Prijavite se z uID
Katalog izdelkov
NE-POSEBNI ULCERENT COLITIS
ULA nekrotizirajo ponavljajoče se vnetje sluznice debelega črevesa in danke z erozivnimi in ulceroznimi lezijami ter pogosto vpletenost številnih drugih organov (sklepov, jeter, kože, oči) v proces. Proktitis je pogostejši kot totalni kolitis in glede na resnost in razširjenost nespecifičnih nekrotizirajočih vnetij se razlikujejo blage (večinoma proktitis), zmerne (predvsem proktosigmoiditis) in hude (večinoma totalne kolitis) oblike. akutnega poteka bolezni.
Epidemiologija. UC je zelo pogosta bolezen, zlasti v več državah v zahodni Evropi in Združenih državah. Ljudje vseh starostnih skupin so bolni, pogosteje mladi (30-40 let).
Med nekaterimi narodnostmi je NLA še posebej pogosta.
Tako je med Judi, ki živijo v Združenih državah, NUC 4–5-krat pogostejši kot med drugimi narodnostmi.
Etiologija ni znana. Domnevna genetska občutljivost bolezni je opisana v monozigotnih dvojčkih. Z vidika zdravnika je predpostavka o virusni naravi NUC najbolj privlačna, vendar še niso bili pridobljeni nobeni dokazi, ki bi podprli to hipotezo.
Patogeneza. ULA je posledica okoljskih dejavnikov, ki pri ljudeh z genetsko predispozicijo povzročajo motnje regulativnih mehanizmov, ki zavirajo imunske odzive na črevesne bakterije. Verjetno škodljivo sredstvo (virus, toksin, mikrob) spodbuja imunski odziv, ki ga spremlja tvorba avtoantitij proti črevesnemu epiteliju.
Nizka stopnja skladnosti NUC pri enojnih dvojčkih (6–14%), v primerjavi z dvojno skladnostjo v Crohnovi bolezni (44–50%), je najmočnejši dokaz, da so okoljski dejavniki pomembnejši za patogenezo NUC kot genetski dejavniki.
Od vseh okoljskih dejavnikov je kajenje najbolj presenetljivo, kar preprečuje razvoj NUC (in ima škodljiv učinek pri Crohnovi bolezni).
Za tiste, ki so prej kadili veliko in nato prenehali, kot tudi za vse, ki so prenehali kaditi, za nekadilce in kadilce je bilo relativno tveganje za nastanek ulceroznega kolitisa 4,4, 2,5, 1,0 in 0,6. Sestavina, ki najbolj prispeva k tem vzorcem, je nikotin, vendar mehanizem ostaja nejasen.
Pokazalo se je, da kajenje vpliva na celično in humoralno imunost ter poveča nastanek sluzi v debelem črevesu; Hkrati kajenje in nikotin zavirata gibljivost kolona.
Dolgoletni pogled na NUC kot avtoimunsko bolezen je nedavno dobil nov razvoj zaradi informacij, da komenzalna mikroflora in njeni presnovni produkti služijo kot avtoantigeni in da se ulcerozni kolitis razvije zaradi izgube tolerance za snovi običajne črevesne flore, ki so običajno neškodljive.
Najbolj ponovljivi dokazi o neepitelialni avtoimunosti pri ulceroznem kolitisu so: visoka frekvenca (približno 70%) odkrivanja pANCA pri ulceroznem kolitisu in še večja incidenca pANCA pri bolnikih s slangalnim holangitisom, refraktarnim levosodnim ulceroznim kolitisom in razvojem kroničnega vnetja mehurja. po uvedbi anastomoze malega črevesa.
Mnenje, da je pANCA pokazatelj genetske občutljivosti na ulcerozni kolitis, ni tako prepričljivo.
Morfološke spremembe. Pri NUC celotna sluznica izgleda ulcerirana, hiperemična, ponavadi hemoragična (»krvave solze«). Endoskopija razkriva občutljivost sluznice na svetlobo. V lumenu črevesja je lahko kri in gnoj. Vnetne reakcije so difuzne in ne puščajo zdravih neokrnjenih območij.
Patološke spremembe se nikoli ne spremljajo z odebelitvijo sten in zožitvijo črevesnega lumna.
Razvrstitev
UC običajno delijo zdravniki na akutne (fulminantne) in kronične oblike.
Slednje se lahko ponavljajoče in stalno ponavljajoče.
Glede na lokalizacijo procesa se razlikujejo distalne oblike (proktiti in proktosigmoiditis); levo stran, ko proces zajame ležeče dele debelega črevesa in skupne oblike, v katerih je prizadeto celotno debelo črevo.
Slednje se odlikuje po najtežjem poteku.
Poleg tega je prvič ugotovila kronično obliko UC (primarna kronična oblika), ki jo spremlja poslabšanje vsakih 2-4 mesecev.
Klinika Glavne manifestacije NUC so: krvava diareja in bolečine v trebuhu, ki jih pogosto spremljajo povišana telesna temperatura in hujšanje pri težjih primerih.
Glede na resnost NUC se razlikujejo lahke, zmerne in hude oblike.
V primeru blage pogostosti blata, ki ni več kot 4-krat na dan, je okrašena ali kašasta, s krvjo, sluzom.
Splošno stanje takih bolnikov ne trpi. Ni povišane telesne temperature, izgube telesne teže, slabokrvnosti in poškodb drugih organov in sistemov.
Endoskopija razkriva kontaktno krvavitev sluznice, pogosto izrazito otekanje in hiperemijo.
Z zmerno jakost stol do 8-krat na dan, ni okrašena, s pomembno primesi sluzi, krvi in gnoj. Označene bolečine v trebuhu, pogosto na levi polovici.
Obstaja povišana telesna temperatura (do 38 ° C), izguba telesne mase do 10 kg v zadnjih 1,5 do 2 mesecih, zmerna anemija (do 100 g / l), povečana ESR (do 30 mm / h).
Z endoskopijo odkrivamo površinske razjede, pseudopolipso, hude kontaktne krvavitve sluznice.
Pri hudem blatu več kot 10-krat na dan lahko rdeča kri ali krvni strdki tečejo brez iztrebkov, včasih pa so v velikih količinah krvavi detritus, sluz in gnoj.
Huda zastrupitev, visoka telesna temperatura (38,5-39 ° C), izguba več kot 10 kg telesne teže v manj kot enem mesecu, dehidracija, konvulzije.
Med pregledom: anemija (vsebnost hemoglobina pod 100 g / l), levkocitoza več kot (10-12) x10 * 9l, ESR - več kot 40-50 mm / h, huda hipoproteinemija, hiper-y-globulinemija, sprememba spektra beljakovinskih frakcij.
Z endoskopijo - še bolj izrazite spremembe v sluznici, v črevesnem lumnu je veliko krvi in gnoj, število razjed poveča.
Pri izoliranem proktitisu je zaprtje precej pogosta, glavni očitek pa je lahko boleč tenzum.
Včasih so v ozadju črevesni simptomi in prevladujejo pogosti simptomi: zvišana telesna temperatura, izguba telesne mase in kateri koli zunajčelni simptomi.
Obstajata dve skupini zapletov: lokalna in splošna.
Splošne (sistemske) manifestacije NLA v veliki meri odražajo stanje imunološke reaktivnosti organizma.
Pri starejših osebah so sistemske manifestacije 2-krat redkejše, lokalne manifestacije pa so dvakrat pogostejše kot pri bolnikih, starih 20–40 let.
Lokalni zapleti so krvavitev, toksična dilatacija debelega črevesa, perforacija, polipoza, tumor, strikture, fistule. Fizične ugotovitve ponavadi niso specifične: oteklina ali napetost pri palpaciji enega od oddelkov debelega črevesa.
V lažjih primerih objektivnih ugotovitev sploh ni. Ekstrerozonske manifestacije vključujejo artritis, spremembe na koži, povečane jetra.
V hujših primerih navadno pride do povišane telesne temperature, tahikardije, posturalne hipotenzije.
Diagnoza
Obvezni laboratorijski testi.
Popolna krvna slika (v primeru odstopanja od norme študije ponovite 1 čas v 10 dneh).
Enkrat: kalij, natrij v krvi; kalcijev v krvi, Rh faktor, koprogram, okultna kri s fekalijo, histološka preiskava biopsije, citološka preiskava biopsije, kultura iztrebkov za bakterijsko floro, analiza urina.
Dvakrat (v primeru patoloških sprememb v prvi študiji): holesterol v krvi, skupni bilirubin in frakcije, skupne beljakovine in frakcije, AcAT, AlAT, ALP, GGTP, serumsko železo.
Dodatni laboratorijski testi: koagulogram, hematokrit, retikulociti, serumski imunoglobulini, testi na HIV, kri za markerje hepatitisa B in C.
Obvezne instrumentalne študije. Enkrat: sigmoidoskopija z biopsijo rektalne sluznice.
Dodatne instrumentalne študije.
Opravljene glede na resnost osnovne bolezni, njene zaplete in z njimi povezane bolezni.
Enkrat: ultrazvočni pregled trebušne votline in majhne medenice, endoskopska retrogradna holangiopankreatografija, radiografija trebušne votline. Obvezen strokovni nasvet: kirurg, ginekolog.
