Rakotvornost v zgornjem prebavnem traktu. Del 2. Rak želodca. Patogeneza in dinamika rasti tumorjev

Kaj je rak na želodcu?

Rak želodca je najpogostejša neoplazma tega organa. To predstavlja več kot 90% vseh želodčnih tumorjev. V zadnjih letih se je pojavnost raka na želodcu v nekaterih državah nekoliko zmanjšala, zdaj pa je zaradi zelo visoke razširjenosti ta bolezen pomemben medicinski in socialni problem. Rak želodca je še vedno na prvem mestu med vsemi malignimi tumorji glede na pojavnost in umrljivost.

Najpogosteje je rak na želodcu opazen na Japonskem, Finskem, v Čilu, na Islandiji. Incidenca je večkrat manj pogosta v PAS, Mehiki, državah Ekvatorialne Afrike, Nove Zelandije. V SSA v zadnjih 40 letih se je letna smrtnost zaradi raka na želodcu zmanjšala s 30 na 8 ljudi na 100.000 prebivalcev. V zahodnoevropskih državah so opazili manj izrazito zmanjšanje umrljivosti. Razloge za zmanjšanje umrljivosti zaradi raka želodca je težko razložiti.

Rak želodca se najpogosteje pojavi pri ljudeh, starejših od 50 let, čeprav so primeri njegovega pojava opisani pri mladih in celo pri otrocih. Po 70 letih se je pogostnost te bolezni znatno zmanjšala. Ženske trpijo skoraj 2-krat manj pogosto kot moški, med bolniki prevladujejo urbani prebivalci.

Kaj povzroča rak želodca

Vzroki raka želodca še niso bili ugotovljeni. Lahko govorimo le o vlogi določenih predispozicijskih dejavnikov za izvor te bolezni. Pri določenem delu bolnikov je mogoče zaznati dedno naravo bolezni na podlagi odkrivanja primerov raka želodca pri več članih iste družine. Vendar je število primerov družinske narave bolezni med celotnim kontingentom bolnikov z rakom želodca majhno. Opažamo, da je rak želodca pogostejši pri bolnikih s krvno skupino A (II). Zato je lahko vloga genetskih dejavnikov pri nastanku raka pravična le za majhno število bolnikov.

Geografski dejavniki igrajo vlogo pri nastanku raka želodca. Znano je, da je ta bolezen pogostejša v severnih državah kot v južnih. Poleg tega obstaja velika razlika v pojavnosti raka želodca med prebivalci severne in južne regije iste države (na primer Rusija, PAS). Zanimivo dejstvo je sprememba pojavnosti obolevnosti pri osebah, ki so se izselile v drugo državo, in se razlikujejo po pogostnosti raka želodca med prebivalstvom. Tako je med Japonci, ki so se izselili v SSA, pojavnost raka želodca ni bistveno zmanjšala, vendar so njihovi otroci, ki so bili rojeni v emigraciji, precej nižji, čeprav presega to med Američani. Vendar je treba opozoriti, da je med tistimi, ki živijo na istem geografskem območju, pojavnost raka želodca lahko različna. Tako je incidenca raka želodca med nenasilno populacijo CCA bistveno višja kot pri belcih, kar kaže na določeno vlogo genetskih dejavnikov, življenjskega sloga, prehrane. Na Japonskem, kjer je opaziti največjo pojavnost raka na želodcu, se incidenca zelo razlikuje v različnih regijah države, kar kaže na določeno vlogo okoljskih dejavnikov.

Enako pomembni za izvor raka želodca so prehranski dejavniki. Hkrati pa je določena vloga prekomerno vroče hrane, velike količine prekajene ali soljene ribe ter prekuhanih maščob. Ugotovljeno je tudi razmerje med pojavom raka na želodcu in nepravilno prehrano, uživanjem alkohola in kajenjem. V skladu s sodobnimi koncepti je vloga teh dejavnikov prepoznana kot zelo omejena in posredna. Upoštevati je treba, da vodijo k razvoju kroničnega gastritisa (vključno z atrofičnim, ki je predrakasta bolezen), proti kateremu se razvija metaplazija epitela in posledično raka na želodcu. Primerjava obdukcij na Japonskem in v Severni Ameriki kaže, da Japonci, ki so veliko bolj izpostavljeni raku želodca, atrofičnemu gastritisu in intestinalni metaplaziji, zavzemajo bistveno večje področje želodčne sluznice kot Američani, ki so redkeje oboleli za rakom želodca. Te biopsije potrjujejo tudi pogostejšo pojavnost raka želodca pri ljudeh z atrofičnim gastritisom v primerjavi z osebami z nespremenjeno želodčno sluznico.

Vendar pa je treba opozoriti, da se atrofični gastritis zelo pogosto opazi pri starejših in senilnih ljudeh in v odsotnosti želodčnih bolezni. Poleg tega atrofični gastritis pri številnih bolnikih z rakom želodca ne vpliva na sluznico, ki obdaja tumor.

Ugotovljeno je bilo, da se s pomanjkanjem imunoglobulinov v krvi izrazito poveča pogostnost raka želodca. Kljub temu je daleč od vseh primerov mogoče ugotoviti etiološko vlogo imunološkega faktorja v izvoru te bolezni. Prepričljivi dokazi o vlogi virusov v onkogenezi raka želodca trenutno še niso prejeli.

Vloga eksogenih rakotvornih snovi pri nastanku malignih tumorjev želodca tudi ni trdno določena. V eksperimentalnih pogojih je znano, da se pri nekaterih živalih rak želodca inducira pod vplivom številnih rakotvornih snovi. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da je modificirana sluznica bolj dovzetna za učinke različnih rakotvornih snovi kot intaktni.

V zadnjih letih je bilo dokazano, da so z aklorhidrijo, ki spremlja atrofični gastritis, ustvarjeni ugodni pogoji za razvoj v lumnu želodčnih bakterij, ki proizvajajo nitrite, ki proizvajajo različne nitro spojine (nitrozamine), ki v eksperimentalnih pogojih povzročajo razvoj raka želodca. V zvezi s tem je teorija o nastanku raka želodca pod vplivom rakotvornih snovi kot dodatek k gastriticnemu konceptu patogeneze raka želodca.

Verjetno so prav zaradi teh dejavnikov povečana incidenca raka želodčnega panja dolgoročno po resekciji pri različnih benignih boleznih, predvsem pa pri peptični razjedi.

V tem primeru je pojav raka mogoče pojasniti na naslednji način. Huda duodenogastrična refluks, opažena pri skoraj vseh bolnikih po gastrektomiji, še posebej po operaciji po metodi Billroth-P, vodi do razvoja hudega atrofičnega gastritisa. V povezavi z odstranitvijo večine kislega območja želodca se razvije obstojna aklorhidrija, ki prispeva k razvoju bakterij, ki proizvajajo nitrite, in posledično kopičenje nitrozaminov v sluznici. Kombinacija teh dveh dejavnikov znatno poveča verjetnost za nastanek raka želodca. Po sodobnih podatkih se rak reseciranega želodca zgodi 2 do 3-krat pogosteje kot rak zgornjega dela želodca med neoperirano populacijo istega spola in starosti.

