728 x 90

Sodobne metode zdravljenja žolčnih kamnov

O novem zdravljenju žolčnih kamnov v GKB. MP Konchalovsky je povedal vodja kirurškega oddelka klinike, kandidat medicinskih znanosti S. A. Ionov.

Sergey Alexandrovich, kdo je v nevarnosti?

Žolčna bolezen (ICD) in kronični kalkulusni holecistitis se odkrijejo pri odraslih, starejših od 30-40 let, in istočasno pri ženskah 5-krat pogosteje kot pri moških. Zapleti žolčnih kamnov se praviloma manifestirajo v poznejši starosti, starejši bolnik pa je zanj nevarnejši. Na splošno je ta problem danes bil in ostaja zelo aktualen. Calculous holecistitis in njegovi zapleti se pojavijo pri 20-25% bolnikov v kirurških oddelkih moskovskih bolnišnic.

Kaj ogroža to bolezen?

Zapleti JCB zelo raznolika. Najpogosteje je akutna kalculna holecistitis, ko kamni blokirajo vratni del mehurja ali cističnega kanala, kar preprečuje pretok žolča iz žolčnika. Mehanska blokada hitro povzroči vnetne spremembe v steni žolčnika, njeno gangreno in perforacijo z razvojem peritonitisa ali abscesa. Če je kamen lahko zdrsnil še naprej, kar spremlja napad jetrne kolike, pride do blokade žolčevoda z razvojem obstruktivne zlatenice in holangitisa. To stanje zahteva postopen pristop k zdravljenju in ogroža življenje bolnika.

Pogosto se pri poslabšanju JCB in holangitisu pojavi akutni pankreatitis, praviloma njegova najhujša oblika je pankreatoneroza. Takšni bolniki takoj vstopijo v enoto za intenzivno nego, zdravljenje se lahko odloži za mesece. Če poznamo njihovo bolezen, so ti bolniki že vrsto let opazili v polikliniki, doma imajo napade na jetrno koliko, se bojijo obiskati kirurga, poskušajo se zdraviti sami. Pomembno je vedeti, da lahko uporaba choleretic drog v tem primeru le poslabša stanje in povzroči dodatne zaplete. Le pravočasen obisk pri zdravniku in izvedba operacije po celovitem pregledu in olajšanju morebitnih zapletov je lahko zanesljivo preprečevanje vseh zgoraj navedenih stanj.

Kaj so zdravljenja?

Pri klinično diagnosticiranem napadu žolčnih kamnov je bila v kliniki akutnega holecistitisa prvi dan intenzivnega konzervativnega zdravljenja. Zdravniki poskušajo ustaviti vnetni proces in obnoviti naravni tok žolča. Izvede se tudi urgentni ultrazvok, ki daje objektivne informacije o velikosti žolčnika, stanju njegovih sten in lumna ter prisotnosti kamnov in zapletov. Če zdravljenje prinese pozitiven rezultat, se nadaljuje. Vzporedno se izvede celovita raziskava, določijo se indikacije za zapoznelo ali načrtovano operacijo.

To pomeni, da bo operacija morala storiti?

V primeru destruktivnih sprememb v steni žolčnika se bolniki zdravijo v nujnih primerih. Vrsta posega je odvisna od somatskega statusa bolnika, njegove starosti je odvisna od prisotnosti peritonitisa. Nujne operacije pri bolnikih, starejših od 80 let, so izjemno tvegane, zaradi česar so kirurgi pogosto prisiljeni preprečiti napad z minimalno invazivnimi ukrepi, ki ne rešujejo celotnega problema. Zato je treba čim prej preučiti in obravnavati načrtovano. Na sedanji stopnji razvoja abdominalne kirurgije se na široko uporabljajo nove visokotehnološke, neinvazivne diagnostične metode, kot so ultrazvok in MRI. To je omogočilo hitro in objektivno določitev diagnoze JCB, oceno stopnje vnetnih sprememb v steni žolčnika in ugotovitev prisotnosti zapletov. Če ste med pregledom odkrili kronični calculous holecistitis, je to indikacija za načrtovano operacijo.

Katere vrste kirurškega zdravljenja uporabljamo v naši bolnišnici?

GKB jih. MP Konchalovsky je ena največjih klinik v Moskvi, z dolgo tradicijo. Tukaj je kirurška služba ena osrednjih mest. Na oddelku so zaposleni izkušeni zdravniki z obsežno prakso, ki so dolgo delali v Zelenogradu. Po remontu in opremi operacijske enote z najsodobnejšo opremo: laparoskopske police, orodja in orodja za video-vizualizacijo, so se naše zmogljivosti znatno povečale. Ponujamo vam edinstvene tehnike pri zdravljenju žolčnih kamnov. Naša ideologija je sestavljena iz združevanja najsodobnejših tehnologij, materialov in individualnega pristopa do vsakega pacienta. Za leto izvajamo do 500 načrtovanih operacij za bolnike z holecistitisom, predvsem laparoskopskim dostopom. Ta metoda omogoča zmanjšanje poškodb, saj se operacija opravi s štirimi vbodi v trebušni steni pod nadzorom video kamere. Z dobro dinamiko paciente razrešujemo 2-3 dni. Prisotnost močne bolnišnične baze je zagotovilo, da boste v primeru kakršnih koli zapletov ali identifikacije ali napredovanja drugih bolezni pravočasno dobili visoko kvalificirano pomoč specialista. To odlikuje našo bolnišnico od drugih zdravstvenih centrov.

Kako se pripraviti na načrtovano operacijo?

Priprava na načrtovano operacijo se začne v kliniki na kraju stalnega prebivališča. Po pregledu zdravnik predpiše potreben pregled. Glede na njegove rezultate, v odsotnosti kontraindikacij za bolnišnično zdravljenje, je bolnik poslan na posvetovanje našim strokovnjakom.

V posvetovalnem in diagnostičnem oddelku klinike GKB. MP Konchalovsky (nekdanja GP številka 65) je sprejel kandidat medicinskih znanosti, kirurg A. N. Kanshin (ob petkih - od 12.00 do 14.00), kirurg najvišje kategorije A. I. Tushnov ( ob torkih - od 12.00 do 14.00). Prav tako svetujem ob sredah - od 12:00 do 14:00. Preučujemo pričevanje, rezultate analiz in raziskav, odločamo o času hospitalizacije, dajemo usmeritve. Včasih je potrebna dodatna diagnostika.

Mimogrede, če bolnik ne more ali ne želi biti pregledan ambulantno, smo pripravljeni opraviti vse potrebne študije v bolnišnici na dan hospitalizacije na komercialni osnovi. Lahko se posvetujete z našimi strokovnjaki brez napotnice iz ambulante k udeleženemu kirurgu s podpisom pogodbe in plačilom le-tega. Če ne uporabljate OMS politike, se obrnite tudi na naš oddelek za razvoj plačanih storitev. Ponudili vam bomo optimalni pregled in program zdravljenja z vsemi možnostmi, ki jih imamo. Če želite, lahko izboljšate pogoje bivanja v bolnišnici v naprednih zbornicah.

Čakamo vas v naši bolnišnici in odgovorimo na vsa vaša vprašanja.

