Oddijeva disfunkcija sfinkterja: vrste, zdravljenje in napoved življenja

Disfunkcija sfinktra Oddi (DSO) je kršitev kontraktilne sposobnosti žolčevoda in kanala pankreasa ali njunega skupnega sfinkterja. To moti odtok žolča in soka trebušne slinavke, čeprav za to ni organskih ovir. Drugo ime je sindrom postkolekistektomije, prejšnji pa je bila žolčne diskinezije. Stanje se razvije pri 40-45% bolnikov, ki so bili odstranjeni z žolčnikom. Razlog - prisotnost presnovnih motenj v jetrih, ki se ne izločijo v procesu holecistektomije.

Vrste patološkega procesa

V praksi so glede na razlike v klinični sliki 3 glavne vrste operaterjev distribucijskih sistemov:

Biliarni tip

Ta skupina predstavlja glavni del ODS, znaki pa so naslednji: t

• boleči napadi, značilni za žolčaste kolike - ostri, krči, segajo do hrbta, desnega ramena, včasih vratu;
• podatki o instrumentalnih študijah - širitev skupnega žolčnega kanala več kot 12 mm;
• povečanje časa za odstranitev kontrasta za več kot 45 minut;
• laboratorijski podatki - povečanje ravni transaminaz in alkalne fosfataze vsaj dvakrat v ponavljajočih se analizah.

Po manometrični študiji je bilijarni tip razdeljen na 3 tipe, v prvem pa skoraj vedno stenozo (krčenje) sfinkterja, v drugem pa 63%, v tretjem pa 28%. Preostale motnje se pojavljajo v funkcionalnih (reverzibilnih, diskinetičnih) manifestacijah.

Tip pankreasa

Glede na svoje klinične manifestacije ta tip ODS spominja na kronični pankreatitis in le celostna preiskava nam omogoča, da vzpostavimo natančno diagnozo. Glavne značilnosti so:

• epigastrična bolečina v hrbtu;
• povečanje encimov krvne plazme amilaze in lipaze.

Stanje, ki spominja na kronični pankreatitis, vmešano z bolečinami, podobnimi jetrnim kolikam. Podatki iz laboratorijskih preiskav se spremenijo le, če je material za študijo izbran med bolečim napadom. V mirnem obdobju ni praktično nobenih odstopanj.

Mešani tip

Če žolčnik in pankreas se odlikuje po vodilnem sindromu, potem sta z mešanimi manifestacijami disfunkcija žolčnika in trebušne slinavke približno enaka. Bolniki so bolj zaskrbljeni kot akutna bolečina in težka epigastrija v kombinaciji z dispeptičnimi motnjami.

Popolna jasnost o patogenezi motnje se pojavi šele po celovitem - včasih ponovljenem - pregledu, kot tudi zaradi dolgotrajnega medicinskega opazovanja.

Simptomi

Simptomi ODS niso specifični, zato je v začetni fazi težko ugotoviti, da je poslabšanje zdravja posledica disfunkcije.

Skupne manifestacije, značilne za vse vrste patologije

• slabost;
• bruhanje;
• bolečine v trebuhu;
• napenjanje;
• težo v zgornjem delu trebuha.

Vedno se pojavi 3 do 5 ur po obroku, zlasti maščobni ali ocvrti, uživanje konzervirane hrane ali drugih dražilnih jedi. Pogosto se ponoči pojavijo napadi bolečine. Pri nekaterih bolnikih je nelagodje spremljala vročina, mrzlica in bolečina pri palpaciji trebuha. Po mednarodnih merilih mora bolečina ali nelagodje trajati vsaj 3 mesece.

Specifične manifestacije različnih vrst patologije

Vendar pa obstajajo znaki, ki omogočajo razlikovanje med različnimi vrstami operaterjev distribucijskih sistemov.

Vzroki in dejavniki tveganja

Glavni razlog za to so presnovne motnje v jetrih, vendar so pomembne tudi:

• spremembe v sestavi žolča,
• kršitev izločanja žolča, njegova stagnacija;
• diskinezija skupnega kanala ali križišča izločkov žolča in trebušne slinavke;
• neprevidno kirurško zdravljenje, pri katerem je poškodovan sfinkter Oddi, tudi minimalno;
• povečanje patološke črevesne mikroflore.

Gastroenterologi še vedno menijo, da je hepatocelularna diskolija glavni vzrok za nastanek ODS. To je stanje, pri katerem nastane nezadostna količina holecistokinina. Snov je naravni regulator tonusa žolčnika in njegovih kanalov. Pod vplivom holecistokinina se ton sfinktra poveča, dokler se mehur ne napolni z žolčem. Ko je poln, se sphincter sprošča, tako da lahko žolč prosto teče. Po holecistektomiji se spremeni ton sfinktra in žolč stagnira ali izteka nenehno. To spremeni nastajanje hormonsko podobnih snovi, ki uravnavajo presnovo v trebušni slinavki, pojavlja se sekundarni pankreatitis.

Diagnostika

Pri postavitvi diagnoze se zanašajo na vrsto simptomov, saj ni nikogar, ki bi nakazal to patologijo. Običajno združuje laboratorijske in instrumentalne metode.

Laboratorijski testi

• koncentracija bilirubina;
• alkalna fosfataza;
• aminotransferaze;
• lipaze in amilaze.

Sprememba koncentracije se šteje za diagnostično pomembno, če se venska kri zbere najkasneje 6 ur po napadu.

Instrumentalne študije

• Ultrazvok trebušnih organov - je določen s širjenjem holedokusa in pankreasnega kanala. Da bi pojasnili, dajo bogat zajtrk, nato pa sledijo spremembi velikosti žolčevoda vsakih 15 minut za eno uro. Podaljšanje več kot 2 mm je jasen znak DSO. Za določitev funkcije kanala trebušne slinavke opravite test s sekretinom. Običajno se po injiciranju zdravila kanal razširi, vendar se v pol ure vrne v prvotno velikost. Če je zmanjšanje trajalo več kot 30 minut, je to tudi znak ODS;
• CT pregled hepatoduodenalnega dela - dimenzije in struktura so jasno vidni;
• ERCP - retrogradna holangiopanokreatografija. Metoda je invazivna, torej prodira neposredno v sfinkter in kanale. Kontrast se uvede s sondo, ki ji sledi radiografija. Če se koledoh podaljša za več kot 12 mm in ko je stopnja evakuacije kontrasta večja od 45 minut, postane diagnoza nedvomna;
• Manometrija je neposredna meritev tona sfinktra. Med študijo lahko uporabimo relaksant gladkih mišic. Metoda je tehnično težka, ima veliko kontraindikacij, obstajajo zapleti, zato je njena uporaba omejena.

Zdravljenje

Zdravljenje je sestavljeno iz več pomembnih metod, ki se uporabljajo hkrati.

Diet

To je osnova dobrega zdravja, dobro zdravje je nemogoče brez upoštevanja preprostih pravil. Potrebno je:

• 4 obroki, večerja tik pred spanjem - ustvarja pogoje za popolno praznjenje mehurja;
• omejevanje živalskih maščob (največ - nekaj maščobe v juhi);
• popolna izključitev ocvrtega;
• veliko število sadja in zelenjave v predelani obliki, količina mora biti zadostna za dnevno blato;
• uporaba otrobov.

Spreminjanje življenjskega standarda

To je zmanjšanje telesne teže na fiziološko normo, ko BMI (indeks telesne mase) ustreza starosti in spolu. Obvezna minimalna fizična aktivnost - dnevne sprehode, plezanje po stopnicah, lahka fitnes.

Zdravila

Po holecistektomiji so zdravila predpisana za 24 tednov - spazmolitiki, od katerih je najboljši Duspatalin, vzet zjutraj in zvečer.

Za zmanjšanje fermentacijskih procesov v črevesju se enkrat ali dvakrat na leto uporabljajo antibiotiki in protivnetna zdravila, ki so vsakič različni. Zdravila izbere lečeči zdravnik, uporabljajo se ciprofloksacin, biseptol, enterol, tetraciklin in podobno.

Po koncu antibiotikov so predpisani pro-prebiotiki: bifiform, Hilak Forte in drugi.

Za zaprtje se uporabljajo laksativi, prednostno Duphalac, ki podpira rast normalne mikroflore.

Prvič po operaciji so včasih potrebni anti-kislinska zdravila (Maalox, Smekta) in prebavni encimi (Creon, Mezim).

Če laboratorijski testi pokažejo nenormalno delovanje jeter, se uporabljajo hepatoprotektorji - pripravki LIE 52, Heptral, jantarna kislina.

Specifični nabor zdravil je odvisen od klinične slike.

Zapleti in napoved za življenje

Glavni zaplet je kronični pankreatitis, ki ga povzroča neusklajenost izločanja žolča in pankreasnega soka.

Prognoza za življenje je ugodna. Če upoštevate pravila prehrane in pravočasno vzamete zdravila, se stanje stabilizira, bolečine in dispepsija izginejo.

