slinavke s stransko pankreatično enterostomijo (Freyjeva operacija)
Oddelek za abdominalno kirurgijo
Ta vrsta operacijskega zdravljenja se uporablja pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom, z razširjenim virsung kanalom in prisotnostjo kamnov v njem (wirsungolithiasis).
Operacija je bila prvič izvedena leta 1985 Ch. Frey in G. Smith. Leta 2003, Ch. Frey je predlagal spremenjeno intervencijo.
Bistvo operacije je odpraviti povišan tlak v duktalnem sistemu trebušne slinavke tako, da izkopamo kanal in izločimo del modificirane glave trebušne slinavke in ustvarimo novo anastomozo med kanali trebušne slinavke in tankega črevesa. Med Freyjevo operacijo se odstrani pomemben del parenhima glave trebušne slinavke skupaj z degenerativno spremenjenimi živčnimi vlakni in intraparenchimskimi kalcinati, tako imenovani "vnetni tumor".
Z ustrezno odstranitvijo patoloških tkiv dosežemo dekompresijo majhnih kanalov glave in kljukasti proces, ki omogoča vizualno spremljanje popolne odstranitve konkrementov iz duktalnega sistema trebušne slinavke.
Operacija se izvaja v oddelku:
Oddelek za abdominalno kirurgijo
Operacije pri boleznih prebavnega trakta in prednje trebušne stene. Načrtovana in nujna kirurška pomoč.
Metode in učinki po odstranitvi trebušne slinavke
Odstranitev vseh organov, zlasti trebušne slinavke, je zadnja uporabljena metoda. To je odvisno od pomembne vloge žleze v telesu in razvoja hudih zapletov. Trebušna slinavka je edini organ, ki opravlja dve vitalni funkciji: izločilno in končno. Tudi s svojo nepopolno resekcijo je stanje človeka bistveno slabše, kakovost življenja se zmanjšuje.
Metoda odstranitve pankreatete - pankreasa
Pancreathectomy je odstranitev trebušne slinavke. Izvaja se v hudi življenjsko nevarni patologiji, ko so bile vse možne metode konzervativnega zdravljenja neuspešne. V takih primerih se izvedejo naslednje vrste resekcij:
- skupaj - žleza se popolnoma odstrani skupaj s sosednjimi organi (vranica, del želodca in tankega črevesa, žolčnik);
- delno - kot posledica kirurškega zdravljenja je potrebno odstraniti samo glavo ali rep.
Operacija je shematično izvedena po naslednjem algoritmu: zarez je izdelan v projekciji trebušne slinavke, katere del ali celota skupaj s poškodovanimi sosednjimi sosednjimi prebavnimi organi je odstranjena, zarez je zašiten in zavarovan z vozli ali naramnicami. Kirurško zdravljenje je nevarno povečano težavnost manipulacije, travme in pogoste smrti.
Po uspešni operaciji se lahko pojavijo zapleti. Na njihov razvoj vplivajo:
- debelost;
- starost;
- povezanih bolezni;
- nezdrava prehrana;
- kajenje
Trajanje obnovitvenega obdobja je dolgo: traja več mesecev, včasih celo leto. Od prvih dni se lahko pojavi neprijeten občutek, ki se bo ves čas rehabilitacije nenehno poškodoval v levem hipohondru. Obstaja tudi astenični simptom (zmanjšan apetit, huda slabost), razvija se alergija na izdelke.
Vzroki in indikacije za odstranitev dela trebušne slinavke
Radikalno zdravljenje hude patologije trebušne slinavke je zadnja izbira v odsotnosti pozitivnih učinkov terapije v prejšnjih fazah. Vsaka huda bolezen trebušne slinavke z neučinkovitostjo konzervativnega zdravljenja je predmet kirurškega posega.
Delna resekcija se izvede, če so ugotovljene naslednje indikacije:
- otekanje, fistula, cista, kamen, absces;
- maligne neoplazme v določenem delu organa ali metastatske poškodbe, kadar je vir raka drug organ;
- poškodbe travmatskega tkiva;
- peritonitis, katerega vir je bilo vnetje trebušne slinavke;
- intenzivna krvavitev iz žilnih žlez;
- poslabšanje kroničnega vnetja žleze.
Operacija se izvede, če:
- zapleti po holecistektomiji (brez žolča, so globoke kršitve v prebavi hrane, kar poveča obremenitev vranice in zahteva stalno skladnost z prehranskimi omejitvami, napake v prehrani povzročajo globoko patologijo trebušne slinavke);
- disfunkcija ali popolna ukinitev vranične aktivnosti (obstaja nekroza in nujna odstranitev prizadete trebušne slinavke, toda tudi z njeno odsotnostjo lahko dolgo živimo, kar vodi v polnopravno normalno življenje);
- razvoj tumorjev: celo navadna cista prostate pod vplivom neželenih zunanjih dejavnikov (kajenje, alkohol, nezdrava živila) se lahko spremeni v maligno tvorbo, ki potrebuje nujno resekcijo;
- zaužitje kamenčka iz žolčnika skozi skupni kanal v trebušno slinavko med operacijo zaradi holelitiaze (nemogoče je odstraniti račun iz tkiva trebušne slinavke brez večjih poškodb; tkivo trebušne slinavke ni obnovljeno, organ je treba odstraniti);
- kronični pankreatitis s pogostimi hudimi poslabšanji in slabo prognozo.