Raztapljanje žolčnih kamnov in drugih sodobnih metod zdravljenja žolčnih kamnov

Trenutno nekirurško zdravljenje bolezni žolčnih kamnov vključuje peroralno in kontaktno litolitično terapijo ter oddaljeno litotripsijo. Te metode omogočajo izogibanje operacijam pri bolnikih z velikim operativnim tveganjem.

Konzervativne metode zdravljenja holelitiaze imajo resne pomanjkljivosti: zlasti se ponavljajo pogosto po prekinitvi zdravljenja. Te metode so prikazane pri manj kot 10% bolnikov s kliničnimi manifestacijami žolčnih kamnov.

Peroralna litolitična terapija

Ursodeoksiholna kislina in cenodesoksiholična kislina se uporabljata za raztapljanje žolčnih kamnov. Predpišejo se bolnikom s holesterolom, pri katerih je operacija povezana z velikim tveganjem. Oba zdravila zmanjšata holesterol v žolču in povečata njegovo topnost, ursodeoksiholna kislina pa tudi zavira kristalizacijo holesterola.

Ker ta zdravila ne delujejo na pigmentne kamne, se takšno zdravljenje izvaja le pri bolnikih z nenavadnimi kamni.

Pred zdravljenjem je treba opraviti holecistografijo; v primeru nedelovanja žolčnika je peroralna litolitična terapija nesmiselna, saj zdravila ne bodo tekla v njen lumen.

Cenodeoksiholna kislina je cenejša od ursodeoksiholne kisline, vendar je hepatotoksična in povzroča drisko. Kombinirana terapija s temi zdravili je cenejša, povzroča manj stranskih učinkov in ni nič manj učinkovita kot monoterapija s katerim koli od njih. Najboljše je, da peroralna litolitična terapija pomaga pacientom, ki niso debeli, s plavajočimi kamni s premerom manj kot 1 cm, več kot 70% takih bolnikov raztopi kamne.

Tudi pri nepopolnem raztapljanju kamnov večina bolnikov ustavi žolčne kolike. Stopnja ponovitve v prvih petih letih je približno 10% na leto; Koristi vzdrževalnega zdravljenja niso bile dokazane. Novo oblikovani kamni so majhni in se običajno klinično pojavljajo.

Kontaktna litolitična terapija

Močne droge, ki raztopijo holesterol, kot je terciarni metil butil eter in etil propionat, se lahko injicirajo neposredno v žolčnik; hkrati se raztopi skoraj 100% holesterola. Glavna pomanjkljivost te metode je potreba po perkutani kateterizaciji žolčnika pod nadzorom ultrazvoka ali fluoroskopije.

Terciarni metil butil eter je bolj strupen in hlapen kot etil propionat; lahko poškoduje duodenalno sluznico in, ko se absorbira, povzroči zaspanost in hemolizo. S pomočjo avtomatskih avtomatov lahko zmanjšate stik zdravnika in bolnika s snovjo in njeno uhajanje iz žolčnika. Veliki kamni se v nekaj urah popolnoma raztopijo. Če je mogoče izboljšati metode dajanja zdravil, se ta metoda lahko uporablja pri bolnikih v resnem stanju, pri katerih je kirurško zdravljenje nemogoče.

Oddaljena litotripsija

Oddaljena lithotripsija je približno enaka kot pri urinarnih kamnih. Valovi, ki jih generira generator, se prenašajo v žolčnik pod kontrolo ultrazvoka. Hkrati so pripravki žolčnih kislin predpisani za raztapljanje nastalih delcev kamnov in izboljšanje pretoka žolča.

Učinkovitost lithotripsije na daljavo ni ista: verjetnost uspeha je najvišja pri vseh z izjemnimi posameznimi kamni s premerom manj kot 2 cm.

Normalna gibljivost žolčnika je potrebna za odvajanje kamenih delcev. Za velike kamne je teoretično bolje povezati litotripsijo s peroralno litolitično terapijo kot pa uporabiti katero od teh metod, vendar je litotripsija povezana z velikim tveganjem za zaplete. Majhni koščki kamna lahko pridejo v cistično ali skupno žolčevod in povzročijo njegovo obstrukcijo.

V 6 mesecih po litotripsiji se pojavijo žolčne kolike pri 1,5%, akutni holecistitis pri 1,0% in akutni pankreatitis pri 1,5% bolnikov. Zaradi visoke cene opreme je ta metoda nedostopna za številne zdravstvene ustanove, zato oddaljena litotripsija ni tako razširjena, kot je bilo pričakovano.

"Raztapljanje žolčnih kamnov in drugih sodobnih metod zdravljenja žolčnih kamnov" - članek iz poglavja Hepatologija

Sodobna načela kirurškega zdravljenja žolčnih kamnov

Kirurško zdravljenje holelitiaze (ICD) je še vedno glavna metoda za odpravljanje holelitiaze in njenih zapletov.

Poudariti je treba, da v nasprotju z razvitimi državami Zahodne Evrope, kjer se velika večina operacij izvaja za nezapleteno holelitiazo, je v Rusiji več kot 50% bolnikov operiranih zaradi akutnega holecistitisa in njegovih zapletov, kar neizogibno spremlja veliko pooperativnih zapletov in relativno visoka smrtnost.

Raznolikost sodobnih metod zdravljenja holelitiaze in njenih zapletov (litolitična terapija, litotripsija, endoskopske metode, majhna dostopna kirurgija, tradicionalna kirurgija itd.) Otežujejo individualno izbiro zdravljenja bolezni v vsakem primeru.

Kirurško zdravljenje žolčnih kamnov.

V arzenalu kirurga, ki upravlja različne oblike JCB, danes obstajajo tri glavne tehnologije:

1) tradicionalna holecistektomija iz dostopa na srednji ali poševni laparotomiji;
2) video laparoskopsko holecistektomijo;
3) holecistektomija iz mini dostopa z uporabo kompleta orodij Mini-Assistant.

Zadnji dve metodi se navadno imenujeta „manjše operacije dostopa“ ali „minimalno invazivne operacije“.

Tradicionalna holecistektomija se lahko izvede iz zgornjega srednjega, poševnega in poševnega sub-rebra Kocherja, Fedorova, Bivain-Herzena itd. v vseh oblikah JCB, ki zahtevajo kirurško zdravljenje. Hkrati je zagotovljen širok dostop do žolčnika, ekstrahepatičnih žolčevodov, jeter, trebušne slinavke, dvanajstnika.

Možen pregled in palpacija skoraj vseh organov trebušne votline in retroperitonealnega prostora. Celoten program revizije in intervencij na ekstrahepatičnem žolčnem traktu je izvedljiv.

Slabosti metode so:

• operativna travma, ki vodi v katabolno fazo pooperativnega obdobja, črevesno parezo, moteno dihalno funkcijo, omejevanje telesne dejavnosti bolnika;
• veliko število zgodnjih in poznih zapletov ran, zlasti - pooperativne ventralne kile;
• pomembna kozmetična napaka;
• dolgo obdobje pooperativne rehabilitacije.