Sphincter Oddi zdravljenje spazma

Prebavni procesi so neposredno odvisni od sproščanja prebavnih sokov v črevesni lumen zahtevanega volumna. Vodilno vlogo pri urejanju tega procesa ima Oddijev sfinkter. To je mišični obroč, ki se nahaja v predelu žolča in pankreasa. Motena gibljivost sfinkterja lahko vodi do razvoja resnih patologij.

Kaj je Oddijeva disfunkcija sfinktra?

Ni znano, kje je Oddijev sfinkter, ki ga tvorijo elementi vezivnega tkiva in mišična vlakna. Ta strukturni element obdaja končne dele kanalov žolčnika in trebušne slinavke, kar omogoča uravnavanje sproščanja prebavnih izločkov, preprečuje, da bi vsebina črevesja vržena v organe, poveča pritisk v kanalu in pospeši polnjenje žolčnika.

Disfunkcija sfinktra Oddija se pojavi, ko se ton telesa poveča, tako da se kanali raztezajo, pride do nereguliranega izločanja izločanja v dvanajsternik. Koncentracija žolča morda ne bo dosegla normalnih vrednosti, kar povzroči okužbo, razvoj simptomov vnetja.

Posledično pride do naslednjih kršitev:

• Spremembe v sestavi črevesne mikroflore;
• Črevesna sekrecija izgubi baktericidno aktivnost;
• Kršitev postopka cepljenja in prebave maščob;
• Spremeni se normalna cirkulacija maščobnih kislin.

Neuspeh Oddijevega sfinkterja se pojavi, ko telo izgubi sposobnost zadrževanja pritiska. V takih primerih se žolčni izločki nenehno sproščajo v črevesni lumen, kar izzove razvoj hologenske driske. Sčasoma ta patologija povzroči poškodbe črevesne sluznice, želodca, ki povzroča pojav dispepsije.

Vzroki za patologijo

Spazm Oddinovega sfinkterja je pridobljena bolezen, katere glavni vzrok je diskinezija. Naslednji dejavniki povzročajo patološko stanje:

• Spremembe v sestavi in ​​reoloških značilnostih žolča;
• Kršitev prehoda;
• Črevesna disbakterioza;
• Kirurške intervencije;
• Strukturne spremembe sfinkterja, ki izzovejo razvoj stenoze;
• Duodenitis.

Bolezni žolčnika in sfinkterja Oddi se pojavljajo pri ogroženih bolnikih:

• Ženske med menopavzo, nosečnostjo, hormonsko terapijo;
• Astenični ljudje;
• Razvoj čustvene labilnosti pri mladih;
• Ljudje, katerih delo ali življenje je povezano s pogostimi stresi;
• Bolniki po holecistektomiji (odstranitev žolčnika);
• Bolniki z anamnezo sladkorne bolezni;
• Osebe s boleznimi hepatobilijarnega sistema;
• Bolniki, ki so bili podvrženi kirurškemu zdravljenju prebavil.

Vrste patologije

V skladu s sodobno klasifikacijo lahko disfunkcija soseda Oddi ima naslednje oblike:

• Biliarni tip I. Običajno se nanaša na kršitve, ki povzročajo pojav hude bolečine v desnem hipohondru. Trajanje napadov ne presega 20 minut. Na ERPHG je določena z zmanjšanjem hitrosti izločanja kontrasta, povečali so se ti kazalniki: AST, alkalna fosfataza;
• Biliarna tipa II. S to obliko disfunkcije sfinkterja Oddi na žolčnem tipu se pojavijo značilne boleče občutke, 1-2 simptomov, značilnih za patologijo tipa I;
• Biliarna tipa III. Pojavi se samo bolečinski sindrom, nobenih drugih simptomov.
• Tip pankreasa. Spazm Oddinovega sfinkterja povzroča bolečine v epigastrični regiji, ki daje nazaj. Škodljivost se zmanjša, ko se telo upogne naprej. Značilnost je povečanje amilaze ali lipaze.

Klinična slika

Spazm Oddinovega sfinkterja je označen z razvojem izrazitega ponavljajočega se bolečinskega sindroma, ki je lokaliziran v desnem hipohondriju, epigastriju. Bolečina ponavadi izžareva v hrbet ali desno lopatico. Trajanje bolečih občutkov redko presega 30 minut. Sindrom bolečine ima lahko drugačno intenzivnost, pogosto pa bolnika trpi.

Bolniški sindrom pogosto spremljajo taki simptomi:

• Slabost in bruhanje;
• Grenak okus v ustih;
• Vrtenje zraka;
• Mogoče rahlo povišanje telesne temperature;
• Pojav občutka teže.

Ti simptomi so ponavadi poslabšani po zaužitju mastne in začinjene hrane.

Klinični simptomi kršitve sfinktra Oddi vključujejo:

• Zvišani jetrni encimi;
• Upočasnitev evakuacije kontrastnega sredstva med ERSPHG;
• Širitev holedoha.

Pogosto se disfunkcija razvije v 3-5 letih po holecistektomiji. Hkrati so bolniki opazili povečano bolečino, ki je povezana z odstranitvijo rezervoarja za žolč.

Pomembno je! Bolečina se ponavadi razvije ponoči, ne more se je ustaviti z jemanjem tablet proti bolečinam, s spremembo položaja telesa.

Diagnostični ukrepi

Da bi ugotovili prisotnost disfunkcije sfinkterja, zdravniki predpišejo laboratorijski test krvi, ki se izvaja med razvojem bolečinskega sindroma ali v 6 urah po njem. To vam omogoča, da določite zvišane ravni amilaze in lipaze, aspartat aminotransferaze, alkalne fosfataze in gama-glutamiltranspeptidaze.

Klinični simptomi lahko kažejo na razvoj drugih bolezni prebavnega trakta, ki so posledica obstrukcije žolčnih vodov. Zato se takšne instrumentalne diagnostične metode pogosto uporabljajo za potrditev diagnoze:

• Ultrazvok. Skeniranje poteka v ozadju prejema provokativnih sredstev, kar nam omogoča, da ovrednotimo izmenjavo kanalov. Pri povečanju normalnih vrednosti za 2 mm lahko sumimo na nepopolno blokado žolčnih vodov;
• Cholescintigraphy. Metoda omogoča določitev motene gibljivosti sfinkterja s hitrostjo premikanja vnesenega izotopa iz jeter v zgornji del črevesja;
• Endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija (ERCP). Tehnika vključuje uvedbo duodenoskopov s stransko optiko za oceno premera kanalov, da se določi hitrost njihovega praznjenja;
• Manometrija Tehnika temelji na uvedbi tri-lumenskega katetra skozi duodenoskop v kanale za merjenje tlaka sfinkterja.

Značilnosti terapije

Zdravljenje disfunkcije sfinktra Oddi vključuje lajšanje bolečin in drugih simptomov, normalizacijo gibljivosti organov in izločanje prebavnih izločkov. Z razvojem vnetja in disbakterioze bo potrebno odstraniti bakterijsko okužbo in normalizirati črevesno biocenozo. V ta namen se pogosto uporablja zdravljenje z zdravili, dietna terapija, endoskopija in kirurško zdravljenje.

Zdravljenje z zdravili

Za odpravo disfunkcije se pogosto uporabljajo naslednje skupine zdravil:

• Nitrati (nitrozorbid, nitroglicerin). Zdravila lahko zmanjšajo resnost bolečine;
• Antiholinergiki (Biperiden, Akineton) pomagajo odpraviti mišične krče;
• Blokatorji kalcijevih kanalov sprostijo sfinktra Oddija. Pogosto se zaradi tega redko uporabljajo neželeni učinki;
• Antispazmodiki (Papaverin, Pinaveriya bromid, Drotaverinum) odpravljajo krče in boleče občutke;
• Myotropic antispasmodics. Mebeverin zmanjša ton sfinkterja in mobilnost gladkih mišičnih vlaken. Gimekromon odpravlja krče, ima izrazit choleretic učinek;
• Za odpravo bakterijske okužbe in disbakterioze se uporabljajo intestinalna antibakterijska zdravila (rifaksimin, enterofuril, fluorokinoloni), prebiotiki in probiotiki (laktuloza, bifiform, Hilak Forte);
• Sredstva, ki temeljijo na ursodeoksiholni kislini (Ursosan, Ursofalk), omogočajo izločanje žolčne insuficience.

Zdrava hrana

Učinkovito zdravljenje bolezni prebavnega trakta je nemogoče brez posebne prehrane. Če je sidukt Oddija moten, strokovnjaki za prehrano priporočajo, da popolnoma opustimo mastno, začinjeno in hitro hrano. Jedo je treba obogatiti z grobimi vlakni, kar pomaga normalizirati gibljivost prebavnih organov.