Stroški vseh načrtovanih resekcij, kot so ciste na trebušni slinavki, v bolnišnicah in zdravstvenih centrih, so odvisni od lokacije in usposobljenosti operativnih strokovnjakov.
Odstranitev glave trebušne slinavke
Statistike kažejo, da je v 80% razvoja tumorja žleze prizadeta glava. Izvede se pankreatoduodenalni kirurški poseg, ki ga imenuje avtor - postopek Whipple. Operacija se izvaja v dveh fazah:
- Odstranitev prizadetega fragmenta in delov sosednjih organov, vključenih v patološki proces.
- Naknadna obnova oslabljenih kanalov, žolčnika in prehodnost prebavil.
Uporablja se laparoskopska metoda, operacija se izvaja v splošni anesteziji.
Laparoskop vstavimo skozi majhne reze, pregledamo operirano področje, blokiramo in odstranimo hranilne posode in dvanajstnik, odstranimo bližnje regionalne bezgavke in včasih sosednje organe delno odstranimo.
Po tem se ustvari nova povezava želodca in tankega črevesa s telesom trebušne slinavke.
Operacija je huda, povzroča nevarne posledice po odstranitvi glave trebušne slinavke:
- kršitev absorpcije hranil v povezavi z odstranitvijo pomembnega dela telesa, ki sintetizira prebavne encime;
- neuspeh v presnovi ogljikovih hidratov, ki mu sledi razvoj sladkorne bolezni.
V primeru odstranitve glave se pogosto razvije:
- poškodbe živcev in žil v bližini žleze;
- krvavitev;
- okužb.
Postoperativni pankreatitis s hudo sekrecijsko insuficienco se skoraj vedno razvije. Priporočeno zdravljenje je treba upoštevati že več let. Morda je predpisana vseživljenjska oralna nadomestna terapija in dolgotrajna posebna prehrana. Oseba po operaciji dobi invalidnost.
Begerova operacija
Leta 1972 je razvil in uvedel Beger izolirano resekcijo prizadete glave trebušne slinavke brez odstranitve dvanajstnika. Med to operacijo se ohranita razjeda želodca in dvanajstnika, ki je tesno povezana z žlezo, kar ne moti prehoda bolusne hrane skozi prebavni kanal. Ohranjena je gastropancreaticoduodenalna sekrecija iz žolčnika in trebušne slinavke skozi tanko črevo.
Kot rezultat raziskave so bili v pooperativnem obdobju doseženi pozitivni rezultati, na podlagi katerih je metoda dobila dobro strokovno povratno informacijo in široko uporabo. V skladu s to tehniko se disekcija trebušne slinavke naredi v območju prevlade s sproščanjem vrhunskih mezenteričnih in portalnih ven. Obstaja možnost krvavitve v prisotnosti zapletov kroničnega pankreatitisa, zlasti z razvojem regionalne portalne hipertenzije. V teh primerih je manipulacija žil nevarna z veliko izgubo krvi.
Uporablja se tudi resekcija glave brez dvanajstnika brez seka trebušne slinavke nad portalno veno - Bernska različica Begerjevega delovanja.
Odstranjevanje repa
Če je prizadet kaudalni del trebušne slinavke, se izvaja distalna pankreatomija. Ko se v repu pojavi tumor, ki zaseže vranico, se odstrani tudi njen del ali organ. Vranica se resecira skupaj s posodami. V takih primerih se ne pojavijo kršitve presnove ogljikovih hidratov in razvoj sladkorne bolezni. Obdobje rehabilitacije traja 2-3 tedne.
V primeru malignega tumorja z lokalizacijo v repu in telesu trebušne slinavke se uporabi telesna resekcija prizadetega organa. Ta kirurški poseg spremlja splenektomija - odstranitev vranice.
Freyovo delovanje
Bolj radikalne, travmatične in hude kirurške posege vključujejo delno resekcijo trebušne slinavke s popolno odstranitvijo glave ali repnega dela, ki vključuje delovanje Freyja na trebušni slinavki. Izvaja se redko in le v hudih primerih, saj je njegova tehnika še posebej zapletena in ni vedno ugodna prognoza. To je kardinalni kirurški poseg, katerega indikacije so:
- totalna in subtotalna nekroza trebušne slinavke;
- poškodbe velikega dela žleze;
- maligne neoplazme z veliko škodo na tkivih organa.