Glavne določbe majhne operacije dostopa. Mala dostopna kirurgija (CID) je širši pojem od laparoskopske kirurgije in vključuje pridobivanje informacij o mestu uporabe terapevtskega učinka na kakršenkoli način - radiografsko, z ultrazvokom ali CT, preko mini dostopa, video endoskopsko itd.

Zaradi tega je bolnik kirurška korist, ki povzroča minimalno bolečino, ki omogoča hitro obnovitev dejavnosti in invalidnosti, kar zahteva kratko bivanje v bolnišnici. Za KMD so značilne široke indikacije, multidisciplinarni pristop, vodilna vloga posebnih spretnosti in posebne opreme.

CMD je primerna ne le za klinično preproste situacije, ampak tudi za zdravljenje hudih oblik bolezni pri starejših in senilnih ljudeh.

Glavne prednosti minimalno invazivnih operacij so:

• nizka travma (odsotnost velikega pooperativnega brazgotina);
• hitra post anestetična rehabilitacija bolnikov;
• znatno zmanjšanje bivanja v bolnišnicah;
• manjša potreba po narkotičnih analgetikih (z zmanjšanjem intenzivnosti bolečine v pooperativnem obdobju);
• skrajšanje obdobja okrevanja;
• dober kozmetični učinek;
• zmanjšanje števila pooperativnih zapletov in umrljivosti;
• manj imunosupresije, zlasti pri imunološko ogroženih bolnikih;
• zmanjšanje tveganja pooperacijskih adhezij.

V naprednih klinikah se do 95% gastrointestinalne operacije in njenih zapletov izvaja z video laparoskopijo ali minilaparotomijo.

Video laparoskopska holecistektomija (VLHE) se pogosteje izvaja z nekompliciranimi oblikami JCB ali v zgodnjih fazah od razvoja zapletov (do 48 ur od razvoja akutnega holecistitisa). Dražja in tehnično odvisna operacija, izvedena pod pogoji pnevoperopernega (karboksiperitoneja).

Med operacijo je možno pregledati vse organe trebušne votline.

Načeloma se indikacije za video laparoskopsko holecistektomijo (VLHE) ne bi smele razlikovati od tradicionalnih, saj je naloga teh operacij enaka - odstranitev žolčnika. Vendar pa ima uporaba VLHE številne omejitve.

• kronični calculous holecistitis;
• holesterozo žolčnika, polipozo žolčnika;
• asimptomatsko holecistolitiazo;
• akutni holecistitis (do 48 ur od nastopa bolezni);
• kronični brezcitni holecistitis.

Kontraindikacije:

• izrazite kardiopulmonalne motnje;
• difuzni peritonitis;
• vnetne spremembe v prednji trebušni steni;
• pozna nosečnost;
• debelost 2-3 stopinje;
• akutni holecistitis po 48 urah po začetku bolezni;
• izrazite brazdaste vnetne spremembe v vratu žolčnika in hepato-duodenalnem ligamentu;
• rak žolčnika;
• bilio-prebavne in bilobialne fistule;
• nepopravljene motnje krvavitve;
• mehanska zlatenica;
• predhodno prenesene operacije na zgornjem nadstropju trebušne votline.

Neželene reakcije telesa na pneumoperitoneum:

• trombotični zapleti - flebotromboza v spodnjih okončinah s tveganjem za tromboembolijo pljučne arterije, ki je posledica povečanega intraabdominalnega pritiska, položaj pacienta z dvignjenim koncem glave;
• omejevanje izleta pljuč s pnevoperoperionom;
• refleksna inhibicija motorične aktivnosti diafragme v pooperativnem obdobju zaradi preobremenitve;
• kršitev portalnega krvnega pretoka.

Navedene kontraindikacije so dovolj relativne: kontraindikacije za uvedbo pnevoperopernega so izravnane z izvajanjem VLHE z nizkim intraabdominalnim tlakom ali z dvigovanjem tehnologij brez plina; izboljšanje operativne tehnike omogoča delovanje na zadostni ravni varnosti v primeru izrazitih valovitih in vnetnih sprememb, Mirrorijevega sindroma, bilio-prebavnih fistul.

Vedno več informacij o možnostih video laparoskopske operacije za kongestivno srčno popuščanje. Tako izboljšanje kirurških tehnik in pojav novih tehnologij in orodij bistveno zmanjšata seznam kontraindikacij.

Minilaparotomija z elementi "odprte" laparoskopije.

Leta 1903 je ruski ginekolog kirurg D.O. Ott je pregledal trebušne organe skozi majhen zarez v postniernem vaginalnem ofniksu z uporabo dolgih kljuk za zrcala in reflektorjem za glavo kot vir osvetlitve. Do leta 1907 je opravil nekaj operacij na medeničnih organih z opisano tehniko.

Prav to načelo - majhen zarez trebušne stene in ustvarjanje veliko večjega območja v trebušni votlini, ki je dostopno za ustrezen pregled in manipulacijo - je osnova tehnike minilprotomije z elementi "odprte" laparoskopije po M.I. Prudkovu.

Osnova kompleta orodij Mini-Assistant je navijalec v obliki obroča, komplet kljuk za ogledalo in sistem razsvetljave. Spremembo kota nagiba ogledala, ki je določen s posebnim mehanizmom, s presekom 3-5 cm, se lahko v subhepatičnem prostoru doseže območje ustreznega pregleda in manipulacije, ki zadostuje za izvedbo holecistektomije in posege v kanale.

Naredi se rez v trebušni steni, približno 2 cm desno od sredinske črte, od rebrnega loka navpično navzdol, dolžine 3-5 cm. Pomembno je, da vstopimo v trebušno votlino desno od krožnega veziva jeter. Glavna faza operacije je vgradnja zrcalnih kljuk in razsvetljave. Večina napak in nezadovoljivih referenc o metodi je posledica nepazljivosti na to fazo operacije.

Če so ogledala nameščena nepravilno, ni popolne pritrditve navijala in ustrezne osvetlitve - manipulacije so težke in nevarne, kirurg začne uporabljati dodatna, nevezana orodja in vse to se konča v najboljšem primeru s prehodom na tradicionalno laparotomijo.

Z ustrezno namestitvijo kompleta v subhepatični prostor se odpre območje za pregled in manipulacijo, ki je veliko večji od velikosti reza prednje trebušne stene.

Izbor elementov trikotnika Kahlo se razlikuje od tradicionalnega v tehniki izvedbe le s potrebo po daljinskem upravljanju in nezmožnostjo vstavljanja roke v trebušno votlino. Posebnost instrumentov je premik njihovega delovnega dela glede na ročaj, tako da kirurška roka ne pokriva kirurškega polja.

Osnovna pravila za izvajanje odprte laparoskopske holecistektomije (OLHA):

• pri izbiri elementov vratu žolčnika je treba jasno videti steno OGP;
• dodeljenih tubularnih struktur ni mogoče ligirati in prečkati pred njihovo popolno identifikacijo;
• če v 30 minutah po začetku izločanja žolčnika iz vnetnega infiltrata ali Cicatricialnih adhezij ostane anatomsko razmerje nejasno, se izvede prehod na tradicionalno holecistektomijo.