Diagnostična merila:
1) klinični podatki (driska pri debelem črevesu);
2) podatki o rektoskopiji in kolonoskopiji (pri blagih oblikah bolezni je črevesna sluznica hiperemična, edematna, zrnata, lahko ranljiva; izginja mreža krvnih žil; z zmernim hudim kolitisom, krvavitvenimi povezavami, pojavijo se gnojni eksudati, v hudih primerih - razjede, psevdo-polipi;, strikture, pri biopsiji debelega črevesa je prisotna obilna celična infiltracija lastne sluznice in zmanjšanje števila grobnic);
3) rentgenska diagnostika - zmanjšanje debelega črevesja debelega črevesa, napak v nišah in polnjenju vzdolž obrisa črevesja, skrajšanje črevesja, zoženje lumna; ta raziskovalna metoda lahko poslabša proces;
4) ponavljajoče negativne bakteriološke analize za dizenterijo. Za kronične, ponavljajoče se.
Zdravljenje. Prehrana je podobna prehrani Crohnove bolezni (glej zgoraj).
Cilj zdravljenja NUC je zavirati vnetje, zaustaviti simptome bolezni, sprožiti remisijo in preprečiti ponovitev bolezni.
Pripravki 5-aminosalicilne kisline - sulfasalazin, mesalazin (5-ASA), kortikosteroidi, imunosupresivi - so osnova zdravljenja z zdravili za NUC.
Številna klinična opazovanja so pokazala, da sulfasalazin s svojo visoko učinkovitostjo pogosto povzroči stranske reakcije (20–40%), ki jih povzroča sulfapiridin, nosilec 5-aminosalicilne kisline, ki vstopa v njegovo strukturo.
V kolonu se sulfasalazin cepi z bakterijskimi azoreduktazami, ki sproščajo mezalazin (5-ASA), kar ima lokalni protivnetni učinek.
Mesalazin zavira sproščanje levkotriena B4, blokira presnovo lipo-oksigenaze in ciklooksigenaze iz arahidonske kisline, zavira sintezo aktivnih vnetnih mediatorjev, zlasti B4 levkotriena, prostaglandinov in drugih levkotrienov.
Trenutno so sintetizirane različne oblike 5-ASA brez sulfapyridina z različnimi mehanizmi sproščanja zdravilne učinkovine v črevesju: salofalk, pentas, mezacol, salosinal in druge tablete mesalazina.
Tablete so različne sestave lupine, njihova enterična obloga, kakor tudi hitrost raztapljanja, odvisno od pH prebavnega trakta.
Te lastnosti se dosežejo z ustvarjanjem inertne kapsule za mesalazin, ki zagotavlja počasno sproščanje aktivne snovi glede na pH medija in čas, ki je potekel od odvzema zdravila in njegovega prehoda skozi črevo.
Tablete Saludalk z Eudragit L prevleko začnejo sproščati mesalazin (25–30%) v terminalnem ileumu pri pH> 6,0 in v debelem črevesu (70–75%). Sproščanje mezalazina je počasno.
Pentas je sestavljen iz mezalazinskih mikrogranulov premera 0,7–1 mm, prekritih s polprepustno ovojnico iz etilceluloze in razpadajo v želodcu v mikrogranule, prevlečene z mikrokristalno celulozo.
Ta struktura tablet pospešuje počasen, enakomeren pretok mikrogranul, ki se začnejo iz dvanajstnika skozi črevo - 50% se sprosti v tankem črevesu, 50% v debelem črevesu in ni odvisno od pH medija (od 1,5 do 7,5).
Tako ima pentas v primerjavi z drugimi zdravili, ki vsebujejo mesalazin, dolgotrajnejši učinek zdravilne učinkovine s konstantno koncentracijo zdravila v različnih delih prebavnega trakta, zato je pentas učinkovitejši pri CD-ju tankega črevesa, kar je treba upoštevati v klinični praksi.
V pentasoy terapiji, resnost mikrobne sejanje tankega črevesa, driska in spremembe v pH himu ne vplivajo na koncentracijo zdravila v prebavnem traktu, stopnjo absorpcije in hitrost sproščanja mesalazina.
Pomembno je zagotoviti zadostno koncentracijo mezalazana na mestih vnetja, ki kaže njegovo aktivnost med krajevnim stikom s črevesno sluznico v sorazmerju z njegovo ustrezno koncentracijo v črevesnem lumnu.
Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salozinal in druga zdravila 5-ASA predpisana v odmerku 3-4 g / dan za doseganje klinične in endoskopske remisije.
V aktivni fazi BC so potrebni večji odmerki mesalazina - 4,8 g pentas, salofalk, ki je praktično enakovreden učinkovitosti glukokortikosteroidov.
Visokim odmerkom se priporoča uporaba največ 8-10 tednov.
Po prenehanju napada se dolgotrajna uporaba (1-2 leti) 1,5-2 g / dan zdravljenja z zdravilom proti relapsom šteje za predpogoj za vzdrževanje remisije.
Rektalne oblike mesalazina (salofalk, pentas itd., Supozitoriji - 1 g) so učinkovitejše od hidrokortizonskih klistir za zdravljenje bolnikov z UC v obliki proktitisa, ki zagotavljajo daljši učinek zdravilne učinkovine na vneto sluznico.
Pri kolitisu na levi strani je možna kombinacija mezalazinskih tablet s supozitorji in klistirami.
V odsotnosti učinka uporabe 5-ASA pri hudih oblikah NUC, kot tudi v prisotnosti zunaj črevesnih zapletov, je prikazan namen SCS. Kortikosteroidi blokirajo fosfolipazo A2, preprečujejo tvorbo vseh njenih presnovkov, zavirajo aktivnost številnih citokinov.
Zdravilo izbire je prednizon.
Povprečni odmerek 40-60 mg (1 mg na 1 kg telesne teže na dan), visoki odmerki 70-100 mg / dan ali metipred.
Po prekinitvi glavnih simptomov hudega napada se odmerek zmanjša postopoma, 10 mg vsak teden. V odmerku 30-40 mg v režimu zdravljenja vključujejo pentas, salofalk - 3 g / dan.
Močan terapevtski učinek uporabe steroidov pogosto povzroči resne neželene učinke - glikemijo, osteoporozo, zvišan krvni tlak itd.
Za omejitev sistemske aktivnosti prednizolona se uporabljajo topikalni hormoni - budezonid (budenofalk), ki ima visoko afiniteto za glukokortikoidne receptorje in minimalno sistemsko delovanje, saj doseže skupni pretok krvi le 15%.
Optimalni terapevtski odmerek budezonida (budenofalk) 9 mg / dan.
V primerih steroidne odpornosti in steroidne odvisnosti se azatioprin in 6-mer-kaptopurin (6-MP) uporabljata kot monoterapija ali v kombinaciji s kortikosteroidi.
Azathioprine in njegov aktivni presnovek delujejo na limfocite in monocite, kar zagotavlja imunosupresivni učinek na sintezo vnetnih mediatorjev. Odmerek azathioprina je 2 mg / kg / dan, izboljšanje pa je opaziti ne prej kot v 3-4 tednih, trajanje zdravljenja pa je 4-6 mesecev.
Ima neželene učinke: slabost, bruhanje, driska, levkopenija itd.
Napredek pri proučevanju patogeneze NUC prispeva k nastanku in uvedbi novega zdravila, glimeximab, ki vpliva na imunski sistem in vnetni proces.
Infliksimab blokira faktor tumorske nekroze alfa, zavira granulomatozno vnetje in se lahko uporablja pri zdravljenju poslabšanja NUC.
Potreba po kirurškem zdravljenju se pojavi pri zapletih (fistula, stenoza, perforacija).
Prognoza je resna.
V 24 letih je stopnja umrljivosti 39%.
Huda oblika bolezni že med prvim napadom daje 30% smrtnosti.
Pojav raka v NUC je odvisen od razširjenosti in trajanja kolitisa.
Še posebej visoko tveganje (30–40%) raka pri popolnih poškodbah črevesa z zgodovino več kot 10 let.
Nespecifični ulcerozni kolitis: sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju Besedilo raziskovalnega članka na posebni temi "Gastroenterologija in hepatologija"
Izvleček znanstvenega članka o medicini in javnem zdravju, avtor znanstvenega dela je Abdulkhakov S. R., Abdulkhakov R. A.
Članek obravnava klasifikacijo, klinično sliko, pristope k diagnozi in sodobne standarde za zdravljenje ulceroznega kolitisa, ki temeljijo na mednarodnih in ruskih priporočilih. Priporočljiva so merila za oceno resnosti ulceroznega kolitisa z uporabo Truelove / Witts in lestvice Mayo, odvisno od resnosti odmerka 5-ASA zdravil in glukokortikosteroidov; indikacije za kirurško zdravljenje.
Sorodne teme v medicinskih in zdravstvenih raziskavah, avtor znanstvenega dela je Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R.A.
Obravnava nespecifično zdravljenje kolitisa in mednarodne standarde. Merila za oceno stopenj resnosti nespecifičnega ulceroznega kolitisa po rezultatih TrueLove / Witts in Mayo; 5-ASA in kortikosteroidi se priporočajo za stopnje resnosti; in indikacije za kirurško zdravljenje.