Postoperativno obdobje je odvisno od obsega operacije. Če je bil rep reseciran, je napoved ugodnejša, operacijo bolnik bolje prenaša, zapleti se ne pojavijo.
Popolna resekcija trebušne slinavke
Popolna odstranitev žleze je redko in v izjemnih primerih. Pri vsakem, celo najhujšem patološkem organu je bolje shraniti. Za to se uporabljajo vse možne konzervativne metode:
- zdravljenje z uvedbo posebnih infuzij;
- zdravljenje zdravil;
- fizioterapija.
Resekcija se nanaša na kategorijo kompleksnih operacij: za zmanjšanje trebušne slinavke mora biti kirurg visoko usposobljen in izkušen. To je tehnično težko zaradi bližine aorte, njegovih visceralnih vej in bližnjih sosednjih organov, ki zapirajo operativni dostop. Te vključujejo:
- želodec;
- duodenum;
- žolčnik;
- vranica;
- jeter.
Operacija traja 6 ur.
Brezpogojna odstranitev trebušne slinavke se izvaja samo z njeno nekrozo, ko je potrebno rešiti bolnika. To zahteva strogo branje.
Posebnosti operacije
Posebnost operacij je v posebnostih strukture žleze:
- njena tkiva se lahko poškodujejo in se ne poškodujejo;
- encimi med operacijo na poškodovani žlezi lahko vstopijo v trebušno votlino in povzročijo nekrozo sosednjih organov, peritonitis, razvoj fulminantnega šoka;
- Trebušna slinavka je občutljiva na učinke vseh dejavnikov - obstajajo primeri pankreatitisa kot posledica operacij na organih, oddaljenih od trebušne slinavke;
- stene organov so krhke, šivi na njih so trdno pritrjeni.
Proces rehabilitacije po ektomiji trebušne slinavke
Živeti po odstranitvi trebušne slinavke in vranice, še posebej na prvi, je težko. Obstaja stalna bolečina na mestu brazgotin šivov in občutek lakote: v prvih nekaj dneh je prepovedano jesti, v naslednjem obdobju je treba upoštevati strogo prehrano. Kako dolgo se bo nadaljeval, bo zdravnik ugotovil.
Za preprečevanje zapletov se izvaja terapija:
- antibakterijsko;
- protivnetno;
- zdravljenje z insulinom.
Predpisan je dolg, včasih vseživljenjski potek encimskih pripravkov. Ime, odmerek in trajanje zdravljenja predpiše zdravnik, ob upoštevanju obsega operacije in bolnikovega stanja. Če se izvede resekcija žleze ali repa žleze, bo preostali del sčasoma prevzel nekatere funkcije. V primeru popolne odstranitve so težave s substitucijsko terapijo in prehrano.
- Za 2-3 dni pacient opazuje strog počitek in lakoto. Dovoljeno je samo piti.
- Po 3 dneh je dovoljeno sedeti, v prihodnosti - vstati iz postelje, narediti kratke sprehode s podporo. Hoja in gibanje sta potrebna v zgodnji fazi, da se prepreči nastanek adhezij v trebušni votlini.
- Po 8–10 dneh se rana zaceli, šivi se odstranijo, bolnik odpusti iz bolnišnice. Odvisno od količine odstranjene žleznega tkiva in velikosti operacije, lahko bolnik ostane na bolniški listi še 10-20 dni, po tem pa se izvede izvleček.
Prehrana po odstranitvi trebušne slinavke
Po operaciji za odstranitev trebušne slinavke, človek vse življenje živi na dieti. Da bi obstajali, je treba narediti način življenja. Sestavljena načela prehrane postanejo skladnost:
- mnogoterost;
- delnost;
- jemanje samo dovoljenih ali dovoljenih živil in kategorično zavračanje prepovedanih živil (imeti morate možnost uporabe posebne tabele z navedbo kalorij in seznamov dovoljenih živil za pripravo ustreznega menija in izračun kalorične vrednosti).
Po operaciji je pomembno:
- visoka vsebnost beljakovin v hrani (vključena je v obnovo celičnih membran in celjenje tkiv);
- omejevanje ogljikovih hidratov (zaradi oslabljene funkcije trebušne slinavke trebušne slinavke, povezane z proizvodnjo insulina);
- prepoved maščobe (v procesu predelave je omogočila rahlo uporabo masla in rastlinskega olja).
Prepovedana je ocvrta, začinjena, kisla, slanina.
Zgodnji zapleti po operaciji
Zgodnji zapleti se lahko pojavijo takoj po operaciji. Te vključujejo:
- razvita krvavitev drugačne intenzivnosti;
- prečkanje živčevja;
- travmatiziranje blizu sosednjih organov in nekroza, ki je posledica poškodbe aktivnih encimov iz trebušne slinavke, ki vstopi v trebušno votlino med operacijo;
- močan padec krvnega tlaka kot reakcija na anestetik;
- koma;
- okužbe.