Patogeneza (kaj se dogaja?) Med rakom želodca

To vprašanje je še vedno malo preučeno. Sedaj lahko domnevamo, da je dokaj dobro ugotovljeno, da se rak zelo redko pojavi v ozadju nespremenjene želodčne sluznice. Najpogosteje se maligni tumorji razvijejo v ozadju predrakavih bolezni: kronični ahilijski gastritis, perniciozna anemija, polipoza in želodčne razjede.

Najpogosteje se rak želodca pojavlja v ozadju kroničnega atrofičnega gastritisa, ko so moteni regenerativni procesi in je prisotna epitelna hiperplazija (atrofični-hiperplastični gastritis). Tveganje maligne transformacije otokov hiperplazije je precej visoko. Po sodobnih podatkih se do 50–60% vseh rakov želodca pojavlja v ozadju prejšnjega kroničnega gastritisa.

Giantni hipertrofični gastritis pri Menetrijevi bolezni je treba pripisati tudi predrakavim boleznim. Domneva se, da je incidenca raka želodca pri Menetriji 10%. Še posebej visoko tveganje za razvoj malignega tumorja želodca s perniciozno anemijo zaradi izrazitih atrofičnih sprememb in epitelijske metaplazije sluznice. Hkrati je pri 6-10% bolnikov z dolgotrajnim spremljanjem zaznan rak želodca.

Polipi (še posebej adenomatozni) se prav tako štejejo za izbirni predkat. Po modernih konceptih pogostnost njihove malignosti običajno ne presega 10%. Poročila o večji pogostnosti malignosti želodčnih polipov so očitno povezana s posebnostmi izbire pacienta za študijo, profilom zdravstvene ustanove (onkološka bolnišnica) ter težavami diferencialne diagnoze malignih polipov in polipodnih rakov želodca.

Dejstvo o malignosti želodčnih razjed je že dolgo znano. Informacije o pogostosti tega zapleta so zelo sporne. To je predvsem posledica pomembnih zapletov pri diferencialni diagnozi med primarno ulcerozno obliko raka želodca. O malignosti benignega ulkusa lahko govorimo le o tem, kdaj se v morfološki študiji na ozadju kroničnega ulkusa na enem od njegovih robov razkrije žarišče maligne rasti. Pri ugotavljanju žarišča malignoma na dnu razjede je treba razmisliti o primarni ulkusni obliki raka. Poudariti je treba, da lahko pravilno diagnozo opravimo s skrbnim histološkim pregledom reseciranega želodca. Glede na endoskopsko gastrobiopsijo lahko dobimo bistveno manj natančne informacije o pogostnosti malignosti želodčnih razjed. Po sodobnih konceptih je pogostnost malignosti želodčnih razjed v povprečju 7–10%, čeprav obstajajo številna poročila o precej nižji frekvenci (1-2%) tega zapleta.

Upoštevati je treba, da imajo mnogi bolniki z mediogastričnimi razjedami sočasno atrofični gastritis, ki je tudi predrakasta bolezen. Zato nastop raka želodca pri nekaterih bolnikih z razjedo na želodcu ni povezan z resničnim malignomom, temveč z razvojem tumorja v ozadju epitelijske displazije daleč od razjede. Nekateri avtorji menijo, da prepričljivi dokazi o preobrazbi benignih razjed želodca v rak niso zastopani.

Obstajajo 4 stopnje raka želodca:

• Faza I - majhen, dobro definiran tumor, ki se nahaja v debelini sluznice in submukoze želodca. V regionalnih bezgavkah ni metastaz.
• Faza II - tumor napade mišično membrano želodca, ne da bi poglobil serozni pokrov, želodec ostaja mobilen. V najbližjih regionalnih bezgavkah se lahko pojavijo posamezne metastaze.
• Faza III - tumor velikega obsega, ki sega preko meja želodčne stene, spajka ali raste v sosednje organe. Mobilnost želodca je zelo omejena. Isti tumor ali manjši tumor z več metastazami v regionalne bezgavke.
• Stopnja IV - tumor kakršnekoli velikosti in narave v prisotnosti oddaljenih metastaz.

Bolj objektivna in podrobna je klasifikacija TNM, ki jo je predlagala Mednarodna zveza za boj proti raku in odobrila Svetovna zdravstvena organizacija. Razvrstitev temelji na podatkih iz kliničnih, radioloških, endoskopskih in patoloških študij odstranjene droge. Želodec je običajno razdeljen na tri anatomske dele: proksimalno (zgornjo tretjino), želodčno telo (srednja tretjina), antral (spodnja tretjina). Tumor je treba pripisati njegovi delitvi, v kateri se nahaja večina. Glede na vse znake je razvrstitev naslednja.

Na osnovi T (primarni tumor)

Na podlagi M (oddaljene metastaze)

Na osnovi G (histopatološka diferenciacija)

GX - stopnje diferenciacije ni mogoče določiti.

Simptomi raka želodca

Klinične manifestacije raka želodca so zelo raznolike in so odvisne od velikosti in oblike rasti tumorja, njene lokalizacije, stopnje bolezni in ozadja, na katerem se je pojavila tumorska lezija. V veliko manjši meri je klinika odvisna od histološke strukture tumorja. Včasih se pojavijo simptomi zapletov raka želodca (stenoza izhoda iz želodca, obilne krvavitve iz razpadajočega tumorja, perforacija itd.).

Običajno lahko ločimo lokalne in splošne manifestacije bolezni. Lokalni simptomi so neumne bolečine v zgornjem delu trebuha, slabost, bruhanje, bruhanje, izguba apetita ali celo odpor do nekaterih vrst hrane (mesne jedi), težka epigastrična regija po obroku, želodčni nelagodje, hitrost sitosti med obroki in disfagija. Zgoraj navedeni klinični znaki so najbolj značilni za napredovalni rak želodca. Pogostost njihovega odkrivanja je odvisna predvsem od lokacije in velikosti tumorja.

Pogoste manifestacije raka želodca - nemotivirana splošna oslabelost, hujšanje, zmanjšana zmogljivost, utrujenost, letargija, apatija, manj pogosto - razdražljivost, razdražljivost. Včasih so ti simptomi prvi znaki obsežne poškodbe, čeprav se pojavijo pred pojavom lokalnih manifestacij raka želodca. Prisotnost pogostih simptomov pogosto kaže na pozno fazo procesa raka.

V zgodnjih fazah raka želodca že dolgo časa klinične manifestacije bolezni ne obstajajo ali so blage in bolniku ne povzročajo resnih neprijetnosti. Včasih se lahko pojavijo simptomi zaradi prisotnosti gastritisa, polipov in drugih predrakavih stanj. Ta okoliščina je glavni vzrok pacientovega poznega obiska pri zdravniku. Po sodobnih podatkih je do 80% bolnikov sprejetih v bolnišnico z napredovalimi stopnjami raka želodca. Več kot tretjina bolnikov od začetka kliničnih manifestacij bolezni pred operacijo traja približno eno leto.

Kljub temu skrbno anketiranje pacienta omogoča tudi zgodnji rak želodca, da se odkrijejo številni simptomi (čeprav niso patognomonski), ki bi zdravnika lahko opozorili na maligne lezije želodca. Skoraj 1/3 bolnikov se pritožuje zaradi zmerne, dolgotrajne epigastrične bolečine, poslabšane ali po obroku, ki je povezana s kroničnim atrofičnim gastritisom pri pomembnem številu bolnikov. Pri primarni ulcerozni obliki raka želodca, ki ga pogosto spremlja povečana kislost želodčnega soka, se lahko bolečina pojavi na prazen želodec in izgine po jedi ali antacidi, kot pri peptični razjedi.

