728 x 90

Zollinger-Ellisonov sindrom (pancreas gastrinoma): kaj je to, vzroki, diagnoza, zdravljenje

Zollinger-Ellisonov sindrom je patološko stanje, ki ga povzroča prisotnost funkcionalno aktivnega tumorja Langerhansovih otočkov trebušne slinavke (gastrinomov). To je redka bolezen, pri kateri tumor v presežnih količinah proizvaja hormon gastrin. Patologija je resnična grožnja za človeško življenje. Ko se pojavijo prvi znaki bolezni, se morate takoj posvetovati z zdravnikom za pravočasno diagnozo in ustrezno zdravljenje.

Gastrinom je adenom trebušne slinavke, ki proizvaja presežek polipeptidnega hormona gastrina. Pod njegovim vplivom se poveča število parietalnih celic želodca in poveča izločanje klorovodikove kisline, kar povzroči nastanek napak na sluznici prebavnega trakta - peptične in duodenalne razjede. Težko jih je zdraviti z drogami in jih spremlja trajna driska. Ulceracije atipične lokalizacije imajo dolg potek in se pogosto ponavljajo.

Gastrinom je v večini primerov lokaliziran v trebušni slinavki, nekoliko manj v želodcu, dvanajstniku in bezgavkah, ki se nahajajo v bližini žleze. Kar zadeva morfologijo, ima tumor kvrgasto strukturo, temno rdeče, rumenkaste ali sivkaste barve, zaobljene oblike in gosto teksturo brez jasne kapsule. Velikost gastrinomov pogosto variira od 1-3 mm do 1-3 cm v premeru. Večina gastrinima pripada malignim novotvorbam. Za njih je značilna počasna rast in metastaze v regionalne bezgavke in sosednje organe.

Gastrinomi se delijo na samotne in množinske. Prve so vedno lokalizirane v trebušni slinavki, slednje so pogosteje manifestacija multiple neoplazije z lezijami v drugih endokrinih žlezah telesa.

Prvič so patologijo opisali dva znanstvenika sredi prejšnjega stoletja - Zollinger in Allison. Pri bolnikih so ugotovili, da so razjede, ki jih je težko zdraviti v zgornjem delu prebavil, povečala kislost želodčnega soka in tumorje insularnega aparata trebušne slinavke. Znanstveniki so odkrili tesno patogenetsko povezavo med razjedanjem sluznice in hormonskimi snovmi, ki jih povzroča ta tumor. Zahvaljujoč delu, ki sta ga opravila Zollinger in Ellison, je sindrom dobil ime.

Zollinger-Ellisonov sindrom se imenuje tudi ulcerogeni sindrom ulcerozne diateze. To je redka gastrointestinalna patologija, ki se razvija predvsem pri moških, starih od 20 do 50 let. Patološka diagnostika obsega identifikacijo gastrinemije, provokacijske teste, endoskopijo, transhepatično angiografijo, rentgensko slikanje, ultrazvok, tomografijo. Bolniki z Zollinger-Ellisonovim sindromom opravijo kirurško zdravljenje in zdravljenje z zdravili: odstranijo gastrinome, izvajajo antiproliferativno in simptomatsko zdravljenje. So predpisana zdravila, ki zmanjšujejo kislost želodčnega soka, kot tudi kemoterapijo. Zollinger-Ellisonov sindrom je zelo nevarna bolezen. Pozna diagnoza in neustrezna terapija sta privedla do smrti bolnikov.

Razlogi

Neposreden vzrok bolezni je neoplazija trebušne slinavke. V zelo redkih primerih je lahko lokaliziran v želodcu ali različnih delih črevesja. Tudi tumor, ki proizvaja gastrin, včasih postane manifestacija večkratne adenomatoze.

Vzroki in mehanizmi nastanka gastrinomov trenutno še niso povsem razumljivi. Obstaja genska teorija o pojavu tumorja, po katerem se bolezen deduje od matere do otroka. Genske mutacije povzročajo nenadzorovano rast patološko spremenjenih celic.

Običajno G-celice proizvajajo gastrin, ki pospešuje hipersekrecijo klorovodikove kisline, katere presežek povzroča zakisljevanje želodčne vsebine in zavira nastajanje gastrina. Klorovodikova kislina na principu povratne informacije postane inhibitor izločanja hormonov. Z Zollinger-Ellisonovim sindromom ta proces ni nadzorovan, kar vodi do vztrajne hipergastrinemije. Hipergastrinemija je tudi manifestacija tumorja ščitnice, ledvičnega lipoma, karcinoida, leofiloma požiralnika. Proizvodnja velike količine gastrina stimulira izločanje želodčne kisline. Povečana kislost je vzrok za nastanek želodčnih razjed, ki niso primerni za zdravljenje razjed.

Skupina tveganja za Zollinger-Ellisonov sindrom vključuje:

  • izkušeni kadilci
  • starejših
  • bolniki s sladkorno boleznijo ali kroničnim pankreatitisom, t
  • prekomerno telesno težo
  • ne upoštevajo prehranjevalnega režima,
  • imajo dedno predispozicijo za to patologijo.

Video: o konceptu Zollinger-Ellisonovega sindroma

Klinična slika

Zollinger-Ellisonov sindrom se v začetnih fazah praktično ne manifestira. Edini simptom bolezni je dolgotrajna driska, ki jo povzroča hipersekrecija klorovodikove kisline.

  1. Sindrom bolečine Ko se pojavijo razjede, se v povsem neobičajnih mestih pojavijo hude bolečine, ki jih zdravila slabo nadzorujejo. Bolečine v zgornjem delu trebuha so zelo obstojne in intenzivne. Pojavi se po jedi, na prazen želodec ali nekaj časa po jedi. Bolečine v hipohondriji pogosto odsevajo nazaj.
  2. Dispepsija. Bolniki imajo zgago, bruhanje, pekoč občutek v prsih, izguba apetita, slabost, bruhanje želodčne vsebine na višini bolečinskega sindroma.
  3. Ups stol. Drisko povzroča zaužitje odvečne klorovodikove kisline v črevesju, kar povečuje njen motor in slabi sesalne funkcije. Stol je obilen, polovičast, voden, z fragmenti neprebavljene hrane in maščobnih vključkov. Steatorrhea je pogost simptom sindroma, ki ga povzroča inaktivacija lipaze. Driska je trajna ali periodična. Pojavi se pri 50% bolnikov, pri 20% pa je edini znak bolezni.
  4. Maligna gastrinemija se kaže v znatnem zmanjšanju telesne teže, vključno z izčrpanjem telesa, krvavitvami iz prebavil, motnjami kislinsko-baznega in vodno-elektrolitskega ravnovesja.
  5. Mnogi bolniki razvijejo simptome ezofagitisa.
  6. Možna je povečana jetra.

Z lokalizacijo tumorja v glavi trebušne slinavke se bolezen manifestira s srbečo kožo, bolečimi občutki v desnem hipohondru, mastno blatu, meteorizmom. Znaki poškodb na repu ali telesu organa so: splenomegalija, padec indeksa telesne mase, bolečina na levi strani pod rebri.

Razjede v Zollinger-Ellisonovem sindromu imajo svoje značilnosti. So precej veliki, mnogokratni in težko zdravljeni proti zdravljenju razjed.

Pogosti zapleti patologije so:

  • perforacija ulkusa in peritonitisa,
  • krvavitev iz prebavnega trakta,
  • spajkanje razjed s sosednjimi organi,
  • zoženje telesa
  • ponovitev razjed po operaciji, t
  • telesu
  • srčno disfunkcijo
  • metastaze gastrinomov.

Diagnostika

Gastroenterologi analizirajo zgodovino bolezni, bolnikove pritožbe, zgodovino življenja, družinsko zgodovino. Posebno pozornost je treba posvetiti refraktorni naravi razjed na zdravljenje proti ulkusu, njihovi številčnosti, pogostim ponovitvam, nepojasnjeni driski, hiperkalcemiji, odsotnosti okužbe s Helicobacter pylori in povezavi z uporabo NSAID. Nato zdravnik opravi objektivno preiskavo, med katero razkrije bledico kože ali njeno rumenkost. Med palpacijo se kažejo očitne bolečine v epigastrični regiji.

Ker so simptomi bolezni nespecifični in podobni drugim boleznim prebavil, je potrebno opraviti posebne preglede za pravilno diagnozo. Instrumentalne in laboratorijske diagnostične metode omogočajo potrditev ali zavrnitev domnevne diagnoze.