Besedilo znanstvenega dela na temo "Ulcerozni kolitis: sodobni pristopi k diagnostiki in zdravljenju"
ulcerozni kolitis: trenutni pristopi k diagnozi in zdravljenju
1 Oddelek za splošno prakso, 2 Oddelek za bolnišnično terapijo
Go VPO "Kazanska državna medicinska univerza v Roszdravu", Kazan
Povzetek Članek obravnava klasifikacijo, klinično sliko, pristope k diagnozi in sodobne standarde za zdravljenje ulceroznega kolitisa, ki temeljijo na mednarodnih in ruskih priporočilih. Priporočljiva so merila za oceno resnosti ulceroznega kolitisa z uporabo Truelove / Witts in lestvice Mayo, odvisno od resnosti odmerka 5-ASA zdravil in glukokortikosteroidov; indikacije za kirurško zdravljenje.
Ključne besede: ulcerozni kolitis, ocena aktivnosti in resnosti, zdravljenje.
NoN-SPEOiFiO uLOERATivE coLiTis: aktualni pristopi k diagnostiji in zdravljenju
S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2
1 Oddelek za splošno medicinsko prakso, 2 Oddelek za bolnišnično terapijo,
^ zan Državna medicinska univerza, Kazan
Povzetek. Ukvarja se z ne-specifičnim zdravljenjem kolitisa, Merila za oceno stopenj resnosti nespecifičnega ulceroznega kolitisa po rezultatih TrueLove / Witts in Mayo; 5-ASA in kortikosteroidi se priporočajo za stopnje resnosti; in indikacije za kirurško zdravljenje.
Ključne besede: nespecifični ulcerozni kolitis, ocena aktivnosti in resnosti, zdravljenje.
Nespecifični ulcerozni kolitis (UC) je kronična vnetna bolezen kolona, za katero so značilne ulcerozno-destruktivne spremembe v sluznici.
Razširjenost v svetu - 50-230 primerov na 100 tisoč prebivalcev. Epidemiologija NUC v Rusiji kot celoti ni znana; V Moskvi je razširjenost 22,3 primera na 100 tisoč prebivalcev. Letno povečanje bolnikov NLK na svetu je 5–20 primerov na 100 tisoč prebivalcev. Epidemiološke študije v Združenih državah so pokazale, da se bela populacija NJK pojavlja 3-5-krat pogosteje kot afriški Američani in 3,5-krat pogosteje kot Judje kot ne-judovski ljudje. Bolezen se pojavlja v vseh starostnih skupinah, vendar je glavni vrh pojavnosti 20-40 let. Moški in ženske trpijo enako pogosto. Pri kadilcih je NUC 2-krat manj pogosta kot pri nekadilcih. Umrljivost zaradi vnetne črevesne bolezni, vključno z NUC, je v svetu 6 primerov na 1 milijon prebivalcev, v Rusiji - 17 primerov na 1 milijon prebivalcev. V Rusiji je v večini primerov diagnoza postavljena nekaj let po pojavu prvih kliničnih simptomov bolezni.
I. V skladu s kliničnim potekom:
• Fulminantna (fulminantna) oblika.
• Ponavljajoče se (epizode poslabšanja, ki trajajo 4–12 tednov, nadomestijo obdobja remisije).
• Neprekinjeno (klinični simptomi trajajo več kot 6 mesecev).
Ii. Po lokalizaciji:
• distalni kolitis (proktitis, proktosigmoiditis).
• Kolitis na levi strani (do sredine prečnega debelega črevesa).
• Totalni kolitis (v nekaterih primerih z retrogradnim ileitisom).
III. Po resnosti kliničnih manifestacij (aktivnost bolezni): t
Iv. Kot odziv na terapijo s steroidi1:
Resnost poslabšanj NLK se ocenjuje v skladu s kriteriji Truelove in Witts (1955), ki jo dopolnjuje M.Kh. Levitan (tabela. 1).
Poleg tega se lahko uporabi sistem za ugotavljanje resnosti klinike Mayo (Mayo Index).
Mayo indeks = pogostnost blata + rektalna krvavitev + endoskopski podatki + splošno zdravniško mnenje
0 - normalno za to pogostost bolnika;
1 Pomembno za odločitev, ali želite dodati
imunosupresivna sredstva, biološka sredstva ali kirurško zdravljenje.
Ocena resnosti NUC
Znaki lahke srednje težke
Pogostnost blata 4-krat na dan> 6-krat na dan
Rektalna krvavitev Manjša huda huda
Temperatura Normalna 37,8 ° C za 2 dni od 4
Pulse Normal 90 min
Hemoglobin, g / l Več kot 111 105—111 Manj kot 105
ESR, mm / h Manj kot 20 20-30 Več kot 30
1 - frekvenca blata višja kot ponavadi za 1-2 in
2 - frekvenca blata višja od normalne za 3-4 v
3 - pogostost blata višja kot običajno za 5 ali več na dan.
0 - brez vidne krvi;
1 - sledi krvi pri manj kot polovici iztrebljanja;
2 - vidna kri v blatu pri večini črevesnih gibov;
3 - prevladujoča dodelitev krvi.
0 - normalna sluznica (remisija);
1 - blaga (hiperemija, zamegljen vaskularni vzorec, zrnatost sluznice);
2 - srednja stopnja (izrazita hiperemija, odsotnost žilnega vzorca, zrnavost, erozija sluznice);
3 - huda (razjede, spontane krvavitve).
Splošne klinične značilnosti (podlage in sklepi zdravnika po treh merilih: dnevna poročila bolnika o občutkih v trebuhu, splošno počutje pacienta in značilnost bolnikovega objektivnega statusa):
0 - norma (remisija);
1 - blaga oblika;
2 - zmerna oblika;
3 - huda oblika.
Razlaga indeksa Mayo:
0-2 - remisija / minimalna aktivnost bolezni;
3-5 - blaga oblika NUC;
6-10 - zmerna oblika UC;
11–12 je huda oblika NUC.
Etiologija in patogeneza. Etiologija NUC ni v celoti znana. V patogenezi bolezni se predvideva pomen sprememb v imunološki reaktivnosti, disbiotičnih spremembah, alergijskih reakcijah, genetskih dejavnikih in nevropsihiatričnih motnjah.
Obstaja genska predispozicija za NUC (družinski primeri ulceroznega kolitisa) in povezava NUC z antigeni kompleksa histokompatibilnosti HLA. Med najbližjimi sorodniki je UIC 15-krat pogostejša kot v splošni populaciji.
Patološka anatomija. Morfološko ugotovljeno vnetje različnih delov kolona. Sluznica je hiperemična, edematska, ulcerirana; okrogle razjede različnih velikosti. Za mikroskopske spremembe je značilna infiltracija lamine proprije sluznice s plazemskimi celicami, eozinofili, limfociti, mastociti in nevtrofili.
Klinična slika. V klinični sliki se razlikujejo trije vodilni sindromi, povezani z lezijami črevesja: motnje blata, hemoragični in bolečinski sindromi (tabela 2). Začetek bolezni je lahko akuten ali postopen.
• Glavni simptom se ponavlja (v hudih primerih do 20-krat na dan) voden blato s primesjo krvi, gnoja in sluzi v kombinaciji s tenesom in lažnimi nagnjenji k iztrebljanju. Pogosto se pri izločanju blata izloča le krvava sluz. Driska je najbolj izrazita s porazom desne polovice debelega črevesa, kjer se absorbira voda in elektroliti. Če se vnetni proces širi proksimalno na večino debelega črevesa, bolezen spremljajo pomembne krvavitve. V začetnem obdobju bolezni, ki se pojavlja v obliki proktosigmoiditisa, lahko pride do zaprtja, predvsem zaradi spazma sigmoidnega kolona. Med remisijo lahko driska popolnoma preneha.
• bolečine v trebuhu - običajno boleče, vsaj - krči. Lokalizacija bolečine je odvisna od dolžine patološkega procesa. Najpogosteje je to območje sigmoide, debelega črevesa in danke, manj pogosto - popkovna ali desna aliakalna regija. Značilno povečano bolečino pred blatom in oslabitev po črevesju. Pri mnogih bolnikih se intenzivnost bolečine po 30-90 minutah po jedi poveča. Ko bolezen napreduje, se izgubi povezava med obroki in bolečinami v trebuhu (to pomeni, da gastro-litični refleks izgine, pri čemer se po zaužitju poveča gibljivost črevesja).
• Tenesmus - lažne želje s praznjenjem krvi, sluzi in gnojem ("rektalna pljučnica") s praktično nobeno fekalno snovjo; so znak visoke aktivnosti vnetnega procesa v danki.
• Zaprtje (običajno v kombinaciji z tenesom) je posledica spastične kontrakcije segmenta črevesa nad lezijo, značilne za omejene distalne oblike UC.
• Pozneje se pridružijo pogosti simptomi: anoreksija, slabost in bruhanje, šibkost, hujšanje, vročina, anemija.
• Fulminantna oblika je skoraj vedno označena s popolno poškodbo debelega črevesa, razvoj zapletov (toksična dilatacija debelega črevesa, perforacija) v večini primerov zahteva nujno kirurško intervencijo. Bolezen se začne akutno, v 1-2 dneh, huda klinična slika se odvija s pogostnostjo krvavih stolic več kot 10-krat na dan, zmanjšanje ravni hemoglobina manj kot 60 g / l, povečanje ESR za več kot 30 mm / h.