Verjetnost za razvoj zapletov je vedno večja pri ljudeh:
- prekomerna telesna teža;
- uživalci alkohola;
- s hudo patologijo kardiovaskularnega sistema.
Po operaciji:
- pomanjkanje encimov;
- diabetes mellitus;
- tromboza;
- (odstranitev vranice).
Posledice operacije odstranitve trebušne slinavke
Napoved po operaciji na žlezi je dvoumna. Njegova teža je vloga trebušne slinavke v človeškem telesu - je edini organ, ki pripada dvema različnima sistemoma:
Zato se v postoperativnem obdobju verjetno razvije pomanjkanje encimov in sladkorna bolezen. To je resna patologija, ki vodi do resnih zapletov. Posledice, ki iz tega izhajajo, zahtevajo:
- spoštovanje stroge prehrane, katere kršitev bo povzročila močno poslabšanje;
- dolgo zdravljenje: encimi in hipoglikemični.
Ali lahko človek živi brez trebušne slinavke?
Sodobna medicina je našla rešitev problema življenja brez trebušne slinavke. Zamenjajte svojo vlogo in funkcije v telesu ne more nobeno telo. Resekcija žleze bo povzročila znatno poslabšanje zdravstvenega stanja zaradi neupoštevanja zdravniških priporočil. Ampak lahko vodi normalno življenje, edini negativen je stroga prehrana in dolgotrajna uporaba predpisanih zdravil. V zgodnjem obdobju rehabilitacije boste morda potrebovali pomoč psihologa, ki vam bo pomagal razumeti potrebo po zdravem načinu življenja v prihodnosti.
Pomembno je razumeti, da je nemogoče počakati na naslednje poslabšanje, kar bo še poslabšalo razmere. Pretekle izkušnje bi morale v primeru suma bolezni pripeljati do pravočasnega zdravljenja za medicinsko pomoč. Ne moremo zamuditi trenutka, ko lahko zdravljenje mine brez operacije, in rešimo vitalni organ.
Laparoskopija
Freyjeva laparoskopska kirurgija
Opis:
Posnemite prenos v živo 17. maja 2018.
Bolnik K, moški, star 24 let, s kroničnim kalkulusnim pankreatitisom tipa C3 po M. Buchlerju.
MSCT: RV glava 32 mm, GPP razširjen na 9 mm.
Opravljena Freyjeva laparoskopska operacija (subtotalna resekcija glave trebušne slinavke z nastankom vzdolžne pankreatojejunostomije)
Operativna ekipa - Izrailov R.E., Andrianov A.V., Baichorov M.E.
Freyovo delovanje
Operacija Freya je kirurški poseg, ki vključuje delno resekcijo glave trebušne slinavke z uvedbo vzdolžne pankreatojejunostomije. Indikacije za uporabo te kirurške tehnike so kronični pankreatitis, ki ga spremljajo hude bolečine, strikture glavnega kanala trebušne slinavke, intraduktalni kamni, cistične spremembe žleznega dela glave. Na prvi stopnji Freyjevega delovanja se izvede vzdolžno seciranje ACG, odstranitev konkrementov in disekcija kanalskih striktur. Nato se odstrani del glave trebušne slinavke. Nato se oblikuje Ru-zanka jejuna in vzdolžna pankreatojejunostomija med resecirano glavo, ACP in Ru-zanko tankega črevesa.
V St. Peterburgu operacija Freya stane 120000 rub. (v povprečju). Postopek se lahko prenese na en naslov.
KIRURGIJA1
kontrastni kanali trebušne slinavke so prisiljeni vzpostaviti stroge indikacije za njegovo uporabo. Podobno mnenje v dobro opremljenih zdravstvenih ustanovah se oblikuje tudi glede angiografske metode preiskave pri pankreatitisu. Kombinacija laboratorijskih in posebnih metod je upravičena.
Diferencialno diagnozo izvajamo s tumorji trebušne slinavke, razjedo želodca in dvanajstnika, gastritis, bolezni žolčnih kamnov, kronični hepatitis.
Zdravljenje. Približno 70% bolnikov s stabilno remisijo lahko dosežemo s konzervativnimi ukrepi: prehranskim režimom, zdravniškim in sanatorijskim zdravljenjem. In samo, ko je bil izčrpan njihov arzenal, je treba uporabiti kirurško zdravljenje.
Indikacije za kirurško zdravljenje se delijo na absolutne in relativne. Zapleti PCP so absolutni:
3) ponavljajoča se zlatenica;
4) račun ali kalcifikacijo trebušne slinavke;
5) zoženje in kršitev prehodnosti prebavil;
6) regionalni portalski blok.
Relativne indikacije so:
1) ektazija kanalov trebušne slinavke;
2) bolečine pri testu sekretin-pankreoimin;
3) neuspeh predhodne operacije.