Bolniki redkeje poročajo o simptomih želodčnega neugodja - bruhanju z zrakom, zgago in težki epigastrični regiji. Pogosti simptomi pri zgodnjem raku želodca so zelo redki. Klinične manifestacije zgodnjega raka želodca praviloma niso odvisne od lokacije tumorja. Ta odnos je določen le pri razvitih oblikah raka želodca.

Rak želodca piloričnega raka. Najpogosteje se kažejo različni simptomi zaradi zožitve izhoda iz želodca in kršitve evakuacije njegove vsebine. Najpogostejši simptomi so težka bolečina, občutek polnosti v epigastrični regiji po jedi. Ko se lumen izhodnega odseka želodca zoži, postane težek in raztezek v zgornjem delu trebuha stalen in se po jedi povečuje. Značilen je tudi občutek hitre sitosti po jedi. Vrtanje zraka in kasneje hrana se hitro povežeta. Z izrazito kršitvijo evakuacije vsebine iz želodca in fermentacijo hrane se pojavi "gnilo" bruhanje, pojavlja se bruhanje neprebavljene hrane, uživa več ur (včasih 2-3 dni) pred bruhanjem. Po bruhanju zaradi evakuacije velike količine vsebine, ki razteza želodec, bolniki občutijo nekaj olajšave. Pri ponavljajočem bruhanju zaradi izgube večje količine vode in elektrolitov se razvijejo izrazite motnje vodne in elektrolitske uravnoteženosti in KOS (dehidracija, zmanjšanje BCC, hipokalemija, hipokloremija, hiponatremija, metabolična alkaloza), ki zahtevajo ustrezno infuzijsko terapijo.

Najpogostejši simptom raka želodca je bolečina, ki je običajno stalna in se po prehranjevanju poslabša zaradi povečanega peristaltičnega delovanja. V teh primerih bolečine dobijo krče, ki dosežejo maksimalno intenzivnost kmalu po obroku. Pri lokalizaciji raka s pyloricem obstaja precej hitro napredovanje lokalnih in splošnih simptomov bolezni; bolniki so dehidrirani, izgubijo težo. V redkih primerih s infiltracijsko obliko rasti tumorja piloričnega bolnika poročajo o pomanjkanju sitosti po jesti (bulimija). Razlog za to je poraz tumorja sfinkterja pyloric, ki postane tog in preneha krcati, pylorus zevajoča in hrana hitro zapusti želodec. Že nekaj časa lahko bolniki celo pridobijo na teži. Kasneje, kljub precej veliki količini zaužite hrane, bolniki postopoma izgubijo težo, povečajo splošne simptome raka.

Za predpilorično lokalizacijo raka želodca je značilna metastaza v bezgavke hepato-dvanajstnika in vrata jeter, ki se klinično pokaže v obliki obstruktivne zlatenice. Ta simptom kaže na neoperabilnost. Z rastjo tumorja v trebušni slinavki se pojavi intenzivna trdovratna bolečina v hrbtu.

V eksofitični obliki raka se simptomi gastrointestinalne stenoze razvijejo precej pozno. Ulceracija tumorja pogosto spremlja krvavitev, ki se kaže v krvavem bruhanju ali meleni. Veliko pogosteje so opazili latentno krvavitev iz razpadajočega tumorja, ne da bi se spremenila barva blata ali krvi v bruhanju. Kljub temu pa majhne (do 50 - 70 ml na dan) skrite krvavitve hitro vodijo v precej izrazito anemijo. Velike, razpadajoče rake pogosto spremlja subfebrilna (manj pogosto febrilna) temperatura. To je posledica tako absorpcije beljakovinskih produktov iz razpadajočega tumorja kot tudi njegove okužbe.

Rak proksimalnega želodca. Dolgo časa asimptomatsko. Prvi in ​​najpogostejši simptom je bolečina v epigastrični regiji in za procesom xiphoide. Pogosto bolečina izžareva v levo ramo in medkapularni prostor, na levo polovico prsnega koša. V nekaterih primerih, v primeru raka srčnega dela, je bolečina paroksizmalna v naravi angine, kar je lahko vzrok diagnostičnih napak in zamud pri vzpostavljanju pravilne diagnoze. Poudariti je treba, da angine bolečine pri raku srčnega dela želodca ne spremljajo spremembe EKG.

Ko se tumor širi na srčni obroč in trebušni požiralnik, se pojavi disfagija. Sprva je nestalna in se pojavlja le kot odgovor na sprejem grobe goste hrane. Ko proces raka napreduje, disfagija postane trajna, opazijo se težave pri prehodu in tekoča hrana, bolniki se hitro izčrpajo. Za razliko od benignih bolezni požiralnika, ki jih spremlja disfagija, disfagija pri raku želodca napreduje enakomerno in razmeroma hitro.

Za lokalizacijo raka v srčnem delu želodca je značilno slinjenje, dolgotrajno vztrajno kolcanje (zaradi kaljenja vej diafragmatskega živca s tumorjem), bruhanje s sluzjo in nedavno pojedeno neprebavljeno hrano (»ezofagealno« bruhanje). Bruhanje se ponavadi pojavi v poznejših fazah raka srčnega dela želodca ob prisotnosti suprastenotične ekspanzije požiralnika.

Rak telesa želodca. Zanj je značilen precej dolg latentni potek. Najpogostejši simptomi bolezni se pojavijo. Lokalni simptomi se pojavijo precej pozno, ko tumor doseže znatno velikost. Pogosto je prvi simptom raka želodčnega telesa prekomerna krvavitev v želodcu, ki se kaže v bruhanju nespremenjene krvi ali tekočine z obarvano kavo. Melena se pogosto omenja. Še posebej intenzivno je krvavitev iz razpadajočega tumorja manjše ukrivljenosti želodčnega telesa zaradi uničenja leve veje leve želodčne arterije.

Perforacija rakastega tumorja telesa želodca s simptomi akutnega abdomna, značilnega za ta zaplet, je veliko manj pogosta.

Rak večje ukrivljenosti in dna (strop) želodca. Dolg čas poteka tudi brez značilnih kliničnih simptomov. Lokalne manifestacije bolezni so določene le v kasnejših fazah rakavega procesa. S širjenjem raka dna želodca na njegov srčni del in na abdominalni del požiralnika se razvije disfagija.

Klija raka večje krivine želodca v prečnih debelem črevesu vodi k nastanku gastro-kolonske fistule. Klinično se ta zaplet kaže v obliki driske s primesjo neprebavljene hrane, bruhanja želodčne vsebine z vonjem iztrebkov. Včasih tumor na želodcu, ki raste v debelo črevo (brez tvorbe fistule), zoži lumen, kar kaže na simptome kronične delne (manj pogosto popolne) obstruktivne črevesne obstrukcije - napetost v trebuhu, povečano peristaltiko, grčeve bolečine, tresenje v trebuhu, težave pri izpustu blata in plin.