T in l in c in 2 Pogostost črevesnih simptomov na začetku bolezni in v letu po začetku bolezni (po M. Roth, V. Bernhartd, 2006)
• Izostanost črevesnih manifestacij so odkrili pri 10–20% bolnikov z NUC, pogosteje s popolno lezijo kolona (tabela 3).
• Erythema nodosum in pyoderma gangrenosum povzročata prisotnost obtočnih imunskih kompleksov, bakterijskih antigenov in krioproteinov.
• Apthhous stomatitis je opažen pri 10% bolnikov z UC, afta izgine, ker se aktivnost osnovne bolezni zmanjša.
• poškodbe oči - episkleritis, uveitis, konjunktivitis, keratitis, retrobulbarni nevritis, horoiditis - se pojavijo v 5-8% primerov.
• Vnetne lezije sklepov (sakroiliitis, artritis, ankilozirajoči spondilitis) se lahko kombinirajo s kolitisom ali pa se pojavijo pred nastopom glavnih simptomov.
• Kožne manifestacije: osteoporoza, osteomalacija, ishemična in aseptična nekroza so povezane z zapleti kortikosteroidne terapije.
Vse izven črevesne manifestacije, razen ankilozirajočega spondilitisa in hepatobilarnih bolezni, izginejo po koloproktoktomiji.
Zapleti NUC: toksična dilatacija debelega črevesa, perforacija, obilne krvavitve, strikture, malignost, sepsa, tromboza in trombembolija.
Toksična dilatacija debelega črevesa - akutna širitev debelega črevesa, večinoma padajočih in prečnih odsekov s povečanjem tlaka v njenem lumnu. Klinično je značilno izrazito in postopno poslabšanje bolnikovega stanja: hipertermija, hitro naraščajoča šibkost, bolečine v trebuhu, pogoste blage izločke krvi, gnoj, tahikardija, hipotenzija, napihnjenost in oslabitev / odsotnost črevesnega hrupa med avskultacijo. V ozadju zdravljenja s steroidi se lahko klinični simptomi izbrišejo. Diagnozo potrdimo, ko
pregled radiografije trebušne votline. Odvisno od premera debelega črevesa izločajo
3 stopnje toksične dilatacije:
I stopnja - premer črevesja je manjši od 8 cm;
Razred II - premer črevesa 8-14 cm;
Razred III - premer črevesja več kot 14 cm.
Perforacija se običajno razvije v ozadju toksične dilatacije debelega črevesa in jo diagnosticira prisotnost prostega plina v trebušni votlini med rentgenskim pregledom. Značilni simptomi - bolečina v trebuhu, napihnjenost, palpacijska bolečina, simptomi peritonealnega draženja - se lahko med jemanjem steroidnih zdravil izbrišejo.
Tromboza in trombembolija sta manifestacija visoke aktivnosti vnetnega procesa in se razvijejo v ozadju hiperkoagulacije. Najpogosteje opazimo trombozo površinskih ali globokih žil noge ali iliofemoralno trombozo. Prisotnost ponavljajoče se tromboembolije je indikacija za kolektomijo.
• Endoskopska preiskava (kolonoskopija) z biopsijo je glavna metoda, ki omogoča potrditev diagnoze, oceno stopnje vnetnega procesa, določitev dolžine procesa, spremljanje učinkovitosti zdravljenja. Za NUC je značilna odsotnost žilnega vzorca, zrnatost, hiperemija in edem sluznice, prisotnost kontaktnih krvavitev in / ali erozije in razjed. Za potrditev diagnoze opravimo histološko preiskavo vzorcev biopsije: odkrijemo znake nespecifičnega imunskega vnetja, ki pa za UC niso patognomonični.
• V fazi remisije so endoskopske spremembe lahko popolnoma odsotne.
• Pri hudih eksacerbacijah kolonoskopija ni vedno mogoča zaradi tveganja zapletov.
• Med endoskopskim pregledom se oceni vnetna aktivnost v NUC (tabela 4, slika 1).
• rentgenski pregled (irrigoskopija, irigografija) vam omogoča nastavitev dolžine procesa na podlagi značilnih lastnosti: gladkost ali pomanjkanje gauster (simptom "vodne cevi"), skrajšanje debelega črevesa; Možno je identificirati skladišča barijev, ki ustrezajo razjedam, psevdopolipom, strikturam (sl. 2).
Simptomi Na začetku bolezni,% Po 1 letu,%
Črevesna krvavitev 80 100
Bolečine v trebuhu 47 35
Analne razpoke 4 4
Analna fistula 0 0
T a b l in c a 3
Simptomi Pogostnost 5-20% Pogostost pod 5%
Povezan z aktivnostjo vnetnega procesa v črevesnem aftoznem stomatitisu. Nodosum Erythema. Artritis. Poškodbe oči. Tromboza, tromboembolija Pyoderma gangrenosum
Ni povezan z aktivnostjo vnetnega procesa v črevesu Sacroiliitis. Luskavica Ankilozirajoči spondilitis. Revmatoidni artritis. Sklerozni holangitis. Holangiogeni karcinom. Amiloidoza
Posledice malabsorpcije, vnetja itd. Steatohepatitis. Osteoporoza Anemija Žolčeva bolezen
Aktivnost NLA po endoskopskih raziskavah
Simptom minimalno (I stopnja) zmerno (II. Stopnja) visoka (III. Stopnja)
Hiprejemija difuzna difuzna difuzija
Granulacija Ne Da Izraženo
Vaskularni vzorec Manjkajoči pogrešani
Krvavitve Petehialne krvavitve Kontakt, zmerno izraženo Spontano, izraženo
Erozija Ena večkratna večkratna razjeda z ulkusi
Razjede niso enoplastne
Fibrin Ne Da Obilno
Pus (v lumenu in na stenah) Ne Ne ali v majhnih količinah Veliko
Sl. 1. Endoskopska slika NUC (a - minimalna, b - zmerna, c - visoka aktivnost)
Sl. 2. Rentgenska slika NUC (simptom "vodne cevi")
• Bakteriološki pregled iztrebkov se izvede, da se izključi infekcijski kolitis.
• Metode laboratorijskih raziskav so pomembne za določanje resnosti NUC. Poleg tega se med dolgotrajnim potekom bolezni razvije hiponatremija, hipokloremija in hipoalbuminemija, kar povzroči zmanjšanje telesne teže; pogosto opazimo anemijo. Za hude oblike bolezni je značilna povečana ESR, prisotnost levkocitoze.
Nespecifični ulcerozni kolitis se razlikuje predvsem od infekcijskih lezij črevesja, ishemičnega kolitisa, Crohnove bolezni.
• V primeru diferencialne diagnoze z infekcijsko patologijo je mikrobiološki pregled blata izjemnega pomena.
• Ishemični kolitis. Značilna starost starejšega bolnika, značilni radiološki znaki (simptom “stiskanja prstov”, pseudodivertikula), odkrivanje makrofagov, ki vsebujejo hemosiderin, pri histološki preiskavi vzorcev biopsije sluznice debelega črevesa.
• Največje težave se lahko pojavijo pri razlikovanju med ulceroznim kolitisom in Crohnovo boleznijo (granulomatozni kolitis) z lokalizacijo v debelem črevesu (tabela 5).
Diferencialna diagnoza ulceroznega kolitisa in Crohnove bolezni
Simptomi NUC Crohnove bolezni
Klinična: krvava driska 90–100% 50%
Tumorske tvorbe v trebušni votlini Zelo redko Pogosto
Perianalna lokalizacija se ne zgodi 30-50%
Kolonoskopija: Prisotnost proktitisa 100% 50%
Histologija: Diseminacija transmuralne sluznice
Celični infiltrati polimorfonuklearnega limfocita
Žleze zlomljene normalno
Zmanjšanje vrčastih celic Pogosto z aktivnostjo procesa Brez
Granulomi nimajo diagnostične vrednosti
Radiološka: distribucija izražena lokalizirano
Simetrija Da Ne
Ulcers Surface Deep
Strige Zelo redko Pogosto
Fistula nikoli pogosto
Dodeljeno različnim možnostim prehrane, ki upočasni prebavo (4, 4a, 4b), bogato z beljakovinami, z omejevanjem maščobe.
Cilji zdravljenja NUC so spodbujanje in vzdrževanje klinične in endoskopske remisije, izboljšanje bolnikove kakovosti življenja, preprečevanje pojava ponovitev in preprečevanje razvoja zapletov.
Trenutno ima zdravnik dovolj velik Arsenal zdravil, ki so učinkoviti pri zdravljenju bolnikov s kroničnimi vnetnimi črevesnimi boleznimi. Izbira zdravil in način zdravljenja sta odvisna od naslednjih značilnosti bolezni pri določenem bolniku:
1. Prevalenca (lokalizacija) patološkega procesa v črevesju.
2. Resnost poslabšanj (blage, zmerne, hude), ki ni vedno povezana s prevalenco vnetnega procesa. Določanje resnosti bolezni je potrebno najprej določiti glede potrebe po hospitalizaciji bolnika in imenovanju hormonske terapije.