Kirurško zdravljenje z zgoraj omenjenimi zapleti preprečuje nove zaplete, kot so krvavitev, perforacija in gnojenje ciste, malignosti, anevrizme, obstrukcije prebavil.
Najpogostejši kirurški posegi so resekcija trebušne slinavke in dekompresija glavnega kanala trebušne slinavke z uvedbo anastomoze z jejunumom. Kamni iz sekundarnih kanalov trebušne slinavke se s pomočjo anastomoze selijo v jejunum in tako zmanjšajo stiskanje nekaterih majhnih kanalov.
Pri kroničnem pankreatitisu in njegovih zapletih so indicirani tako kirurški postopki za odcejanje in resekcijo.
Drenažna kirurgija je indicirana pri bolnikih z izoliranim virusungolitiazo, dilatacijo kanalov trebušne slinavke brez izrazitega vnetnega infiltrata v glavi in kroničnem procesu trebušne slinavke, bolnikih s cistami in pankreasnimi fistulami.
Resekcijske operacije so indicirane za fibro-vnetno infiltracijo v območju kaudalne trebušne slinavke (distalna resekcija) ali trebušne slinavke (pancreatoduodenalna resekcija, Begerjeva in Freyjeva operacija).
Operacija Puestow (diagram)
Freyjeva operacija - ekscizija "jedra" glave trebušne slinavke v kombinaciji z anastomozo vzdolžne pankreasne spojnice je usmerjena v odpravo intraduktalne hipertenzije v trebušni slinavki, vendar se vse vnetne mase glave trebušne slinavke ne odstranijo in intrapentrična pankreasna trebušna slinavka ostane nespremenjena. D. Dobrov, 2005).
Freyjeva operacija (shema)
Begerjevo delovanje, glede na radikalno izrezovanje patološko spremenjene glave, je ugodno drugačno od Freyjevega delovanja, saj prispeva k popolni odstranitvi spremenjenih mas glave in boljšemu odvajanju dvanajstnika in skupnega žolčevoda, vendar je tehnično zelo zapleteno in polno zapletov.
Begerjeva operacija (shema)
V zvezi s tem je klinika razvila tehniko za kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa s prevladujočo lezijo glave trebušne slinavke - subtotalna duo-ohranjevalna resekcija glave trebušne slinavke brez prehoda iz pentje v kombinaciji z vzdolžno pankreatojejunostomijo ali cistopankreato-anastomozo žilnega in pooperativnega stičišča.
POVRŠINE TUMORA
Benigni tumorji trebušne slinavke
Benigni tumorji trebušne slinavke so izjemno redki. Med njimi so lipomi, miksomi, papilome, limfangiomi, hemangolimfomi, hemangiomi, nevromi, fibromi, ganglionerovi in trdi adenomi trebušne slinavke. Kot je razvidno iz zgoraj navedenih imen tumorjev, se razvijejo iz različnih tkiv: epitelijskih, veznih, žilnih, mišičnih, živčnih. Obstajajo tumorji kompleksne strukture (enterokistom in dermoid).
Kljub patoanatomskim razlikam v strukturi imajo ti tumorji pogoste klinične simptome, podobne tistim pri cistih pankreasa.
Pri diagnozi glavnega je prisotnost izobraževanja v trebušni slinavki s palpacijskim pregledom trebušnih organov. Rentgenski pregled razkriva znake, podobne cistam pankreasa.
Uporaba ultrazvoka, CT ali MRI ne dopušča dokončne diagnoze. Narava tumorja se ugotovi šele po histološki preiskavi.
Bolniki z benignimi tumorji trebušne slinavke so predmet kirurškega zdravljenja.
Rak trebušne slinavke
Sestavljajo 62% vseh vrst raka na pankreatobilarni coni. Incidenca je 8,7-9,3 primera na 100 tisoč prebivalcev. Rak trebušne slinavke predstavlja približno 7% vseh rakavih lezij. Moški so bolni 1,5-krat pogosteje kot ženske. V glavi trebušne slinavke se pojavi lokalizacija tumorja trebušne slinavke od 50 do 80%. V 80-90% primerov je tumor adenokarcinom. Po volumnu je tumor v premeru ne več kot 5-8%. Najpogostejša metastaza se pojavi v perifunkcionalnih bezgavkah, redkeje v paraaortnem in v jetrih, veliko manj v pljučih, možganih, kosteh, ledvicah in koži. Tumor pogosto napadne sosednje organe. Okoli tumorja
trebušna slinavka vedno razvije kronični sklerotični proces. Pankreatični kanali se raztezajo in okolno tkivo se sklerozira.