Skupni rak želodca. Opazovano z endofitno obliko tumorske rasti in se klinično manifestira v obliki nenehne dolgočasne bolečine v epigastrični regiji, občutkov teže, prelivanja, hitre nasičenosti po jedi. Zadnja skupina simptomov je povezana z občutnim zmanjšanjem zmogljivosti želodca. Pri večini bolnikov so zaznani tudi različni pogosti simptomi raka želodca.

Rak želodca. Dolgo časa ne povzroča nobenih kliničnih simptomov ali se pojavlja pod krinko tistih ali drugih motenj po gastro-resekciji. Očitno je, da je zaradi precej visoke pogostnosti razvoja funkcionalnih motenj prebavnega sistema po resekciji želodca, veliko bolnikov, ki ne pripisujejo pomena na novo nastalim neprijetnim občutkom, se obrnejo na zdravnika za pomoč že v napredni fazi bolezni.

Če se tumor nahaja blizu srčnega dela želodca, je disfagija glavni simptom. Če se tumor nahaja v predelu gastrointestinalne anastomoze, se v ospredje pojavijo simptomi kršitve evakuacije iz želodca zaradi zoženja fistule. Pogosto rak vpliva na preostanek želodca, kar vodi do hitrega razvoja skupnih simptomov raka.

Diagnoza raka želodca

V zgodnjih fazah raka želodca ponavadi ni mogoče odkriti nobenih sprememb med objektivnim pregledom bolnikov. Zato je vodilna vloga pri diagnosticiranju zgodnjih oblik raka želodca instrumentalna metoda raziskovanja (rentgenska in gastroskopija s ciljno biopsijo).

Pri napredovalem raku lahko ugotovite številne spremembe stanja bolnikov, kar pogosto kaže na zapostavljeno stopnjo bolezni. Objektivni pregled te kategorije bolnikov ima zelo omejeno diagnostično vrednost in je običajno namenjen ugotavljanju operabilnosti in izbiri kompleksa nadaljnjih diagnostičnih metod.

Pri pregledu lahko opazimo bledico kože in sluznice. Včasih barva kože postane zemeljska. Pri bolnikih s stenozirajočimi tumorji izstopnega dela želodca, suho kožo, opazimo zmanjšanje turgorja in zmanjšanje plasti podkožnega maščobnega tkiva, ki je posledica hipohidracije. Poleg tega je včasih mogoče določiti asimetrijo trebuha zaradi njenega otekanja v zgornjih delih in ko je izčrpana, je vidna povečana peristaltika želodca. Pri vizualnem prikazovanju neoperativnega raka želodca lahko zaznajo tolkala.

Pri mnogih bolnikih z napredovalim rakom želodca lahko palpirate tumor v obliki gostega nastanka, ki se nahaja v epigastrični regiji. To je najlažje doseči pri tumorjih izhodnega dela želodca, pri tankih bolnikih. Tumorji proksimalnega in želodčnega telesa so dostopni s palpacijo v položaju bolnika na desni strani. Če tumor ni premaknjen s palpacijo, postane operabilnost zelo vprašljiva. Vendar pa ta simptom ni absoluten, pri nekaterih bolnikih pa je možno opraviti radikalno operacijo.

Za identifikacijo oddaljenih metastaz je potrebna previdna palpacija popka, jeter, supraklavikularnih bezgavk. Poudariti je treba, da je raziskovanje rektalnih (in pri ženskah tudi vaginalnih) obvezno pri pregledovanju bolnikov z rakom želodca. Pravočasno odkrivanje oddaljenih metastaz (Snitsler, Krukenberg) vam bo omogočilo, da zavrnete izvajanje nepotrebne poskusne laparotomije.

Med instrumentalne metode diagnosticiranja raka želodca, najpogostejši rentgenski pregled.

Natančnejša metoda za diagnosticiranje raka želodca je gastroskopija s ciljno biopsijo. Ta metoda omogoča določitev lokalizacije tumorja in njegove velikosti, oblike rasti, da se vzpostavi njegova morfološka struktura. Za povečanje informacijske vsebine študije je priporočljivo kombinirati histološko in citološko študijo biopsijskega materiala.

Zelo pomembne težave pri morfološkem preverjanju diagnoze najdemo s pretežno sub-senzitivno rastjo tumorja. V teh primerih je gastrobiopsija pogosto neustrezna in pravilna diagnoza se ugotovi šele po laparotomiji.

Gastrochromoscopy zagotavlja nekaj pomoči pri diagnozi raka želodca. Hkrati se opravi endoskopski pregled po predhodnem namakanju sluznice želodca z raztopino metilen modre. Med študijo so jasno vidne sluznice, ki jih je prizadel tumorski proces, ki so jih barve intenzivneje obarvale, kot jih obdajajo tkiva. Opozoriti je treba, da lahko enako endoskopsko sliko opazimo pri hudi epitelni metaplaziji. Kljub temu pa ciljna biopsija iz obarvanih delov želodčne sluznice omogoča pravilno diagnozo z visoko stopnjo natančnosti.

Posebej pomembna je endoskopska študija diagnoze zgodnjega raka želodca, pri kateri so možnosti radiografije do določene mere omejene. Skoraj v 10% bolnikov opazimo multicentrično rast zgodnjega raka, zato je v tej skupini bolnikov potrebna zelo skrbna endoskopska preiskava in visoka usposobljenost raziskovalca.

Pomembno vlogo ima gastroskopija pri diagnosticiranju raka želodca. Z majhno velikostjo želodčnega panja je temeljito rentgensko pregledovanje sluznice zelo težko zaradi hitre evakuacije kontrastne mase. Posledica tega je, da je gastroskopija praktično edini način za zgodnje odkrivanje raka želodca. Zaradi pozne dostopnosti pacientov s to boleznijo do zdravnika so potrebne vsakoletne gastroskopske preiskave 10 in več let po resekciji želodca po benigni bolezni (peptični ulkus). V zgodnejših obdobjih ni potrebe po ponovni gastroskopiji, saj je po statističnih podatkih v tem obdobju pojavnost raka želodca manjša kot pri želodcu pri neoperiranem prebivalstvu. Po 10 letih, še posebej pa po 20 letih po operaciji, se tveganje za rak panja bistveno poveča.

Poleg ugotavljanja diagnoze raka želodca in njegove morfološke verifikacije se zdravnik srečuje s pomembno nalogo določanja obsega rakavih procesov in operabilnosti bolnika. V ta namen (običajno z razvitim rakom) uporabljamo ultrazvok trebušnih organov, računalniško tomografijo in laparoskopijo.

Ultrazvok lahko določi metastaze v jetrih in prisotnost ascitne tekočine. Morfološko potrditev metastatske poškodbe jeter lahko dosežemo s perkutano punkcijo tumorja pod ultrazvočno kontrolo, čemur sledi citološka preiskava materiala. Z manjšo natančnostjo lahko ta raziskovalna metoda določi povečanje retroperitonealnih bezgavk, povezanih z metastazami.

Ultrazvok trebušnih organov je zdaj zelo razširjen. Metoda je dokaj preprosta, neinvazivna, traja nekaj časa, zato je priporočljivo, da jo uporabite kot rutinski diagnostični postopek za pregledovanje bolnikov z rakom želodca.

