Gastroskopijo NSAID

NSAID (nesteroidna protivnetna zdravila) povzročajo razvoj peptičnih razjed pri starejših bolnikih, ki zdravilo jemljejo dolgo časa. Pogosto se razvije perforacija črevesne stene ali želodca, ko je peptična razjeda dolgo asimptomatska. V bolnišnici Yusupov lahko bolnik opravi pregled stanja gastrointestinalnih organov, zdravljenje bolezni, povezanih z jemanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil, se izogne ​​zapletom pri jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil. Izkušeni zdravniki bodo predpisali individualno odmerjanje NSAID, zdravljenje pa bo potekalo pod nadzorom specialista.

Najpogosteje se NSAID predpisujejo za simptomatsko zdravljenje artroze, artritisa, osteohondroze in drugih bolezni mišično-skeletnega sistema. Klasična zdravila NSAID ne omejujejo samo encimov COX-2 (citotoksični prostaglandini), ampak tudi encime COX-1, ki opravljajo pomembne funkcije v človeškem telesu. Zaradi delovanja takšnih zdravil se pojavi draženje sten prebavnega trakta, razvoj peptičnih razjed. Bolnik ima simptome zapletov po jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil - slabost, bolečine v želodcu, pomanjkanje apetita in druge simptome.

Medicinska prehrana pri gastropatiji, povezani z NSAID

Pomembno mesto za NSAID-gastropatijo je medicinska prehrana. Z razvojem zapletov so prikazane posebne diete - №1; 1a; 1b; №2; №3; №4. Prehrana je namenjena zmanjšanju obremenitve prebavnega trakta, skladnosti z nekaterimi pravili prehrane, izbiri določenih zdravil z gastro-gastroskopijo NSAID. Medicinska prehrana v NSAID-gastropatiji vključuje jedi, ki jih kuhamo nežno - na pari, kuhamo. Ni dovoljeno uporabljati toplih in hladnih jedi, v primeru visoke kislosti pa je treba iz prehrane izključiti sveže sadje in zelenjavo, kavo, mesne juhe, mlečne izdelke, sir, slaščice. Hrano jemljemo v majhnih količinah do 5-6-krat na dan. Proizvodi morajo biti sveži, visoke kakovosti. Maščobe, začinjene hrane, sveži pekarski izdelki so izključeni iz prehrane. Meni pacienta sestavljajo mlečne juhe, kaša, skuta, pire, perutninsko meso, ribe, kuhana ali pečena zelenjava in sadje, med. Kruh je treba jesti v majhnih količinah v obliki krekerjev. Dovoljen je ohlapen čaj, žele, majhna količina masla, oljčno olje, mehko kuhano jajce, decoctions.

Nesteroidna protivnetna zdravila gastropatija: simptomi

V gastroduodenalnem prebavnem traktu z dolgotrajno uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil se lahko pojavi erozija želodčnih sten, črevesja, razjed. Takšna patološka stanja se imenujejo NSAID-gastropatija. Najpogosteje se pri starejših bolnikih, ki že dolgo uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila, pojavi zaplet v obliki nesteroidnih protivnetnih zdravil.

Naslednji pogoji so lahko predisponirajoči dejavniki za paciente: t

• bolezni ledvic in jeter.
• bolezni srca in ožilja.
• zgodovino razjede želodca, črevesne razjede.
• okužbo z bakterijo Helicobacter pylori.
• visokih odmerkov NSAID.
• sočasno dajanje NSAID in antikoagulantov, glukokortikosteroidov.
• Razvoj zapletov pri jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil lahko vpliva na kajenje, alkohol.
• ženske so nagnjene k razvoju zapletov.
• dodatni negativni dejavnik je revmatoidni artritis.

Simptomi NSAID-gastropatije se kažejo v obliki:

• ob jemanju zdravila NSAID se pojavi veliko razjed in erozij v gastroduodenalni regiji prebavil, bolnik trpi zaradi slabosti, epigastrične bolečine, napihnjenosti, občutka teže, zgage.
• kronični potek bolezni z znaki zapleta - krvavitev, v redkih primerih, stenoza piloričnega raka, diagnosticirana je perforacija razjede.
• z odpravo zdravila NSAIDs erozijo in razjede ponavadi hitro zaceli.

Zdravljenje

Pri zdravljenju nesteroidnih protivnetnih zdravil je zelo pomembno preprečevanje. Pred predpisovanjem je priporočljivo opraviti popoln pregled prebavil, jeter in ledvic. Zdravnik bo z endoskopskim pregledom določil stanje sluznice prebavil pred predpisovanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil. Sodobni NSAID imajo manj toksičen učinek na bolnika. Za preprečevanje razvoja NSAID-gastropatije drog se daje intramuskularno ali intravensko, z uporabo vrst zdravil, ki se raztopijo v črevesju.

V bolnišnici Yusupov za preprečevanje zapletov pri imenovanju NSAR, bolniku priporočamo, da zavrne med zdravljenjem kajenja in alkohola. Zdravnik opozarja na tveganje zapletov v skupnem vnosu antikoagulantov, glukokortikosteroidov, antitrombocitnih zdravil in NSAID. Pred potekom nesteroidnih protivnetnih zdravil zdravimo bolnike, okužene s Helicobacter pylori. Lahko se prijavite za posvet z zdravnikom, tako da pokličete bolnišnico Yusupov.