Zavrniti je treba svežo zelenjavo in sadje - proizvodi morajo biti toplotno obdelani. Obroke je treba kuhati, kuhati, peči in kuhati na pari. Dnevni obrok je treba razdeliti v enake 6-7 obrokov, ki jih je priporočljivo jemati vsakih 3-3,5 ure.

Pomembno je! Pozna večerja tik pred spanjem izogne ​​stagnaciji žolča.

Recepti tradicionalne medicine

Za izboljšanje učinkovitosti zdravljenja z zdravili se lahko zdravite z ljudskimi zdravili. Vendar pa je uporaba receptov tradicionalne medicine možna le po posvetovanju s strokovnjakom. Za normalizacijo dela sfinktra se pogosto uporabljajo takšne medicinske surovine:

• Koruzna svila. Rastlina se uporablja za zdravljenje številnih patologij hepatobilarnega sistema. Surovine imajo izrazit choleretic, protivnetne učinke. Za pripravo infuzije je dovolj, da z 200 ml vrele vode vlijemo 20 g koruznih stigm, dajte kompoziciji 1 uro. Orodje vzame 40 ml do 5-krat na dan;
• Trava Hypericum. Surovine se uporabljajo za normalizacijo delovanja jeter in žolčnika, zdravljenje diskinezije. Za pripravo juhe je dovolj, da zmeljemo 1 žlico surovin, nastali sestavek vlijemo 250 ml vrele vode. Orodje se zavre v vodni kopeli, vztraja 1 uro. Juha se vzame 50 ml do 3-krat na dan;
• Cvetovi brezmrtenja Rastlina se pogosto uporablja za zdravljenje stagnacije žolča, hepatitisa, ciroze. Za pripravo zdravila, je dovolj, da vlijemo 2 žlici zdrobljenega cvetja z 250 ml vrele vode. Sestavek kuhamo 10 minut, ohladimo, filtriramo. Za zdravljenje patoloških sprememb v hepatobilijarnem sistemu je priporočljivo trikrat na dan vzeti 50 ml juhe 30 minut pred obrokom;
• Rešetka trave. Surovine pripomorejo k lajšanju poteka akutnega in kroničnega hepatitisa, ciroze, holecistitisa, žolčne diskinezije. Za pripravo infuzije je dovolj, da pour 200 ml vrele vode 1 žlico sesekljanih surovin. Sestavek se infundira 2 uri po zaužitju 100 ml trikrat na dan.

Endoskopska in kirurška terapija

Če konzervativno zdravljenje ne prinese pozitivnih rezultatov, uporabite naslednje metode:

• Endoskopska papilosfinkterotomija. Metoda vključuje disekcijo velike duodenalne papile;
• Širjenje balonskega sfinkterja z namestitvijo začasnih stentov;
• Transduodenalna spinkteroplastika;
• Injekcije botulinskega toksina v območju duodenalne papile. Terapevtski učinek zdravila traja 3-4 mesece, po katerem se snov popolnoma izloči iz telesa.

Napovedi in preventivni ukrepi

Za moteno gibljivost sfinkterja Oddija je značilna ugodna prognoza. Z ustreznim dolgoročnim konzervativnim zdravljenjem lahko popolnoma odpravimo neprijetne simptome bolezni.

Posebne profilakse patologije ni. Da bi preprečili moteno gibljivost prebavnih organov, gastroenterologi priporočajo, da se držite uravnotežene prehrane, vzdržujete optimalno telesno težo in redno uživate v športu.

Sfinkter Oddi je pomemben element hepatobilarnega sistema. V primeru kršitve njegovega dela se razvijejo resne patologije prebavil. Zato je pomembno, da se držite zdravega načina življenja in ob prvih simptomih patologije poiščite pomoč specialista.

Za kaj je odgovoren Odidin sfinkter

Malo ljudi ve, kateri organ je Oddijev sfinkter, in da ima telo takšen sistem. Njen namen je uravnavanje gladkega pretoka žolča iz jeter v žolčnik in dvanajstnik ter uravnavanje želodčnega soka in različnih kemikalij za prebavo. In tudi za nadzor dela žolčnika in izvajanje toka izločanja trebušne slinavke

Sprememba v Oddinovem sfinkterju vodi do okvare gastrointestinalnega trakta. V tem stanju se pojavijo naslednji simptomi:

• ponavljajoča se akutna bolečina v zgornjem delu trebušne votline;
• kratkotrajni občutek grenkobe v ustih, ki je povezan z zvišanjem jetrnih encimov;
• ekspanzija skupnega žolčevoda;
• povečanje števila encimov trebušne slinavke;
• včasih se pojavijo bliski pankreatitisa.

Oddijev sfinkter: njegova vloga v telesu

Obstajajo tri glavne predelke sfinkterja: t

1. Segment skupnega žolčevoda.
2. Segmenti kanalov trebušne slinavke.
3. Ampule, okoliški kanal sotočja žolčevoda in kanala trebušne slinavke.

Kaj je Oddijev sfinkter?

1. Nadzor nad napredovanjem žolča in pankreasnega soka v dvanajstniku.
2. Ne dopušča razvoja ulivanja vsebine dvanajstnika v žolče ali pankreatične kanale.
3. Zagotavlja kopičenje jetrnega žolča v žolčniku.

Kršitev Oddijevega dela

Z odstopanjem od pravilnega delovanja sfinkterja Oddi se propadnost kanalov poslabša.

Disfunkcija soseda Oddija se kaže v:

• strukturne ali organske okvare;
• funkcionalna okvara (in sicer motena motorična aktivnost).

Razlogi za nastanek disfunkcije sfinkterja Oddi:

1. Bolezni na ozadju spazme sphinctra. Majhni kamni, ki se premikajo vzdolž urogenitalnega sistema ali periodični recidivi pankreatitisa, lahko povzročijo takšna odstopanja.
2. V nasprotju z ritmom in številom kontrakcij sfinkterja.

Prepoznavanje ene skupine iz druge je zelo težko. Klinične manifestacije so zelo podobne.

V rizično skupino spadajo osebe, ki so izpostavljene holecistektomiji. To so ponavadi ženske, stare od 35 do 60 let. Po prenašanju te slabosti so opazili hipertonijo, pomanjkanje sfinkterja Oddi in konstanten pretok žolča v dvanajstnik. Včasih sfinkter postane spazmodičen. Kirurško odstranjevanje žolčnika bistveno poveča pritisk žolčevoda, za to stanje je značilna pogosta bolečina.

Mehanizem izobraževanja

Če se v telesu pojavi sfinkter Oddijevega krča, se v črevesje začne vbrizgati odvečno količino žolča in s tem motiti prebavo. Zaradi povečanega refluksa žolča pri ljudeh so zabeležene naslednje spremembe:

• cirkulacija žolčnih kislin je motena;
• moten prebavni sistem in proces absorpcije maščob;
• spreminja se mikroflora tankega črevesa.

Sfinkter ne more ohraniti svoje delovne zmogljivosti na zahtevani ravni s povečanim tlakom ali z odstranitvijo žolčnika.

Težave z žolčem v obtoku lahko sprožijo:

1. ostri hormonski sunki;
2. hud stres;
3. diabetes vseh vrst;
4. bolezni jeter, trebušne slinavke ali dvanajstnika;
5. operacije v želodcu ali žolčnem traktu.

Glavni simptomi

Okvara sistema simptomov:

• bolečina lahko traja do pol ure, čemur sledijo obdobja počitka;
• težo in bolečino v zgornjem delu želodca;
• težavna prebava;
• med letom se boleči napadi manifestirajo kot ponavljajoči se in samo v enem primeru;
• boleči napadi so neznosni in kršijo sposobnost, da se popolnoma vključijo v običajne stvari;
• Ni logičnih razlag za nastale boleče napade, izključene so različne diagnoze;
• spremembe kazalnikov v analizi.

Simptomi pri otrocih dopolnjujejo vročina in kožne reakcije.

• disfunkcija sfinkterja Oddi žolčni segment je odkrit pri večini bolnikov;
• manjši del je podvržen disfunkciji segmenta trebušne zapiralke.

Po vrsti motnje je bolezen razdeljena v skupine:

1. Tip 1 Biliary. Simptomi:

• pogostih napadov žolčnih kolik;
• povečanje širine žolčevoda;
• nizka stopnja izločanja kontrastnega sredstva v stacionarnih študijah;
• jetrnih encimov.

Glavni razlog za nastanek disfunkcije sfinkterja Oddi na bilirnuyu tip - sfinkter stenoza.

1. Tip 2 Biliary. Simptomi:

• napadi žolčnika;
• en ali več simptomov žolčevodov 1.

Večina prosilcev je označila disfunkcijo sfinktra Oddija.

1. Tip 3 Biliary.

Od simptomov se kaže le napad bolečine. Disfunkcija sfinkterja se v takem primeru pojavi le, če je bila ugotovljena funkcionalna motnja.

1. Disfunkcija trebušne slinavke. Simptomi:

• epistragalna bolečina v hrbtu;
• visoka serumska amilaza in lipaza.