Bolj podrobno kot z ultrazvokom je mogoče dobiti informacije (vključno s širjenjem tumorja na sosednje organe) s pomočjo računalniške tomografije. Ta metoda omogoča tudi ciljno punkcijo tumorja v jetrih. Sovpadanje predoperativnih podatkov z računalniško tomografijo in podatkov o intraoperativni reviziji trebušnih organov doseže 90 - 95%. Vendar pa se računalniška tomografija kljub visoki diagnostični vrednosti izvaja le v specializiranih velikih bolnišnicah in diagnostičnih centrih, kar je povezano z visokimi stroški opreme.

S pomočjo laparoskopije je možno pregledati sprednjo površino želodca, določiti kalitev tumorja njegovega seroznega prekrivala in pregledati sprednjo zgornjo in spodnjo površino jeter, vranice, jajčnikov, kjer se lahko nahajajo metastaze, in identificirati ascites. Laparoskopija je edina raziskovalna metoda, ki lahko odkrije peritonealno karcinomatozo in vzame material za morfološke preglede tumorskih presejanj.

Drugi načini diagnosticiranja prevalence raka želodca - radionuklidno skeniranje jeter, angiografija (celiakografija), abdominalna limfografija so neinformativni v primerjavi z zgoraj navedenimi metodami in se sedaj redko uporabljajo v kliniki.

Diferencialna diagnoza. Največje težave se pojavijo pri diferencialni diagnozi med ulceriranimi oblikami raka želodca in benignimi razjedami. Njihove klinične manifestacije (še posebej pri majhnih velikostih ulceracije) so zelo podobne. Isti simptomi se pojavijo tako pri raku želodca kot pri peptični razjedi, čeprav z različno pogostostjo. V povezavi z ohranjanjem (ali celo povečanjem) kislinske funkcije želodca pri bolnikih s primarnim ulceroznim rakom pogosto opazimo peptične bolečine v epigastrični regiji. Samo pri velikih velikostih malignih razjed želodca so opaženi splošni simptomi rakavega procesa.

Simptomi malignih razjed želodca, opisani v literaturi, so dovolj podrobni (spremembe v naravi bolečine, izguba apetita, pojav slabosti, izguba telesne mase itd.) So daleč od vseh bolnikov. Zato je treba priznati, da ni jasnih, zanesljivih kliničnih meril, ki bi zanesljivo razlikovala ulkusni karcinom ali maligni razjed od benignega razjeda.

Študija kislosti želodčnega soka nima neodvisne diagnostične vrednosti. Le pri zaznavi obstojne histamin odporne aklorhidrije pri pacientu je mogoče predpostaviti maligno naravo ulceracije z visoko stopnjo verjetnosti.

Rentgenska in endoskopska slika pri malignih in benignih razjedah je pogosto zelo podobna. Zato ima vodilna vloga pri diferencialni diagnozi morfološko preučevanje biopsijskega materiala. Poleg tega se zdravniki pogosto osredotočajo na učinkovitost zdravljenja proti ulkusu in hitrost brazgotinjenja razjed.

Treba je opozoriti, da je slednji kriterij zelo nezanesljiv, saj so novejše študije dokazale možnost zdravljenja malignih razjed želodca.

Zato je edini zanesljiv in zanesljiv kriterij za diferencialno diagnozo malignih in benignih razjed želodca morfološka raziskava vzorcev biopsije. Za povečanje vsebine študije z gastroskopijo je potrebno vzeti vsaj 4-6 delcev tkiva z robov in dna razjed. Z negativnim rezultatom gastrobiopsije je priporočljivo ponoviti 2-3-kratno gastrobiopsijo. Po brazgotinah je treba opraviti tudi biopsijo. Samo tak pristop omogoča z največjo možno natančnostjo diferencialno diagnozo med maligno in benigno ulceracijo želodca. V nekaterih primerih je treba uporabiti operacijo (resekcija želodca) kot zadnjo diagnostično metodo.

Določene težave se pojavljajo tudi pri diferencialni diagnozi med polipodnim rakom in benignim želodčnim polipom. Klinične manifestacije, radiološki in endoskopski znaki teh bolezni so zelo podobni, zato je edini način diferencialne diagnoze gastrobiopsija. Res je, da so razmere tukaj manj zapletene kot v diferencialni diagnozi razjede želodca, saj se polipoidne sluznice lahko odstranijo z gastroskopom. Morfološka študija celotnega zdravila omogoča, da se v skoraj vseh primerih vzpostavi pravilna diagnoza.

V diferencialni diagnozi raka želodca in benignih bolezni tega organa (različne oblike kroničnega gastritisa, tuberkuloze, sifilisa itd.) Ima gastroskopija s ciljno gastrobiopsijo pomembno vlogo. Pri specifičnih vnetnih procesih je mogoče pridobiti dodatne dragocene informacije s serološko preiskavo bolnikove krvi.

Na žalost je večina bolnikov z rakom želodca diagnosticirana zelo pozno, ko so možnosti za uspeh kirurškega zdravljenja zelo majhne. To je predvsem posledica pozne napotitve pacientov k zdravniku, pomanjkanja kliničnih simptomov na začetku razvoja bolezni in, v manjši meri, medicinskih napak zaradi podcenjevanja bolnikovih pritožb in neupravičene zavrnitve endoskopskega pregleda.

V zadnjih treh desetletjih je bil največji napredek pri zgodnji diagnozi raka želodca dosežen na Japonskem zaradi množičnega pregleda populacije z uporabo gastrofluorografije in gastroskopije. Prvi, ki jih je treba pregledati, so osebe »rizične skupine«, ki trpijo zaradi razjede želodca, kroničnega gastritisa, polipov, pa tudi oseb, ki so imele v družini maligne tumorje. Med temi pregledi je pogostost odkrivanja zgodnjega raka na želodcu dosegla 40–60%. Po statističnih podatkih je povprečno 2% tistih, ki so jih pregledali med množičnimi pregledi posameznikov, imelo rak želodca. V CCA, Evropi, vključno z našo državo, je pogostnost zgodnjega odkrivanja raka (od skupnega števila bolnikov z diagnosticiranim rakom želodca) 5–15%. Z intenzivnim razvojem endoskopske opreme, ki je bila zabeležena v zadnjih letih, bo uporaba širokih programov množičnega pregleda populacije (zlasti v regijah z visoko pogostostjo raka želodca) omogočila, da se v prihodnjih letih znatno poveča pogostost odkrivanja zgodnjih oblik raka želodca in s tem poveča učinkovitost kirurškega zdravljenja te bolezni.

Zdravljenje raka želodca

Zdravljenje raka želodca je operativno. Trenutno še ne obstajajo druge učinkovite metode, zato je rak želodca absolutna indikacija za operacijo. Absolutna kontraindikacija za operacijo je IV. Stopnja bolezni (v odsotnosti hudih zapletov bolezni - perforacija, obilna krvavitev, stenoza, ko je treba opraviti paliativne posege). Relativne kontraindikacije za operacijo vključujejo različne resne bolezni vitalnih organov z dekompenzacijo njihovega funkcionalnega stanja. Glede na resnost funkcionalnih motenj se lahko obravnavajo kot absolutne kontraindikacije.