Klinično gradivo za laboratorijsko diagnostiko bolezni je bolnikova kri in želodčni sok. V krvi določimo koncentracijo hormona gastrina in stopnjo kislosti v želodčnem soku. S to patologijo bosta oba kazalca povečana. Za razlikovanje med Zollinger-Ellisonovim sindromom in razjedo želodca je treba določiti prisotnost škodljive bakterije Helicobacter pylori pri ljudeh. To naredite tako, da opravite krvni test, iztrebke, dihalni test, citologijo. Vsebnost fekalij se pregleda za indikatorje koprograma.

Instrumentalne metode za diagnozo patologije vključujejo: ezofagogastroduodenoskopijo, želodčno radiografijo, CT in MRI, selektivno angiografijo. Te raziskovalne metode omogočajo potrditev prisotnosti tumorja trebušne slinavke, določitev njegove velikosti in natančne lokalizacije. Za odkrivanje metastaz izvajamo radiografijo organov v prsih, endoskopsko ultrasonografijo, scintigrafijo z radioaktivnimi izotopsko označenimi analogi somatostatina in radioizotopsko skeniranje kosti.

gastrinoma na CT

Zdravljenje

Osebe z Zollinger-Ellisonovim sindromom se zdravijo v gastroenterološkem ali kirurškem oddelku bolnišnice. V prisotnosti malignega tumorja so bolniki hospitalizirani v onkološkem ambulanti.

Bolniki z gastrinoma morajo upoštevati določeno shemo in prehrano. Prehranske obroke se organizirajo glede na stanje pacienta. Cilj prehranske terapije je zmanjšati draženje prebavil, zmanjšati vnetje, pospešiti celjenje razjed. Jesti naj bo delno do 6-krat na dan. Hrano je treba kuhati na pari, kuhati, peči in uživati ​​v zanikrni obliki.

Konzervativna terapija je namenjena hitremu celjenju razjed, zmanjšanju kislosti želodčnega soka in preprečevanju ponovitve. Bolniki se običajno predpisujejo naslednja zdravila: Omeprazol, Ranitidin, Famotidin, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Vse te droge pripadajo različnim farmakološkim skupinam, vendar imajo en sam učinek - proti ulkusu in anti-proliferativno. Ker je tveganje za ponovitev razjed zelo visoko, so ta zdravila predpisana za življenje v velikih odmerkih.

Kirurško zdravljenje obsega odstranitev potencialno malignega tumorja. Idealno bi bilo, da se tumor popolnoma odstrani, kar bo zagotovilo najbolj ugodno prognozo. Po operaciji se material pošlje v histologijo, s pomočjo katere razjasnijo dobro kakovost tumorja. Če je tvorba postavljena tako, da je ni mogoče doseči, je možno odstraniti del ali celoten organ. Bolniki so pokazali odstranitev želodca. V tem primeru tumor ni odstranjen. Gastrin nima vpliva na organ in simptomi bolezni se ne pojavijo več.

vzdolžna duodentotomija, odstranitev gastrinoma

  1. Enukleacija - odstranitev gastrinoma brez rezov lupine.
  2. Pancreatoduodenalna resekcija - odstranitev dela trebušne slinavke in dvanajstnika.
  3. Distalna resekcija trebušne slinavke.
  4. Subtotalna resekcija trebušne slinavke.
  5. Selektivna embolizacija gastrolinoma.
  6. Resekcija želodca.
  7. Popolna gastrektomija.
  8. Laparoskopija je pogost pojav, ki ne zahteva popolnega odpiranja trebušne votline, ne pušča brazgotin, kar zmanjšuje tveganje za krvavitve in zaplete.
  9. V prisotnosti metastaz v jetrih se opravi njegova resekcija.

Po operaciji je bolniku predpisan vitamin B12 in posebni dodatki kalcija.

Pogosto bolniki poiščejo zdravniško pomoč, kadar so v notranjih organih že metastaze. V takih primerih se lahko popolna ozdravitev po operaciji doseže le pri 30% bolnikov.

Kemoterapija se pogosto uporablja v prisotnosti maligne neoplazme. Zavira rast tumorja. Vendar tudi to zdravljenje ne zagotavlja ugodnega izida. Bolnikom se predpisuje kombinacija zdravil - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Prognoza in preprečevanje

Prognoza patologije je odvisna od histologije novotvorbe, njene lokacije in prisotnosti metastaz. V večini primerov je prognoza relativno ugodna. To je posledica počasne rasti tumorja in prisotnosti na sodobnem farmacevtskem trgu ogromnega števila zdravil, ki zmanjšujejo izločanje želodca.

Prognoza za 5-letno preživetje je odvisna od začetnega zdravstvenega stanja pacienta, uporabljene metode zdravljenja, prisotnosti metastaz v notranjih organih. Smrt nastopi, ko se pojavijo hude ulcerozne lezije.

Da bi se izognili razvoju patologije, strokovnjaki priporočajo upoštevanje naslednjih pravil:

  • jesti prav
  • redno obiskujte gastroenterologa,
  • enkrat na leto opraviti endoskopski pregled prebavnega trakta,
  • boj proti slabim navadam
  • izogibajte se stresu in konfliktnim situacijam.

Zollinger-Ellisonov sindrom: simptomi, sodobne metode zdravljenja

Za Zollinger-Ellisonov sindrom je značilna pojava hormonsko aktivne neoplazme trebušne slinavke ali dvanajstnika, ki proizvaja gastrin in povzroča duodenalne in peptične razjede. V tem članku vas bomo seznanili z vzroki, pojavnimi oblikami, možnimi zapleti, projekcijami, metodami diagnostike in zdravljenja Zollinger-Ellisonovega sindroma. Te informacije bodo pomagale sumiti pojav prvih simptomov nevarne bolezni, ki so zelo podobne simptomom peptične razjede, in sprejeli boste pravilno odločitev glede potrebe po zdravljenju pri specialistu.

To bolezen so prvi opisali Zollinger in Ellison leta 1955 na primeru dveh bolnikov, pri katerih je bilo težko zaceliti razjede v zgornjem prebavnem traktu. Poleg tega se je pri bolnikih pojavila diareja zaradi povečane kislosti in tumor je bil prisoten na otočkih trebušne slinavke. Celice tega neoplazme so izolirale veliko količino gastrina (biološko aktivne snovi, ki vpliva na proizvodnjo želodčnega soka in fiziološke funkcije želodca), tumor pa se imenuje gastrinoma. Kasneje je bila bolezen poimenovana po zdravnikih, ki so jo opisali.

Nekateri statistični podatki

V 85-90% primerov se začne tvorba rasti iz celic glave ali repa trebušne slinavke, pri približno 10-15% bolnikov pa je tumor lokaliziran v spodnjih delih dvanajstnika ali peripankreatičnih bezgavk. V želodcu, vranici ali jetrih nastajajo izjemno redki gastrinomi.

Pogosteje ti tumorji rastejo počasi, vendar je približno 60-90% malignih. Lahko metastazirajo v regionalne bezgavke, mediastinum, vranico in jetra. Dimenzije gastrinom lahko dosežejo 0,2-2 cm, v redkih primerih pa 5 ali več centimetrov.

Zollinger-Ellisonov sindrom je razmeroma redko odkrit - pri 1 do 4 bolnikih od 1 milijona ljudi na leto. Strokovnjaki ugotavljajo, da je ta bolezen sprva pogosto prikrita kot pogosta peptična razjeda, pri 90-95% bolnikov pa se odkrijejo številne peptične razjede, katerih pojav povzroča prekomerna proizvodnja klorovodikove kisline. Ta bolezen se lahko razvije pri ljudeh vseh starosti (praviloma pri ljudeh, starih od 20 do 50 let) in se običajno odkrije pri moških.

Razlogi

Do sedaj znanstveniki niso uspeli ugotoviti resničnih dejavnikov, ki povzročajo razvoj Zollinger-Ellisonovega sindroma.

  • Glavni razlog za razvoj bolezni je povezan s stalnim, nenadzorovanim sproščanjem velikih količin gastrina, ki ga proizvaja novo nastali tumor.
  • Pri približno 25% bolnikov s to boleznijo odkrijemo večkratno endokrino adenomatozo tipa I, ki je ne spremlja samo tkivo trebušne slinavke, temveč tudi druge žleze (ščitnica, obščitnica, hipofiza in nadledvične žleze).
  • Pri nekaterih bolnikih je razvoj sindroma povezan s hiperplazijo gastrina, ki proizvaja G-celice in se nahaja v želodcu.
  • Poleg tega obstajajo predpostavke o možni genetski naravi te bolezni, ko se dedni dejavniki prenašajo z matere na otroke.