Včasih pride do mešanega tipa, ko bolnik opisuje znake, ki so značilni tako za žolčni kot za pancriotski tip. V tem primeru zdravniki potrebujejo še temeljitejšo in podrobnejšo analizo klinične slike.

Diagnostika

1. Klinične študije ne dajejo popolne zanesljive slike in ne zadostujejo za natančno diagnozo.
2. Laboratorijski testi zagotavljajo zanesljive informacije šele po ali po bolečinskem sindromu.
3. Neinvazivni testi - uporabite ultrazvok za določitev velikosti žolča ali kanala trebušne slinavke.
4. Hepatobilarna scintigrafija - določa, kako izotop iz žolča prehaja iz jeter v dvanajstnik.
5. Invazivne metode - endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) - omogoča zavrnitev drugih diagnoz.

Endoskopska manometrija Oddijevega sfinkterja je prepoznana kot najbolj natančna tehnika - s pomočjo katetra se izmeri tlak sfinkterja. Po pridobljenih kazalnikih se oblikuje natančna klinična slika.

Metode zdravljenja

Obstajata dve glavni vrsti zdravljenja bolezni.

Tip I Neinvazivno zdravljenje.

1. Prehrana, ki se uporablja za vse vrste zdravljenja, je nezdrava hrana popolnoma prepovedana. Priporočljivo je povečati porabo hrane iz grobih vlaken.
2. Antispazmodiki so predpisani.
3. Nitrati - glavno sredstvo nitroglicerina in nitrozorbida, prvo sredstvo deluje kot anestetik, drugo zdravilo je predpisano za zdravljenje.
4. Antiholinergiki - lajšanje mišičnih krčev.
5. Zdravljenje s počasnimi zaviralci kalcijevih kanalov - spodbuja sprostitev gladkih mišic, vendar se ne uporablja pogosto.
6. Myotropic antispasmodics - odstranite ton in zmanjšajte mobilnost gladkih mišic. Najpogostejše zdravilo mebeverin. Pogosto je tudi uporaba hymecromone agenta (Odeston).

Tip II Invazivno zdravljenje.

Takšne metode so zasnovane za preučevanje bolnikov z boljšimi simptomi.

1. Endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija (ERCP). Metoda izključevanja zavrača predpostavke o drugih boleznih trebušne slinavke in žolčevodov s podobnimi simptomi. Na primer, holangitis - vnetje žolčevodov zaradi stagnacije in ne prehoda žolča.
2. Endoskopska manometrija. Metoda velja za najbolj zanesljivo. Diagnozo postavimo, ko merimo pritisk sfinkterja in njegovo telesno aktivnost. O disfunkciji sfinkterja lahko rečemo, ko:

• pritisk v lumnu sfinkterja se je povečal;
• povečala se je amplituda in število kontrakcij;
• povečalo se je število retrogradnih kontrakcij;
• Dobili smo paradoksno reakcijo na uvedbo analozov kolecistokinina.

Takšna študija je potrebna za bolnike z disfunkcijo v skladu s prvim žolčem.

1. Endoskopska dilatacija balona - je namestitev katetrov za določen čas, vendar se v praksi ta metoda pogosto ne uporablja, njena učinkovitost in smotrnost nista ugotovljeni.
2. Injekcija botulinum toksina v duodenalno bradavico je nova tehnika, injicirana snov deluje v telesu več mesecev, potem ko se učinkovitost postopoma zmanjša in snov popolnoma odstrani, vendar študije kažejo učinkovitost te metode.

Različne metode, njihovo izboljšanje in uporaba novih tehnologij omogočajo sodobno izdelavo natančne diagnoze in zdravljenje bolnikov.

Disfunkcija soseda Oddija

Oddijeva disfunkcija sfinkterja je klinično stanje, za katero je značilno delno prekinitev žolčevoda in pankreasnega soka v Oddinovem sfinkterju. Glede na sodobne koncepte so le benigne klinične razmere, ki niso povezane z nastankom žolčnih kamnov (ne-kalkoznega izvora), povezane z disfunkcijo Oddijevega sfinkterja. Disfunkcija sfinkterja je lahko strukturna (organska) in povezana s kršitvijo motorične aktivnosti sfinkterja (funkcionalno).

Vsebina

Splošne informacije

Sfinktarja Oddija je prvič opisal že leta 1681 britanski zdravnik in anatom Francis Glisson, a sfinkter je dobil ime po zaslugi italijanskega fiziologa Ruggiera Oddija, ki je leta 1888 prvič objavil morfološka opazovanja o strukturi sfinkterja.

Oddi ima prvi opis razširitve kanala po odstranitvi žolčnika (holecistektomija).

Sfinkter Oddi, ki se nahaja v ventrikularni papili, je gladka mišica, katere glavna funkcija je uravnavanje izločanja trebušne slinavke in žolčnega toka v dvanajstnik in preprečevanje vstopa dvanajstnika v žolčevod in kanal pankreasa.

Ker je klinična slika žolčne disfunkcije podobna drugim funkcionalnim motnjam prebavnega sistema, je bila klasifikacija teh funkcionalnih motenj večkrat revidirana.

Disfunkcija Oddijevega sfinkterja izstopa kot ločena funkcionalna motnja žolčevoda na priporočilo Rimskega soglasja iz leta 1999 (Rim II).

To klinično stanje je pogostejše pri ženskah v starosti 35-60 let, kar je posledica holecistektomije, ki je bila izvedena za odpravo kalcijevega holecistitisa.

Disfunkcijo sfinkterja Oddi opažamo tudi ob nenormalni pankreatobiliarni adheziji in ponavljajočem se pankreatitisu (kombinacija disfunkcije sfinkterja Oddi s kroničnim pankreatitisom je 4-krat pogostejša kot kronični pankreatitis brez funkcionalne motnje sfinkterja).

Obrazci

Razvrstitev, sprejeta v skladu s Rimskim soglasjem II, opredeljuje naslednje vrste disfunkcije Oddijevega sfinktra:

• Biliarna tipa I, ki vključuje funkcionalne motnje, ki jih spremljajo napadi zmerne ali hude bolečine v desnem hipohondru ali epigastrični regiji. Ponavljajoči se napadi trajajo vsaj 20 minut. ERPHG razkriva odloženo odstranitev kontrastnega sredstva (zamuda je več kot 45 minut). Dvojna študija jetrnih encimov kaže vsaj 2-krat presežek normalne ravni alkalne fosfataze ali transaminaz. Skupni žolčevod se podaljša za več kot 12 mm.
• Biliarni tip II, v katerem so prisotni značilni boleči napadi (žolčni tip) in skladnost z vsaj enim od drugih meril tipa I. t Manometrična študija potrjuje disfunkcijo sfinktra Oddi v 50–63% primerov. Ugotovljene kršitve so lahko strukturne in funkcionalne.
• Biliarni tip III, za katerega je značilna prisotnost napadov bolečine v žolču v kombinaciji z odsotnostjo objektivnih motenj, odkritih pri bolnikih tipa I. Manometrična študija potrjuje prisotnost disfunkcije Oddijevega sfinkterja v samo 12–28% primerov (disfunkcija je pretežno funkcionalna).
• Tip pankreasa, ki se kaže v sevanju bolečine v hrbtu v epigastrični regiji (ta vrsta bolečine se kaže v pankreatitisu). Bolečina se zmanjša, če nagnite trup naprej. Bolniki so pokazali znatno povečanje serumske amilaze in lipaze. Manometrija razkriva disfunkcijo Oddijevega sfinkterja pri 39–90% bolnikov.

Vzroki razvoja

Oddijeva disfunkcija sfinkterja pri bolnikih nastopi bodisi kot posledica stenoze sfinkterja bodisi zaradi primarno - funkcionalne diskinezije (kršitev krčev) sfinkterja.

Pojav anatomske stenoze sfinkterja Oddija izzove vnetje in fibroza, v nekaterih primerih pa tudi možna hiperplazija sluznice.

Vnetne in fibrozne spremembe se razvijejo pod vplivom majhnih kamnov, ki gredo skozi skupni žolčnik. Obstaja tudi hipoteza, da vnetne spremembe povzročajo recidive pankreatitisa.

Razlikovanje med funkcionalno stenozo sfinktra Oddi in organsko okvaro je precej težko, saj lahko te razmere povzroči isti faktor.

Oddijeva disfunkcija sfinkterja je pogosto odkrita pri bolnikih, ki so imeli odstranitev žolčnika. V večini primerov se pri teh bolnikih pojavlja insuficienca Oddijevega sfinkterja, zaradi te pomanjkljivosti pa se v dvanajstnik neprestano pretaka žolč.

Poleg tega, pod vplivom nevropeptidnega hormona holecistokinina, žolčnika, žolč vstopi v dvanajstnik in se Oddijev sfinkter sprosti. Odstranitev žolčnika lahko povzroči Oddijev sfinkter in razširitev žolčnih vodov. V nekaterih primerih se po operaciji ton Oddinovega sfinkterja zmanjša, zato v črevesje ne pride dovolj koncentrirane žolča. V tem primeru je možna okužba žolča z nadaljnjim razvojem vnetnega procesa v žolčnih vodih.