Razvrstitev raka trebušne slinavke v sistemu TNM
T 0 - primarni tumor ni opredeljen;
T1 - tumor je omejen na trebušno slinavko;
T 1a - tumor do 2 cm v največji dimenziji;
T 1b - tumor več kot 2 cm v največji dimenziji;
T2 - tumor se razširi na katerokoli od naslednjih struktur: duodenum, žolčevod, tkivo v bližini trebušne slinavke;
T3 - tumor, ki se razširi na katero koli od naslednjih struktur: želodec, vranica, debelo črevo, sosednja velika žila;
N 0 - brez znakov metastatske lezije regionalnih bezgavk; N 1 - regionalne bezgavke so prizadete z metastazami;
M - oddaljene metastaze v jetrih, pljučih, ledvicah, kosteh.
Klinična slika raka trebušne slinavke je odvisna od lokacije tumorja, od razmerja z glavnim žolčnikom, Virsung kanal, duodenum in retroperitonealna žila.
Najpogostejši simptom raka trebušne slinavke ali velike dvanajstnika je epigastrična bolečina in desni hipohondrij.
V 90-95% bolnikov zlatenica spremlja tumorje trebušne slinavke in večje duodenalne papile. Pruritus se pojavi v kasnejšem obdobju bolezni ali je popolnoma odsoten. Poleg teh znakov je opazna dispepsija, izguba teže, izguba apetita, steatorrja. Z lokalizacijo tumorja v telesu in kaudalnem delu žleze so lahko bolečine skodle in obsevajo v obeh hipohondrijih. Bolečina v tumorju v repu trebušne slinavke je lokalizirana v levem hipohondriju in sega v aksilarno regijo, včasih pa tudi v levo ramo. V začetnem obdobju bolezni so opazili: lokalizirane bolečine pogosteje v epigastriju po jedi, občutek polnosti v želodcu, bruhanje, slabost, zgago, včasih bruhanje, naraščanje šibkosti.
Palpacija tumorja trebušne slinavke ali velike duodenalne papile ni definirana. Ko se v ozadju zlatenice pritisne skupni žolčevod, se odkrije povečan, neboleč žolčnik - Courvosierjev simptom.
Diagnoza tumorja trebušne slinavke in velike duodenalne papile včasih povzroča težave, saj je potrebno razlikovati tumor od parenhimske zlatenice, holelitiaze in poškodb ekstrahepatičnih žolčevodov.
Najbolj težko je razlikovati med rakom trebušne slinavke in kroničnim pankreatitisom, rakom želodca in debelega črevesa v poznejših fazah procesa.
Za diagnozo uporabljamo ultrazvočni pregled trebušne slinavke, fibrogastroduodenoskopijo, retrogradno holangiopanokreatografijo in po potrebi računalniško ali magnetno resonančno slikanje.
Končna diferencialna diagnoza raka trebušne slinavke pri kroničnem pankreatitisu se izvede med intraoperativno biopsijo.
Zdravljenje bolnikov z rakom trebušne slinavke in glavno papilo dvanajstnika je samo operativno - resekcija pankreatoduodenala, subtotalna resekcija trebušne slinavke ali pankreathektomija.
Metode pancreatoduodenalne resekcije
Cist pankreasa
Ciste pankreasa so zapleti PCP. Obstaja pomembna razlika v mehanizmu nastajanja in kliničnem poteku lažne ciste, ki se pojavi pri bolnikih z akutnim pankreatitisom ali nastane kot posledica kroničnega poteka vnetnega procesa v tkivu žleze.
Obstajajo naslednje vrste cist:
1. Prirojena (disontogenetska), nastala kot posledica malformacij tkiva trebušne slinavke.
2. Zadrževanje, ki se razvije z blokado izločalnih kanalov žleze s tumorjem, brazgotinami, kamni itd.
3. Degeneracija, ki izhaja iz razgradnje tkiva žleze, ki jo prizadene tumor ali pankreasna nekroza.
4. Parazitske, ki so mehurji v trakuljih (ehinokok, cisticerus).
5. Proliferacija, sakularne neoplazme, kot so npr. Cistadenom, cistadenokarcinom ali manj pogosto sarkomatični ali žilni (hemangiom, limfangiom) tumorji.
Večina kirurgov vse cistične mase pankreasa deli na tri velike skupine: prirojene, vnetne in neoplastične.
Razvrstitev cističnih formacij po L.H. Ros et al., 1999 Prirojene cistične formacije:
samotne prave ciste
več resničnih cist
kombinacijo s policistično ledvično boleznijo pri cistični fibrozi pri Hippel-Lindauovi bolezni
Vnetne cistične tvorbe
Ciste ehinokokov. Oblikovanje cističnega tumorja: 1) benigni tumorji:
serozni mikrocistični tumorji; cistične teratome.
2) malignih ali potencialno malignih tumorjev: gostih in papilarnih tumorjev; karcinoma otočkih celic; limfomi trebušne slinavke; nediferencirani karcinomi.
Shematski prikaz cističnih formacij trebušne slinavke (Gubergrits NB, itd.)