Simptomi

V Zollinger-Ellisonovem sindromu ima bolnik znake, značilne za želodčno razjedo ali razjedo na dvanajstniku. Nastala bolečina ima lahko atipično lokalizacijo, je trmast in pogosto slabo sprejemljiva za konvencionalno zdravljenje proti razjedam.

Običajno se bolniki pritožujejo, da se pojavijo močne bolečine v zgornjem delu trebuha. Pojavijo se po zaužitju (kot pri peptični razjedi) ali na prazen želodec. V študiji sluznice teh delov prebavnega trakta so razkrili razjede različnih globin. Poleg tega lahko takšne lezije povzročijo perforacijo stene dvanajstnika ali želodca in razvoj krvavitev v prebavilih.

Približno 35-60% bolnikov ima drisko, pri nekaterih bolnikih pa je ta manifestacija edini znak Zollinger-Ellisonovega sindroma. Postopek postane polpredelen, voden in vsebuje veliko količino maščob in neprebavljenih delcev hrane.

Pri večini bolnikov so opazili kombinacijo bolečine in driske. Poleg tega lahko bolniki z Zollinger-Ellisonovim sindromom predstavijo naslednje pritožbe:

  • zavijanje kislega;
  • pekoč občutek za prsnico in zgago;
  • bruhanje;
  • slabost;
  • izguba telesne mase (pri dolgotrajni driski).

Približno 13% bolnikov z Zollinger-Ellisonovim sindromom razvije hudo obliko ezofagitisa. Pri nekaterih od teh bolnikov lahko kasneje nastanejo peptične razjede in strikture požiralnika.

Gastrinom, ki ga najdemo pri pregledu orodja, predstavlja temno rdečo, okroglo okroglo izobrazbo z gosto konsistenco. Lahko je en ali več.

Ko se pri bolniku pojavijo maligne bolezni gastrinoma, se pojavijo znaki zastrupitve z rakom in razvije se kaheksija. Če tumor daje metastaze, se pojavijo simptomi lezije regionalnih bezgavk, mediastinuma, vranice ali jeter.

Možni zapleti

Zollinger-Ellisonov sindrom je lahko zapleten zaradi naslednjih patoloških stanj:

  • perforacija ulkusa in razvoj peritonitisa;
  • gastrointestinalne krvavitve;
  • strikture spodnjega požiralnika;
  • izguba teže (do kaheksije);
  • motnje v delovanju srca, ki so posledica dolgotrajne driske, kar vodi do znatne izgube kalija;
  • kompresija žolčevoda s strani tumorja, ki vodi do gastrointestinalnih motenj in zlatenice;
  • malignoma gastrinoma in njegove metastaze.

Diagnostika

Zgodnje odkrivanje Zollinger-Ellisonovega sindroma pogosto ovira podobnost kliničnih manifestacij te bolezni z peptično razjedo. Pomembna diagnostična vrednost v teh primerih ima naslednje študije:

  • krvni test za raven serumskega gastrina;
  • analizo želodčnega soka s funkcionalnimi testi (živilska ali farmakološka s solmi sekretina in kalcija).

Pri Zollinger-Ellisonovem sindromu je pri bolnikovi analizi ugotovljeno povečanje ravni gastrina na 1000 pg / ml ali več in povečanje ravni proste klorovodikove kisline za 4-10-krat.

Poleg teh laboratorijskih testov se opravijo naslednji preskusi: t

  • določanje ravni kromogranina A;
  • hormonski testi (insulin, prolaktin, somatotropin itd.).

Za oceno narave poškodb notranjih organov se izvajajo naslednje študije:

  • Rentgenski pregled želodca;
  • FGDS;
  • Ultrazvok trebušnih organov;
  • MRI;
  • CT;
  • selektivna abdominalna angiografija za merjenje ravni gastrina v venah trebušne slinavke;
  • scintigrafija z analogi somatostatina, označenimi z radioizotopi;
  • radioizotopski pregled kosti.

Če obstaja sum na Zollinger-Ellisonov sindrom, je treba določiti diferencialno diagnozo te bolezni z naslednjimi boleznimi:

  • pogosto ponavljajoče in dolgotrajne razjede zgornjega prebavnega trakta;
  • tumorji tankega črevesa;
  • celiakija;
  • hipergastrinemijo, ki jo povzroča gastritis, anemija z pomanjkanjem B12, hipertiroidizem ali stenoza pyloric.

Zdravljenje

Če se odkrije Zollinger-Ellisonov sindrom, je bolnik hospitaliziran v gastroenterološkem ali kirurškem oddelku. Če je tumor maligen, se bolniku priporoča zdravljenje v onkološki kliniki.

Konzervativna terapija

Zdravljenje z zdravilom Zollinger-Ellisonov sindrom je namenjeno zmanjšanju kislosti, preprečevanju nastanka novih ulkusov in zdravljenju obstoječih razjed. V ta namen lahko pacientu dodelite naslednje skupine zdravil:

  • Zaviralci H2-histamina - Famotidin, Ranitidin;
  • inhibitorji protonske črpalke - Rabeprazol, Lansoprazol, Omeprazol in drugi;
  • m-holinolitiki - pirenzepin, platifilin hidroklorid;
  • analog stomatostatina - oktreotid.

Za upočasnitev rasti tumorja ali zmanjšanje njegove velikosti se lahko predpišejo citostatiki - 5-fluorouracil, doksirubicin, streptozocin itd.

Kirurško zdravljenje

V odsotnosti metastaz gastrinoma lahko izvedemo minimalno invazivno kirurgijo, kot je optična vlakna, diafoskopija duodenuma in lateralna duodenotomija, ki ji sledi revizija sluznice. V bolj zapletenih primerih in kadar je nemogoče identificirati mesto tumorja, se izvede popolna gastrektomija ali resekcija želodca s proksimalno vagotomijo ali piroloplastiko.

Napoved

Izid Zollinger-Ellisonovega sindroma je nekoliko boljši od prognoze za druge vrste raka prebavnega sistema. To dejstvo je razloženo s sorazmerno počasno stopnjo rasti gastrinoma. Tudi pri odkrivanju jetrnih metastaz je 5-letna stopnja preživetja 50-80%, po izvedenih radikalnih kirurških posegih pa ta številka doseže 70–80%. Nastop smrti bolnika z Zollinger-Ellisonovim sindromom lahko povzročijo hudi ulcerozni zapleti te bolezni.

Kateri zdravnik naj stopi v stik

Če imate bolečine v želodcu, se driska, zgaga in bruhanje posvetujte s gastroenterologom. Za diagnozo lahko zdravnik predpiše laboratorijske teste za določitev ravni gastrina v serumu, želodčnem soku, hormonih itd. Poleg tega bodo bolnikom dodeljene različne vrste instrumentalnih študij: FGDS, rentgen, ultrazvok, MRI, CT itd. gastrinomi potrebujejo posvet z onkologom.

Zollinger-Ellisonov sindrom je redka, vendar huda bolezen, ki je nevarna za njene zaplete. Njegove klinične manifestacije so na več načinov podobne simptomom običajne peptične razjede, tumor, ki se tvori pri tej patologiji, pa lahko maligno povzroči metastaze. Razjede, ki nastanejo v želodcu ali dvanajstniku, lahko povzročijo hude zaplete - perforacijo, peritonitis in gastrointestinalne krvavitve. Radikalne operacije lahko bistveno izboljšajo prognozo za preživetje bolnikov.

Informativni video o sindromu Zollinger-Ellison:

Zollinger-Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom je kompleks simptomov, za katerega je značilen pojav peptičnih razjed želodca in dvanajstnika, ki jih spremlja redna driska. Ta bolezen je dobila ime po zdravnikih, ki so leta 1955 odkrili odnos med skrivnostjo trebušne slinavke, visoko kislinsko proizvodnjo želodčnega soka in nastankom peptičnih razjed. V nasprotju s klasično klinično sliko z Zollinger-Ellisonovim sindromom je zdravljenje proti razjedam neučinkovito. Nato razmišljamo, kaj povzroča bolezen in kakšno zdravljenje potrebuje.

Gastrinoma - Zollinger-Ellisonov sindrom

Trenutno znan dejavnik, ki povzroča Zollinger-Ellisonov sindrom, je tumor, ki proizvaja gastrin (gastrinoma), za katerega je značilna klinična triada: hipersekrecija klorovodikove kisline, ponavljajoče se peptične razjede, pankreatični tumor (ameriški zdravnik R. Zollinger ga je opisal v svojih spisih). in E. Allison).

Tumor, ki povzroča simptome Zollinger-Ellisonovega sindroma, je v 15% primerov lokaliziran v želodcu, v drugih zapisanih primerih - v glavi ali repu trebušne slinavke. V zvezi s tem, povečano proizvodnjo želodčnega soka, klorovodikove kisline in encimov, ki skupaj vodi do razvoja peptičnih razjed, ki niso primerni za zdravljenje. Večina bolnikov ima razjede na dvanajstniku, vendar pogosto v želodcu in jejunumu, patološke formacije pa so praviloma večkratne.