• kronični kalkulusni holecistitis, asimptomatska holelitijaza, polipoza žolčnika;
• akutni kalkulusni holecistitis;
• holecistolitiaza + holedoholitijaza, ki je endoskopsko nerešena;
• tehnične težave pri VLHE.

Kontraindikacije za OLHE:

• potrebo po reviziji trebušne votline;
• difuzni peritonitis;
• nepopravljene motnje krvavitve;
• cirozo jeter;
• rak žolčnika.

Prednosti OLHE pri mini dostopu:

• minimalna poškodba sprednje trebušne stene;
• Ustrezen dostop do žolčnika in ovirane pljučne bolezni.
• sposobnost izvajanja posegov na operiranem trebuhu;
• sposobnost izvajanja operacij v 2. in 3. trimesečju nosečnosti;
• pomanjkanje pnevoperoponeona;
• znatno zmanjšanje zapletov rane;
• hitra rehabilitacija v pooperativnem obdobju;
• kratko obdobje usposabljanja v povezavi s tehnologijo upravljanja, ki je blizu tradicionalnemu;
• relativno nizki stroški opreme.

Minilaparotomija z elementi "odprte" laparoskopije, ki se izvaja z orodjem Mini-Assistant, omogoča visoko stopnjo zanesljivosti in varnosti za izvedbo holecistektomije v skoraj vseh oblikah kalkuloznega holecistitisa, za izvedbo intraoperativne revizije ekstrahepatičnih žolčnih vodov, vključno z:

• pregled in merjenje zunanjega premera OZHP;
• transiluminacija supraduodenalne veje OZhP;
• intraoperativni ultrazvok;
• intraoperativna holedohoskopija skozi cistični kanal.

Ob prisotnosti indikacij, holedohtomije, odstranitve kamenca in holedohoskopije, pregleda terminalnega dela ICA s kalibriranimi brazdami je možna revizija kanalov s katetrom z napihljivo manšeto.

S kombinacijo holedoholitiaze in strikture terminalnega dela OGD ali MDP se lahko med operacijo opravi fibroduodenoskopija, opravi pa se lahko endoskopsko nadzorovana antegrada ali retrogradna PST, ki je tehnično možno uvesti holedokoduodenalno holedohoenteroanastomozo. Holedohotomijo lahko dokončamo s primarnim šivom kanala, Kerr ali Halstead drenažo, itd.

Primerjalna ocena takojšnjih in dolgoročnih rezultatov VLHE in OLCE iz mini dostopa nakazuje, da sta obe metodi delovanja povsem primerljivi tako glede stopnje travme kot tudi kakovosti življenja operiranih bolnikov. Metode niso samo konkurenčne, ampak se v veliki meri medsebojno dopolnjujejo; OLCE se lahko uporablja v primeru težav, ki se pojavljajo v FCAE, in omogoča, da se operacija zaključi na minimalno invaziven način.

Zapleti holecistektomije in posegi v kanale.

Krvavitev med holecistektomijo se pojavi, ko je poškodovana cistična arterija ali postelja žolčnika. Poleg nevarnosti množične izgube krvi je krvavitev iz cistične arterije nevarna zaradi dodatne travme žolčnih vodov, ko jih poskušamo ustaviti v pogojih nezadostne izpostavljenosti.

Poškodbe votlih organov v fazi holecistektomije so možne in najpogostejši vzrok so adhezije, neskladnost s pravili koagulacije in vizualna kontrola vstavljanja instrumentov na območje delovanja. »Nevarne« škode so najbolj nevarne.

Poškodbe ekstrahepatičnih žolčnih vodov - obstaja precej jasna povezava med številom opravljenih operacij in pojavnostjo poškodb.

Konvencionalno lahko vse vzroke zapletov pri opravljanju operacij na žolčniku in ekstrahepatičnih žolčnih vodih razdelimo v tri skupine:

1) nevarna anatomija - različne anatomske različice strukture ITD;
2) nevarne patološke spremembe - akutni holecistitis, skleroatrofni žolčnik, Mirizzi sindrom, ciroza jeter, vnetne bolezni dvanajstnika;
3) nevarno delovanje - nepravilno vlečenje, ki vodi do nezadostne izpostavljenosti, ustavljanja krvavitve "slepo" itd.

Kirurško zdravljenje holedoholitiaze.

Ko je endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija (ERCPG) pokazala holedoholitiazo, študija ni več diagnostična, postane kurativna z izvajanjem endoskopske papilfosinkterotomije (EPST), litotripsije, litoekstrakcije.

• Majhne kamne lahko odstranite, ne da bi poškodovali OBD.
• V večini primerov je PCE potreben, preden se kamni odstranijo ali se spontano umaknejo.
• Kamni, manjši od 1 cm, praviloma odstopajo spontano v 48 urah.
• Kamni s premerom nad 2 cm običajno zahtevajo litotripsijo ali kemično raztapljanje (holesterolski kamni).
• Če endoskopska korekcija ni mogoča, je indicirana kirurška intervencija.

Zapleti EPST se pojavijo v 10% primerov:

• krvavitev - 2%;
• perforacija dvanajstnika - 1%;
• holangitis - 1%;
• pankreatitis - 2%;
• perforacija OZhP - manj kot 1%;
• pogosti zapleti endoskopije, povezane z zgornjim delom prebavil - 2%;
• smrtnost - 1%.

Postopek je kontraindiciran pri bolnikih s koagulopatijo.

Najboljši izhod iz situacije s holedoholitiazo je odpraviti z izvajanjem endoskopskega priročnika (ERPHG in EPST), ki mu sledi holecistektomija.

Vendar pa holedoholitijaza ni vedno primerna za endoskopsko korekcijo, nato pa se opravi operativni priročnik z intervencijo na ekstrahepatičnih žolčnih vodih, ki se lahko, odvisno od situacije, zaključi s primarnim šivom OZHD, zunanjim ali notranjim odvodom OZHP.

Laparoskopsko zdravljenje holedoholitiaze je kljub dobrim rezultatom tehnično težko, ni izvedljivo v vseh situacijah, poleg tega ostaja drago in ni dostopno vsem bolnišnicam.

Alternativa laparoskopskemu, obenem pa ohranja vse prednosti minimalno invazivnih operacij, so operacije iz mini dostopa, ki vam omogočajo izvedbo celotnega spektra diagnostičnih in kirurških posegov za holedoholitiazo.

Vendar pa je glavna metoda ("zlati standard") za holedoholitiazo še vedno tradicionalna intervencija.

Njegove negativne strani so:

• bolj izrazit bolečinski sindrom;
• daljše obdobje obnovitve;
• višji odstotek zapletov.

Intraoperativno se lahko izvede:

• litotripsija (laserska ali elektrohidravlična);
• holedohoskopija;
• antegradni EPST - učinkovitost 95–100%;
• z neučinkovitostjo teh postopkov je mogoče opraviti balonsko dilatacijo sfinkterja Oddi, tveganje za nastanek pankreatitisa pa je 3%, učinkovitost dostopa skozi cistični kanal pa 85-95%.