Gastroskopijo NSAID

NSAID-gastropatija je patološka sprememba v želodčni sluznici, ki jo povzroča jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil. Bolezen se kaže v "lačnih" ali nočnih bolečinah v epigastriju, slabosti, zgage, napihnjenosti. V polovici primerov so simptomi bolezni odsotni ali blagi. Diagnoza gastropatije temelji na ugotavljanju odnosa patoloških simptomov do začetka uporabe NSAID, endoskopskih podatkov in gastrografije. Če je mogoče, med zdravljenjem prekličite NSAID, predpišite blokatorje H2, inhibitorje protonske črpalke, analoge prostaglandina E1. Z razvojem zapletov se izvede kirurški poseg, ki kaže na ustavitev krvavitve, šiv na okvaro ali resekcijo želodca.

Gastroskopijo NSAID

NSAID-gastropatija (nesteroidna gastropatija) je lezija zgornjega dela prebavil, ki se razvije v prisotnosti NSAID. Nesteroidna protivnetna zdravila so najbolj priljubljena skupina zdravil, ki se uporabljajo za lajšanje vnetja in zmanjšanje bolečin v revmatološki, kardiološki in kirurški praksi. V zadnjih 10 letih se je poraba nesteroidnih zdravil povečala za trikrat. Izraz "NSAID-gastropatija" je leta 1986 prvič predlagal ameriški znanstvenik S. Roth, da bi med zdravljenjem z NSAID označil poškodbo sluznice želodca, razen okvar v peptični ulkusni bolezni. Nesteroidna gastropatija se razvije pri 30% bolnikov, ki dolgo časa jemljejo NSAID. Velika večina so starejše in senilne osebe.

Vzroki NSAID-gastropatije

Bolezen se pojavi pri neprekinjenem zdravljenju z nesteroidnimi zdravili 4 tedne ali več. Obstajajo številni dodatni dejavniki, katerih prisotnost povečuje tveganje za gastropatijo. Te vključujejo:

• Starost Pri bolnikih, starejših od 65 let, zaradi starostnih sprememb v prebavnem traktu (zmanjšanje števila sekrecijskih celic, zmanjšanje produkcije klorovodikove kisline in želodčnih encimov, zmanjšanje motorične funkcije, atrofične spremembe v želodčnem tkivu) se poveča verjetnost za nastanek gastropatije.
• Peptični razjed v zgodovini. Sprejemanje nesteroidnih zdravil negativno vpliva na kompromitirano sluznico, kar povzroča ponavljajoče se erozijske spremembe. Prisotnost Halicobacter pylori otežuje potek bolezni in povzroča nastanek ulkusov.
• Visoka obremenitev z zdravilom (visoki odmerki, podaljšano zdravljenje in / ali skupno dajanje več NSAID). Prekoračitev priporočenega dnevnega odmerka poveča tveganje za gastropatijo 4-krat. Ko se združi več različnih nesteroidnih protivnetnih zdravil, se povzamejo neželeni učinki zdravil. Največje tveganje za gastropatijo opazimo v prvem mesecu uporabe zdravila. Potem se verjetnost nekoliko zmanjša. Ta pojav lahko pojasnimo s prilagoditvijo sluznice prebavil na delovanje NSAID.
• Kombinacija NSAID z drugimi zdravili. Kombinirana uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in glukokortikosteroidov večkrat poveča tveganje za nastanek gastrointestinalnih lezij. Jemanje nesteroidnih protivnetnih zdravil z antikoagulantno terapijo poveča verjetnost erozivnih krvavitev.
• Ženski spol Po statističnih podatkih ženske pogosteje in ne vedno upravičeno uporabljajo nesteroidnih zdravil (za menstrualne bolečine v trebuhu, glavobol v ozadju utrujenosti in stresa).
• Slabe navade. Kajenje in alkohol imata škodljiv učinek na gastroduodenalno sluznico, kar povzroča draženje in vnetje. Neželene odvisnosti v kombinaciji z uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil povečujejo tveganje za erozijsko-ulcerozne spremembe.

V sodobni gastroenterologiji je verjetnost pojava bolezni ocenjena na podlagi števila dejavnikov tveganja pri bolniku, ki jemlje NSAID. Gradacija določa verjetnost nastanka NSAID-gastropatije in z njimi povezanih zapletov. Obstajajo 3 stopnje tveganja:

1. Visoka. Predvideva prisotnost 2 ali več dejavnikov tveganja in / ali zapletenih razjed želodca v preteklosti. Bolnikom svetujemo, da se izogibajo predpisovanju nesteroidnih protivnetnih zdravil. Če je potrebno, je treba nesteroidna zdravila predpisati previdno: v minimalnem odmerku pod "kritjem" zaščitne terapije.
2. Zmerna. Oblikuje se s sočasno izpostavljenostjo 1-2 dejavnikom tveganja, z nezapleteno razjedo v zgodovini. Pri predpisovanju nesteroidnih protivnetnih zdravil morajo bolniki prejemati zaščitno terapijo.
3. Nizka To pomeni odsotnost dejavnikov tveganja. V tem primeru bolniki ne zahtevajo imenovanja profilaktičnih zdravil.