Večina bolnikov, zlasti tistih z napredovalim rakom, potrebuje predoperativno pripravo, ki mora potekati v predoperativnem obdobju pregleda. Predoperativna priprava je namenjena predvsem odpravljanju odkritih motenj homeostaze, kot tudi prepoznavanju in zdravljenju s tem povezanih bolezni. Posebej intenziven bi moral biti niz ukrepov pri bolnikih s stenozirajočimi tumorji izhodnega oddelka ali srčnega dela želodca, ki ga spremljajo hude motnje metabolizma vode in elektrolitov, KOS, koagulacijski sistem krvi. Hkrati je vodilno vlogo imela masivna infuzijska terapija, namenjena obnavljanju volemičnih, vodnih elektrolitov, beljakovinskih motenj in spreminjanju CBS. Bolniki z anemijo potrebujejo večkratno transfuzijo krvi.

Mnogi bolniki starejše in senilne starosti pred operacijo zahtevajo vrsto terapevtskih ukrepov, namenjenih pripravi dihalnega in kardiovaskularnega sistema za prihajajočo anestezijo in kirurški poseg.

Kirurški postopki, ki se izvajajo pri raku želodca, so razdeljeni na radikalne in paliativne. Radikalna operacija je mogoča le, če ni prisotnih metastaz v oddaljenih organih in bezgavkah, ki niso dostopne za kirurško odstranitev (para-aortne, mezenterij tankega črevesa itd.). V celotni skupini operiranih bolnikov ima 60–65% metastaz v bezgavkah, v 10–15% pa so limfni vozli, ki jih ni mogoče odstraniti s kirurškim posegom. Povprečna stopnja resektabilnosti je okoli 60 - 70%. Pri zgodnjem raku želodca so metastaze v regionalnih bezgavkah redke (pri 5–8% bolnikov), v nedostopnih vozlih pa takih primerov praktično ni. Zato resektivnost z zgodnjim rakom doseže 100%. V tej skupini bolnikov so dobri takojšnji in dolgoročni rezultati.

Radikalni kirurški posegi vključujejo subtotalno resekcijo želodca (distalno in proksimalno) in gastrektomijo. Najpogostejša operacija je distalna subtotalna resekcija želodca, ki je povezana s prevladujočo lokalizacijo raka v izhodnem delu želodca. Ne glede na velikost, obliko, rast in histološko strukturo tumorja je operacija izbire, kadar je rak lokaliziran distalno od kota želodca, njegova subtotalna resekcija. To operacijo lahko izvedemo tudi z majhnim eksofitnim tumorjem spodnje tretjine telesa želodca. V tem primeru je volumen odstranjenega dela želodca v vseh primerih enak. Linija resekcije vzdolž manjše ukrivljenosti poteka 1 do 2 cm pod ezofagealno-želodčnim stičiščem, vzdolž večje ukrivljenosti - na ravni spodnjega pola vranice. Navzgor od makroskopsko določene meje eksofitnega tumorja mora biti linija gastrektomije od 5 do 7 cm narazen, za endofitne in mešane tumorje 8–10 cm, v distalni smeri pa je želodec odrezan od dvanajstnika 2–3 cm pod pilorusom. Če se ta načela ne upoštevajo pri določanju meja odstranjenega dela želodca v preostalih delih (v limfnih kanalih), je možno ohraniti metastatske celice, kar negira radikalizem celotnega kirurškega posega. Pri velikih rakih antruma je nujna morfološka študija proksimalnega dela resekcije organov. Ko so tu odkrite tumorske celice, se operacija razširi na gastrektomijo.

Pri radikalnih operacijah je obvezno odstraniti velike in majhne omentume, regionalne bezgavke, kjer lahko nastanejo metastaze raka. Za distalno gastrektomijo je potrebno odstraniti vse bezgavke, ki se nahajajo vzdolž velike in manjše ukrivljenosti želodca, pa tudi retro- in parapyloric, paracardial in v želodčno-pankreatičnem ligamentu.

Neprekinjenost gastrointestinalnega trakta po gastrektomiji se obnovi z uporabo gastro-stične anastomoze Billroth-P. Najpogosteje uporabljena metoda za tvorbo anastomoze prebavil po Hofmeisterju - Finstererju. Očitno je primerneje uporabiti gastrointestinalno anastomozo na zanki, ki jih jemljemo z Roux-om. S to metodo nastajanja anastomoze se izključi žolčni refluks v panju želodca, kar je eden najpomembnejših dejavnikov v razvoju atrofičnih in displastičnih procesov v njegovi sluznici.

Zaključek gastrektomije z anastomozo Billroth-I je nepraktičen, saj se z razvojem metastaz v regiji glave trebušne slinavke hitreje stisne gastrointestinalna fistula in razvije "visoka" obstrukcija, ki zahteva kirurški poseg. Ko se anastomoza z Billrothom II to ne zgodi. Klinična uporaba anastomoze Billotrotha I v želodcu je upravičena le za majhne eksofitne tumorje (stopnja I - II), ki se nahajajo v območju kota želodca ali spodnje tretjine telesa, kadar je malo verjetno prisotnost metastaz v retro in para pilulih orientalskih bezgavk.

V zadnjih letih so se v naši državi in ​​v tujini pogosto uporabljale različne šivalne naprave (UKL, UTO, NJKA, itd.) Za opravljanje gastrektomije, ki omogoča operacijo v bolj aseptičnih pogojih in skrajšanje njenega trajanja. Vse to prispeva k znatnemu zmanjšanju pogostosti pooperativnih gnojnih zapletov. Vendar pa se strojna šiva najpogosteje uporablja pri zapiranju dna dvanajstnika in šivanju manjše ukrivljenosti želodca, medtem ko nastajanje gastrointestinalne anastomoze, ki jo večina kirurgov raje opravi ročno.

Povprečna stopnja umrljivosti po distalni subtotalni resekciji želodca je 2 - 7%. Glavni vzrok neželenih izidov so različni intraabdominalni gnojni zapleti. Izboljšanje kirurške tehnike, uporaba naprav za spenjanje, profilaktična uporaba antibiotikov, zgodnja relaparotomija in intenzivna nega pri zdravljenju gnojnih zapletov sedaj bistveno zmanjšujejo pooperativno umrljivost.

Pri raku želodca in njegovega proksimalnega dela je indicirana gastrektomija. V primeru širjenja tumorja na požiralnik se kirurški poseg dopolni z resekcijo trebušnega požiralnika. Če želite to narediti, uporabite kombinirani levo-sided thoracoabdominal dostop, ki omogoča, da bistveno izboljša vidljivost mobilizacije proksimalnega želodca, spodnjo tretjino požiralnika in nastanek esophageal-intestinalne anastomoze. Pri gastrektomiji se želodec odstrani skupaj z ligamentnim aparatom in sosednjimi bezgavkami. Tako kot pri gastrektomiji, pri gastrektomiji, je priporočljivo opraviti nujno morfološko preiskavo tkiv vzdolž proksimalne linije želodčnega odrezka od požiralnika.

Esophagojejunal anastomoza se najpogosteje oblikuje ročno z uporabo atraumatskih igel za prvo vrsto šivov. Najbolj zanesljive so tako imenovane invaginacijske anastomoze, pri katerih je prva vrsta šivov popolnoma potopljena v serozno-mišične šive v "sklopko" iz proksimalnega območja, anastomozirano s požiralnikom tankega črevesa. Mnogi kirurgi v naši državi in ​​v tujini uporabljajo spenjače (PKS-25, itd.) Med nastajanjem ezofago-intestinalne anastomoze, katere prednosti so navedene zgoraj.