Simptomi Zollinger-Ellisonovega sindroma

Navzven simptomi Zollinger-Ellisonovega sindroma spominjajo na običajno peptično razjedo, to pomeni, da je med palpacijo opazna bolečina v epigastriju, lokalna bolečina v razjedah, toda za razliko od dvanajstnika ali želodčne razjede ta bolezen ni primerna za konvencionalno zdravljenje.

Glavni znaki Zollinger-Ellisonovega sindroma so bolečine v zgornjem delu trebuha. Če so razjede lokalizirane v želodcu, se nelagodje poveča za pol ure po jedi, če je v dvanajstniku, postane bolj opazno na prazen želodec, in po jedi se umirja. Kot je bilo omenjeno zgoraj, celo dolgotrajno simptomatsko zdravljenje Zollinger-Ellisonovega sindroma (anti-ulkusno zdravljenje) nima učinka. Istočasno lahko opazimo vnetje sluznice požiralnika, zaradi česar se njegov lumen zoži.

Poleg tega je značilen simptom Zollinger-Ellisonovega sindroma nenehna zgaga in zvijanje. Presežna klorovodikova kislina vstopa v tanko črevo, povečuje gibljivost in upočasnjuje absorpcijo, zaradi česar postane blato obilno, vodeno z veliko količino maščobe in pacient hitro izgubi težo v kratkem času.

V primeru malignega poteka bolezni se lahko pojavijo tumorske tvorbe v jetrih, zato se ta organ znatno poveča.

Diagnoza sindroma

Ker so zunanji simptomi Zollinger-Ellisonovega sindroma zelo podobni peptični razjedi, je naloga diferencialne diagnoze potrditi ali izključiti prisotnost tumorja. Z rentgenskimi žarki in endoskopijo bomo odkrili prisotnost razjed, ne pa tumorja, ki je glavni vzrok. Zollinger-Ellisonov sindrom se kaže v povečani vsebnosti gastrina v krvi (do 1000 pg / ml v primerjavi s 100 pg / ml pri peptični razjedi). Druga značilnost je kislost glavne skrivnosti več kot 100 mmol / h. Pri diagnozi je vredno varovati, če je razjeda večkratna ali če so razjede precej nenavadne.

Če imate te znake, lahko določite študijo z uporabo ultrazvoka, računalniške tomografije in še posebej selektivne abdominalne angiografije, ki bo vizualizirala tumor.

Zdravljenje Zollinger-Ellisonovega sindroma

Gastrinom z Zollinger-Ellisonovim sindromom je potencialno maligna tvorba, zato se lahko predpiše radikalno ali konzervativno zdravljenje za njegovo odstranitev. V prvem primeru se izvede popolna ekscizija gastrina z nadaljnjim pregledom notranjih organov za metastaze. Praviloma so v času operacije že precej običajni in le v 30% operacij povzroči popolno ozdravitev. Ker se razjede hitro ponovijo, je resekcija želodca neučinkovita. Konzervativno zdravljenje Zollinger-Ellisonovega sindroma vključuje zdravila, ki zavirajo nastajanje klorovodikove kisline, ki se zaradi verjetnega ponovnega pojava razjed odvzema v velikih odmerkih in so predpisana praviloma za vse življenje.

Če se pri Zollinger-Ellisonovem sindromu ugotovi maligna inoperabilna narava gastrina, je predpisana kemoterapija. Ker pa tumor raste precej počasi, je prognoza boljša kot pri drugih malignih tumorjih. Smrtonosni izid ni posledica samega tumorja, temveč zaradi zapletov obsežnih razjed.

Zollinger - Ellisonov sindrom

Zollinger-Ellisonov sindrom je stanje, ki ga povzroča tumor, ki izloča gastrin, ki se lahko nahaja v trebušni slinavki, želodcu ali dvanajstniku. Neoplazma aktivira izločanje klorovodikove kisline, ki povzroča dva glavna simptoma sindroma - vztrajno drisko in peptične razjede želodca in dvanajstnika, ki niso primerne za standardno zdravljenje.

Obrazci

Zollinger-Ellisonov sindrom je kompleksni simptom, ki spremlja gastrinomske (tumorje, ki proizvajajo gastrin). V skladu z lokalizacijo obstajajo tri vrste tumorjev:

  • gastrinoma trebušne slinavke (tumor je lahko v predelu glave, telesa ali repa);
  • gastrinoma želodca;
  • duodenalni gastrinom.

V nekaterih primerih predstavljajo celice organa, iz katerega se tvori, vendar se pogosto preroji v maligni tumor in izgubi diferenciacijo celic.

Razlogi

Zollinger-Ellisonov sindrom nastane kot posledica razvoja tumorja, ki proizvaja gastrin. V 85% primerov se novotvorba razvije v območju repa ali glave trebušne slinavke, pri 15% bolnikov v predelu želodca. Pri nekaterih bolnikih s sindromom ni odkrit tumor, ampak hiperplazija G-celic sluznice antruma. Pri četrtini bolnikov sindrom ni povezan s tumorjem, ampak z manifestacijo večkratne endokrine adenomatoze, pri kateri se lezija ne opazi le v trebušni slinavki, ampak tudi v obščitničnih žlezah, hipofizi, nadledvičnih žlezah.

Po različnih virih je v 60–90% primerov narava tumorja maligna, njegova rast pa je počasna, metastaze delujejo v bezgavkah, jetrih, vranici, mediastinumu. Velikost tumorjev je običajno označena v območju 0,2–2 cm, v izjemnih primerih pa se doseže kazalec 5 cm ali več.

Zollinger-Ellisonov sindrom - redka patologija: diagnoza 1-4 primerov na milijon. Do danes njegovi vzroki in patogeneza niso dobro razumljeni. Ker je sindrom v zgodnjih fazah zamenjan s peptično razjedo, je verjetno, da ima do 1% bolnikov z razjedami na dvanajstniku dejansko Zollinger-Ellisonov sindrom. Predpostavlja se, da ima dedni dejavnik določeno vlogo, patologija se prenaša po materinski liniji.

Simptomi

Prvi simptomi so podobni običajni peptični razjedi na želodcu in dvanajstniku. To so bolečine v zgornjem delu trebuha, ki se pojavijo takoj po obroku ali na prazen želodec ali nekaj ur po jedi. Zato je treba diagnozo vedno pojasniti. Če je zdravljenje predpisano z razjedo, to ne bo delovalo.

Posebni znaki Zollinger-Ellisonovega sindroma so:

  • driska (voden ali polobičen stolp z madeži maščobe in neprebavljenih delcev hrane), ki je posledica zakisljevanja vsebine jejunuma, vnetja, zmanjšane funkcije absorpcije in povečane peristaltike;
  • pekoč v prsnici, bruhanje, zgaga, pogosto zamenjana z gastroezofagealno refluksno boleznijo;
  • slabost, bruhanje;
  • gastrointestinalne krvavitve;
  • izguba telesne teže (opažena kot posledica driske in kot znak maligne narave tumorja).

Zapleti

Pri Zollinger-Ellisonovem sindromu so zabeleženi različni destruktivni procesi in zapleti v prebavnem traktu:

  • perforacija ulkusa z razvojem peritonitisa;
  • strikture (zožitev lumena) spodnjega požiralnika;
  • gastrointestinalne krvavitve iz razjed;
  • pomembna izguba teže in izčrpanosti;
  • okvarjeno srčno funkcijo, povezano s pomanjkanjem kalija;
  • metastaze gastrina v jetrih, bezgavkah in drugih organih;
  • zlatenica zaradi kompresije žolčevoda pri tumorju.

Razjede v sindromu se ne odzivajo na standardno zdravljenje proti ulkusu in so nagnjene k zapletom, ki lahko ogrozijo bolnikovo življenje. Stanje je mogoče rešiti le z odpravo vzroka sindroma - kirurške odstranitve tumorja.

Diagnostika

V zgodnji fazi so simptomi Zollinger-Ellisonovega sindroma neznačilni, bolezen je težko diagnosticirati. Simptomi so podobni običajni peptični razjedi. Torej, palpacija lahko opazimo pozitivno Mendel sindrom - hude bolečine v epigastriju in lokalne bolečine na mestu razjede.