Patogeneza

Sodobne ideje o naravi razvoja NSAID-gastropatije, ki temelji na teoriji ciklooksigenaze. Mehanizem delovanja nesteroidnih zdravil je zaviranje encima ciklooksigenaze (COX), ki ima pomembno vlogo pri sintezi prostaglandinov (PG) - vnetnih mediatorjev. Inhibicija proizvodnje COX vodi do zmanjšanja vnetja. Obstajata dve vrsti encimov: COX-1 in COX-2. Prvi vpliva na sintezo PG, ki uravnava celovitost sluznice prebavil, funkcijo trombocitov in hitrost ledvičnega pretoka krvi. Drugi sodeluje pri sintezi PG neposredno v žarišču vnetja.

Toksični učinek NSAIDs je povezan z neselektivno supresijo toplogrednih plinov. Če zmanjšanje proizvodnje COX-2 povzroči zmanjšanje vnetja, zaviranje COX-1 povzroči poslabšanje mikrocirkulacije in prehrane sluznice ter zmanjšanje zaščitne funkcije predvsem v želodcu. Motenje trofizma vodi v nastanek izrazov in erozije. Sistemski učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil ni odvisen od načina jemanja zdravil (oralno, parenteralno, rektalno). V prvih dneh zdravljenja se razvije lokalni toksični učinek na želodčno sluznico. Ko se peroralna uporaba NSAIDs preoblikuje v kislem okolju želodca in vstopi v epitelne celice, povzroči njihovo uničenje. Na mestu poškodbe celic nastane mikroerozija.

Simptomi NSAID-gastropatije

Klinični znaki bolezni so različni. V 40-50% primerov je patologija asimptomatska, bolezen pa se lahko diagnosticira v fazi razvoja zapletov. V drugih primerih je slabost, občutek teže in bolečine v epigastrični regiji, napenjanje, izguba apetita. Bolečina se pojavi na prazen želodec, pogosto ponoči. Upoštevajte neskladje med rezultati endoskopskih raziskav in klinično sliko bolezni. Pri številnih bolnikih, ob odsotnosti bolečin in dispeptičnih simptomov, so opažene večkratne razjede želodčne sluznice in obratno, pri bolnikih s hudimi simptomi ni nobenih endoskopskih sprememb v sluznici.

Zapleti

Najpogostejši zaplet bolezni je krvavitev iz razjed. V odsotnosti nujnih hemostatskih ukrepov lahko to stanje povzroči hemoragični šok in smrt. Perforacija razjede spodbuja prodiranje želodčne vsebine v trebušno votlino, kar vodi do razvoja peritonitisa. Ko toksini vstopijo v krvni obtok, nastane huda zastrupitev. Podaljšan peritonitis z znaki gnojenja lahko povzroči prodor patogenih mikroorganizmov v kri in pojav sepse.

Diagnostika

Zaradi variabilnosti simptomov, neskladij v klinični in endoskopski sliki bolezni, diagnoza gastro-gastrične bolezni NSAID povzroča precejšnje težave. Pri postavljanju diagnoze je priporočljivo izvesti naslednje študije:

1. Pregled gastroenterologa. Specialist po anketiranju in zbiranju anamneze razkriva jasno povezavo med razvojem simptomov bolezni in začetkom NSAID.
2. Esophagogastroduodenoscopy. EGD omogoča določanje lokalizacije in resnosti erozivnega procesa, števila ulkusov in stanja sluznice prebavil. Za erozijo, ki jo povzročajo NSAID, je značilna pretežno antralna lokalizacija, majhnost, pomanjkanje vnetnih sprememb in histološki znaki gastritisa. V teku študije se izvede biopsija razjed in erozije za morfološke raziskave. Z razvojem majhne krvavitve endoskopist opravlja kirurško hemostazo.
3. Kontrasten rentgenski želodec. Uporablja se, kadar ni mogoče izvajati EGD. Za najboljši rezultat se izvede dvojno kontrastiranje, s pomočjo katerega se vizualizira defekt sluznice v obliki kontrastnega obliža želodčne stene.
4. Laboratorijski pregledi. Imajo manjšo vlogo pri diagnosticiranju gastropatije. Če sumite na okužbo s Helicobacter, so predpisani testi za odkrivanje bakterij (ELISA, PCR, biopsija itd.). Za izkljucitev krvavitve opravite analizo fekalne okultne krvi. pH-metry omogoča določanje kislosti želodčnega soka in zaznavanje agresivnih dejavnikov tveganja.

Diferencialna diagnoza patologije se izvaja z želodčno razjedo. Nesteroidna gastropatija pogosto prizadene zgornji prebavni trakt in se v nasprotju s klasičnim GAB pojavlja pri starejših. Bolezen se razlikuje od malignih tumorjev želodca, Zollinger-Ellisonovega sindroma. Da bi izključili sočasno patologijo jeter, trebušne slinavke, žolčnika, opravimo ultrazvok trebuha.