V nekaterih primerih je pomanjkanje sfinkterja odsotno, napadi bolečine pa povzročijo krč (celo zmerno krčenje sfinkterja z odstranitvijo žolčnika povzroči znatno povečanje pritiska v celotnem žolčnem traktu, zato bolnik doživlja bolečino).

Patogeneza

Običajno pri zdravi osebi primarne žolčne kisline iz jeter vstopajo v žolčevod v žolčnik, od tam pa vstopajo v dvanajstnik z refleksno krčenjem žolčnika (pojavijo se med stimulacijo hrane). Nastajanje sekundarnih žolčnih kislin poteka pod vplivom anaerobnih kolonskih bakterij iz primarnih žolčnih kislin.

Spazm Oddinovega sfinkterja povzroči kršitev prehoda (ponavljajočega se vnosa) žolča v črevesje in ga spremljajo različne prebavne motnje. Kot posledica nepravilnega vnosa žolčnih kislin opazimo:

• kršitev enterohepatične cirkulacije žolčnih kislin;
• kršitev prebave in absorpcije maščob;
• zmanjšanje baktericidnih lastnosti dvanajstnika, zaradi česar je motena mikrobiocenoza tankega črevesa.

Kadar je sfinkter Oddi nezadosten, kar se pojavi zaradi nezmožnosti sfinkterja, da vzdrži povišan pritisk v žolču v odsotnosti žolčnika (opravlja funkcijo rezervoarja), žolčne kisline nenehno prehajajo v črevo. Stalen pretok teh kislin lahko sproži razvoj hologenične driske. Škodljivi učinki žolčnih kislin na sluznico želodca, požiralnika in črevesja so v veliki meri odvisni od konjugacije teh kislin in pH okolja, na te procese pa vpliva črevesna mikroflora.

Tako s spazmom kot z insuficienco, ki je posledica spremembe sestave črevesne mikroflore, bolnik razvije kompleks kompleksnih simptomov.

Med dejavniki, ki vplivajo na razvoj diskinezije, so:

• hormonske spremembe (predmenstrualno obdobje, nosečnost, jemanje hormonskih kontraceptivov);
• stresne države;
• diabetes mellitus;
• bolezni jeter, trebušne slinavke in dvanajstnika;
• operacije na želodcu in žolčnem traktu.

Simptomi

Disfunkcijo sfinktra Oddi spremljajo napadi hude ali zmerne bolečine, ki trajajo več kot 20 minut in ki trajajo 3 mesece ali več.

• občutek teže v zgornjem delu trebuha;
• boleča težavnost prebave (dispepsija);
• občutek dolgočasne, dolgotrajne bolečine v desnem hipohondriju.

Bolečina je redko kolikasta, toda v kombinaciji s kroničnim pankreatitisom je lahko bolečina precej različna - od bolečine v žolču do bolečine, ki je podobna žolčnemu koliku.

V večini primerov se bolečine pri bolnikih v začetni fazi razvoja disfunkcije pojavljajo redko in trajajo več ur, med napadi pa boleče občutke popolnoma izginejo. V nekaterih primerih se resnost bolečine in pogostost napadov sčasoma poveča, med napadi bolečine pa ne izginejo.

Napadi bolečine pri večini bolnikov se začnejo 2-3 ure po obroku, vendar je razmerje z naravo hrane in njenim sprejemom pri različnih bolnikih neenakomerno izraženo (hrana je lahko mastna, začinjena itd.).

Povečana bolečina lahko povzroči zdravila, ki vključujejo opij.

Ker je pri majhnih otrocih bolečinski sindrom običajno spremljala huda splošna reakcija, se disfunkcija zdravila Oddi pri otrocih manifestira s simptomi, kot so:

• vročina (ne traja dolgo);
• različne vegetativne reakcije.

Otroci z bolečino kažejo popke, ker ne morejo oceniti lokalizacije bolečine.

Diagnostika

Diagnostični kriteriji za disfunkcijo sfinktra Oddi vključujejo napade hude bolečine, ki je lokalizirana v epigastriju ali desnem hipohondriju, če bolečina:

• traja več kot 20 minut;
• pojavlja se vsaj enkrat v zadnjem letu;
• po intenzivnosti posega v normalno aktivnost, bolnik pa je prisiljen poiskati zdravniško pomoč;
• ne spremljajo strukturne spremembe, ki lahko pojasnijo izvor bolečine.

Pričakovati je, da bo Odfina disfunkcija sfinkterja glede na rezultate laboratorijskih študij, opravljenih med bolečim napadom ali takoj po njem (najpozneje 6 ur). Krvne preiskave lahko določajo aktivnost encimov trebušne slinavke (amilaze, lipaze) in ravni jetrnih encimov (raven aspartat aminotransferaze, alkalne fosfataze in gama-glutamiltranspeptidaze), ki se med napadom povečajo za 2 ali večkrat. Ker se ti indikatorji odkrivajo pri drugih boleznih, je treba izločiti holedoholitiazo in druge kršitve prehodnosti žolčnih vodov.

Neinvazivne metode vključujejo:

• Ultrazvok skeniranje z uvedbo provokativnih sredstev, ki vam omogoča, da določite premer skupnega žolčevoda in trebušne slinavke. Premer kanalov se meri v eni uri s presledkom 15 minut (običajno se žolčevi kanali ne spremenijo ali se premer nekoliko zmanjša). Če se premer poveča za 2 mm ali več, se predpostavlja nepopolna blokada žolčevodov, vendar vzrok blokade ostaja nepojasnjen.
• Cholescintigraphy, ki pomaga določiti disfunkcijo sfinktra Oddi ob prisotnosti zamude tranzita od jeter do duodenuma izotopa žolča.

Invazivne metode vključujejo:

• Endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija (ERCP), za katero se uporabljajo duodenoskopi s stransko optiko. Zaradi te študije je mogoče določiti premer kanalov, izključiti druge bolezni s podobnimi simptomi in določiti čas praznjenja žolčnih vodov.
• Endoskopska sfinkterja Oddi manometrija. Šteje se za najbolj zanesljivo metodo, ker omogoča neposredno merjenje tlaka sfinktra s pomočjo tri-lumenskega katetra. Kateter, ki je povezan z zunanjim pretvornikom, se vstavi skozi duodenoskop (orodje, opremljeno z video kamero) v žolče ali pankreatične kanale in naprava za pisanje, ki je priključena na pretvornik, fiksira podatke. Običajno mora biti tlak v žolčevodu 10 mm Hg. tlak v dvanajstniku. S spastičnimi krčenjem sfinkterja se tlak dvigne na 110 ± 25 mm Hg. Endoskopska manometrija omogoča tudi raziskovanje posameznih indikatorjev, ki odražajo motorično aktivnost sfinkterja (amplituda in frekvenca opornikov faz, pogostost retrogradnih krčenj itd.).

Ker v 2–10% primerov manometrija prispeva k razvoju pankreatitisa, je namen študije odvisen od klinične slike in odziva bolnika na konzervativno zdravljenje.

Zdravljenje

Zdravljenje disfunkcije Oddij sfinkterja temelji na:

• zdravljenje z zdravili, katerega cilj je lajšanje bolečin in odpravljanje simptomov dispepsije;
• dietna terapija;
• dekontaminacijska terapija ob prisotnosti bakterijskih motenj v tankem črevesu;
• izločanje žolčne insuficience.

Bolečina razbremeni relaksante gladkih mišic - pripravki belladonna, platyfillinom, metacin, buscopan in drugi (antiholinergiki), drotaverin, otilonijev bromid, mebeverin hidroklorid itd. (miotropni antispazmodiki).

Simptomi dispepsije so izločeni pri jemanju pripravkov za pankreatin (creon, micrasim, pancitrat itd.).

Dietna terapija temelji na 5-6 obrokov na dan z uporabo majhne količine hrane v enem koraku in zadostno porabo prehranskih vlaknin, ki obnavljajo motorično evakuacijsko funkcijo črevesja.

Dekontaminacijska terapija vključuje uporabo:

• neabsorbirajoči črevesni antibiotiki (rifaksimin) ali intestinalni antiseptiki (enterofuril, fluorokinoloni itd.);
• prebiotiki in probiotiki (laktuloza, hilak forte);
• psyllium in druga zdravila, ki temeljijo na prehranskih vlaknih.

Pri pripravkih UDCA (Ursosan) se izločijo žolčevodna insuficienca.

Za normalizacijo delovanja sfinkterja Oddija se uporablja tudi endoskopska kirurška metoda - papilosfinketerotomija (sfinkterotomija), v kateri se razreže velika duodenalna papila.

Oddijeva disfunkcija sfinktra se trenutno zdravi tudi z endoskopsko dilatacijo balona in vzpostavitvijo začasnih kateterskih stentov, vendar učinkovitost te metode še ni dokazana.