Operacija je sestavljena iz holedohotomije, ekstrakcije kamnov iz lumna in se zaključi z zunanjo (odtok OZP v obliki črke T) ali notranjo drenažo (holedokoduodenostomija, holedohojejunostomija). V določenih situacijah se lahko operacija zaključi s primarno šivom OZhP.

Do 30% bolnikov, ki so doživeli holedohtomijo, potrebujejo notranjo drenažo. Premer holedochoduodeno- ali holedochojejunostaze ne sme presegati 2,5 cm.

Pravočasna operacija, ki temelji na uporabi minimalno invazivnih tehnologij, ki se načrtno izvaja v pogojih visokokvalificirane zdravstvene ustanove pred razvojem zapletov, vodi do pomembnega izboljšanja rezultatov zdravljenja GCB, kar bistveno izboljša kakovost življenja bolnikov.

Algoritem kirurške taktike v JCB, glej sl. 1.



Sl. 1. Algoritem kirurške taktike v JCB

Ruski zdravnik

Prijavite se z uID

Katalog izdelkov

Železna bolezen (ICD) je bolezen, ki jo povzroča tvorba kamnov v žolčniku ali žolčah, kot tudi možna kršitev prehodnosti kanalov zaradi blokade s kamnom.

Epidemiologija. GCB prizadene do 10% odraslega prebivalstva razvitih držav. Ta bolezen je pogostejša pri ženskah in nekaterih etničnih skupinah (na primer v severnoameriških Indijcih); njena verjetnost narašča s starostjo.
Torej je v ZDA 20% ljudi, starejših od 65 let, žolčnih kamnov in vsako leto več kot 500.000 Američanov opravi holecistektomijo.
Drugi dejavniki, ki povečujejo verjetnost žolčnih kamnov, debelosti in prisotnosti JCB v družinski zgodovini. Še vedno obstajajo nepojasnjene razlike v pogostosti GCB: na Irskem ima GCB v povprečju 5%, na Švedskem pa 38% prebivalcev.
Pri 80-85% bolnikov z žolčnimi kamni so določeni holesterolni kamni. Vsebujejo več kot 60% holesterola.
Preostalih 20-15% bolnikov razkriva pigmentne kamne. Pogosto se razvijejo na podlagi hemolitične in srpastocelične anemije, ciroze jeter in zlatenice.

Etiologija. Stagnacija žolča, povečanje koncentracije žolčnih soli. Stagnacijo žolča spodbujajo nosečnost, sedeči življenjski slog, hipomotorna diskinezija žolčevodov, hrana slaba maščoba.
Pomemben dejavnik je vnetje; vnetni eksudat vsebuje veliko količino beljakovinskih in kalcijevih soli. Beljakovine lahko postanejo jedro kamna, kalcij pa v kombinaciji z bilirubinom tvori končno obliko kamna.
Patogeneza.
Obstajajo 4 vrste kamnov:
1) holesterolni kamni, ki vsebujejo približno 95% holesterola in malo bilirubinovega apna;
2) pigmentni kamni, sestavljeni pretežno iz bilirubinovega apna, holesterol v njih manj kot 30%;
3) mešani kamni iz holesterola in pigmenta;
4) apnenčaste kamne, ki vsebujejo do 50% kalcijevega karbonata in nekaterih drugih sestavin.

GCB je kompleks simptomov, ki vključuje ne toliko nastajanja kamnov, kot znake značilne žolčne kolike.
Patogeneza slednjega je spodbujanje kamna, krči in obstrukcijo žolčevodov.
Kamni, ki se nahajajo v dnu in telesu žolčnika, ponavadi niso klinično manifestirani ("tihi" kamni - 25–35% oseb obeh spolov po 65. letu starosti se izkaže za "nosilce" takih kamnov.

Klinična slika.
Biliarna kolika je sindrom, za katerega je značilna nenadna akutna bolečina v desnem hipohondriju, ki se izliva v desno ključno kost, v desno roko, v hrbet, skupaj s slabostjo, bruhanjem.
Pri bruhanju je lahko žolč, s tem pa občutek zelo grenkega okusa v ustih.
Pri dolgotrajnih bolečinah in obstrukciji se pojavi srbenje kože, pojavi se malo rumenkaste barve.
Možni so simptomi peritonealnega draženja.
Pri blokadi cističnega kanala lahko nastane vnetje, vodenica žolčnika.
V prisotnosti vnetja se lahko razvije holangitis, holangiohepatitis, z nepopolno obturacijo - bilinarno cirozo.

Z zakasnitvijo kamna v skupnem žolčevodu je možna obstrukcija pankreasnega kanala z nastankom akutnega pankreatitisa, vključno s tistimi, ki so povezani z refluksom žolča v trebušni slinavki.
Pri pregledu bolnika lahko najdemo povečan žolčnik, lahko pa se ga skrči, včasih v njej praktično ni vsebine.
Praviloma so pri teh bolnikih jetra povečana, mehka, boleča na palpaciji.

Obstajajo številni simptomi.
Simptom Ortner: bolečina pri tapkanju po robu desnega obodnega loka.
Simptom Murphy: povečana bolečina pri pritisku na trebušno steno v projekciji žolčnika med globokim izdihom.
Simptom Kera: tudi s palpacijo na mestu žolčnika (v kotu, ki ga tvorita obalni lok in rob rečne mišice).
Simptom Zakharyin: tudi pri tapkanju na presečišču desnega rektusa z obalnim lokom.
Simptom Mussi: bolečina pri stiskanju med nogami desne sternokleidomastoidne mišice (phrenicus-simptom je posledica obsevanja bolečine v phrenic živca, ki sodeluje pri inervaciji kapsule jeter in žolčnika).
Beckmannov simptom: bolečina v desni orbitalni coni.
Simptom Yonasha: enak v okcipitalni točki na desni.
Simptom Mayo - Robson: bolečina, ko jo pritisnemo na področju brazgotinskega kota.

Diagnoza
Kamni se odkrijejo z metodami rentgenskih in ultrazvočnih preiskav.
Uporabljajo se kolecistografija, intravenozna selekcija, radionuklidni skenovi žolčnika.

Če obstaja sum na tumor, z obstruktivno zlatenico neznanega izvora, sočasna poškodba jeter - fibroduodenopancreatokolangiografija, laparoskopija in laparoskopska angiografija holecistokola.
Laboratorijski testi: visoka raven bilirubina, povečanje vsebnosti žolčnih kislin, znaki vnetnega procesa v krvi med poslabšanjem kalkuloznega holecistitisa.
Če pride do obstrukcije žolčevoda, v urinu ni urobilina, možno je močno povečanje izločanja žolčne kisline.

Zdravljenje.
Zahteva strogo prehrano.
Priporočeno: meso (piščanec, zajec, puran), kuhana riba, jajčni beljak, sveže brezkislinsko skuto, mleko, kefir, jogurt, žitarice, zelenjava, sadje, jagode, razen nezrele in kisle.
Beli in sivi kruh. Piškotki so suhi. Testenine, vermicelli. Vegetarijanske juhe z zelenjavo, žitarice.
Maslo ne več kot 30-40 g, enako zelenjavo.
Kislo smetana ni kislo, samo s hrano - 2-3 žličke.
Sled je namočen.