Cistični tumorji sluznice (sinonimi: cistadenomi sluznice, cistadenom, cistadenokarcinomom, makrocističnim adenomom)
Sluzni cistični tumorji so razdeljeni v tri skupine
Cistični tumorji sluznice (po C. D. Johnson et al. 2005)
Tumor je izoliran iz duktala
Več velikih cist; parietalno
formacije in debele predelne stene
Tumor izvira iz glavnega
Kanal se razširi in napolni napake
izločanje sluzi iz velike
bradavico dvanajstnika.
Tumor izvira s strani
Razširitev stranskih kanalov,
možno razširitev glavnega voda.
Ti tumorji so bistveno pogostejši pri ženskah (80%). Lokalizacija tumorjev sluznice pogosto v telesu ali repu trebušne slinavke (70-95%).
Za diagnozo je pomembno, ali je tvorba prava cista, tumor ali psevdocista. Velika večina cističnih formacij trebušne slinavke so psevdociti.
Za razvoj taktike zdravljenja je pomembno psevdocista razdeliti na akutno (do 2-3 mesece), subakutno (3-6 mesecev) in kronično (več kot 6 mesecev). Treba je opozoriti, da se v 40 do 60% primerov akutne psevdociste resorpcijo.
Klinična slika in diagnoza. Klinično sliko in simptomatiko pankreatičnih cist odlikujejo velika variabilnost in polimorfizem. Oblikujejo se v katerikoli starosti, približno enako pogosto pri moških in ženskah.
Na začetku bolezni je klinična simptomatologija pogosto popolnoma odsotna,
med operacijo ali obdukcijo lahko nenamerno zaznajo cisto. Pri hudi sliki bolezni so najpogostejše bolečine bolečine v zgornjem delu trebuha, prisotnost trebuha, različne dipepsične pojave in tudi motnje bolnikovega splošnega stanja: slabost, hujšanje, slabo počutje in vročina.
Objektivna preiskava glavne značilnosti je prisotnost trebuha trebuha, ki se lahko z velikimi velikostmi cist včasih odkrije s preprostim pregledom. Palpacija tumorja običajno omogoča, da ugotovite, da ima tumor precej jasne meje, zaobljeno ali jajčasto obliko, gladko površino in daje občutek nejasnega tresenja. Odvisno od lokacije ciste lahko palpirani tumor zazna v epigastrični regiji, v regiji popka in zavzame desni ali levi hipohondrij. Ko je tolkanje nad tumorjem običajno določeno zaradi motnosti, obkroženo s pasom timpanitisa, razen če je cista tik ob jetrih ali vranici, se zatemnitev tolkalnega zvoka, ki je določena preko ciste, združi s tupostjo nad temi organi. Poslušanje trebuha včasih razkriva tresenje v prečnem debelem črevesu, ki se nahaja nad cisto, in šumenje v želodcu, ko ga cista stisne.
Da bi pojasnili lokalizacijo tumorja, kot je določena s cist pankreasa, in izključitev poškodb na druge organe močno pomaga temeljit rentgenski pregled. Že z anketnim pregledom trebuha je včasih mogoče opaziti patološko senco, katere položaj ustreza trebušni slinavki, v nekaterih primerih pa je mogoče zaznati kalcifikacijo stene ciste. S kontrastno študijo gastrointestinalnega trakta, odvisno od velikosti, lokacije in razmerja ciste s sosednjimi organi, je mogoče ugotoviti zgornje posredne znake prisotnosti nastajanja mase trebušne slinavke.
Takšne dodatne metode radiološkega pregleda kot urografija, retropneumoperitoneum, splenoportografija in aortografija so zelo pomembne.
Ultrazvok trebušne slinavke je pomembna diagnostična metoda za zdravljenje hudega pankreatitisa. Povečanje anteroposteriorne velikosti trebušne slinavke kaže na resnost edema, ki povzroči, da ultrazvok propada. Še en ehografski znak pankreatitisa je zmanjšanje svetlosti prostora med veno vranice in trebušne slinavke.
Včasih z vzdolžnim skeniranjem vidite kompresijo spodnje vene cave. Da bi dobili natančne rezultate, je treba raziskave opraviti na prazen želodec.
Poleg tega se ultrazvok uporablja za odkrivanje komplikacij pankreatitisa v obliki psevdociste in kamnov v kanalih. Te študije nam omogočajo, da izključimo bolezni drugih organov in pojasnimo lokacijo ciste.
Najbolj natančne informacije o velikosti in lokalizaciji pankreatičnih cist v zvezi s sosednjimi organi so podane z računalniškim in magnetno resonančnim slikanjem.
Laboratorijski testi za ciste na trebušni slinavki, če je prizadeta zunanja ali notranja funkcija organa, lahko zazna prisotnost kreatorije, steatorrhee, povečanje ravni amilaze in lipaze v krvi in urinu, glikozurijo in hiperglikemijo, čeprav so lahko vsi ti kazalci pogosto nemoteni.