3. Učinkovitost že uporabljenih zdravil (s predhodnim poslabšanjem in pred predpisanim zdravljenjem).
4. Prisotnost zapletov.
Osnovna pri zdravljenju NUC sta dve skupini zdravil:
• Pripravki 5-aminosalicilne kisline (sulfa-salazin, mesalazin).
Pripravki 5-aminosalicilne kisline (5-ASA)
Pred pojavom mesalazina je bil sulfasalazin, ki je bil uveden v klinično prakso v zgodnjih 40. letih, izbira za zdravljenje bolnikov z NUC. Po vstopu v debelo črevo se približno 75% sulfa-salazine pod delovanjem bakterijskih azoreduktaz razcepi na dve komponenti - 5-aminosalicilno kislino in sulfonamidno komponento sulfapiridin. V poznih 70. letih - zgodaj
80-ih Dokazano je, da sulfapiridin nima svoje lastne protivnetne aktivnosti. Vecina neželenih ucinkov jemanja sulfonasilazina je povezana s sistemskim ucinkom sulfapiridina in se najpogosteje pojavljajo pri osebah z genetsko doloceno "pocasno" acetilacijo v sulfapiridinu v acetilsulfapiridinu. Pogostnost neželenih učinkov pri uporabi sulfasalazina (navzea, bruhanje, srbenje, omotica, glavobol, alergijske reakcije itd.) Po nekaterih podatkih doseže 55%, v povprečju 20-25%. Ti učinki so pogosto odvisni od odmerka, zato je priporočljivo prenehati jemati sulfasalazin 1-2 tedna z nadaljnjim ponovnim začetkom uporabe zdravila v odmerku 0,125 do 0,25 g / dan, postopno povečanje odmerka za 0,125 g / teden, dokler vzdrževalni odmerek ne doseže 2 g / dan. Resni neželeni učinki (agranulocitoza, levkopenija, impotenca) z uporabo sulfasalazina so opaženi pri 12–15% bolnikov. Ko je bilo ugotovljeno, da je edina aktivna protivnetna komponenta sulfasalazina 5-aminosalicilna kislina (5-ASA), so z njo povezane nadaljnje možnosti razvoja učinkovitega zdravila za zdravljenje kroničnih vnetnih črevesnih bolezni.
Priprave »čistega« 5-ASA predstavljajo tri skupine farmakoloških sredstev. Prvi je mesalazin (salofalk, pentas, mesacol), v katerem je 5-ASA v različnih lupinah zaprt s kemično sestavo, ki se postopoma raztaplja v prebavnem traktu, pri drugem pripravku 5-ASA - olsalazinu - dve molekuli 5-ASA pa ju povezuje. nastane z delovanjem mikroorganizmov debelega črevesa. Priprave tretje skupine so sestavljene iz 5-ASA in inertnega neadorbirajočega prevodnika; sproščanje 5-ASA se pojavi tudi pod delovanjem črevesne mikroflore. Kljub temu, da obstaja več zdravil 5-ASA, so mesalazinske droge osnova zdravljenja z zdravili za NUC.
Glede na mehanizem delovanja zdravil 5-ASA je večina študij namenjenih študiji
učinkov teh zdravil na presnovo arahidonske kisline in supresijo aktivnosti ciklooksigenaze. Glede na to, da nesteroidna protivnetna zdravila, ki temeljijo na inhibiciji ciklooksigenaze, ne vplivajo na vnetni proces v črevesju, se ta mehanizem težko obravnava kot vodilni. Istočasno je bilo dokazano, da tako sulfasalazin kot preparati "čistega" 5-ASA povečujejo lokalno koncentracijo prostaglandinov, ki imajo, kot je znano, citoprotektivni učinek. Med drugimi možnimi mehanizmi delovanja je opaziti učinek 5-ASA na proizvodnjo imunoglobulinov, interferonov, pro-vnetnih citokinov, supresijo aktivnosti prostih radikalov kisika, zmanjšanje povečane prepustnosti celic itd.
Trenutno so pripravki mesalazina na voljo v obliki 3 dozirnih oblik: tablete, svečke in mikroklizerji.
Lokalna uporaba zdravil 5-ASA
Lokalno zdravljenje je indicirano v primeru distalnega kolitisa (proktitis, proktosigmoiditis ali levi kolitis) in kot del kombiniranega zdravljenja skupnega kolitisa (glede na to, da vnetni proces pri UC vedno vpliva na distalno črevo).
V placebo nadzorovanih kliničnih študijah so pokazali visoko učinkovitost mesalazina v obliki klistir pri odmerku 1-4 g / dan in rektalnih supozitorijev v odmerku 0,5-1,5 g / dan pri indukciji remisije pri bolnikih z levim kolitisom, proktosigmoiditisom in proktitisom pri blagih do zmernih t bolezni. Klinični učinek pri rektalnem načinu dajanja zdravila pri zdravljenju levosodnih lezij je skoraj vedno večji kot pri peroralnem dajanju, največji učinek se doseže s kombinirano uporabo oralne in rektalne oblike mesalazina. Pena se razporedi v danko in sigmoidno debelo črevo, sveče - samo v danki. Z uvedbo 5-ASA v klistirju se 20-30% celotnega odmerka absorbira in ima sistemski učinek, večina zdravila pa ima lokalni učinek.
Salofalk v 2 in 4 g klistirjah (30 in 60 ml) se uporablja za zdravljenje levo-stranskih oblik ulceroznega kolitisa. Kreme, ki vsebujejo 2 g salofala (30 ml), se lahko predpišejo za blage in zmerne oblike ulceroznega kolitisa, zlasti v primerih, ko je lezija omejena na danko in sigmoidno kolono. Vsebino klistirja dajemo dnevno v večernih urah pred spanjem. [Klistiramo 60 ml (4 g) v dveh korakih: drugi del klistirja se injicira po črevesju od prvega ali naslednjega dne zjutraj].
Pri primerjavi različnih možnosti zdravljenja za distalni kolitis se je izkazalo, da je učinkovitost mesalazina pri rektalnem dajanju primerljiva, po nekaterih podatkih pa je še višja v primerjavi s kortikosteroidi v klistirju in peroralno uporabo mesalazina. Metaanaliza kliničnih študij je pokazala, da je rektalno dajanje mesalazina učinkovitejše pri indukciji remisije lezij v lezijah v primerjavi z rektalno uporabo steroidov [14].
Zanimivo je, da uporaba klistir s 5-ASA daje pomemben terapevtski učinek tudi pri zdravljenju bolnikov, odpornih na predhodno oralno dajanje.
s sulfasalazinom, sistemskimi in lokalnimi kortikosteroidi.
Kot pri vzdrževalnem zdravljenju z lokalnimi oblikami mesalazina je bilo dokazano, da pogostejše predpisovanje zdravil (supozitoriji 2-krat na dan ali dnevno klistiranje) vodi do nižje stopnje ponovitve v primerjavi z redkejšo uporabo zdravil (sveče 1-krat na dan ali klistira 1-krat na 2 - 3 dni) [11]. Peroralno dajanje 5-ASA pripravkov S placebom nadzorovane študije so pokazale visoko učinkovitost mesalazina v odmerku 1,6–4,8 g / dan pri sprožitvi remisije pri bolnikih z blagim in zmernim NUC. Rezultati meta-analiz potrjujejo prisotnost odvisnosti od odmerka pri peroralnem mesalazinu [16, 17]. Učinkovitost mezalazina v odmerku 0,8–4,0 g / dan in sulfasalazina v odmerku 4-6 g / dan je približno enaka, vendar pa se pri uporabi slednjega opazi veliko večje število neželenih učinkov. V lahkih in zmernih oblikah je povprečni odmerek sulfasalazina 4-6 g / dan, mesalazin - 2-4 g / dan. Ko je učinek dosežen, se priporoča postopno zmanjšanje odmerka zdravila. Študije kažejo, da so visoki odmerki mezalazina, uporabljeni v akutni fazi, v nekaterih primerih skoraj enakovredni učinkovitosti glukokortikoidov [11]. Vendar pa se visoki odmerki 5-ASA zdravil priporočajo za uporabo največ 8-12 tednov.
Največji učinek terapije je mogoče doseči s kombinacijo ustnih in lokalnih oblik mesa-lasina.
V primeru dolgotrajne uporabe je predpisovanje mesalazina bolj zaželeno kot sulfasalazin zaradi manj stranskih učinkov. Neželeni učinki med jemanjem mesalazina Neželeni učinki so zelo redki. Opisani so primeri toksičnega hepatitisa, pankreatitisa, perikarditisa, intersticijskega nefritisa. Vendar pa opažanja Hanauer et al. (1997) za bolnike, ki so jemali mesalazin v različnih odmerkih do 7,2 g / dan do 5,2 leta, niso odkrili nobenih neželenih učinkov na delovanje ledvic [10]. Majhno število bolnikov je opisalo neželene učinke v obliki povečane driske in bolečine v trebuhu, ki so pogosto povezane s preobčutljivostjo na 5-ASA [11].