V diferencialni diagnozi je vloga študije bazalnega gastrina v serumu, ki se izvaja z radioimunsko metodo. Opravljena je tudi analiza želodčnega izločanja - to je serija funkcionalnih testov s hranilno obremenitvijo ali intravensko dajanje sekretinskih, glukagonskih, kalcijevih soli. Z Zollinger-Ellisonovim sindromom se raven gastrina dvigne na 1000 pg / ml ali več, to je 5 do 30-krat več kot normalno, pretok proste klorovodikove kisline pa se poveča 4–10-krat, kar ni značilno za običajno peptično razjedo. Vendar je treba upoštevati, da se to stanje lahko pojavi tudi z anemijo s pomanjkanjem B12, kronično odpovedjo ledvic, stenozo piloričnega raka, kot tudi pri bolnikih, ki so bili podvrženi obsežni resekciji tankega črevesa ali vagotomije.

V Zollinger-Ellisonovem sindromu intravensko dajanje kalcijevega glukonata povzroči 50% povečanje ravni gastrina, pri peptični razjedi pa manjše spremembe. Preskus s standardizirano prehrano (30 g beljakovin, 20 g maščobe in 25 g ogljikovih hidratov) ne vpliva na začetno koncentracijo gastrina, čeprav se njegova stopnja z razjedo izrazito poveča.

Instrumentalne raziskovalne metode dajejo tudi posebno sliko. Tako lahko želodčna radiografija in endoskopski pregled požiralnika, želodca in dvanajstnika razkrijejo večkratno naravo razjed ali njihovo atipično lokacijo. Včasih rentgenski žarki kažejo odebelitev želodčne sluznice, vendar se to ne šteje za poseben simptom sindroma.

CT in ultrazvok trebušnih organov omogoča vizualizacijo tumorja trebušne slinavke, povečanje jeter in prisotnost metastaz v njem, če je tumor maligen. Toda metoda je učinkovita le v 50–60% primerov, saj je tumor majhne velikosti zelo težko zamuditi.

Pri diagnozi Zollinger-Ellisonovega sindroma je lahko odločilna selektivna abdominalna angiografija z določitvijo ravni gastrina v pankreatičnih venah. Pokaže patologijo s točnostjo 80%. Toda sama metoda je tehnično zapletena in zahteva veliko izkušenj.

Poleg opisanih metod je možna tudi diferencialna diagnostika s ponavljajočimi se razjedami prebavil, celiakijo, tumorji v tankem črevesu, hipergastrinemijo zaradi gastritisa, hipotiroidizmom.

Zdravljenje

Zdravljenje Zollinger-Ellisonovega sindroma je namenjeno odpravi vzroka bolezni. Glede na vrsto tumorja se lahko predpiše konzervativna ali operativna terapija.

Konzervativne metode vključujejo zdravila, ki zavirajo izločanje klorovodikove kisline. To so blokatorji histaminskih receptorjev H2, ki se včasih kombinirajo s selektivnimi M-holinolitiki, kot tudi z zaviralci protonske črpalke. Zaradi tveganja ponovitve se takšna zdravila predpisujejo za vse življenje in v odmerkih, ki so višji kot v primeru peptične ulkusne bolezni, vendar v skladu s stopnjo izločanja klorovodikove kisline.

Kirurško zdravljenje sindroma je indicirano v odsotnosti konzervativnega zdravljenja kot tudi v maligni naravi tumorja. Toda popolna odstranitev gastrina je možna le v 10% primerov, saj se tumor hitro metastazira. Pred tem so v takih primerih uporabili popolno gastrektomijo (odstranitev celotnega želodca), zdaj pa so indikacije za tako radikalno operacijo omejene.

Na splošno je prognoza za Zollinger-Ellisonov sindrom boljša kot pri drugih malignih tumorjih. Tudi v prisotnosti metastaz v jetrih zdravniki bolniku dodeljujejo 5 let v 50–80% primerov in po radikalni terapiji pri 70–80%. Največja nevarnost ni toliko v samem tumorju, temveč v zapletih hudih ulceroznih lezij.

Ta članek je objavljen izključno v izobraževalne namene in ni znanstveno gradivo ali strokovni zdravniški nasvet.

Zollinger-Ellisonov sindrom

Stanje, pri katerem različne formacije na organih prebavnega sistema izločajo veliko količino gastrina, je v medicini razvrščeno kot Zollinger-Ellisonov sindrom. Gastrin se lahko izloči s tumorjem trebušne slinavke, neoplazem na stenah želodca ali dvanajstnika in / ali tankega črevesa. Ta pojav vedno izzove nastanek globokih razjed, ki jih je težko zdraviti. Gastrinom je benigni tumor, vendar sčasoma brez strokovne pomoči lahko degenerira v maligni tumor (rak).

Vzroki

Zollinger-Ellisonov sindrom ni ločena / samostojna bolezen - vedno je prisotna v tumorjih različne etiologije trebušne slinavke, želodca in nekaterih delov črevesja (duodenalnega in tankega črevesa). Edini razlog za nastanek tega patološkega stanja je preveč izločenega gastrina - v tem primeru gre za gastrinome. Tovrstno patološko stanje lahko podedujemo, vendar to dejstvo še ni povsem razumljivo in zato ne govorimo o genetski predispoziciji kot brezpogojnem vzroku sindroma.

Razvrstitev

Obstajajo samo tri oblike tumorjev, ki oddajajo preveč gastrina. Razvrščeni so po lokaciji - trebušni slinavki, želodcu, drobnem in dvanajstniku.

Kako očitno

Zollinger-Ellisonov sindrom se kaže z vsemi znaki, značilnimi za potek razjede želodca in / ali dvanajstnika. Zato bo diagnoza zahtevala pomoč strokovnjakov - le popoln, poglobljen pregled bo pomagal narediti natančno diagnozo. Simptomi obravnavanega patološkega stanja so: t

  1. Bolečine v zgornjem delu trebuha. Pojavi se bodisi takoj po obroku (še posebej, kadar jedemo mastno ali začinjeno hrano) ali na prazen želodec.
  2. Driska (driska). Pogosto je ta simptom edini razlog za obisk zdravnika. Preboj je preveč obilen, ima vodeno strukturo, vendar je prepreden z neprebavljeno hrano.
  3. Zgaga. Ta simptom se pogosto zamenjuje z znakom refluksa želodca, še posebej zato, ker ga spremlja pogosto vlečenje in pekoč občutek v prsih.

Precej manj pogosto, vendar se pojavijo bruhanje z Zollinger-Ellisonovim sindromom, nerazumna izguba teže in prisotnost krvi v blatu.

Diagnostične metode

Zollinger-Ellisonov sindrom se natančno in brezpogojno diagnosticira šele po temeljitem pregledu bolnika. Najprej zdravniki izdelajo kri za laboratorijske teste - v krvi najdemo gastrin, ki ga izloča velika količina obstoječega tumorja. To lahko takoj postane izgovor za predhodno diagnozo. V laboratoriju je obvezno preučiti želodčni sok - pri obravnavanem patološkem stanju bo povečana kislost.

V procesu diagnoze, zdravnik vodi in esogastroduodenografija - študija želodca, požiralnika s pomočjo posebne opreme. Prvič, zdravnik ugotovi stanje sten organov prebavnega trakta, in drugič, opravi biopsijo - majhen kos materiala se zbere za histološko preiskavo (to bo omogočilo odkrivanje rakavih celic).

Neposredno se lahko z ultrazvokom odkrije gastrinoma (tumor), ki ga bo takoj določila njegova velikost, oblika in lokacija. Ultrazvok lahko nadomestite s CT (računalniška tomografija) - dobite natančnejše rezultate.

Potrebno je globoko zaslišati bolnika in ugotoviti vzrok za nastanek in razvoj obravnavanega patološkega stanja - preiskujejo se predhodno diagnosticirane bolezni prebavil, ali obstajajo podobne bolezni pri družinskih članih in tako naprej.

Načela zdravljenja

Zollinger-Ellisonov sindrom lahko zdravimo na dva načina - terapevtsko in kirurško.

Izvajanje terapije je priporočljivo, če je izključena maligna narava odkritega tumorja. V tem primeru bodo predpisana posebna zdravila, ki bodo znatno znižala koncentracijo kislinske (klorovodikove) v želodčnem soku. Mimogrede, hkrati bodo ta ista sredstva imela terapevtski učinek na razjede.

Če je stanje pacienta kritično, se Zollinger-Ellisonov sindrom že precej začne in nastajajo globoke razjede na stenah organov prebavnega sistema, potem pa morate uporabiti kirurški poseg. V tem primeru se izvede operacija za odstranitev diagnosticiranega tumorja. Ta ista metoda zdravljenja je primerna in mogoča le v primeru odkritja malignega tumorja trebušne slinavke, želodčne stene, duodenalnega ali tankega črevesa.