Disfunkcija Oddijevega sfinkterja in njihovo zdravljenje

O članku

Za citat: Kalinin A.V. Disfunkcija Oddijevega sfinkterja in njihovo zdravljenje // BC. 2003. №27. 1549

Državni inštitut za napredne medicinske študije, Moskva

C phincter Oddi (CO) opravlja koordinacijsko funkcijo tako, da uravnava pretok žolča iz jeter vzdolž žolčevoda v dvanajstnik. CO ima tudi pomembno vlogo pri uravnavanju aktivnosti žolčnika in izločanju trebušne slinavke v debelo črevo. Na evakuacijo vsebine (skozi veliko duodenalno papilo v dvanajsternik) pomembno vpliva motorična aktivnost prebavnega trakta. Motnje v delovanju CO lahko povzročijo različne kršitve tega sistema. Klinično se to kaže v napadih bolečine v zgornjem delu trebuha, kratkotrajnem povišanju jetrnih encimov, širjenju skupnega žolčevoda, povečanih encimov trebušne slinavke ali epizod pankreatitisa.

Vzroki teh motenj so lahko strukturni (npr. Stenoza CO) in funkcionalni. Trenutno je v skladu s Rimskim soglasjem iz leta 1999 (Rim II) priporočljivo razlikovati disfunkcijo oddijevega sfinkterja med funkcionalnimi motnjami žolčevodov [7].

Sfinkter Oddi je vlaknasto-mišična ovojnica, ki obdaja končne dele žolčnika in trebušne slinavke ter skupni kanal na mestu njihovega prehoda skozi duodenalno steno (sl. 1).

Sl. 1. Diagram anatomske strukture sidnika Oddija (M.T. Smith, 1999)

V skladu s tem so trije segmenti:

• sfinkter segmenta žolčevoda, ki obdaja njegov distalni del;
• sphincterni del kanala trebušne slinavke (trebušna slinavka), ki obdaja kanal pankreasa;
• sfinkter ampule, ki obdaja skupni kanal, ki se oblikuje, ko se združita skupni žolčevod in kanal trebušne slinavke.

Vlakna gladkih mišic sfinkterja so razporejena vzdolžno in krožno ter uravnavajo tlak v duktalnem sistemu. Osnovna tonična napetost v mirovanju se ohranja na ravni 10–15 mm Hg. Študije meritev kažejo, da je dolžina fiziološkega dela sfinkterja približno 8–10 mm in je lahko manjša od prave anatomske dolžine [8,13,14].

Sfinkter Oddija opravlja tri glavne funkcije:

• uravnava pretok žolča in pankreasnega soka v dvanajstnik;
• preprečuje vračanje vsebine dvanajstnika v žolče in kanale trebušne slinavke;
• zagotavlja kopičenje v žolčniku jetrnega žolča.

Te funkcije so povezane s sposobnostjo sfinkterja, da uravnava gradient tlaka med kanalskim sistemom in dvanajstnikom. Usklajena kontraktilna aktivnost žolčnega mehurja in sfinkterja Oddija zagotavlja polnjenje žolčnika med obroki.

Disfunkcija sfinktra Oddi (DSO) - izraz, ki se uporablja za opredelitev disfunkcije CO. Za DSO je značilna delna prekinitev prehodnosti kanalov na ravni sfinktra in ima lahko tako organsko (strukturno) kot tudi funkcionalno (moteno motorično aktivnost) naravo in je klinično manifestirana kot kršitev žolčnega odtoka in pankreasnega soka.

Bolnike z DSO lahko razdelimo v dve skupini: 1) bolniki z DSO na ozadju sfinkterne stenoze; 2) bolniki s primarno funkcionalno naravo diskinezije sfinkterja. Pravo anatomsko stenozo soseda Oddija in veliko duodenalno bradavico izvira iz vnetja in fibroze ter možne hiperplazije sluznice. Razvoj vnetnih in fibrotičnih sprememb olajšuje prehod majhnih kamnov vzdolž skupnega žolčevoda ali (verjetno) ponavljajočih se pankreatitisa. Praviloma je težko razlikovati funkcionalno stenozo oddija Oddija od organskih, saj lahko oba pogoja povzročita isti dejavnik.

DSO se zelo pogosto pojavlja pri osebah, ki so bile izpostavljene holecistektomiji. Večina primerov tako imenovanega postkolekcistektomijskega sindroma nastane prav zaradi razvoja DSO. Po W. Leushnerju (2001) so v 40% bolnikov, ki so bili podvrženi standardni holecistektomiji zaradi kamnov žolčnika, klinični simptomi po operaciji ostali. Pri 40–45% bolnikov so organske motnje (strikture žolčnika, neprepoznani kamni žolčevoda, prejšnje bolezni prebavil itd.) Vzrok za pritožbe, v 55–60% jih je funkcionalnih.

Pri večini bolnikov, pri katerih je prišlo do holecistektomije, obstaja pomanjkanje sfinkterja Oddi s stalnim odtokom žolča v dvanajstnik. Vendar pa je mogoče opaziti njegov krč. Po odstranitvi žolčnika lahko celo zmerno krčenje sfinkterja Oddi povzroči znatno povečanje tlaka v celotnem žolčnem traktu. Posledično se lahko pojavi bolečina, kar potrjujejo poskusi z uvedbo morfina, ki povečuje pritisk v žolčnem traktu.

Rimsko soglasje II (1999) določa naslednja diagnostična merila za ODS.

Epizode hude, vztrajne bolečine, locirane v epigastriju in desnem zgornjem kvadrantu trebuha, in vsi naslednji znaki:

1) boleče epizode trajajo 30 minut ali več, izmenično z nebolečimi intervali;

2) razvoj enega ali več zasegov v zadnjih 12 mesecih;

3) bolečina je stabilna in moti delo ali zahteva posvet z zdravnikom;

4) ni podatkov za strukturne spremembe, ki bi lahko pojasnile te znake.

Poleg tega je bolečina lahko povezana z enim ali več od naslednjih simptomov: povečane serumske transaminaze, alkalne fosfataze, g-glutamil transpeptidaze, direktnega bilirubina in / ali pankreasnih encimov (amilaze / lipaze).

Ob upoštevanju razlik v klinični sliki bolnikov z DSO obstajajo 2 veliki kategoriji: 1) bolniki z disfunkcijo žolčnega segmenta sildinterja Oddi (večina); 2) bolniki s prevladujočo disfunkcijo sfinkrata trebušne slinavke Oddi (manjši del).

Študija klinične slike, laboratorijskih podatkov in rezultatov, pridobljenih med ERSPH in sfinktrsko manometrijo, je omogočila razdelitev pacientov ODS v naslednje skupine:

1. Biliarna tipa I - vključuje: t

- prisotnost značilnih napadov žolčnih kolik;

- širitev skupnega žolčevoda (> 12 mm);

- zapoznelo izločanje kontrastnega sredstva z ERPHG (> 45 min);

- sprememba ravni jetrnih encimov (dvakratni preseganje normalne ravni transaminaz in / ali alkalne fosfataze, vsaj v 2-kratnih študijah).

Vzrok za disfunkcijo sfinktra Oddi te skupine je najpogosteje stenoza sfinkterja. Podatki o DSO se pojavijo pri 65–95% bolnikov in potrjujejo domnevo strukturnih sprememb sfinkterja (stenoza).

2. Biliarni tip II - tipični napad žolčnika v kombinaciji z enim ali dvema drugimi merili tipa I. t Pri bolnikih z žolčnim tipom II je lahko okvara strukturna in funkcionalna. Podatki o meritvah kažejo prisotnost ODS pri 50-63% bolnikov.

3. Biliarni tip III - samo tipičen napad žolčne bolečine brez objektivnih motenj, značilnih za tip I. t V skupini III je ODS običajno funkcionalen. Samo 12-28% bolnikov v tej skupini ima manometrično potrditev disfunkcije sfinkterja Oddi [8,13].

4. DSO trebušne slinavke se klinično manifestira z epigastričnimi bolečinami, značilnimi za pankreatitis, ki pogosto izžarevajo v hrbet in jih spremlja znatno povečanje serumske amilaze in lipaze. Ker ni tradicionalnih vzrokov za nastanek pankreatitisa (holelitiaza, zloraba alkohola in drugi znani vzroki za pankreatitis), je v teh primerih ponavadi postavljena negotova diagnoza idiopatskega rekurentnega pankreatitisa. V splošni skupini bolnikov z idiopatskim ponavljajočim se pankreatitisom je manometrična študija pokazala, da je ODS v 39–90% primerov [7,12,13,15].

Razlog za poglobljeno preiskavo za identifikacijo DSO je: prisotnost pri bolnikih epizodnih bolečin, podobnih bolečinam, ki izhajajo iz bolezni žolčnika, vendar negativna glede na rezultate diagnostičnih testov (vključno z ultrazvokom in študijo cističnega žolča za mikrokristale); bolniki z bolečino v trebuhu po post-kolecistektomiji; bolnikih z idiopatskim ponavljajočim se pankreatitisom.