Zdravljenje NSAID-gastropatije

Zdravljenje bolezni je usmerjeno v epitelizacijo erozivno-ulcerozne okvare, korekcijo NSAID terapije, preprečevanje zapletov bolezni. Najprej je treba rešiti vprašanje odpovedi nesteroidnega protivnetnega zdravila. Če ta možnost obstaja, se bolniku pokaže uporaba druge in tretje generacije zaviralcev receptorjev H2. Če ni mogoče preklicati NSAID, se bolniku predpisujejo zaviralci protonske črpalke (PPI). Zdravljenje poteka neprekinjeno 1-2 meseca. Za profilakso in zdravljenje uporabljamo E1 prostaglandinske analoge, ki imajo citoprotektivni učinek, povečujejo tvorbo sluzi v želodcu, zatirajo nočno in stimulirano (prehransko, histaminsko) izločanje. Pri ugotavljanju Helicobacter pylori se eradikacijsko zdravljenje izvaja z antibakterijskimi zdravili.

V primeru zapletov (krvavitev, perforacija) se izvede kirurški poseg. Za zaustavitev krvavitve se endoskopski hemostatični ukrepi izvajajo s hkratno parenteralnim dajanjem koagulantov. Pri velikih krvavitvah se izvajajo velike ulcerozne okvare, perforacija razjed, izrezovanje in šivanje poškodbe, gastrektomija, gastroenterostomija.

Prognoza in preprečevanje

S pravilno uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil, pravočasno identifikacijo dejavnikov tveganja in izvajanjem medicinske preventive gastropatije je napoved bolezni ugodna. Nenadzorovan vnos nesteroidnih zdravil lahko povzroči resne smrtno nevarne učinke (peritonitis, sepsa). Preprečevanje nesteroidne gastropatije vključuje ugotavljanje in zmanjševanje števila dejavnikov tveganja, pri čemer je treba nesteroidna protivnetna zdravila uporabljati le na recept. Pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil je treba dati prednost selektivnim zdravilom, ki blokirajo predvsem COX-2. Bolnikom z erozivno spremenjeno sluznico je treba vsakih šest mesecev opraviti endoskopski pregled prebavil.

Preprečevanje gastropatije GNP

Z nizkim tveganjem za gastropatijo nesteroidnih protivnetnih zdravil (v odsotnosti dejavnikov tveganja za paciente) se preventivni ukrepi zmanjšajo na imenovanje najmanj ulcerogenih neselektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil (na primer ibuprofena) in, če je mogoče, ne v celoti (2,4 g na dan), ampak z minimalno učinkovito dnevni odmerek.

Z povprečnim (zmernim) tveganjem gastro-prepovedi nesteroidnih protivnetnih zdravil (bolnik ima 1-2 dejavnika tveganja) se zgornjim ukrepom dodajo antisekretna zdravila ali misoprostol ali pa uporabijo selektivni COX-2 (raven dokazov 1). Hkrati se uporaba IPP šteje za bolj zaželeno kot imenovanje N₂-blokatorji. Ker je celoten odmerek misoprostola (800 μg) pogosto spremljal driska, je priporočljivo zmanjšati njegov odmerek na 600 μg na dan.

Pri visokem tveganju gastro-gastričnih nesteroidnih protivnetnih zdravil (prisotnost velikega števila dejavnikov tveganja, sočasno jemanje aspirina, antikoagulantov ali kortikosteroidov) so v kombinaciji z zaviralci protonske črpalke ali mizopriostolom (raven dokazov 1) predpisani zaviralci COX-2.

Z zelo visokim tveganjem za gastropatijo nesteroidnih protivnetnih zdravil (prisotnost številnih dejavnikov tveganja in anamnestičnih zapletov ulceroznih lezij) se je treba izogibati uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil ali je treba dati prednost uporabi selektivnih COX-2 v kombinaciji s PPI in / ali misoprostolom (raven dokazov 3) [Сhan2 Torg]).

V vseh primerih pred imenovanjem nesteroidnih protivnetnih zdravil bolnike pregledamo glede prisotnosti okužbe s HP in, če se odkrije, izvajamo eradikacijsko terapijo.

4. Zaključek

Tako lahko ustrezna ocena dejavnikov tveganja za pojav gastropatije, povezane z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, pravilna izbira najbolj optimalne za zdravilo tega bolnika v tej skupini, ustvarjanje »prevleke« v obliki predpisovanja IPP ali misoprostola, zmanjša tveganje za takšne lezije in prepreči nastanek resnih zapletov.

4. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Kombinirano zdravljenje želodčnih razjed, ki jih povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila. Rezultati 4-tedenske odprte kontrolirane študije, ki ocenjuje učinkovitost kombinacije inhibitorja protonske črpalke in bizmutov trikalitelitrat // Ter.archive. - 2009. - №6. - C.62-67.

Priporočila Ruske gastroenterološke zveze za diagnozo in zdravljenje okužbe s Helicobacter pylori pri odraslih // Ross. časopisov Gastroenterol.. hepatol., Koloproktol. - 2012. - №1. - P.87-89.

Bombardier C., Laine L., Reicin A. et al. Primerjava toksičnosti zgornjega dela prebavil rofekoksiba in naproksena pri bolnikih z revmatoidnim artritisom VIGOR Študijska skupina // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol.343. - P.1520-1528.