Tudi po operaciji in odpustu je bolnik dolžan redno opravljati rutinski pregled pri gastroenterologu, da bi izključil ponovitve - če je bil tumor maligne narave, je povsem možen njegov nov razvoj.

Preventivni ukrepi

Ker se Zollinger-Ellisonov sindrom pojavlja le v ozadju nekaterih bolezni organov prebavnega sistema, lahko:

  • redni pregled pri zdravniku;
  • upoštevanje in izpolnjevanje vseh predpisov o terapiji;
  • posvetovati se z dietetikom in slediti priporočilom;
  • omejitev telesne dejavnosti;
  • izogibajte se stresnim situacijam.

Zollinger-Ellisonov sindrom je precej zapleteno in nevarno patološko stanje. Če zanemarimo njegove simptome, zavrne operacijo, potem se lahko razvijejo tudi trofične razjede želodca, trebušna slinavka, dvanajstnik, želodčno krvavitev, kaheksija (izčrpanost) in zlatenica. Toda pravočasno opravljena strokovna pomoč ne le preprečuje takšno napredovanje bolezni, temveč tudi preprečuje širjenje metastaz, če se tumor izkaže za malignega.

DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE SINDROMA ZALLINGERJA - ELLISONA

O članku

Avtor: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO "Prva moskovska državna medicinska univerza im. IM Sechenov" Ministrstva za zdravje Rusije)

Za citat: Okhlobystin A.V. DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE SINDROMA ZOLLINGERJA - ELLISONA // BC. 1998. №7. P. 4

Zollinger-Ellisonov sindrom (SZE) je klinična manifestacija hipergastrinemije, ki jo povzročajo tumorji, ki proizvajajo gastrin trebušne slinavke ali dvanajstnika. To bolezen je treba izkljuciti pri bolnikih s težavami z drgnjenjem, pogosto recidivnimi razjedami, zlasti po kirurškem zdravljenju pepticne razjede pri bolnikih z ezofagitisom, drisko in izgubo telesne mase. SZE je lahko sestavina večkratne endokrine adenomatoze tipa 1. Popolna odstranitev gastrina je nemogoča pri 70–70% bolnikov, kar zahteva, da opravijo masivno kontinuirano antiseretično terapijo pod nadzorom endoskopije in ravni želodčnega izločanja.

Zollinger-Ellisonov sindrom (ZES) je posledica tumorja trebušne slinavke ali dvanajstnika, ki proizvaja gastrin. Ta bolezen bi morala biti pogosto ponavljajoča, zlasti ko gre za bolnike z ezofagitisom, drisko, izgubo telesne teže. Ne more se popolnoma odstraniti iz telesa želodčne sekrecije.

A.V. Oklobistin, Oddelek za interno medicino Propedeutiko 1 Leut. Fakulteta MMA njih. I.M. Sechenov (vodja - akademik Ruske akademije medicinskih znanosti, prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Oddelek za notranjo propedeutiko, (vodja - prof. V.I.Ivashkin, akademik Ruske akademije medicinskih znanosti), prva terapevtska fakulteta, Moskovska medicinska akademija I.M. Sechenov

Leta 1955 R.M. Zollinger in E.H. Ellison je opisal sindrom, ki se kaže v hudi hipergastrinemiji, želodčni hipersekreciji in peptičnih razjedah v zgornjem delu prebavil. Hipergastrinemija pri tej bolezni je povezana s prisotnostjo hormonsko aktivnega tumorja, gastrinomov.
Po statističnih podatkih je razširjenost Zollinger-Ellisonovega sindroma (SZE) od 0,1 do 4 na 1 milijon prebivalcev, vendar je dejanska pojavnost bolezni veliko večja, kar je povezano s pomembno diagnozo. Znano je, da je pravilna diagnoza pacientka v povprečju 5–7 let po pojavu prvih simptomov. Bolniki s SZE predstavljajo do 1% vseh bolnikov z razjedami na dvanajstniku [1, 2].

Običajno je regulacija izločanja gastrina posledica negativnega povratnega mehanizma: sproščanje klorovodikove kisline zavira delovanje G-celic antruma, ki izločajo gastrin. Vendar klorovodikova kislina ne vpliva na nastanek gastrina s strani tumorja, kar vodi do nekontrolirane hipergastrinemije.
Pojav razjed v prebavilih v SZE ni povezan z okužbo s Helicobacte r pylori. Incidenca te okužbe pri bolnikih z gastrinomom je 23% (10% z aktivno okužbo), kar je bistveno manjše v primerjavi s splošno populacijo in bolniki z peptično razjedo [3].
Gastrinomi so APUD-celični adenomi (Kulchitskyjeve celice). Tumorji običajno tvorijo in izločajo le gastrin, pa tudi druge hormone: pankreatični polipeptid, somatostatin, adrenokortikotropni hormon, glukagon, insulin, vazoaktivni intestinalni peptid (VIP), najpogosteje pa učinek teh snovi ni klinično manifestiran. Tumorji so lahko enojni ali pogostejši, velikosti od 2 do 20 mm. Pri veliki večini bolnikov (okoli 80%) se tumorji nahajajo v tako imenovanem "trikotniku gastrina", ki tvorijo trebušno slinavko (telo in rep), dvanajstnik in stičišče cističnega in skupnega jetrnega kanala [4, 5]. Tradicionalno je SZE opisan kot endokrini tumor trebušne slinavke, vendar pa se približno tretjina gastrina nahaja v steni dvanajstnika ali peripankreatičnih limfnih vozlov. Poleg tega se tumorji lahko lokalizirajo v vratu vranice in stene želodca [2].
Tabela 1. Provokativni testi za odkrivanje SZE [2, 10, 21]

Gastrinomi v 2/3 primerov so lahko maligni, vendar je zaradi njihove histološke heterogenosti pogosto težko razlikovati med malignim in benignim tumorjem [5]. Pri svetlobni mikroskopiji so lahko tumorji podobni karcinoidom, zlasti če se razvijejo iz tankega črevesa ali želodca. Maligni gastrinomi običajno rastejo počasi. Metastaze se pojavijo v regionalnih bezgavkah, jetrih, peritoneju, vranici, kostih, koži, mediastinumu.
Shema 1. Diagnoza multiple endokrine adenomatoze 1. tipa [2].

Približno 80% bolnikov s SZE ima izolirane (sporadične) gastrinome. V 20% bolnikov so gastrinomi sestavni del multiple endokrine adenomatoze tipa 1 (Vermerejev sindrom, MEN-1) [5]. Pri večini teh bolnikov so poleg gastrina opazili tudi obščitnično hiperplazijo in serumske koncentracije kalcija. Poleg tega se lahko multipla endokrina adenomatoza manifestira s tumorji ali hiperplazijo celic otočka trebušne slinavke (adenoma b-celic, glukagonom, VIPoma), nadledvične skorje, hipofize in ščitnice (slika 1). V 47% primerov je tumor maligen, najpogosteje metastazira v jetra.

Najpomembnejši simptom gastrinoma, ki ga opazimo pri 90 do 95% bolnikov, je pojav razjed na prebavnem traktu. Pri približno 75% bolnikov se pojavijo razjede v proksimalnem dvanajstniku in želodcu. Razjede lahko lokaliziramo v distalnem dvanajstniku, jejunumu (do 25% primerov). Razjede so ponavadi posamezne, lahko pa so večkratne, še posebej z lokalizacijo po bulbarni. Klinični simptomi razjed, ki se pojavijo med gastrinomom, so podobni značilnostim običajne peptične razjede, vendar je za SLE značilna trdovratna bolečina v trebuhu, ki ni primerna za običajno zdravljenje proti ulkusu. Razjede se pogosto ponovijo, pojavijo se zapleti: krvavitev, perforacija, stenoza. Zapleti razjed so hudi in so glavni vzrok smrti bolnikov. Približno polovica bolnikov razvije esofagitis [1, 2, 4].
Shema 2. Primeri, v katerih je treba izključiti prisotnost SZE [2].