Sprva je diagnoza DSO temeljila le na kliničnih manifestacijah. Kasneje je bilo opisanih več diagnostičnih testov, ki so pomagali identificirati ODS, vendar nobeden od trenutno uporabljenih testov ni popoln, njihova diagnostična vrednost pa ostaja sporna.

Laboratorijski testi so lahko pomembni le, če se izvajajo med ali takoj po bolečem napadu. Pri akutnem napadu bolečine pri nekaterih bolnikih se ugotovi prehodno povečanje ravni jetrnih encimov (ACT, alkalne fosfataze, GGT) in / ali encimov trebušne slinavke (amilaze, lipaze). Prehodno povečanje ravni jetrnih ali pankreasnih encimov (2-krat ali več) med bolečim napadom kaže na prisotnost obstrukcije v kanalih, ki pa ni strogo specifična za Oddovo disfunkcijo sfinktra. Treba je izključiti druge vzroke za moteno prehodnost žolčnih poti (zlasti holedoholitijaze).

Neinvazivni testi vključujejo uporabo ultrazvočnega skeniranja za določitev premera žolča in / ali pankreatičnih kanalov pred in po uvedbi provokativnih sredstev. Ultrazvočno skeniranje z maščobnimi živili vključuje jemanje maščob, da se spodbudi proizvodnja endogenega holecistokinina in poveča izločanje žolča. Premer žolčnih vodov se meri 1 uro v intervalih po 15 minut, običajno pa se premer žolčnih vodov ne spremeni ali nekoliko zmanjša. Povečanje premera 2 mm ali več v primerjavi z začetnim kaže na prisotnost nepopolne blokade žolčevodov, vendar ne zagotavlja možnosti za razlikovanje ODD od drugih vzrokov za moteno prehodnost žolčevodov (npr. Blokada z kamni, strikturami, tumorji). Občutljivost in specifičnost tega testa še niso natančno opredeljeni.

Trenutno je najprimernejša za praktično uporabo, zlasti kadar endoskopska manometrija ni na voljo ali kot presejalni pregled, preden se opravi manometrija, hepatobilarna scintigrafija. Cholescintigraphy omogoča določitev časa prehoda izotopa z žolčem iz jeter v duodenum. Zamuda pri tranzitu je lahko dokaz v korist ODS.

Dokazano je, da obstaja tesna korelacija med rezultati cholescintigrafije in rezultati manometrične študije sidnika Oddija [7].

Invazivne metode za preučevanje funkcije CO vključujejo: endoskopsko retrogradno holangiopanokreatografijo (ERCP) in endoskopsko manometrijo Oddijevega sfinkterja.

ERPHG - pomaga odpraviti druge bolezni trebušne slinavke in žolčevodov, kar povzroča podoben bolečinski sindrom (npr. Zamašitev kanala žleza, duktalna striktura, tumorji bradavičke Vater in kronični pankreatitis). S to metodo določimo tudi premer kanalov in čas njihovega praznjenja.

Endoskopska manometrija CO se trenutno obravnava kot najbolj zanesljiva metoda za preučevanje funkcije sfinkterja. Ta metoda vključuje neposredno merjenje tlaka sfinkterja s pomočjo posebnega tri-lumenskega katetra, vstavljenega skozi duodenoskop v žolče ali kanale trebušne slinavke. Proksimalni konec katetra je povezan z zunanjim pretvornikom in napravo za pisanje. Pritisk sfinkterja se meri med počasnim spuščanjem katetra iz kanala in njegovo vzpostavitvijo v coni sfinkterja. S pomočjo endoskopske manometrije preučimo nekatere kazalnike, ki odražajo motorično aktivnost sfinkterja. Najprej se določi bazalni tlak sfinkterja, po katerem se zabeležijo spremembe v nadtlaku med faznimi valovi, amplituda, frekvenca in smer širjenja faznih valov. Običajni indikator tlaka v žolčevodu je tlak, ki je večji od tlaka v dvanajstniku za 10 mm Hg. Tlak v CO, ki je običajno 18 ± 4 mm Hg, se poveča s spastičnimi krči na 110 ± 25 mm Hg. [3.14].

Znaki DSO v manometrični študiji so; a) zvišanje bazalnega tlaka v lumnu sfinkterjev; b) povečanje amplitude in frekvence faznih spojev (tachioddia); c) povečanje pogostosti retrogradnih krč; d) paradoksalen odziv na uvedbo analogov holecistokinina.

Vendar pa je vodenje te težke študije, celo izkušenega strokovnjaka, uspešno le v 80–90% primerov. Pri 2–10% bolnikov po tej študiji se razvije pankreatitis, katerega pogostnost presega pogostnost po ERCP.

Pred začetkom zdravljenja manometrija ni potrebna za vse bolnike s sumom na sfinkter Oddi disfunkcije. Predpisovanje manometrije CO ponavadi temelji na resnosti kliničnih manifestacij, resnosti telesnega odziva na konzervativno zdravljenje. Manometrija vam omogoča natančno določitev diagnoze pred uporabo bolj radikalnih metod zdravljenja.

Bolniki s sfinkterjem, ki so imeli disfunkcijo žolčevodov tipa I, ne potrebujejo manometrije, spremembe, ki so bile ugotovljene v približno 80-90% primerov. Endoskopska sfinkterotomija je v njih učinkovita v več kot 90% primerov (tudi če so rezultati manometrije Oddija imeli različico norm). Ponavadi ni potrebe, da bi izvedli študijo z birojem tipa III, ker so patološke spremembe v funkciji CO redko odkrite, tveganje zapletov kot rezultat študije pa je precej veliko. V nasprotju s tem pa se pri bolnikih z boleznijo žolčevodov tipa II šteje, da je manometrična preiskava obvezna samo 50% teh bolnikov ima zvišan bazalni pritisk sfinktra. Težje je odločiti se za izvajanje ERCP in manometrično študijo CO pri bolnikih z boleznijo trebušne slinavke. Ti bolniki imajo veliko tveganje za nastanek pankreatitisa, povezanega s študijo [9,11].

Metode zdravljenja za disfunkcijo sfinktra Oddija lahko razdelimo na neinvazivne in invazivne.

Konzervativno (neinvazivno) zdravljenje

Zdravljenje se mora vedno začeti z imenovanjem prehrane in zdravljenja z zdravili.

Prehrana mora biti majhna. Prehrani je treba dodati prehranska vlakna v obliki rastlinskih proizvodov ali živilskih dodatkov (otrobi itd.). V tem primeru, zelenjava, sadje, zelišča - je bolje uporabiti toplotno obdelane (kuhana, pečena).

Farmakoterapija mora biti usmerjena predvsem v lajšanje spazma gladkih mišic. V ta namen z uporabo številnih zdravil z antispasmodic učinek.

Nitrati: nitroglicerin se uporablja za hitro lajšanje bolečin, za zdravljenje se uporablja nitrozorbid. Vendar pa so izraziti srčno-žilni učinki in razvoj tolerance neustrezni za dolgoročno zdravljenje žolčne diskinezije.

Antiholinergiki, ki blokirajo muskarinske receptorje na postsinaptičnih membranah tarčnih organov in posledično lajšajo mišične krče. Kot antispazmodiki se uporabljajo preparati belladonna, metacin, platifillin, buscopan, itd, vendar pa se pri jemanju zdravil v tej skupini lahko pojavijo številni znani neželeni učinki. Kombinacija precej nizke učinkovitosti s širokim razponom stranskih učinkov omejuje njihovo uporabo v DSO.

Počasni blokatorji kalcijevih kanalčkov - veropamil, nifedipin, diltiazem in drugi - povzročajo sproščanje gladkih mišic. Zdravila imajo številne kardiovaskularne učinke, predvsem vazodilatacijo, zato se ne uporabljajo široko pri zdravljenju DSO.

Glavne pomanjkljivosti pripravkov vseh zgoraj navedenih skupin so: a) pomanjkanje selektivnega učinka na CO; b) pomembne razlike v individualni učinkovitosti pri zdravljenju DSW; c) prisotnost neželenih učinkov zaradi vpliva na gladke mišice žil, sečil in vseh delov prebavnega trakta.

Myotropic sensitizers zmanjšujejo tonus in motorično aktivnost gladkih mišic. Glavni predstavniki te skupine zdravil so papaverin, drotaverin, benziklan.