Uporaba mesalazina pri otrocih Zaradi poslabšanja bolezni, odvisno od resnosti bolezni in starosti otroka, so priporočeni odmerki mezalazina 30–50 mg / kg telesne mase na dan za 3 odmerke. V primeru vnetja, ki je omejeno na levo polovico debelega črevesa, je mogoče uporabiti dozirne oblike lokalnega delovanja (supozitorije, klistire). Za preprečevanje ponovitve bolezni, odvisno od starosti, se mesalazin predpisuje v odmerku 15-30 mg / kg telesne mase na dan za 2 odmerka. Če otrok tehta več kot 40 kg, je predpisan običajni odmerek mesalazina za odrasle. Zaradi pomanjkanja izkušenj z mezalazinom v tej starostni skupini ni uradnih priporočil za zdravljenje dojenčkov in majhnih otrok. Starost do 2 let se šteje za kontraindikacijo za sprejem mesalazina.
Uporaba mesalazina med nosečnostjo in dojenjem
Nosečnost ni kontraindikacija za uporabo mesalazina. Poleg tega v mnogih delih
Priporočljivo je nadaljevati zdravljenje NUC brez zmanjšanja odmerka mezalazina med nosečnostjo [11]. Uporaba 5-ASA zdravil med dojenjem se prav tako šteje za varno, saj le majhna količina zdravila prodre v mleko.
Učinek glukokortikosteroidov (GCS) je lahko povezan s sistemskim (iv, peroralnim ali rektalnim dajanjem prednizolona, hidrokortizona) ali lokalnimi (nesistemskimi) učinki (rektalni ali oralni budezonid). Glukokortikoidi se uporabljajo v hudih primerih UC ali v primeru neuspešnega predhodnega zdravljenja s 5-ASA. Izbrana zdravila so prednizon in njegovi metilirani analogi. Odmerek prednizona 1 mg / kg na dan velja za najučinkovitejši, v hudih primerih pa se lahko višji odmerki (do 1,5–2 mg / kg na dan) prednizona uporabljajo 5-7 dni, čemur sledi zmanjšanje odmerka na 1 mg / kg V primeru akutnega napada NUC so učinkoviti kratki tečaji (7 dni) i / v dajanju steroidov (prednizon 240–360 mg / dan ali hidrokortizon sukcinat 400–500 mg / dan). Zmanjšanje odmerka hormonskih zdravil se začne z doseganjem kliničnega izboljšanja (v povprečju po 2-3 tednih zdravljenja).
Sistemsko delovanje glukokortikosteroidov
Glede na to, da so v fizioloških razmerah koncentracije kortizola v plazmi najvišje v obdobju od 6 do 8 ure, je priporočljivo, da se zjutraj vzame velik odmerek glukokortikoidov. Jutranji peroralni odmerek v odmerku 40 mg je v učinkovitosti primerljiv s 4-kratnim dajanjem posameznih odmerkov po 10 mg na dan, v primerih, ko je bolezen odporna na hormonsko zdravljenje, je lahko dnevni odmerek učinkovit v višji jutranji odmerek (2/3 dnevnega odmerka) in nižji večer (1/3 dnevnega odmerka). Peroralno dajanje prednizolona se začne z odmerki 40–60 mg na dan (dokler se ne doseže remisija, običajno od 2 tednov do 1 mesec), s postopnim zmanjšanjem na 5 mg in kasnejšo prekinitvijo zdravljenja z mesalazinskimi pripravki.
Hidrokortizon se daje rektalno (v mikroklizah) ali intravensko. V primeru ulceroznega proktitisa ali proktosigmoiditisa je učinkovita uporaba hidrokortizona v mikroklizah v odmerku 125 mg 1-2 krat dnevno. V hujših primerih uporabite parenteralno uporabo hidrokortizona v dnevnih odmerkih 300–500 mg
Indikacije za intravensko dajanje GCS so hude NUC in negotovost pri oralnem GCS, ker se pri bolnikih z NUC pogosto zmanjša absorpcija in presnova peroralnih GCS. Na primer, pri osebah s hudim NUC je manjši vrh v koncentraciji kortikosteroidov v plazmi in počasnejše zmanjšanje po enkratnem odmerku 40 mg prednizolona v primerjavi z zdravimi prostovoljci. Intravenska uporaba povzroči enako raven GCS v plazmi kot pri zdravih posameznikih. Intravenska uporaba GCS za 5 dni vodi do doseganja klinične remisije pri 55-60% bolnikov s hudo poslabšanjem ulceroznega kolitisa.
Če parenteralno dajanje kortikosteroidov za 7-10 dni ne vodi do doseganja klinične remisije, je priporočljivo sprožiti vprašanje o izvedljivosti kirurškega zdravljenja.
V zadnjem času se veliko pozornosti posveča glukokortikoidom nove generacije (flutikazon
propionat, beklometazon dipropionat, budezonid), katerih lokalna aktivnost je bistveno višja od metilprednizolona. Poleg tega je zaradi hitre presnove pri prvem prehodu skozi jetra resnost njihovih stranskih učinkov, ki jih povzroča sistemsko delovanje, bistveno manjša kot pri hormonih, ki se pogosto uporabljajo v praksi. Najbolj raziskan med njimi je budezonid. Tako je afiniteta za receptorje GCS v budezonidu 195-krat večja kot pri metilprednizolonu. Le 2% sprejetega odmerka zdravila kroži v sistemskem obtoku, več kot 95% zdravila se veže na tkiva. Trenutno je budezonid priporočljiv za zdravljenje vnetne črevesne bolezni.
Peroralni glukokortikosteroidi z nesistemskim delovanjem
Primerjalne študije o uporabi budezonida 10 mg / dan in prednizona 40 mg / dan so pokazale njihovo primerljivo učinkovitost; razlika med obema skupinama bolnikov je bila le pri manjšem številu neželenih učinkov pri jemanju budezonida [13].
Lokalno zdravljenje z glukokortikosteroidi (sistemski učinek) t
Hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon in druga steroidna zdravila, ki se dajejo rektalno v obliki klistir ali supozitorijev, se absorbirajo tako kot zdravilo, ki ga jemljemo per os, in so zato lahko vzrok za vse stranske učinke, značilne za sistemski GCS.
Majhno število študij, v katerih so primerjali rektalno uporabljene pripravke 5-ASA z uporabo rektalne hidrokortizona v odmerku 100-175 mg / dan ali prednizolon 20-30 mg / dan, so pokazali enako klinično učinkovitost teh možnosti zdravljenja pri bolnikih z aktivnim ulceroznim proktitisom in proktosigmoiditisom [11]. ]. Vendar pa je metaanaliza pokazala prednost zdravil z mesalazinom pri rektalni uporabi pri rektalnih steroidih pri sprožitvi remisije NUC [14].
Učinkovitost lokalne terapije z glukokortikoidi je odvisna od globine prodiranja zdravila in trajanja njegove prisotnosti v črevesnem lumnu. Študije so pokazale, da z uvedbo GCS v obliki klistir, zdravilo vstopi v sigmoidno debelo črevo in doseže distalne dele spuščenega debelega črevesa, pod ugodnimi pogoji pa - vranični kot. Globina prodiranja zdravila je odvisna od količine klistirja. Vendar pa se pri uporabi velikih količin klistir bolniki pogosto ne morejo držati dolgo časa. Uvedba GCS v obliki rektalne pene prispeva k zakasnitvi zdravila v črevesju in tako omogoča zmanjšanje odmerka danega zdravila.
Tako so kratki postopki rektalno apliciranih GCS (prednizon 20-40 mg / dan, hidrokortizon 100-250 mg / dan itd.) Učinkoviti pri zdravljenju distalnega ulceroznega kolitisa katere koli resnosti, vendar se zaradi možnosti neželenih učinkov ne priporočajo neprekinjeno..
Rektalni glukokortikosteroidi (lokalno delovanje)
V s placebom kontroliranih študijah je bilo dokazano, da rektalna (v obliki klistir) dajanje bu-desonida v odmerku 2-8 mg / dan vodi do kliničnega izboljšanja pri bolnikih z blago in zmerno
resnost in poškodbe debelega črevesa. Izkazalo se je, da imajo klistirji, ki vsebujejo 2 mg budezonida, enak pozitiven učinek na klinično in endoskopsko sliko bolezni kot klistir, ki vsebuje 4 g 5-ASA [11, 12].
Neželeni učinki, povezani z jemanjem sistemsko delujočega GCS, vključujejo lunasto obliko obraza, akne, infekcijske zaplete, ekhimozo, hipertenzijo, hirzutizem itd. Dolgotrajno zdravljenje s sistemskim GCS lahko povzroči hipertenzijo pri 20% bolnikov, steroidno povezana osteoporoza - pri 50% bolnikov, nevrološki zapletov pri 3-5% bolnikov. Pogostnost sladkorne bolezni, ki zahteva imenovanje hipoglikemičnih zdravil, pri posameznikih, ki že dolgo uporabljajo GCS, je 2,23-krat večja od povprečja v populaciji [11].
Odvisno od odziva na zdravljenje s steroidi se razlikujejo: steroidna odpornost in steroidna odvisnost.
• Odpornost na steroide - ni učinka ustreznega zdravljenja, vključno s prednizonom 0,75 mg / kg / dan 4 tedne, infuzijsko zdravljenje (eritromas, raztopine beljakovin itd.), Če je potrebno, antibiotike širokega spektra.