Značilna značilnost te bolezni je driska, ki se pojavi pri 30 do 65% bolnikov. Pri 25–40% bolnikov je diareja prvi simptom, v 7–18% pa je edini. Izrazita hipersekrecija klorovodikove kisline vodi do poškodbe sluznice jejunuma, ki povzroča povečano gibljivost tankega črevesa, povečano izločanje kalijevih ionov in upočasnjeno absorpcijo natrija in vode. Pri nizkih vrednostih pH se pankreatični encimi (zlasti lipaze) inaktivirajo in žolčne soli oborijo z oslabljenim nastajanjem micelov. Posledično se zmanjša absorpcija maščob in monogliceridov, pojavi se steatorrhea in izguba telesne mase.
Shema 3. Taktika obvladovanja bolnikov s SZE [2]

Metastaze v regionalne bezgavke se razvijejo pri 1/3 bolnikov s SZE. Metastome gastrina v jetrih odkrijejo pri 10–20% bolnikov že ob začetnem zdravljenju, kasneje pa se pojavijo metastaze kosti. Prisotnost metastaz v jetrih navadno določa slabo prognozo za bolnika, vendar je Ellison opisal tudi več bolnikov z jetrnimi metastazami, ki so živeli od 15 do 20 let po popolni gastrektomiji. Pri bolnikih po uspešni resekciji tumorja ali če tumorja med operacijo niso našli, je 10-letna stopnja preživetja 60–100%. Pri neresektabilnem tumorju je 5-letno preživetje 40%. Preživetje bolnikov z multiplo endokrino adenomatozo tipa 1 je običajno višje kot pri bolnikih z izoliranim SZE. To je povezano z bolj živahnimi kliničnimi simptomi, ki vodijo do zgodnejše diagnoze in začetka antisekretorne terapije [5].

Pri vseh bolnikih s hudim esofagitisom (3-4 resnost Sawari-Miller) je treba sumiti na SZE, zlasti pri tistih, ki imajo razjede na dvanajstniku ali drisko neznanega izvora (slika 2). Prisotnost SZE pri razjedah v želodcu je malo verjetna: takšne razjede so opažene pri manj kot 5% bolnikov z gastrinomom.
Za diagnozo je zelo pomembna aspiracijska študija želodčne sekrecije: pri bolnikih s SZE je bazalna proizvodnja klorovodikove kisline za 1 uro (BAO) 15 meq / h ali več. Včasih BAO presega 100 meq / h. Po operaciji za razjede želodca ali dvanajstnika je raven BAO> 5 meq / h diagnostična. Vrednost BAO več kot 15 meq / h najdemo le pri 10% bolnikov, ki trpijo zaradi peptične razjede, v SZE - pri 70% bolnikov. Druga značilnost je, da je pri SZE bazalna proizvodnja klorovodikove kisline 60% ali več od največje (MAO). Ne smemo pa pozabiti, da lahko pri bolnikih s peptično razjedo in zdravimi posamezniki opazimo visoko tvorbo kislin in majhno vrzel med bazalno in maksimalno proizvodnjo klorovodikove kisline.
V primeru SZE je raven gastrina v serumu povišana: pri 70% bolnikov je pri določanju radioizotopne metode na tešče presegla 100 pg / ml in lahko doseže 450 000 pg / ml. Vendar pa se lahko poveča raven serumskega gastrina pri boleznih, kot so perniciozna anemija, kronični atrofični gastritis, feokromokete in odpoved ledvic, po obsežni resekciji tankega črevesa. Občasno (v manj kot 1% primerov) v primeru razjede na dvanajstniku se lahko hipergastrinemija pojavi zaradi hiperfunkcije in / ali hiperplazije G-celic antruma. V tem primeru se pri izvajanju biopsije ugotovi povečanje vsebnosti gastrina v sluznici antruma. Stopnja gastrina več kot 250 pg / ml se šteje za diagnostično za SZE, brezpogojno - več kot 1000 g / ml.
V primerih, ko opazimo visoko želodčno izločanje, vendar je raven gastrina v serumu v razponu od 100 do 1000 pg / ml, je treba diagnozo gastrina potrditi s provokativnimi testi. Testi, izvedeni s sekretinom, kalcijem ali standardnim zajtrkom. Pri izvajanju testov s sekretinom se Kabi-sekretin daje intravensko v odmerku 2 enoti / kg / h; Raven gastrina se meri dvakrat pred injekcijo in po njej vsakih 5 minut 30 minut (druga možnost: 2, 5, 10, 15 in 20 minut po injiciranju). Vzorec s kalcijem izvedemo takole: 10% raztopino kalcijevega glukonata dajemo intravensko 3 ure v odmerku 5 mg Ca / kg / h; Gastrin določimo pred vnosom kalcija in vsakih 30 minut 4 ure.Kalcijev test je za pacienta bolj nevaren v primerjavi s testom sekretina, zato ga ne priporočamo kot primarni test. Pri opravljanju testov s standardnim zajtrkom se aktivnost gastrina določi na prazen želodec in vsakih 15 minut 1,5 ure po jedi.
Za SZE je značilno močno povečanje vsebnosti gastrina po uvedbi kalcijeve raztopine, paradoksalno povečanje po injekciji sekretina in po testiranem zajtrku ni povečanja gastrina za več kot 50% (tabela 1). Največja diagnostična vrednost je test s sekretinom. Pozitivno je pri 87% bolnikov s SZE. Indikacija kalcijevega testa je negativen sekretin test (13% bolnikov s SZE). Na žalost lahko kalcijev test še dodatno pokaže le 4% bolnikov z gastrinomom. Tako sta pri 9% bolnikov s SZE oba provokativna testa negativna.
Za izbiro prave taktike zdravljenja je ključnega pomena ugotoviti, ali je gastrinom izoliran ali obstaja v okviru večkratne endokrine adenomatoze tipa 1 (glej diagram 1). V slednjem primeru je večina bolnikov obremenjena z družinsko anamnezo, pojavlja se prvi hiperparatiroidizem in šele nato gastrinom. Opisani so bolniki, pri katerih so se znaki hiperparatiroidizma pojavili let po pojavu razvite klinične slike SZE. Diagnoza spektra hormonov, rentgenska slika turškega sedla, računalniška tomografija hipofize bo pomagala vzpostaviti diagnozo.
Nič manj težko kot laboratorijska diagnoza gastrinoma je ugotoviti njeno lokalizacijo. To je posledica majhne velikosti gastrina. Tumor, manjši od 1 mm, je lahko maligen in metastazira v regionalne bezgavke, jetra [6]. Običajno je težko odkriti tumor z velikostjo, manjšo od 1 cm, algoritem za preiskavo bolnika za identifikacijo lokalizacije gastrina vključuje:
• ultrazvočni pregled trebušnih organov;
• računalniška tomografija trebušne votline;
• angiografija jeter / trebušne slinavke.
Poleg tega lahko endoskopski ultrazvok, transiluminacija med diagnostično laparotomijo in intraoperativni ultrazvok odkrije 80% tumorjev velikosti 1 cm ali več, ki se nahajajo v trikotniku z gastrinom. Skeniranje skeleta omogoča identifikacijo kostnih metastaz.