Chan F.K., K.F., Wu J.C.Y. et al. Randomizirani dvojno slepi test peroralnega meloksikama 7,5 mg enkrat na dan v primerjavi s peroksilnim peroksikamom [Izvleček] // Gut. - 2004. - V0l.53. - Suppl.6. - P.119.

Chan F.K., Graham D.Y. Pregledni članek: Preprečevanje nesteroidnih protivnetnih zdravil - Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol.19. - P.1051-1061.

Dajani E.Z., Islam K. Kardiovaskularni in gastrointestinalni inhibitorji pri človeku J.Fysiol. Pharmacol. - 2008. - Vol.59. - Suppl.2. - P.117-133.

Deepak L.B., Scheiman J., Abraham N.S. et al. Dokument strokovnega soglasja ACCF / ACG / AHA 2008 // Kroženje. - 2008. - Vol.118. - P.1894-1909.

Hawkey C.I., Wight N.J. NSAID in zapleti v prebavilih // LSC Life Science Communications. - Lindon, 2001. - str.

Lanas A. Pregled perspektive gastroenterologa // Revmatologija. - 2010. - Vol.49. - Suppl.2. - P. 3-10.

Laponte J.-R., Ibanes L., Vidal X. et al. Zgornje gastrointestinalne krvavitve, povezane z uporabo NSAID. Novejše v primerjavi s starejšimi agenti // Drug Suf. - 2004. - Vol.27. - P.411-420.

Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Ravnanje z okužbo s Helicobacter pylori - Maastrichtsko poročilo Florence Consensus // Gut. - 2012. - Vol.61. - P.646-664.

McCarthy D.M. Nesteroidna protivnetna zdravila: Clin. Perspect. Gastroenterol. - 1999. - V0l.2. - P.219-226.

F. Richy, O.Bruvere, Ethgen O. et al. Gre za izjavo o soglasju, ki uporablja metaanalitični pristop // Ann. Pheum. Dis. - 2004. - Vol.63. - P.759-766.

Roth S.H. Nesteroidna protivnetna gastropatija: nove poti za varnost // Clin.Interv.Aging. - 2011. - Vol.6. - P.125-131.

Silverstein F.E. Izboljšanje gastrointestinalne varnosti NSAID. Razvoj misoprostola - od hipoteze do klinične prakse // Dig.Dis.Sci. - 1998. - Vol.43. - P.447-458.

Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. et al. Gastrointestinalna toksičnost pri uporabi crlrcoxiba proti nesteroidnim protivnetnim zdravilom za osteoartritis in revmatoidni artritis: študija CLASS: randomizirana kontrolirana študija. Celecoxib dolgoročna študija varnosti artritisa // JAMA. - 2000. - Vol.284. - P.1247-1255.

Spechler S.J. Peptični ulkus in njegovi zapleti // Sleisenger Gastrointestinalni in jetrni bolezni Fordtrana. - Philadelphia-London-Toronto-Montreal-Sydney-Tokio. - 2002. - Vol.1. - P.747-781.

Straube S., Tramer M.R., Moore M.A. Smrtnost s krvavitvami v zgornjem delu prebavil in vplivom na čas: učinki časa in uporabe NSAID // BMC Gstroenterology. - 2009.9: 41 doi: 10.1186 / 1471-23OX-9-41

Targownik L.E., Thomson P.A. Gastroprotektivne strategije med uporabniki NSAID. Smernice za uporabo pri kroničnih boleznih // Can. Pharm. Zdravnik. - 2006. Vol.52. - P.1100-1105.

Vane J.R., Botting R.M. Mehanizem delovanja nesteroidnih protivnetnih zdravil // Am.J. Med. - 1998. - Vol.104 (3A). - P.2-8.

Wallace J.L. Nesteroidna protivnetna zdravila in gastropatija: drugi sto let // Gastroenterologija. - 1997. - Vol.112. - P.1000-1016.

Wilder-Smith C.H., Robert J., Schindler D. Poškodba sluznice zgornjega dela prebavil z AZD3582. Donor dušikovega oksida, ki zavira koks (cinx), in naproksen: randomizirana, dvojno slepa, križna študija // Gut. - 2004. - Vol.53. - Suppl.6. - P.36.

Raven dokazov o učinkovitosti različnih osnovnih

Nesteroidna protivnetna zdravila gastropatija: kako se ji izogniti

Erozivne in ulcerozne lezije gastrointestinalnega trakta, ki jih povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila, predstavljajo resen medicinski in socialni problem. Ti vključujejo NSAID-gastropatijo, pri kateri je poškodovana sluznica zgornjega dela prebavnega trakta.

Vsak dan NSAID-i po svetu vzamejo veliko število ljudi, po statističnih podatkih, več kot 30 milijonov, vendar teh številk ni mogoče šteti za zanesljive, saj 2/3 vseh bolnikov kupi te droge v lekarnah brez recepta in jih zato nikjer ne upoštevamo.

Ljudje z revmatoidnim artritisom sistematično jemljejo NSAID, saj predstavljajo približno 70%. Manj pogosto so ta zdravila predpisana za osteoartritis, osteohondrozo, protin, psoriatični artritis in druge sindrome kronične bolečine.