Obstaja veliko različnih tehnik za tvorbo anastomoze požiralnika in črevesja. Od njih, očitno, je najbolj smotrno uporabiti tehniko oblikovanja anastomoze na zanki tankega črevesa, izklopljeno vzdolž Rouxa. Ta tehnika skoraj v celoti odpravlja možnost razvoja alkalnega refluksnega ezofagitisa, ki se pogosto opazi, ko anastomozo uporabimo med požiralnikom in zanko tankega črevesa kot konec strani. Poleg tega se s to tehniko redko pojavljajo striktne strikture anastomoze, ki zahtevajo dolgotrajno bougienage ali celo večkratno kirurško intervencijo.

Gastrektomija je bistveno bolj zapleten kirurški poseg kot resekcija želodca, zahteva pa določene spretnosti in izkušnje pri operaterju v želodčni kirurgiji. Umrljivost po tej operaciji v povprečju znaša 10-15%. Glavni razlog za tako visoko smrtnost je neuspeh šivov slabe črevesne anastomoze. V zvezi s tem je edini način za zmanjšanje pooperativne umrljivosti med gastrektomijo izboljšanje tehnike oblikovanja ezofagno-črevesne fistule.

Pri majhnih, pogosto egzofitičnih tumorjih srčnega dela želodca se uporablja subtotalna proksimalna gastrektomija z resekcijo terminalnega požiralnika. Kot dostop se uporablja levo-stranska torakotomija v sedmem-osmem medrebrnem prostoru ali torakolaparotomija. Tako kot pri gastrektomiji je požiralnik treba prečkati ne bližje kot 3 cm za exophytic in 5 cm za infiltrativne tumorje. Nato nastane anastomoza med požiralnikom in preostalim delom antruma. Umrljivost pri proksimalni resekciji je skoraj enaka kot pri gastrektomiji, kar je posledica precej visoke incidence nesolventnosti požiralnika-želodčne anastomoze, travmatske operacije.

V zadnjih letih se proksimalna resekcija želodca redko uporablja po zelo strogih indikacijah, predvsem pri zgodnjem raku srčnega dela želodca. To je posledica dejstva, da je proksimalna resekcija želodca, ki se izvaja z napredovalim rakom, slabša od gastrektomije v onkološkem radikalizmu, pooperativne stopnje umrljivosti in kakovost življenja bolnikov po obeh operacijah pa so približno enake.

Pri kirurškem zdravljenju zgodnjega raka na želodcu je nujno upoštevanje vseh onkoloških načel, kot je to v primeru napredovalnih operacij raka. Kljub temu pa pri zdravljenju te kategorije bolnikov obstajajo nekatere značilnosti. Daleč od operacije je, da lahko natančno lokalizacijo tumorja določimo vizualno in s palpacijo. V ta namen uporabljamo trans-gastrično transiluminacijo, intraoperativno gastroskopijo, manj pogosto gastrotomijo. Bolj obetavno je preoperativno označevanje tumorja z maskaro. Na predvečer operacije ali zjutraj na dan nastopa bolnika prejmejo gastroskopijo in raztopino kitajskega trupa vbrizgamo v sluznico v predelu tumorja. Med operacijo je jasno vidna črna pika skozi serozni pokrov želodca, ki se nahaja v projiciranem predelu tumorja.

Kljub zelo majhni velikosti zgodnjega raka so meje resekcije želodca in odstranitev bezgavk enake kot pri napredovalem raku. Z gospodarsko resekcijo in še bolj klinasto obliko je zavrnitev odstranitve žlez in regionalnih bezgavk pri zgodnjem raku nesprejemljiva zaradi visokega tveganja za ponovitev bolezni.

Precejšnje težave predstavlja kirurško zdravljenje raka želodca, ki je predvsem posledica pozne diagnoze te bolezni. Značilno je, da lahko manj kot polovica bolnikov opravi radikalno operacijo. Izbira operacije je iztrebljanje panj želodca. Uporaba resekcije želodčnega panja tudi z dovolj veliko velikostjo in majhnim tumorjem je nepraktična zaradi nizke onkološke radikalnosti. Postoperativna smrtnost med iztrebljenjem želodčnega panja doseže 15-20%.

S klijanjem tumorja v sosednjih organih (jetra, telo in rep trebušne slinavke, debelo črevo), v odsotnosti oddaljenih metastaz pa je prikazana uspešnost kombiniranih operacij. Skupaj z resekcijo želodca ali gastrektomijo se odstrani en ali drug del prizadetega organa. Včasih je potrebno istočasno resecirati 2 - 3 organa. Trenutno so te operacije trdno uveljavljene v arzenalu kirurških metod za zdravljenje raka želodca in ne povzročajo več razprav o izvedljivosti njihove klinične uporabe. Postoperativna smrtnost s kombiniranimi intervencijami je nekoliko višja kot pri klasični gastrektomiji ali gastrektomiji, zato jih morajo opraviti najbolj usposobljeni kirurgi.

Rezultati kirurškega zdravljenja raka želodca so odvisni od stopnje razvoja tumorja, njegove velikosti, oblike rasti, histološke strukture in globine lezije želodčne stene. Najvišja 5-letna stopnja preživetja je zabeležena po operacijah za zgodnji rak želodca. Po mnenju japonskih raziskovalcev, ki imajo največjo izkušnjo z operativnimi posegi za zgodnji rak, stopnja preživetja 5 let doseže 94–98%, 10-letnik pa 91– 96%, rezultati pa so boljši pri poškodbah sluznice in v odsotnosti metastaz na bezgavkah. Ponovitve bolezni so povezane z nezadostno odstranitvijo volumna v želodcu in nepopolno odstranitvijo regionalnih bezgavk.

Izidi zdravljenja pri bolnikih z poznejšimi fazami raka želodca so veliko manj ugodni. Petletno preživetje med bolniki, ki so bili operirani za rak III. Stopnje, je običajno 20–30%, po nekaterih podatkih pa še nižje.

V zadnjih letih je bil največji uspeh pri zdravljenju raka na želodcu dosežen na Japonskem zaradi zgodnejše diagnoze te bolezni in širše ekscize bezgavk ob želodcu. V zgodnjih šestdesetih letih so japonski onkologi razvili enoten program, ki ureja pristope k kirurškemu zdravljenju raka želodca v smislu standardizacije kirurških tehnik.

Odstranitev bezgavk, ki se nahajajo vzdolž debla celiakije, skupnih jetrnih in vraničnih arterij, hepatoduodenalnega ligamenta in retropankeičnih bezgavk za glavo trebušne slinavke, pogostejša uporaba gastrektomije, vključno s kombinirano, je povečala resektivnost na skoraj 90%, 5-letno stopnjo preživetja. V zvezi s tem so zanimivi podatki. Po njihovih podatkih je na Japonskem 5-letna stopnja preživetja za prvi stadij raka želodca 98%, II 85%, III pa 52%, v Evropi pa jih je 70; 30; 7%. Tako pomembno razliko v rezultatih kirurškega zdravljenja raka želodca, avtorji pripisujejo bolj radikalno odstranitev perigastričnih bezgavk japonskih kirurgov.