• odvisnost od steroidov: 1) nezmožnost zmanjšanja odmerka steroidov manj kot 10 mg / dan (v smislu prednizona) v 3 mesecih od začetka zdravljenja z GCS brez poslabšanja bolezni; 2) prisotnost ponovitve bolezni v 3 mesecih po odpravi GCS.
Imunosupresivi (azatioprin, metatreksat, ciklosporin) pri zdravljenju NUC so rezervna zdravila. Indikacije za njihov namen so steroidna odvisnost in steroidna odpornost.
Azathioprine se v NUC uporablja kot monoterapija za steroid-odporne in steroid-odvisne oblike bolezni; kot zdravljenje proti relapsom pri bolnikih s pogostimi poslabšanji v ozadju vzdrževalnega zdravljenja s 5-ASA zdravili; v primeru aktivacije vnetja pri nižjih odmerkih hormonov. Priporočeni odmerek azathioprina je 2 mg / kg na dan (ne več kot 150 mg). Terapevtski učinek po 12 tednih; trajanje zdravljenja je najmanj 12 mesecev. Če ni neželenih učinkov, se lahko uporablja dolgo časa kot vzdrževalno zdravljenje v minimalnem odmerku 50 mg / dan.
Metatreksat se uporablja pri steroidno odpornih oblikah NUC; 25 mg je predpisana na enoto dnevno enkrat na teden za 2 tedna, nato pa se lahko odmerek zmanjša na 7,5-15 mg. Čas pričakovanega terapevtskega učinka je 3-4 tedne, trajanje aktivne faze je 12-16 tednov, trajanje podporne faze pa je
12 do 16 tednov (odmerek 7,5 mg na teden). Trenutno je uporaba metatreksata v NUC priporočljiva le ob odsotnosti učinka ali nezmožnosti predpisovanja azatioprina.
Ciklosporin je učinkovit pri fulminantnem poteku in hudem poslabšanju NUC, ki se daje v odmerku 2-3 mg / kg na dan v obdobju 5-7 dni. Povzroča remisijo pri 50% bolnikov, odpornih na steroide.
Učinkovitost aminosalicilatov ocenjujemo 14. in 21. dan zdravljenja, kortikosteroidi na 7-21 dan, azatioprin - v 2-3 mesecih.
Biološka terapija vnetne črevesne bolezni
Infliksimab (Remikade) je anti-citokinsko zdravilo biološkega izvora
je himerno človeško mišje monoklonsko protitelo (! d G) za pro-vnetni citokin - faktor tumorske nekroze alfa (TNF-a). Infliksimab je 75% človeških in 25% mišjih beljakovin. Zahvaljujoč variabilnemu "mišjem" fragmentu je zagotovljena visoka afiniteta protiteles proti TNF-a in sposobnost infliksimaba za nevtralizacijo delovanja citokina. "Človeška" komponenta protiteles zagotavlja nizko imunogenost kimerne molekule.
TNF-a obstaja v telesu v topni obliki in je tudi delno pritrjen na membrane imunokompetentnih celic. V zvezi s tem je pomembna prednost infliksimaba njegova sposobnost, da nevtralizira obe obliki TNF-a.
Klinična učinkovitost infliksimaba je povezana z njegovimi protivnetnimi in imunomodulatornimi učinki na črevesno sluznico; Vendar pa sistemskega imunskega odziva ni. Po intravenski aplikaciji infliksimab že dolgo kroži v krvi, kar omogoča, da se daje enkrat na 4-8 tednov. Znano je, da so povišane koncentracije TNF-α v serumu ugotovljene pri bolnikih z NUC, ki se zmanjšajo med remisijo bolezni [15].
Indikacije za predpisovanje infliksimaba v NUC (od leta 2006) so zmerne in hude oblike bolezni (indeks Mayo - od 6 do 12) z neučinkovitostjo, nestrpnostjo do standardnega zdravljenja ali prisotnostjo kontraindikacij za njegovo izvajanje. Infliksimab (remikade) z UC je priporočljivo dajati vsakih 8 tednov po indukcijski terapiji (shema indukcije - 0, 2, 6 tednov).
Vzdrževalno zdravljenje in vzdrževanje remisije
Pogostost ponovitve ulceroznega kolitisa po prenehanju peroralnega zdravljenja ali lokalno zdravljenje s sulfasalazinom ali „čistimi“ zdravili s 5-ASA doseže 74% med letom. Stopnja ponovitve je še večja po prekinitvi lokalnega zdravljenja pri bolnikih z distalnim kolitisom.
Zanesljivo je bilo dokazano, da glukokortikoidi ne preprečujejo ponovitve ulceroznega kolitisa. Učinkovitost 5-ASA pri preprečevanju recidivov je nedvoumno dokazana, pri čemer so odmerki v razponu od 0,75 do 4 g na dan enako učinkoviti pri vzdrževanju remisije. Trenutno se bolnikom z NUC priporoča dolgoročno vzdrževalno zdravljenje z najnižjimi možnimi odmerki sulfasalazina (2 g / dan) ali mesalazina (1–1,5 g / dan). Uporaba mesalazina kot vzdrževalnega zdravljenja je prednostna zaradi manjšega števila neželenih učinkov v primerjavi s sulfasalazinom. Eneme in zdravila znotraj njih se lahko enako dobro uporabljajo za podaljšanje remisije; v primeru distalne lezije je mogoče omejiti s pripravki 5-ASA za lokalno uporabo. Na primer, za preprečevanje ponovitve ulceroznega kolitisa, omejenega z poškodbami danke, običajno zadostuje uporaba salofalkovih supozitorijev, 250 mg 3-krat na dan.
Dolgotrajna uporaba (do 2 leti) vzdrževalnega odmerka mezalazina praviloma zagotavlja vzdrževanje stabilne remisije; nasprotno, pri bolnikih s trajno remisijo v letu med jemanjem zdravila pri prehodu na placebo se pri 55% pojavijo recidivi.
v naslednjih šestih mesecih Pri nadaljevalnem vzdrževalnem zdravljenju je stopnja ponovitve za isto obdobje le 12%. Poleg tega redna uporaba mesalazina zmanjša tveganje za razvoj kolorektalnega karcinoma, ki je bistveno pogostejši pri ulceroznem kolitisu in Crohnovi bolezni. Ob dolgotrajni uporabi mesalazina je incidenca karcinoma primerljiva s povprečjem v populaciji. Zato je treba vprašanje prekinitve vzdrževalnega zdravljenja v 1–2 letih, če ni ponovitev, odločiti posamično v vsakem primeru.
T in l in c in 6 Odmerki zdravil, priporočeni pri zdravljenju nespecifičnega razjeda
* Priporočljivo je zmanjšati odmerek prednizona v odmerku 10 mg / teden na 30 mg in nato na tedensko zmanjšanje odmerka 5 mg na 10 mg / dan itd., V enem mesecu pa je priporočen odmerek 20 mg / dan. Po doseganju odpusta je treba GCS preklicati; Odprava GCS - med jemanjem mesalazina.
O smiselnosti uporabe antidiaričnih zdravil pri bolnikih z NUC ni nedvoumnega mnenja; Nekateri avtorji ne priporočajo njihove uporabe v povezavi z možnostjo razvoja toksične dilatacije debelega črevesa in rahlega terapevtskega učinka.
Kot del zdravljenja NUC se izvaja korekcija disbiotičnih motenj. Dodatne metode zdravljenja NUC vključujejo tudi hiperbarično oksigenacijo (HBO), izmenjavo plazme, hemosorpcijo.
Priporočila ruske skupine o študiji vnetne črevesne bolezni za zdravljenje NUC
Blaga oblika - mesalazin 1-2 g / dan rektalno v obliki svečk ali klistir.
Zmerna oblika je mesalazin rektalno (2-4 g / dan v obliki klistir ali supozitorij) ali kortikosteroidi (prednizon 20-30 mg / dan ali hidrokortizon 125 mg / dan) v obliki klistir. Pri proktitisu je dajanje steroidov indicirano v svečkah.
Z neučinkovitostjo lokalne terapije - kombinacija aminosalicilatov (sulfasalazin, mesalazin)
2-3 g / dan notri z njihovo rektalno uporabo ali kortikosteroidi v obliki klistir.
Hudo - prednizon 0,5–1 mg / kg telesne mase na dan v kombinaciji z rektalno uporabo kortikosteroidov (prednizolon - 20–30 mg / dan ali hidrokortizon 125 mg / dan).
Lahka oblika - aminosalicilati (sulfasalazin 3-4 g / dan, mesalazin 2-3 g / dan) znotraj in mesalazin
2-4 g / dan rektalno.
Zmerna oblika je aminosalicilat (sulfasalazin 4-6 g / dan, mesalazin - 3–4,8 g / dan) in mesalazin 2–4 g / dan rektalno ali kortikosteroidi (prednizon 20–30 mg / dan ali hidrokortizon 125–250 mg). na dan) v obliki klistir.
V odsotnosti kliničnega učinka, predisolon, 1 mg / kg telesne mase na dan, peroralno, v kombinaciji z rektalno uporabo kortikosteroidov in mesalazina (prednizon, 20-30 mg / dan ali hidrokortizon, 125-250 mg / dan ali mesalazin - 2–4) g / dan).