Najbolj učinkovit miotropni antispazmodik je mebeverin, mišično tropno antispastično zdravilo, ki neposredno vpliva na gladke mišice. Mebeverin ima selektivni učinek na CO, 20–40-krat bolj učinkovit kot papaverin pri njegovi sposobnosti sprostitve CO. Poleg tega mebeverin ima normalizirajoč učinek na črevesje - zdravilo odpravlja hiperperistalutiku in duodenalni spazem, brez povzročanja hipotenzije. Normalizacijski učinek mebeverina je posledica njegovega dvojnega mehanizma delovanja. Prvič, zdravilo ima antispastični učinek, ki blokira dotok natrijevih ionov in moti vnos kalcijevih ionov v celico, kar preprečuje depolarizacijo membran mišičnih celic in krčenje mišičnih vlaken. Drugič, zmanjšanje vsebnosti kalcijevih ionov v celičnih depojih, mebeverin posredno zmanjša odtok kalijevih ionov in zato ne povzroči hipotenzije [1,2].

Še en miotropni antispazmodik z selektivnim učinkom je zdravilo gimekromon (Odeston). Gimekromon - fenolni derivat kumarina, ki nima antikoagulantnih lastnosti, ima izrazit antispazmodičen in choleretic ukrep. Gimekromon je sintetični analog umbeliferona, ki ga najdemo v plodovih janeža in komarčka, ki smo jih v farmaciji uporabili kot spazmolitik.

Mehanizem delovanja zdravila temelji na značilnostih njegovega odnosa z holecistokininom (HC) na različnih ravneh žolčevodov. Na ravni sfinkterja Oddi deluje sinergistično s HC, zmanjša bazalni tlak in podaljša čas odpiranja sfinkterja Oddi, s čimer se poveča prehod žolča vzdolž žolčnika. Ker je Odeston visoko selektivni spazmolitik, ima tudi choleretic lastnosti. Choleretic učinek je posledica pospeševanja in povečanja pretoka žolča v tanko črevo. Povečanje pretoka žolča v lumen duodenuma izboljša prebavo, aktivira črevesno peristaltiko in normalizira blato [1,2,4].

Odeston je predpisan 400 mg (2 tableti) 3-krat na dan 30 minut pred obrokom, kar zagotavlja relativno stalno koncentracijo zdravila v serumu, ki presega 1,0 µg / ml. Trajanje zdravljenja je individualno (od 1 do 3 tedne).

V naših opažanjih pri predpisovanju Odestona v obliki monoterapije v odmerku 400 mg (2 tab.) 3-krat na dan 3 tedne. bolnikih z diskinezijo sfinkterja Oddi III bilularnega tipa (19 bolnikov) in DSO kot manifestacijo postkoleksektomnega sindroma (32 bolnikov), je bil pozitivni učinek dosežen v vseh primerih. Zdravilo Odeston so bolniki dobro prenašali, v nobenem primeru njegovega imenovanja niso opazili neželenih učinkov. Rezultati študije so predstavljeni v tabeli.

Invazivna zdravljenja

Pri bolnikih z resnejšimi simptomi je priporočljivo invazivno zdravljenje. Z neučinkovitostjo konzervativnega zdravljenja in tudi s sumom na stenozo CO večina bolnikov potrebuje endoskopsko papilosfinkterotomijo. Vendar pa je pri bolnikih z I bilinarnim tipom bolezni dober učinek opazen v 90% primerov. Pri bolnikih z II. Žolcnim tipom in povecanim bazalnim tlakom Oddi (po rezultatih manometrije) ucinkovitost papilfosinkterotomije doseže 92%. Pogostnost odkrivanja manometrijskih motenj pri bolnikih z žolci tipa III je zelo spremenljiva (7–55%), pozitiven učinek je možen le pri polovici bolnikov s to boleznijo, tveganje za operacijo pa je precej visoko. Zato se praktično ne uporablja papilosfinkterotomija s III žolčevodom [9,13].

Pri bolnikih z resnejšimi simptomi je priporočljivo invazivno zdravljenje. Z neučinkovitostjo konzervativnega zdravljenja, kot tudi s sumom na stenozo CO, potrebuje večina bolnikov. Vendar pa je pri bolnikih z I bilinarnim tipom bolezni dober učinek opazen v 90% primerov. Pri bolnikih z II. Žolcnim tipom in povecanim bazalnim tlakom Oddi (po rezultatih manometrije) ucinkovitost papilfosinkterotomije doseže 92%. Pogostnost odkrivanja manometrijskih motenj pri bolnikih z žolci tipa III je zelo spremenljiva (7–55%), pozitiven učinek je možen le pri polovici bolnikov s to boleznijo, tveganje za operacijo pa je precej visoko. Zato se praktično ne uporablja papilosfinkterotomija s III žolčevodom [9,13].

Bolniki s ponavljajočim se pankreatitisom, ki so posledica DSO, ponavadi s stenozo sfinkterja trebušne slinavke, so tudi kandidati za papilosfinketerotomijo. Zaradi visokega odstotka zapletov je treba zelo pozorno opraviti indikacije za papilosfinketerotomijo v DSO trebušne slinavke.

Endoskopska dilatacija balona in vgradnja začasnih kateter-stent predstavljajo alternativo papilfosinkterotomiji. Učinkovitost dilatacije balona pri zdravljenju bolnikov z disfunkcijo s Oddijevim sfinkterjem še ni bila dokazana in je njena uporaba trenutno omejena. Metodo za vzpostavitev začasnih katetrov-stentov v žolčniku ali pankreatičnih vodih je priporočljivo uporabiti pri bolnikih z nenaseljenimi žolčnimi kanali, ker je težko napovedati izid papilfosinkterotomije in je tveganje za pankreatitis veliko. Namestitev kateter-stentov tudi ne sodi v kategorijo popolnoma varnih metod [5,10].

Relativno nova, v fazi klinične študije, je metoda zdravljenja injekcija botulinum toksina v duodenalno bradavico. V 3–9 mesecih učinek botulinum toksina izgine. Botulinum toksin vodi v reverzibilno zaviranje sproščanja acetilholina v lokalnih motoričnih nevronih, kar povzroči zmanjšanje tona CO. Do danes ta metoda ni široko uporabljena v klinični praksi [3].

Tako uporaba sodobnih metod za diagnozo disfunkcije Oddijevega sfinkterja, ob upoštevanju kliničnih značilnosti poteka bolezni, omogoča večini bolnikov, da to patologijo pravočasno diagnosticirajo.

Pojav učinkovitih zdravil z drugačnim in včasih kombiniranim mehanizmom delovanja vam omogoča, da izberete ustrezno terapijo in s tem občutno izboljšate počutje in kakovost življenja bolnikov s funkcionalnimi motnjami žolčevodov. Invazivno zdravljenje naj se uporablja le pri potrjevanju stenoze Oddijevega sfinktra.

1. Kalinin A.V. Funkcionalne motnje žolčevoda in njihovo zdravljenje // Wedge. perspektive gastroenterol., hepatol. - 2002. - №3. - str.

2 Ilchenko A.A. Disfunkcija bilijarnega trakta in njihova medicinska korekcija // Klin. perspektive gastroenterol., hepatol. - 2002. - №5. - str. 25-29

3. Leushner U. Praktični vodnik za bolezni žolčevodov. - M: GEOTAR Medicine, 2001. - 264 str.

4. Yakovenko E.P., Agafonova N.A., Kalnov S.B. Odeston pri zdravljenju bolezni žolčevodov // Proct. zdravnika. Gastroenterologija. - 2001. - številka 4, št. 19. - str. 33–35.

5. Bader M. Geenen I.E., Hogan W.J. Endoskopska lólón dilatacija sfinkterja Oddi pri bolnikih s sumom na žolčne diskinezije: rezultati prospektivnega randomiziranega preskušanja // Gastrointest. Endoskopija. - 1986. - Vol. 32. - P.158.

7. Corazziari E. Shatter E.A., Hogan W.J. et al. Funkcionalne motnje in trebušna slinavka Rima II. Funkcionalne motnje prebavil. Diqgnosis, Pathophysiology and Treatment, druga izdaja, 1999 - P. 433–481.

8. Geenen, J.E., Hogan, W.J., Dodds, W.J. Sfinkter Oddi // Gastroenterološka endoskopija. - Philadelphia: Sounders; 1987. - P. 735.

9. Geenen J.E. Učinkovitost endoskopske spinkterotomije po holecistektomiji pri bolnikih s disfunkcijo sfinkterja Oddi // New Engl. J. Med. - 1989. - Vol. 320. - P. 82–87.

10. Guelrud M., Siegel J.H. Hipertenzivni žlez pankreasa kot vzrok za pankreatitis: uspešno zdravljenje s hidrostatsko dilatacijo balona // Dig. Dis. Sci. - 1984. - Vol. 29. - P. 225–231.

11. Lehman G.Y., Sherman S. Disfunkcija sfinkterja Oddi // Int. J. Poncreatol. - 1996. –Vot.20. - P. 11-25.

12. Okazaki, K., Yamamoto, Y., Nishimori, I. et al. Motilnost tlaka trebušne slinavke pri bolnikih z alkoholnim, z žolčkom povezanim in idiopatskim kroničnim pankreatitisom // Amer. J. Gostroenterol. - 1988. - Vol. 83. - P. 820–826.