Predisponirajoči dejavniki

Prevalenca gastroduodenalne poškodbe pri sistematičnem jemanju zdravil s protivnetnim delovanjem je zelo visoka. Hkrati se tveganje za gastropatijo poveča za skoraj 4-krat, tveganje za krvavitve v prebavilih pa za 9-krat. Pri gastroskopiji se pri 50% bolnikov, ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila, odkrijejo erozijo in ulcerozne okvare.

Vendar se NSAID-gastropatija ne pojavlja pri vseh bolnikih. Nekateri ljudje lahko dolgotrajno jemljejo droge iz te skupine brez posebne škode za zdravje, medtem ko drugi, po drugi strani uporabljajo določeno protivnetno zdravilo v majhnem ali celo kratkem času, so nagnjeni k razvoju erozivnih in ulceroznih poškodb prebavnega trakta. Zato se v klinični praksi ugotavljajo dejavniki, katerih prisotnost pri bolniku povečuje tveganje za nastanek gastropatije:

1. Starost (65 let in več).
2. Prej prenesena razjeda.
3. Sočasne bolezni (ishemična bolezen srca, arterijska hipertenzija itd.).
4. Kajenje
5. Hkratni vnos kortikosteroidov, citostatikov, antitrombocitnih zdravil.
6. Dolgotrajno zdravljenje z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili v velikih odmerkih ali kombinacija zdravil iz te skupine.

Razvojni mehanizmi

Neposreden vzrok za NSAID-gastropatijo je negativni učinek zdravil te skupine na sluznico prebavil.

Glavni mehanizem škodljivega učinka NSAID je blokada encima ciklooksigenaze. Treba je omeniti, da ima ta encim dva izomera, TSOG1 in TSOG2. Neželeni učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil je povezan s prvim od njih.

• Blokada TsOG2 povzroči protivnetni in analgetičen učinek, ki je osnova za uporabo teh zdravil v revmatologiji in nevrologiji.
• Inhibicija izločanja TSOG1 vodi v zmanjšanje sinteze prostaglandinov v sluznici, kar vodi v povečanje agresivnosti želodčnega soka in slabitev lokalnih zaščitnih dejavnikov.

Pri dolgotrajnem dajanju NSAID se lipidna peroksidacija aktivira s kopičenjem prostih radikalov v tkivih in sinteza dušikovega oksida se zavira, kar ima pomembno vlogo tudi pri razvoju gastropatije.

Klinične manifestacije

V večini primerov imajo erozije in razjede v želodcu ali dvanajstniku, ki jih povzroči uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, asimptomatski potek ali simptom brez simptomov. Razlog za to so analgetični in protivnetni učinki teh zdravil. Le del bolnikov poišče zdravniško pomoč in se pritoži:

Asimptomatske oblike te patologije pogosto nastopijo iz klinike gastrointestinalnih krvavitev. Razvijajo bruhanje, kot so kava in črni blato. To spremljajo hemodinamične motnje s hipoksijo in moteno oskrbo s krvjo vitalnih organov. Poleg tega so ti bolniki pogosto prepozni, da poiščejo zdravniško pomoč in še naprej jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila na ozadje krvavitve, kar še poslabša stanje.

Drug enako resen zaplet latentnega poteka NSAID-gastropatije je perforacija razjede z razvojem akutnega peritonitisa.

Diagnostika

Pri diagnozi NSAID-gastropatije je posebno mesto zavzeto z endoskopskim pregledom zgornjih delov prebavne cevi. Prav ta diagnostična metoda omogoča pregledovanje sluznice požiralnika, želodca in dvanajstnika ter ugotavljanje patoloških sprememb tam:

• hiperemija in edem;
• prisotnost točkovnih krvavitev, erozij ali razjed.

Glede na možnost asimptomatskega poteka te patologije je treba opraviti gastroskopijo pri vseh bolnikih, ki dolgo časa jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila in imajo dejavnike tveganja vsaj enkrat na vsakih 6 mesecev (po potrebi pogosteje).

Odkrivanje napak v sluznici želodca ali dvanajstnika zahteva diferencialno diagnozo z:

• peptična ulkusna bolezen;
• primarna ulkusna oblika raka.

To upošteva naravo in resnost pritožb, zgodovino bolezni, podatke o objektivnem pregledu. Za razjasnitev diagnoze se lahko predpiše dodatni ultrazvočni pregled trebušnih organov, računsko ali magnetno resonančno slikanje.

Zdravljenje

Glavne smeri zdravljenja gastropatije NSAID so:

1. Preklicati ulcerogensko zdravilo (če je mogoče) ali ga nadomestiti z drugim, varnejšim.
2. Imenovanje zdravil, ki spodbujajo celjenje razjed in odpravljanje patoloških simptomov.

Prvič, predpisovanje zdravila iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil, zdravnik upošteva njegovo varnost za bolnika, prednost je dana tistim zdravilom, ki imajo minimalen učinek na želodčno sluznico ali pa je sploh nimajo. Ta zdravila vključujejo:

• selektivni zaviralci COX-2 (nimesulid, meloksikam);
• visoko selektivni zaviralci COX-2 (vsi Coxibi).