Izključeni so: rumenjaki, ocvrte, mastne, sveže pecivo, kreme, čokolada, smetana, začinjene, začinjene, ostro kisle in slane hrane in izdelki.

Večina bolnikov je operirana.
Za lajšanje bolečin je Novigan prikazan na 1-2 tableti do 4-krat na dan.
Novigan je kombinirano zdravilo z močnim analgetskim in antispazmodičnim učinkom.

Konzervativno zdravljenje je namenjeno raztapljanju kamnov.
Za to uporabite zdravila, ki vsebujejo feno- ali ursodeoksiholno kislino.

Indikacije za genoterapijo:
- prisotnost čistega holesterola, tj. rentgensko negativna, brez kalcija;
- delujoč žolčnik, t.j., napolnjen z kontrastnim zdravilom med holecistografijo, volumen žolčnih kamnov ne sme presegati 30% prostornine mehurja za popolnejši stik HDCA s kamnom za holesterol; Ta obdelava je posebej indicirana za plavajoče kamne;
- prisotnost kamnov s premerom največ 1-2 cm;
- neobstojni obstoj kamnov iz holesterola, ker se sicer kopičijo mineralne soli v njihovi sestavi, zaradi česar je težko raztopiti holesterol (obdobje odkrivanja žolčnih kamnov ne sme presegati 2-3 let).
Kontraindikacije za imenovanje henoterapije:
- »invalid«, nedelujoč žolčnik (zaradi blokade cističnega kanala, zdravilo ne pride vanje);
- prisotnost velikih kamnov (s premerom več kot 1-2 cm), pigmenta in apnenca, ker se praktično ne raztopijo;
- zlatenica (mehanska, parenhimska, hemolitična), ker vpliva na terapevtski učinek CDHA;
- funkcionalna insuficienca jeter in povečana aktivnost aminotransferaz v krvi;
- poškodbe ledvic (zdravila HDHA se izločajo z urinom);
- prisotnost znakov patologije prebavnega trakta, zlasti spremlja driska, saj lahko droge HDHA povzročijo ali okrepijo slednje; ob prisotnosti enterokolitisa je poleg tega zmanjšana absorpcija in vnos zdravila v žolč;
- nosečnost, saj so možni neželeni učinki zdravila na plod.

Uporabljajo se naslednja zdravila: henodeoksiholna kislina (henofalk, henodiol, henohol, ursophal).
Začetni odmerek 750-1000-1500 mg (odvisno od telesne teže) na dan, za 2 odmerka (zvečer - največji odmerek).
Potek zdravljenja je od 4-6 mesecev do 2 let.

Kombinirano zdravilo - litofalk, 1 tableta vsebuje 250 mg urodeoksiholne in cenodeoksiholne kisline, predpisane so 2-3 tablete na dan.

Druge metode. Rovakhol, sestavljen iz 6 cikličnih monoterpenov (metol, mentol, pinen, kostol, kampen in cineol) v oljčnem olju. Dodeljeno 1 kapsuli na 10 kg telesne teže na dan.
Trajanje zdravljenja je enako kot pri žolčnih kislinah.
Litogenost žolča se zmanjša in pri jemanju zdravila Liobil 0,4-0,6 g 3-krat na dan po obroku s potekom zdravljenja od 3-4 tednov do 2 meseca.
Litogeničnost žolča se zmanjša pri jemanju fenobarbitala ali zixorina (300-400 mg / dan v 3-7 tednih).

Zdravila rastlinskega izvora: pripravki iz peščenega smilja, navadne smarme, poprove mete, koruzna svila in drugi.

V nekaterih primerih je indicirana zunajtelesna lithotripsija. Indikacije: anamneza jetrne kolike, radiolucentni edini kamen s premerom do 30 mm ali do 3 radiolucentne kamne z enako skupno maso, vizualizacija žolčnika z ustno holecistografijo, identifikacija žolčnih kamnov z ultrazvokom. Možen litotripsijski laser.

Izbira operacije pri kirurškem zdravljenju JCB je holecistektomija pod nadzorom laparoskopa.

Zdravljenje poslabšanja kalkuloznega holecistitisa (v skladu z „Standardi za diagnozo in zdravljenje“.) Vključuje predpisovanje antibakterijskih zdravil in simptomatskih učinkovin.

Kot protibakterijsko zdravilo se uporablja eno od naslednjih zdravil: Ciprofloksacin (individualna shema), ponavadi ustno 500 mg 2-krat dnevno (v nekaterih primerih je lahko enkratni odmerek 750 mg, večkratna uporaba pa 3-4-krat na dan).
Trajanje zdravljenja je od 10 dni do 4 tedne.
Tablete je treba pogoltniti cele, na prazen želodec, sprati z majhno količino vode.
Glede na indikacije lahko zdravljenje začnemo z intravensko injekcijo 200 mg 2-krat na dan (po možnosti kapljično).

Doksiciklin, peroralno ali iv (kapalno) se predpisuje prvi dan zdravljenja 200 mg / dan in naslednji dnevi - 100-200 mg / dan, odvisno od resnosti kliničnega poteka bolezni.
Pogostost sprejema (ali v / v infuziji) - 1-2 krat dnevno. Trajanje zdravljenja je od 10 dni do 4 tedne.

Cefalosporini, kot so Fortum, Kefzol ali Claforan, v / m, 2,0 g vsakih 12 ur ali 1,0 g vsakih 8 ur.
Potek zdravljenja je v povprečju 7 dni.

Septrin peroralno v odmerku 960 mg 2-krat na dan z intervalom 12 ur (ali kapljično infuzijo po 20 mg / kg trimetoprima in 100 mg / kg sulfametoksazola na dan, pogostost dajanja je 2-krat), trajanje zdravljenja je 2 tedna.
Raztopino za intravensko infuzijo je treba pripraviti ex tempore in uporabiti 5–10 ml (1-2 ampule) septrina, 125-250 ml topila (5–10% raztopine glukoze ali 0,9% raztopine natrijevega klorida).
Trajanje zdravljenja z antibakterijskimi sredstvi vključuje pooperativno obdobje.

Izbira antibakterijskega zdravila je odvisna od številnih dejavnikov. Pomembno je, da ne uporabljate zdravil, ki imajo hepatotoksični učinek.
V primeru gnojnega postopka je izbrano zdravilo meronem (500 mg IV kapalno na 8 ur).

Simptomatska zdravila in antibakterijska sredstva so predpisana v predoperativnem obdobju za popolno pripravo za operacijo: domperidon (motilium), cisaprid (koordinacija) - 10 mg 3-4 krat na dan ali debridat (trimebutin) - 100-200 mg 3-4 enkrat na dan, ali meteospasmil 1 kapsula 3-krat na dan.
Odmerke, režime in zdravila s simptomatskim učinkom določajo številni dejavniki, ob upoštevanju individualnega pristopa k njihovemu imenovanju.

Če je zdravilo nemogoče vzeti v zdravilo s simptomatskim učinkom, ga predpisujemo parenteralno (npr. Papaverinijev klorid ali ne-silos 2 ml 2-odstotne raztopine v / m 3-4-krat na dan).
Včasih, ko se izrazi bolečinski sindrom uporablja v injekcijah baralgina (5 ml).