Huda oblika - prednizolon 1-1,5 mg / kg telesne mase na dan IV in mesalazin 2-4 g / dan rektalno ali kortikosteroidi (prednizon 20-30 mg / dan ali hidrokortizon 125-250 mg / dan) v obliki klistir.
Blaga oblika so aminosalicilati (sulfasalazin
3-4 g / dan, mesalazin - 2-3 g / dan) v ustih in mesalazin 2-4 g rektalno ali kortikosteroidi (prednizon 20-30 mg / dan ali hidrokortizon 125 mg / dan) v obliki klistir.
Zmerna oblika - prednizon 1-1,5 mg / kg telesne mase na dan.
Huda oblika - prednizon v / v 160 mg / dan ali metopred 500 mg ali hidrokortizon / m 500 mg / dan (125 mg 4-krat) za 5-7 dni, nato prednizon 1,5–
2 mg / kg telesne mase na dan znotraj (vendar ne več kot 100 mg na dan).
V primeru neuspeha konzervativne terapije se izvede kirurško zdravljenje.
Indikacije za kirurško zdravljenje
• utemeljeni klinični dokazi o sumu črevesne perforacije;
• strupena dilatacija debelega črevesa, ki ni primerna za ciljno kompleksno terapijo;
• redki primeri prebavne črevesne krvavitve;
• pomanjkanje učinka ustreznega konzervativnega zdravljenja:
- hormonska odpornost in hormonska odvisnost;
- neučinkovitost ali izraziti stranski učinki pri jemanju imunosupresivov (azatioprin, metotreksat, ciklosporin);
- stalna nevarnost zapletov hormonske terapije (osteoporoza, steroidna sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, nalezljivi zapleti);
• razvoj vztrajnih striktur s simptomi delne obstrukcije črevesa;
• rak v ozadju kroničnega vnetnega procesa.
Najbolj prednostna operacija je proctocol-ectomy z ohranjanjem naravnega anusa.
Prognoza za NUC je odvisna od resnosti same bolezni, prisotnosti zapletov, ki zahtevajo kirurški poseg, in visokega tveganja za nastanek raka na kolonu.
Tveganje za nastanek malignoma v NUC je določeno s 4 glavnimi dejavniki:
• trajanje bolezni (več kot 8 let s popolnim kolitisom, več kot 15 let s kolitisom na levi strani);
Odmerek zdravila
Eksacerbacija bolezni glukokortikosteroidi 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalazin E - 4 g / dan
5-ASA v klistirjih 1-2 g / dan
5-ASA v svečah 500 mg 2-krat na dan
Preprečevanje recidivov Sulfasalazin 2 g / dan
5-ASA v klistirjih 1 g / dan
• razširjenost vnetnega procesa (totalni kolitis) in resnost bolezni;
• starost prvega poslabšanja (mlajša od 30 let);
• kombinacija s primarnim skleroznim holangititisom.
Tveganje za nastanek karcinoma v NUC
Trajanje nad 10 let 2%
bolezni (verjetnost 20 let 9%)
razvoj raka) 30 let 19%
Prevalenca proktitisa * 1.7
proces (povečano tveganje za levičarski kolitis * 2.8
v primerjavi s prebivalstvom) Skupni kolitis * 14.8
Rak v NUC se lahko razvije kjerkoli
debelo črevo; večina je samotnih in lokaliziranih v distalnih regijah. Vendar pa se lahko pri 10-25% bolnikov hkrati odkrijejo dva ali več karcinomov.
Pri bolnikih, ki niso bili operirani s pankolitisom po 20 letih, se karcinom debelega črevesa razvije v 12-15% primerov. Histološko karcinomi v ozadju NUC najpogosteje predstavljajo adenokarcinomi.
Pri trajanju NUC bolezni 10 let ali več v primeru levega kolitisa in 8 let ali več s popolno poškodbo za preprečevanje raka debelega črevesa se priporoča kolonoskopija letno ali vsake 2 leti (ob 3-4 biopsijah na 10-15 cm črevesja, kot tudi iz vseh makroskopsko sumljivih mest).
Prisotnost znakov hude displazije je indikacija za preventivno kolektomijo. Pri zaznavi blage displazije je priporočena kontrolna študija po 3 mesecih s histološkim preverjanjem. Če se potrdi nizka stopnja displazije, se priporoča kolektomija, če po enem letu ni kolonoskopije. V primeru histoloških sprememb, ko se zdi, da je prisotnost displazije dvomljiva, se priporoča ponavljajoča se kolonoskopija po enem letu, če ni displastičnih sprememb, po 1-2 letih.
Dokazana je možnost kemoprofilakse kolorektalnega raka pri bolnikih z NUC: podaljšano (za 5–10 let) dajanje mesalazina v odmerku vsaj
1,2 g / dan zmanjša tveganje za nastanek raka za 81% (v primerjavi z bolniki, ki niso jemali mesalazina). Z manjšimi odmerki, kot tudi ob jemanju
2 g sulfasalazina na dan, učinek je bil bistveno nižji [11]. Pri osebah z NUC in primarnim skleroznim holangitisom je tveganje za razvoj kolorektalnega raka večje v primerjavi z bolniki z NUC brez holangitisa. Odmerek ursodeoksiholne kisline na recept
13–15 mg / kg na dan povzroči znatno zmanjšanje tveganja za nastanek raka pri teh bolnikih [11].
1. Adler, G. Crohnova bolezen in ulcerozni kolitis / G. Adler; na. z njim. A. A. Sheptulina., M.: GEOTAR-MED, 2001. - 500 str.
2. Belousova, E.A. Ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen / E.A.Belousova - M: Triada, 2002. - 130 str.
3. Goigorev, P.Ya. Referenčni vodnik za gastroenterologijo / P. Y. Grigoriev, E.P. Yakovenko. - M: Med. obvestiti agencija, 1997. - 480 str.
4. Goigoreva, G.A. Nespecifični ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen: diagnostika in zdravljenje zapletenih oblik / G. A. Grigorieva, N. Yu. Meshalkina, I. B. Repina // Klinične perspektive gastroenterologije, hepatologije. 39
5. Masevich, TS.G. Sodobna farmakoterapija kronične vnetne črevesne bolezni / Ts.G.Masevich,
Sitkin // Aqua Vitae - 2001. - № 1. —S. 37–41.
6. Rumyantsev, VG Lokalna terapija distalnih oblik ulceroznega kolitisa / V. GRumyancev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum. 4, številka 1.
7. Sitkin, S.I. Mesalazin pri zdravljenju vnetne črevesne bolezni. Farmakokinetika in klinična učinkovitost / S.I. Sitkin // Gastroenterologija Sankt Peterburga - 2002. - št. 15
8. Khalif, I.L. Vnetne črevesne bolezni (ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen): klinična slika, diagnostika in zdravljenje / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya - M: Miklos, 2004. - 88 str.
9. Shifrin, O.S. Sodobni pristopi k zdravljenju bolnikov z ulceroznim kolitisom / O.S. Shifrin // Consilium-medicum. 4, št. 6. - C.24-29.
10. Hanauer, S.B. Varnost ledvic pri dolgotrajni terapiji mezalamina pri vnetni črevesni bolezni (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterologija - 1997. - Vol. 112. - A991.
11. Vnetna črevesna bolezen: od klopi do postelje / ed. S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp - 2. izdaja - Kluwer Academic Publishers, 2003. - 904 str.
12. Lamers, C. Primerjalna študija topikalno delujočega glukokortikoidnega budezonida in terapije s 5-ASA klistirami / C.Lamers, J.Meijer, L.Engels // Gastroenterologija - 1991. - Vol. 100. - A223.
13. Lofberg, R. Oralni budezonid v primerjavi s prednizolonom pri bolnikih z ekstenzivnim in levo lezenim ulceroznim kolitisom / R.Lofberg, A. Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology. - 1996. - Vol. 110. —P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Rektalni kortikosteroidi v primerjavi z alternativnimi zdravili pri ulceroznem kolitisu: meta-analiza / J.K.Marshall, E.J.Irvine // Gut. - 1997. - Vol. 40.—P. 775-781.
15. Murch, S.H. Lokacija tumorskega nekroznega faktorja alfa z imunohistokemijo pri kronični vnetni črevesni bolezni / S.H.Murch // Gut. - 1993. - Vol. 34 (12).
16. Sutherland, L.R. Sulfasalazin revidiran: meta-analiza 5-aminosalicilne obdelave ulceroznega kolitisa / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med.— 1993. - Vol. 118. - P.540-549.
17. Sutherland, L.R. Alternative za sulfasalazin: meta-analiza 5-ASA pri zdravljenju ulceroznega kolitisa / L.R.Sutherland,
D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Črevesa Dis - 1997. - Vol. 3.— P.5—78.
DIAGNOSTIKA IN ZDRAVLJENJE KOMPLIKACIJ ŽIVALSKEGA KRIZA. UPRAVLJANJE BOLNIKOV S DOMAČNO-ASKITIČNIM SINDROMOM
klinična bolnišnica mSch mvd v Republiki Tatarstan, Kazan
Povzetek: Klinična slika ciroze jeter je v veliki meri odvisna od razvoja zapletov: ektopičnega sindroma, jetrne encefalopatije, krvavitev iz krčnih žil na požiralniku itd.