Takšna zdravila se predpišejo bolnikom z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, če zdravljenja ne morete preklicati.

Naslednja zdravila se uporabljajo za odpravo erozijskih in ulceroznih lezij:

1. Sintetični analogi prostaglandinov (Misoprostol, Enprostil).
2. Sodobna antisekretorna sredstva: zaviralci protonske črpalke (omeprazol, rabeprazol, lansoprazol, Pantoprazol, esomeprazol) in blokatorji receptorjev H2-histamin (ranitidin, famotidin).

Poleg tega se lahko predpišejo gastroprotektorji (De-Nol, Sukrat-gel) in sredstva za oblaganje (Almagel, Fosfalyugel).

Trajanje zdravljenja se določi individualno, vendar ne manj kot 4 tedne.

Obetavna smer za reševanje tega problema je sinteza NSAID, obogatena z donorjem dušikovega oksida, ki naj bi preprečila ulcerogeno delovanje teh zdravil. Takšno zdravilo že obstaja. Raziskave o učinkovitosti in varnosti se nadaljujejo.

Načini za preprečevanje gastro-prepovedi NSAID

Razvoj metod za preprečevanje NSAID-gastropatije je pomembna smer v medicini. Da bi preprečili to stanje ali vsaj zmanjšali tveganje za njegov razvoj, je to mogoče. Glavna področja preprečevanja gastropatije, povezane z drogami, so:

1. Uporaba selektivnih in visoko selektivnih zdravil iz skupine NSAID.
2. Predpisovanje teh zdravil v najmanjših učinkovitih odmerkih in v najkrajšem možnem času.
3. Taktika uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil z izogibanjem kombinaciji dveh ali več zdravil iz te skupine.
4. Spremljanje zdravljenja in rutinske endoskopske preiskave.
5. Jemanje zdravil po obrokih.
6. Izboljšanje dozirnih oblik NSAID: rektalne svečke, raztopine za parenteralno dajanje, obliži (zmanjša tveganje za gastropatijo samo v prvih dveh tednih zdravljenja).
7. Preventivno zdravljenje z antisekretornimi zdravili.

Kateri zdravnik naj stopi v stik

Če bolnik dolgo vzame aspirin, diklofenak, ibuprofen ali podobna zdravila, mora redno obiskovati splošnega zdravnika ali gastroenterologa. Če je potrebno, se pri teh bolnikih opravi fibrogastroduodenoskopija (FGDS).

Če pri uporabi NSAID-ov ne upoštevate želodčne bolečine, tveganje še povečate:

• želodčne razjede;
• krvavitev iz nje;
• perforacija v trebušni votlini z razvojem peritonitisa.

Nato bo potrebna nujna kirurška operacija.

Zaključek

Bolnike, ki so zaradi svojega zdravstvenega stanja prisiljeni sistematično jemati nesteroidna protivnetna zdravila, je treba obvestiti o možnih zapletih in ukrepih za njihovo preprečevanje. Pogosto ima nenadzorovano zdravljenje s protivnetnimi zdravili in pacientovo nepoznavanje neželenih učinkov in znakov zapletov neželene posledice.

Gastropatija, povzročena z NSAID: od razumevanja mehanizmov razvoja do razvoja strategij za preprečevanje in zdravljenje

O članku

Avtor: Balukova E.V. (FSBEI HE "Prva Sankt-Peterburgska državna medicinska univerza na IP Pavlov" Ministrstva za zdravje Ruske federacije)

Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) so med najpogostejšimi zdravili v klinični praksi. Hkrati z visoko farmakoterapevtsko učinkovitostjo glavnih indikacij je z uporabo NSAID povezano veliko zapletov. Posebej pomemben je negativen specifičen učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil na sluznico prebavil, ki se kaže v blagi dispepsiji ali razvoju erozij, peptičnih razjed, krvavitvi. Objavljena praktična priporočila so namenjena zmanjšanju tveganja za nastanek gastrointestinalnih motenj pri uporabi nesteroidnih protivnetnih zdravil in omogočajo zdravnikom, da se informirano odločijo glede izbire zdravila, potrebe po preprečevanju in načelih zdravljenja NSAID-gastropatije v določenem kliničnem primeru. Poleg imenovanja selektivnih nesteroidnih protivnetnih zdravil z najmanjšim številom neželenih učinkov za preprečevanje in zdravljenje gastropatije je bila prikazana uporaba zaviralcev protonske črpalke (PPI). Pantoprazol (originalno zdravilo Kontrolok) nima le klinične učinkovitosti, temveč tudi minimalne interakcije z zdravili. To dejstvo nam omogoča, da pantoprazol razumemo kot najvarnejši IPP, da bi mu dali prednost v primerih, ko je potrebno predpisati več zdravil s podobno potjo v jetrih, pri čemer smo prepričani, da ni tveganja za pojav prevelikih odmerkov ali zmanjšanje učinka teh zdravil.

Ključne besede: nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), gastropatije NSAID, zaviralci protonske črpalke, pantoprazol, Kontrolok.