Za preprečevanje nastajanja novih kamnov je priporočljivo omejiti energetsko vrednost hrane, porabo izdelkov, ki vsebujejo holesterol (maščobe, jajca), imenovanje rastlinskih vlaken, pšeničnih otrobov in zelenjave.

Sodobne metode zdravljenja žolčnih kamnov

V zadnjih letih se je incidenca holelitiaze ali kalkuloznega holecistitisa znatno povečala - od tega trpi do 25% odraslih. Bolezen se razvija postopoma. Žolč se nabira v žolčniku, tekočini, ki jo proizvajajo jetra in pomaga telesu pri obdelavi maščob. Včasih se majhni del holesterola strdi in nato na sebi zbere druge delce, ki so prisotni v mehurju - tako nastajajo kamni. Ampak ženske trpijo zaradi te bolezni veliko pogosteje kot moški. Zakaj se to dogaja? Odgovor na katerokoli zanimivo vprašanje boste izvedeli iz tega članka.

Ko kamni dobijo na poti žolčevodov, se stene žolčnika raztezajo, kar povzroča ostro bolečino, imenovano žolčne kolike. Sprva se čuti v desnem hipohondru in nato lokalizira v žolčniku. Bolečina se poveča, ko žolč poskuša prodreti v kanal. Med napadom lahko pride do povišane telesne temperature in bruhanja. Če je žolčevod blokiran, je možno rumenenje kože in oči. Nadalje se vnetje pojavi v žolčniku, ki je diagnosticiran kot akutni holecistitis.

Glede na resnost bolezni izberite eno od naslednjih metod za odpravo žolčnih kamnov:

1. operacijo ali holecistektomijo, pri kateri se odstrani žolčnik. Indikacije za takšno operacijo so veliki kamni, pogoste jetrne kolike;

2. lithotripsy udarni val ali piezoelektrični - z ultrazvočno terapijo se kamni zdrobi do velikosti 1-2 mm, kar lahko telo prepusti sami. Toda s prevelikimi kamni (nad 2 cm) je ta metoda nesprejemljiva;

3. kemijska metoda, ko se kamni raztopijo pod vplivom cenoodeksikolnih in ursodeoksiholnih kislin. Ta metoda je zelo dolga;

4. Laparoskopija je najučinkovitejša metoda, ko se kamni odstranijo skozi majhno luknjo v trebušni votlini. Bolnik po takem postopku hitro okreva.

5. endoskopija - se uporablja, če kamni blokirajo žolčevod. Postopek se izvaja z uporabo endoskopa, vstavljenega v požiralnik, in je zelo boleče.

6. fizioterapija in psihoterapija - spoštovanje stroge prehrane v kombinaciji z zeliščno medicino.

Vsako zmečkanje kamnov je kontraindicirano pri bolnikih z zlomljenim žolčnikom, ki imajo več, žgane in velike kamne, kar je v nasprotju s strjevanjem krvi in ​​nosečnicami.

Oseba, ki se je kdaj soočila z žolčnimi boleznimi. potrebno je opazovati skoraj vso življenjsko prehransko hrano, pa tudi način dela in počitka, hojo in fizikalno terapijo.

Sodobne metode zdravljenja

Izbira zdravljenja za bolnike z žolčno kamnino je določena s kliničnim potekom bolezni.

Metode zdravljenja bolezni lahko razdelimo v tri skupine:

o Konzervativno in zdravljenje brez zdravil - dietna terapija in henoterapija.

o Minimalno invazivno zdravljenje.

Kirurško zdravljenje.

Bolniki s holelitiazo brez poslabšanja so predpisani prehrana št. 5, z poslabšanjem kalkuloznega holecistitisa - prehrana št. 5a. Preberite več: Terapevtska prehrana pri boleznih jeter in žolčevodov.

Genoterapija je uporaba medicinske peroralne litolize s pripravki holesterola v obliki žolčnih kislin, ki niso kalcificirani posamezni kamni, velikosti največ 15 mm (z ohranjeno kontraktilno funkcijo žolčnika).

§ Indikacije za genoterapijo

§ Bolniki ne soglašajo z operacijo.

▪ Bolniki z velikim operativnim tveganjem - starost, komorbiditeti.

§ Delovanje žolčnika

§ holesterolski kamni (rentgensko negativni), potrjeni z računalniško tomografijo, enojni kamen s premerom manj kot 10 mm. Večji kamni so pred fragmentirani z litotripsijo.

§ Prisotnost nekalcificiranih kamnov v mehurju (koeficient dušenja pri CT-skeniranju manj kot 70 Hounsfieldovih enot).

Pacient ima zavestno željo po daljšem zdravljenju in ve, da so v primeru prenehanja zdravljenja možni recidivi.

§ Kontraindikacije za uporabo heneterapije

§ zapletena holelitiaza, vključno z akutnim in kroničnim holecistitisom (pri bolniku je prikazana hitra rehabilitacija žolčevodov in holecistektomija).

§ "Invalidni" žolčnik.

Pogoste žolčne kolike.

§ poslabšanje razjede želodca ali 12 pc.

- sočasne bolezni jeter - akutni in kronični hepatitis, ciroza jeter.

§ karcinom žolčnika

§ Prisotnost pigmentiranih in kalcificiranih kamnov v žolčniku.

§ Concrements s premerom več kot 15 mm.

§ Večkratni kamni, ki zavzemajo več kot 50% lumna žolčnika.

Pripravki žolčnih kislin (derivati ​​deoksiholne kisline) se uporabljajo za raztapljanje kamenca: t

§ Ursodeoksiholna kislina (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).

Kislina UDCA zavira absorpcijo holesterola v črevesju in spodbuja prenos holesterola iz kamna v žolč.

UDCA se predpisuje peroralno v odmerku 10 mg / kg / dan enkrat celotnega odmerka zvečer pred spanjem, splaknemo s tekočinami (voda, čaj, sokovi, mleko).

Chenodeoksiholna kislina (CDCA).

CDCA zavira sintezo holesterola v jetrih in prispeva tudi k raztapljanju holesterola.

HDCA se daje peroralno v odmerku 15 mg / kg / dan enkrat celotnega odmerka zvečer pred spanjem, pitje tekočin (voda, čaj, sokovi, mleko).

Trajanje zdravljenja z enim od teh zdravil je od 6 do 24 mesecev z neprekinjeno uporabo.

Glede na to, da so točke uporabe teh kislin različne, je kombinirana uporaba teh zdravil najučinkovitejša, vendar je v tem primeru vsako zdravilo uporabljeno v manjšem odmerku kot običajno (peroralno CDCA 7-8 mg / kg / dan + UDCA peroralno 7-8 mg). / kg / dan enkrat na večer).

Pred zdravljenjem je treba bolnika obvestiti o pogostosti ponovitve tvorbe kamnov po koncu zdravljenja, ki je približno 50%, in o trajanju zdravljenja, ki traja 2 leti.

Zdravljenje se običajno dobro prenaša, razen v primerih driske. Hkrati se odmerek zmanjša, po normalizaciji blata pa se postopoma ponovno poveča. Pri uporabi CDCA se driska pojavi pri 30% bolnikov, medtem ko je UDCA - pri 2%, pri kombinaciji dveh zdravil - pri 5%.