Na žalost so sodobne kemoterapevtske droge neučinkovite v smislu izboljšanja rezultatov zdravljenja bolnikov z rakom želodca. Trenutno se v ta namen uporabljajo fluoridni derivati ​​antimetabolitne skupine (5-fluorouracil, ftorafur). Najmanj strupeno zdravilo je ftorafur, ki daje bistveno manjše število neželenih učinkov. Učinkovitejša je bila uporaba kombinacij različnih zdravil proti raku. Vendar pa pomemben uspeh pri njihovi klinični uporabi še ni bil dosežen. Kljub temu se zdi, da je nadaljnje iskanje novih kemoterapevtikov zelo obetavno pri problemu kompleksnega zdravljenja raka želodca.

Radioaktivno zdravljenje malignih tumorjev želodca zaradi nizke učinkovitosti ima tudi zelo omejeno uporabo in se uporablja samo v specializiranih velikih onkoloških bolnišnicah pri bolnikih s stopnjami III. In IV. Bolj ugodni rezultati so bili opaženi pri bolnikih z rakom srčnega dela želodca (zlasti v primeru raka skvamoznih celic, ki je izpostavljen izpostavljenosti sevanju).

Med paliativnimi operacijami se najpogosteje izvaja gastroenterostomija. Kot obvezno merilo se ta intervencija izvaja v 10-15% skupnega števila operiranih bolnikov. Gastroenterostomija je indicirana za neoperabilen rak, stenotični izhodni del želodca za ponovno vzpostavitev prehrane skozi gastrointestinalni trakt, korekcijo in preprečevanje vodnih in elektrolitskih motenj. Postoperativna smrtnost dosega 15%, predvsem zaradi visoke stopnje umrljivosti starejših. Povprečna pričakovana življenjska doba bolnikov po gastroenterostomiji je 7–9 mesecev.

Pri neoperabilnem raku proksimalnega želodca s simptomi disfagije se opravi gastrostomija ali jejunostomija za naknadno enteralno hranjenje bolnika skozi cevko. Postoperativna smrtnost v teh operacijah je precej visoka, doseže 20–30% in je povezana z rakasto kaheksijo, hudimi komorbiditetami pri starejših in starejših ter z zapletom same operacije. Povprečna pričakovana življenjska doba po gastro- in enterostomiji je približno 4-6 mesecev.

Upoštevajoč žalostne posledice teh operacij in pomembno psihološko travmo za bolnika, ki je do konca življenja obsojen na jelo skozi gastro ali eunostomijo, se te vrste kirurških posegov redko izvajajo po zelo strogih indikacijah.

Byast anastomoze pri neoperabilnem raku proksimalnega želodca (esophagofundostomy, esophagojejunostomy), ki so bile zelo priljubljene v bližnji preteklosti, so dokaj tehnično zapletene operacije, ki jih spremlja visoka pooperativna smrtnost in ne povečujejo bistveno pričakovane življenjske dobe bolnikov v primerjavi s gastro in ejunostomijo, čeprav izboljšujejo kakovost življenje bolnika. V zvezi s tem se te operacije trenutno redko izvajajo.

Paliativne operacije vključujejo tako imenovane paliativne resekcije želodca. Te operacije se običajno izvajajo z različnimi zapleti neoperabilnega raka želodca (obilno krvavitev, perforacija, stenoza piloričnega raka) s tehnično zmožnostjo odstranitve tumorja v zdravih tkivih pri bolnikih srednjih let brez hudih sočasnih bolezni. Včasih se paliativna resekcija želodca izvede tudi v primeru nezapletenega neoperabilnega raka želodčnega odtoka pri mladih in srednje starih bolnikih v odsotnosti komorbiditet in kirurškega zaupanja v bolnikovo toleranco za tako obsežno intervencijo. Postoperativna smrtnost s paliativno gastrektomijo je običajno višja kot pri načrtovani radikalni gastrektomiji, vendar bolniki živijo nekoliko dlje kot po poskusni laparotomiji ali gastroenterostomiji. V zvezi s tem je izvajanje paliativne gastrektomije po strogih indikacijah povsem razumno.

Opravljanje gastrektomije ali proksimalne gastrektomije kot paliativne operacije ni upravičeno zaradi velike travme teh operacij, zelo visoke pooperativne umrljivosti in nizke učinkovitosti v smislu podaljšanja življenja bolnikov.

Napoved. Pri večini bolnikov z rakom želodca je napoved slaba. Le zelo majhen delež bolnikov, ki se zdravijo z radikalno operacijo, se lahko ozdravi tega groznega trpljenja. Kot smo že omenili, številni dejavniki vplivajo na rezultate kirurškega zdravljenja, predvsem pa na stopnjo bolezni. 5-letna stopnja preživetja je večkrat višja pri bolnikih z zgodnjim rakom želodca. Eden najpomembnejših dejavnikov, ki vplivajo na dolgoročne rezultate operacije, je prisotnost metastaz v regionalnih bezgavkah. Med bolniki, pri katerih regionalne metastaze med operacijo niso bile ugotovljene, je 5-letna stopnja preživetja 2 do 3-krat višja kot pri bolnikih z lezijami v trebušnih bezgavkah.

Na prognozo močno vpliva kaljenje seroznega prekrivanja želodca, pa tudi sosednjih organov in tkiv. V teh primerih so možnosti za trajno ozdravitev bolnikov zelo dvomljive. Klinična opazovanja domačih in tujih kirurgov kažejo, da so najboljši dolgoročni rezultati pri bolnikih z eksofitično obliko tumorske rasti z visoko histološko diferenciacijo (adenokarcinom). Prognoza pri bolnikih z endofitnimi tumorji in nediferenciranim rakom je veliko slabša. V teh primerih 5-letna stopnja preživetja redko presega 5% skupnega števila radikalno operiranih.

Zaradi tako neprijetnih izidov kirurškega zdravljenja raka želodca, kot tudi razvoj različnih hudih post-gastro-resekcijskih (predvsem post-gastrektomskih) funkcionalnih in presnovnih motenj pri mnogih bolnikih, se zelo majhen del operiranih bolnikov vrne na delo. Večina bolnikov postane invalid.

Preprečevanje raka želodca

Preprečevanje raka želodca. Sestoji predvsem iz pravočasnega odkrivanja in zdravljenja predrakavih bolezni (kronični achilia gastritis, peptični ulkus, želodčni polipi). Ta kategorija bolnikov je predmet dinamičnega spremljanja z uporabo sodobnih instrumentalnih metod raziskovanja. Pomembno vlogo imajo izvajalci masovnih preventivnih preiskav z uporabo rentgenskih in endoskopskih metod, predvsem pri osebah s tveganjem za razvoj raka želodca. Hkrati pa je mogoče ugotoviti ne le različne predrakavice, ampak tudi zgodnje oblike raka na želodcu. Prav zaradi zgodnejše diagnoze raka želodca lahko računate na izboljšanje dolgoročnih rezultatov kirurških posegov. Na žalost je uspeh pri organizaciji in vodenju množičnih preventivnih pregledov v naši državi še vedno zelo skromen, čeprav je bil dosežen določen napredek v primerjavi s prejšnjimi desetletji.