Zdravljenje. Operacija za ciste na pankreasu je ponavadi indicirana, če je cista večja od 6 cm v premeru ali traja več kot 6 tednov, kot tudi v primeru obstrukcijskih zapletov, kot je kompresija izhodnega dela želodca, dvanajstnika, žolčevoda ali portalne vene. Med drugimi zapleti, okužbami, krvavitvami in bolečinami so tudi pogoste indikacije za aktivno intervencijo.
Krvavitev iz psevdociste trebušne slinavke: a - zunanja; b - v trebušni votlini.
V kliniki bolnišnične kirurgije na podlagi Državne regionalne klinične bolnišnice v Novosibirsku so bili preučeni in analizirani podatki velikega števila bolnikov.
z lažnimi cistami trebušne slinavke.
V skupini bolnikov z akutnimi lažnimi cistami trebušne slinavke, ki so bili podvrženi kompleksni konzervativni terapiji, so se pojavili zapleti ciste: gnojenje, krvavitve, perforacija v trebušno votlino in peritonitis, mehanska zlatenica, kompresija izhodnega dela želodca z okvarjeno evakuacijo. Ti bolniki so bili podvrženi nujni punkciji, perkutani drenaži in naslednjim operacijam: zunanja drenaža, marsupializacija, levo-stranska pankreathektomija in splenektomija, nekrcksestrektomija, šivanje krvavitev iz krvavitev, bolniki s peritonitisom - reorganizacija in drenaža trebušnih mas t Taka taktika, ki vodi kirurga k dolgoročnemu konzervativnemu zdravljenju bolnikov s cistami trebušne slinavke, da se oblikuje cista in operira v ugodnejših pogojih, je povezana z velikim tveganjem za resne zaplete.
V zvezi s perkutano drenažo je treba opozoriti na indikacije za to minimalno invazivno intervencijo. Glavna indikacija je zgostitev cist, ki je glede na povečano nevarnost odprtih (laparotomičnih) operacij bolj upravičena.
ta kontingent bolnikov (M.V. Danilov). Priporočljivo je, da v votlino ciste ne izpuščate votlino psevdociste pod krvavitvijo. Perkutana transgastrična drenaža ciste z akutno črevesno obstrukcijo in obstruktivno zlatenico ni vedno učinkovita.
V skupini bolnikov z akutnimi cistami trebušne slinavke, ki so bile načrtno izvedene zunanje drenažne operacije, so bili intraoperativno ugotovljeni naslednji zapleti cist: krvavitev v votlino ciste, okužba cist.
in natrija. Med zunanjo drenažo neoblikovanih pankreatičnih cist v zgodnjem pooperativnem obdobju se je pojavilo veliko zapletov: pankreasna fistula, poslabšanje pankreatitisa. Pozni zapleti so bili ponavljajoče se ciste in napredovanje pankreatitisa.
Pri bolnikih s cistami trebušne slinavke, ki so nastale v 20% primerov, so bili ugotovljeni naslednji zapleti ciste: krvavitev, gnojenje, perforacija cist, kompresija izhodnega dela želodca in mehanska zlatenica. Po nujnih kirurških posegov: resekcijo repu trebušne slinavke z cista in mišk, zunanjo drenažo ciste, tsistoeyunostomii, tsistogastrostomii - po operaciji pri nekaterih bolnikih razvili naslednje zaplete: nekroza vranice kota debelega črevesa in arrosive krvavitev, peritonitis zaradi insolventnosti šivi velikih ukrivljenost želodca, podskrbni abscesi, zunanje fistule trebušne slinavke, pojava.
V načrtovanem vrstnem redu so bile izvedene naslednje operacije: cistojejunostomija, cistogastroanastomoz, cistoduodenoanastomoza, resekcija distalnega dela trebušne slinavke in splenektomija, cistopancreatojejunostomija, ekscizija cist, bicistogastroanastomoza. Zapleti po operaciji so se pojavili pri majhnem številu bolnikov: krvavitev v votlino ciste, retroperitonealni absces, peritonitis, poslabšanje pankreatitisa, subfrenični absces, obrobna nekroza žlezega panja z nastankom zunanje pankreasne fistule. Večina zapletov se je pojavila po distalni resekciji trebušne slinavke in splenektomiji, čeprav je bil delež te operacije v skupnem številu posegov majhen.
Tako so rezultati, zlasti v prvih dveh skupinah, nezadovoljivi. Tudi pri bolnikih z nastalimi cistami je moral vsak peti opraviti nujno intervencijo v zvezi z nepričakovano razvitimi zapleti.
Nezadovoljivi rezultati zdravljenja so bili podlaga za revizijo kirurške taktike v prid njeni aktivaciji v smislu izvajanja operacij v zgodnjih fazah nastajanja cist in spreminjanja vrste intervencije.