Med zdravljenjem opazimo povečanje aktivnosti jetrnih encimov (AST, ALT, GGTP) pri 2-5% bolnikov, zato je treba v prvih 3 mesecih zdravljenja spremljati raven encimov vsake 4 tedne.

Zdravljenje z žolčnimi kislinami ne služi kot preprečevanje žolčnih kolik in zapletov žolčnih kamnov. Ker se raztapljanje kamenca pojavi v povprečju v 18 mesecih, v obdobju zdravljenja je možen razvoj kolike in njihovih zapletov (okluzija cističnega kanala, obstruktivna zlatenica, akutni holecistitis, holangitis, pankreatitis, kalcifikacija kamenca), ki ne presega pogostnosti bolnikov. ne prejemajo drog.

Peroralna litolitična terapija ne poveča verjetnosti kirurškega zdravljenja, saj se indikacije za operacijo pojavijo 1 leto do 2 leti po prvem napadu žolčnih kolik in pri 10% bolnikov, ki niso bili zdravljeni z žolčnimi kislinami. Tveganje neželenega izida operacije pri uporabi litolitičnega zdravljenja v primerih, ko mora bolnik delati, se ne poveča.

Ta metoda je na voljo za zelo majhno skupino bolnikov z nezapletenim potekom bolezni (ne več kot 20% bolnikov).

o Minimalno invazivne metode zdravljenja

Minimalno invazivne metode zdravljenja vključujejo uporabo ekstrakorporalne litotripsije udarnega vala in direktne kontaktne litolize estrov kamenčka.

Litostripsija ekstrakorporalnih udarnih valov (ESWL) temelji na generiranju udarnega vala, ki se osredotoča v smeri kamna. V 30 ns je fokus dosegel tlak 1000-krat višji od atmosferskega. Ker mehko tkivo absorbira malo energije, ga glavni del absorbira kamen, kar vodi do njegovega uničenja. Kamen se vodi z ultrazvočnim skenerjem. Metoda se trenutno uporablja kot pripravljalna faza za nadaljnjo peroralno litolitično terapijo. Zaradi drobljenja kamna se poveča njihova celotna površina, kar močno zmanjša potek litolitične terapije. Manjši kamni potekajo neodvisno preko cističnih in skupnih žolčnih vodov.

V Rusiji se te metode v medicini pogosto ne uporabljajo.

§ Indikacije za ESWL in priprave za postopek

§ posamezni kamni za holesterol s premerom največ 3 cm.

§ Več kamnov (ne več kot 3) s premerom 1-1,5 cm.

§ Delovanje žolčnika

§ Brez kršitve prehodnosti žolčevodov.

§ 2-3 mesece pred manipulacijo je priporočljivo uporabiti HDCC.

§ Litotripsija se opravi v položaju bolnika na trebuhu z uporabo analgezije, praviloma v ambulantnih pogojih. Odvisno od sestave kamna in njegove velikosti je izbrana moč in število udarcev.

§ Kontraindikacije za ESWL

§ Prisotnost koagulopatije ali antikoagulantne terapije.

§ Prisotnost tvorbe trebuha vzdolž udarnega vala.

Neželeni učinki ESWL in obvladovanje bolnikov po posegu

§ Približno 35% bolnikov po tej manipulaciji lahko razvijejo koloreko in 2% pankreatitis.

▪ Po uspešni litotripsiji je predpisana vzdrževalna terapija UDCA v odmerku 4-6 mg / kg telesne teže, ki traja 12-24 mesecev.

§ Brez vzdrževalnega zdravljenja se v 50 letih ponovi pojav kamenja pri 50% bolnikov.

Kirurško zdravljenje

Laparoskopska holecistektomija je med kirurškimi metodami zdravljenja prepoznana kot "zlati standard" za holelitiazo. Še naprej se pogosto uporablja klasična odprta holecistektomija, zlasti v primeru zapletenega poteka bolezni, akutnega holecistitisa, Miritsovega sindroma. Odprta holecistektomija zaradi manjšega kirurškega pristopa se manj uporablja.

§ Indikacije za kirurško zdravljenje

§ akutni kalculni holecistitis.

§ kamni skupnega žolčevoda.

Gangrena žolčnika.

§ kronični calculous holecistitis z nedelovanjem žolčnika.

§ Relativna indikacija za kirurški poseg je katerikoli kronični calculous holecistitis.

· Ocena učinkovitosti konzervativnega zdravljenja

Zdravljenje poteka pod nadzorom stanja kamnov po ultrazvoku vsakih 3-6 mesecev. Če ni znakov zmanjšanja števila in velikosti kamnov po enem letu (po nekaterih avtorjih po 6 mesecih), je treba zdravljenje prekiniti.

Učinkovitost zdravljenja je precej visoka in ob pravilni izbiri bolnikov v 60-70% primerov je popolno raztapljanje kamnov opaženo po 18-24 mesecih. Po zdravljenju se kontrolni ultrazvok nadaljuje vsakih 6 mesecev. za pravočasno diagnozo ponovitve tvorbe kamna.

o Prva epizoda žolčnih kolik ni indikacija za operacijo, saj je tveganje za ponavljajoče se kolike v naslednjih letih majhno. Pri 30% bolnikov se ponavljajoča se kolika v naslednjih 10 letih ali več ne razvije. Pri takšnih bolnikih tveganje za nastanek zapletov holelitiaze ni večje kot pri tistih, ki so jih zdravili po prvi koliki, zato se šteje, da je uprava upravičena.

o V primeru ponavljajoče se holelitiaze je indicirano operativno zdravljenje, saj se tveganje za zaplete in tveganje smrti po ponavljajočih se kolikah poveča 4-krat.

o Za zapleteno holelitiazo, vključno z akutnim in kroničnim holecistitisom, so indicirani hitri očistek žolčevodov in holecistektomija.

o Pri holecistolitiaziji je lahko približno 30% bolnikov s holelitiazo izpostavljeno litolitični terapiji. Peroralna terapija z žolčnimi kislinami je indicirana v primerih, ko so pri bolnikih kontraindicirane druge vrste zdravljenja, kot tudi, ko se bolnik ne strinja z operacijo. Uspeh zdravljenja je pri bolnikih z zgodnjim odkrivanjem holelitiaze in pri bolnikih z dolgo zgodovino bolezni zaradi kalcifikacije kamna bistveno nižji. Z ohranjeno kontraktivno funkcijo žolčnika je prognoza za uspeh terapije veliko boljša.

o Eden glavnih pogojev za učinkovitost litolitične terapije je določitev sestave žolčnih kamnov. Predpogoj za litolitično terapijo je prosta prehodnost žolčevodov.

o Učinkovitost zdravljenja se nadzoruje z ultrazvokom, ki ga je treba izvesti vsakih 3-6 mesecev. Odsotnost pozitivne dinamike po 1 letu (po mnenju nekaterih avtorjev 6 mesecev) terapije je osnova za njeno odpoved in odločitev o vprašanju kirurškega zdravljenja.