Zdravljenje bolnikov s SZE

Pri izoliranih gastrinomih ugotovljene lokalizacije se izvede resekcija tumorja. To je mogoče pri 20% bolnikov z izoliranimi gastrinomi. Glavne indikacije za kirurško zdravljenje so: ugotovljena lokacija tumorja, odsotnost večkratne endokrine adenomatoze tipa 1, metastaze. Tudi pri takšnih bolnikih po resekciji tumorja opažamo remisijo v 5 letih v manj kot 30% primerov [7, 8]. Zato je pri večini bolnikov s SZE potrebno simptomatsko zdravljenje: lajšanje simptomov bolezni in doseganje brazgotin razjed dvanajstnika in jejunala s pomočjo antisekretorne terapije.
Pri bolnikih po delni resekciji želodca ali vagotomije so opazili hujši potek SZE. Po Zollingerju je najslabša operacija za SZE delna resekcija želodca. Po takih operacijah je potrebno opraviti še bolj aktivno antisekretno terapijo.
Močna neprekinjena antisekretna terapija pod stalnim nadzorom s pomočjo endoskopije in raziskovanja želodčne sekrecije je glavna sestavina konzervativnega zdravljenja bolnikov s SES. Če želite to narediti, uporabite dve skupini zdravil: blokatorji H 2 -receptorji histamina in zaviralci protonske črpalke. Pred pojavom teh zdravil je bil edini način za zatiranje želodčnega izločanja popolna gastrektomija [4, 9].
Blokatorji H 2 -receptorje je treba predpisati v odmerku 2 do 5-krat večji kot pri razjedi na dvanajstniku [1, 10]. Zlasti ranitidin se uporablja v odmerku od 1,5 do 9 g / dan. Zdravila je treba jemati pogosteje: vsakih 4-6 ur [13]. V skladu s priporočili Nacionalnega inštituta za zdravje (ZDA) je naloga zdravljenja N 2-blokatorjev je zmanjšanje BAO na manj kot 10 meq / h. Na žalost s pomočjo H2-blokatorji, tudi v visokih odmerkih, je težko doseči ta kazalnik (ki morda ni dovolj za bruhanje razjed in izgine esofagitis). Poleg tega je v večini primerov potrebno letno povečanje odmerka [11, 12]. Zato so trenutno blokatorji H2 -Receptorji se uporabljajo samo za intravensko dajanje med kirurškimi posegi, v pooperativnem obdobju in ko ni mogoče jemati peroralnih zdravil [2].
Zaviralci protonske črpalke (omeprazol in lansoprazol), ki zavirajo končno stopnjo izločanja klorovodikove kisline, imajo močnejši in podaljšani antisekretični učinek v primerjavi s H 2 -blokatorji. Z uporabo teh zdravil se lahko BAO zlahka zmanjša na raven 10 meq / h in običajno je mogoče doseči raven, ki ni večja od 2 meq / h. Uporaba zaviralcev protonske črpalke ne zahteva povečanja dnevnega odmerka skozi čas, poleg tega je lahko odmerek pogosto nekoliko zmanjšan [13].
Omeprazol in lansoprazol imata približno enako učinkovitost [14]. Lansoprazol pa ima večje število veznih mest v parietalnih celicah, kar pojasnjuje njegovo nekoliko višjo aktivnost v eksperimentalnih pogojih [15, 16]. Klinične študije z uporabo 24-urne pH-metrije so pokazale, da imajo omeprazol (v odmerku 20-160 mg / dan) in lansoprazol (v odmerku 30-165 mg / dan) pri bolnikih s SZE podoben pH profil in povprečno pH vrednost čez dan. (1,8 - 6,4 enote in 2,1 - 6,4 enote) [17, 18]. Kljub razpoložljivim publikacijam je mogoče dnevni odmerek zaviralcev protonske črpalke aplicirati v enem koraku, delitev na dva odmerka pa povečuje učinkovitost terapije [2].
Bolniki s SZE zahtevajo skrbno izbiro in kontrolo zdravljenja. Cilj zdravljenja pri ne-operiranih bolnikih z nezapletenim SZE je zmanjšati BAO pod 5 meq / h. Bolniki z ezofagitisom ali po operaciji na želodcu (z izjemo popolne gastrektomije) potrebujejo bolj izrazito zaviranje proizvodnje želodčne kisline (do BAO manj kot 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Začetni odmerek je 60 mg / dan omeprazola ali lansoprazola [19]. Nato se zdravilo »titrira«: dnevni odmerek vsakih 1 do 2 tedna se poveča za 20 do 30 mg pod nadzorom študije želodčnega izločanja, dokler se ne doseže želena raven BAO. Študija izločanja želodca poteka približno 1 uro pred naslednjim odmerkom zdravila. Da bi ocenili zadostno pogostost vnosa, je zaželeno opraviti 24-urni pH-meter [21]. V prihodnosti bodo kontrolni testi, vključno z EGD in zaznavanjem želodca, izvedeni po 3 mesecih. Odsotnost ponovitev razjed v tem obdobju lahko kaže na potencialno resektiven tumor. Dinamično opazovanje bolnikov (klinična študija, endoskopska gatsroduodenoscopy, želodčna intubacija) poteka 2-4-krat v prvem letu, nato 2-krat na leto. Če je BAO enak nič in je MAO pod 5 meq / h, je možno skrbno zmanjšanje odmerka, če pa je MAO enak ali večji od 5 meq / h, je treba odmerek zdravila pustiti nespremenjen [2].
Nezmožnost izpolnjevanja predpisanega režima zdravljenja ali rednega spremljanja je indikacija za popolno gastrektomijo. Bolniki s SZE običajno dobro prenašajo takšno operacijo, v prihodnosti pa potrebujejo intramuskularno dajanje vitamina B12, železa, kalcija [21].
Tudi s skrbnim kliničnim opazovanjem je potek SZE nepredvidljiv in ga je težko nadzorovati z uporabo protisekretornih zdravil. Obstajajo primeri perforacije razjed in krvavitev po popolni gastrektomiji, pri bolnikih s proizvodnjo kisline manj kot 1 meq / h [2]. Takšne situacije lahko preprečijo sistematično endoskopijo.
Pri gastrinomih z metastazami, poleg izvajanja antisekretorne terapije ali popolne gastrektomije, dajanje streptozocina in 5-fluorouracila zmanjša velikost tumorja in zmanjša raven gastrina v serumu [21].
Prisotnost številne endokrine adenomatoze tipa 1 zahteva predvsem odstranitev obščitničnih žlez. Pri nekaterih bolnikih se po tej operaciji normalizira raven gastrina in izločanje želodca [2, 10, 21].
Tako pri večini bolnikov s SZE kirurškega zdravljenja ni mogoče izvesti. Ti bolniki potrebujejo stalno zdravljenje z zaviralci protonske črpalke pod nadzorom endoskopije in študije izločanja želodca.

1. Priročnik za gastroenterologijo: v treh delih / Uredil splošni F.I. Komarova in A.L. Grebeneva. V.1 Bolezni požiralnika in želodca / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin in drugi - M.: Medicine, 1995. - S. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zollinger-Ellisonov sindrom: patogeneza, diagnoza in obvladovanje. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44-8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Študije o medsebojni povezavi med Zollinger-Ellisonovim sindromom, Helicobacter pylori in terapijo z zaviralci protonske črpalke. Gastroent. 1997; 112 (1): 84-91.
4. Hirschowitz B.I. Patoobiologija in upravljanje hipergastrina in Zollinger-Ellisonov sindrom. Yale J Biol Med 1992; 65: 659-76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Zollinger-Ellisonov sindrom: Klinična predstavitev, patologija, diagnostika in zdravljenje. V: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Peptična razjeda in druge motnje, povezane s kislino. New York: Academic Research Assoc Inc 1991: 117-212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. Duodenalni mikrogastrinomi, povezani z Zollinger-Ellisonovim sindromom. Hepato-Gastroent. 1996; 43 (12): 1465-9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., et al. Aktualni pristop k obvladovanju tumorskega procesa pri bolnikih z gastrinoma. World J Surg 1986; 10: 703-10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Zdravilna resekcija pri bolnikih z Zollinger-Ellisonovim sindromom: rezultati 10-letne prospektivne študije. Am Surg 1992; 21 5: 8-18.
9. Farley, D.R., van Heerden, J., Grant C.S., et al. Zollinger-Ellisonov sindrom: kolektivna kirurška izkušnja. Ann Surg 1991; 215: 561-9.
10. Notranje bolezni. V 10 knjigah. Knjiga 7: Per. iz angleščine / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf et al - M: Meditsina, 1996. - C. 720: bol.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zollinger-Ellisonov sindrom. V: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Želodec. London: Churchill Living kamen, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., et al. Prospektivna študija učinkovitosti in varnosti lansoprazola v Zollinger-Ellisonovem sindromu. Dig Dis Sci 1993; 38: 245–56.
13. Metz, D.C., Pisegna, J.R., Fishbeyn, V.A., et al. Trenutno uporabljajo odmerke zollinger-Ellisonovega sindroma omeprazola so previsoki. Gastroenterology 1992; 103: 1498-1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., et al. Prospektivna študija dolgoročne učinkovitosti in varnosti lansoprazola pri bolnikih z Zollinger-Ellisonovim sindromom. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., zaviralec protonske črpalke Maki Y. AG 1749 v izoliranih pasjih parietalnih celicah. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289-95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Prebavne vrednosti pH po 15 mg in 30 mg lansoprazola in 20 mg omeprazola. Gastroenterology 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Primerjalna učinkovitost lansoprazola in omeprazola na 24-urnem intragastričnem merjenju pH v 9 primerih zollinger-Ellisonovega sindroma. Gastroenterology 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., et al. Zdravljenje bolnikov z Zollinger-Ellisonovim sindromom, ki so imeli predhodno kirurgijo na želodcu: prospektivna študija. Gastroenterology 1988; 94: 294-9.
19. Hirschowitz B.I. Klinični potek nezdravljenega zdravljenja Zollinger-Ellisonovega sindroma. V: Mignon M, Jensen RT, eds. Endokrini tumorji trebušne slinavke, vol. 23. Basel, Švica: S. Karger AG, 1995: 360-71. Meje v gastrointestinalnem raziskovalnem nizu.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., et al. Refluksni ezofagitis pri bolnikih z Zollinger-Ellisonovim sindromom. Gastroenterology 1990; 98: 341-6.
21. Berkow R. ed., - V-glavni, Fletcher A. J. Merckov priročnik za diagnozo in terapijo. Merckovi raziskovalni laboratoriji. 16. izd. Rahway, NJ, 1992.

Izločanje okužbe s Helicobacter pylori z zmanjšanjem pogostnosti ponovitev razjed.