Za citat: Balukova E.V. Gastropatija, povzročena z NSAID: od razumevanja mehanizmov razvoja do razvoja strategij za preprečevanje in zdravljenje // Rak dojk. 2017. №10. 697-702

Balukova E.V. Gastropatija, povzročena z NSAID Prva sv. Petersburgska državna medicinska univerza poimenovana po I.P. Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) so najpogostejša zdravila v klinični praksi. To je povezano z vnosom nesteroidnih protivnetnih zdravil. Še posebej pomembno je, da imajo NSAID negativni učinek na sluznico, peptične razjede, krvavitve. Ugotovljeno je bilo, da je bila klinična praksa izvedena v specifičnem kliničnem primeru. Navedeno je bilo. Pantoprazol (prvotno zdravilo Controlock) nima le klinične učinkovitosti, ampak tudi minimalne interakcije z zdravili. Omogoča, da se upošteva, da to ni tveganje. prevelik odmerek ali zmanjšanje učinka teh zdravil.

Ključne besede: nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID), NSAID-gastropatije, zaviralci protonske črpalke, pantoprazol, Controlock

Za citat: Balukova E.V. Gastropatija, povzročena z NSAID: iz mehanizmov razumevanja 2017. Št. 10. P. 697–702.

Članek obravnava problem gastropatije, ki jo povzročajo NSAID.

Klinične možnosti za NSAID-gastropatijo

Gastropatija, povzročena z NSAID, se lahko pojavi v več kliničnih oblikah: v obliki subjektivnih simptomov prebavil (želodčne dispepsije), gastritisa, erozivnih in ulceroznih lezij sluznice želodca in dvanajstnika, vključno z akutnimi razjedami, krvavitvami iz erozij in razjed na želodcu in Duodenum, redkeje - perforacija razjed.
Med bolniki, ki redno jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila, se dispepsija pojavi pri 20–40%, medtem ko približno 10% bolnikov prekine nesteroidna protivnetna zdravila zaradi razvoja neprijetnih simptomov iz prebavil [9]. Za razliko od NSAID-gastropatije je patogeneza dispepsije v veliki meri povezana s kontaktnim delovanjem NSAID. Ta zdravila imajo lokalni negativni učinek na membrane epitelijskih celic, kar vodi do inverzne difuzije vodikovih ionov v sluznico, čemur sledi zmanjšanje pH v submukoznem sloju, ki stimulira receptorje za bolečino. Določena vrednost v patogenezi dispepsije je sposobnost NSAID, da pospešijo ali upočasnijo gibljivost GI. Vsi nesteroidni protivnetni zdravili, vključno z nizkimi odmerki acetilsalicilne kisline (ASA), lahko povzročijo dispepsijo, vendar se pojavijo manj pogosto pri prejemanju selektivnih NSAID, kot pri jemanju neselektivnih NSAID. Ta zaplet se pogosteje pojavlja pri osebah z anamnezo razjede in tistimi, ki jemljejo visoke odmerke NSAID [7].
V skoraj 100% primerov NSAR povzročijo endoskopske znake akutnega gastritisa v enem tednu. po začetku zdravljenja (Drozdov VN, 2005). [10]. Glavni simptomi erozivnih in ulceroznih lezij želodca in dvanajstnika, ki jih povzročajo NSAID, vključujejo epigastrično bolečino, epigastrično nelagodje, zgago, izgubo apetita, slabost, nelagodje v trebuhu, drisko [11, 12]. Medtem, zelo pogosto z NSAID-gastropatijami, ni subjektivne simptomatologije, tj. Prisotnost v 70% primerov tako imenovanih »tihih razjed«, ki se lahko kažejo s perforacijo ali hudo gastroduodenalno krvavitvijo. Odsotnost simptomov pri bolnikih z gastrointestinalnimi lezijami, ki jih povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila, povzroča tako zaviranje biosinteze prostaglandinov - mediatorjev bolečine in vnetja kot tudi čisto subjektivni občutki, ki se ne kažejo v dejanski odsotnosti manifestacij, temveč zaradi dejstva, da pritožbe, povezane z glavno boleznijo, bolniku bistveno motijo simptomi gastrointestinalnega trakta [13]. Zato je endoskopska preiskava edina pravočasna in natančna metoda za diagnozo gastro-gastrične bolezni NSAID. Diferencialni diagnostični kriteriji za peptično razjedo in NSAID-gastropatijo so predstavljeni v tabeli 1 [7].

Poleg tega so v nasprotju s klasično peptično razjedo značilne značilnosti NSAID-gastropatije ponavljajoča se narava tečaja; prvič klinične (ali pogosto samo endoskopske slike), predvsem v prvih 1-3 mesecih. od začetka jemanja NSAID; nenaden razvoj gastrointestinalnih lezij, ki jih je mogoče napovedati le s kombinacijo dejavnikov tveganja.
Mehanizmi pojavljanja teh neželenih učinkov so dobro znani in so posledica ulcerogenega učinka nesteroidnih protivnetnih zdravil na sluznico prebavil. Ne glede na lokacijo erozivno-ulceroznih lezij pa obstajata dva možna učinka zdravila. Prvi je neposredna poškodba sluznice med absorpcijo NSAID (kar velja za ASA in njene derivate, kot je navedeno zgoraj). Druga je poškodba, povezana z inhibicijo ciklooksigenaze (COX), ključnega encima v kaskadi metabolizma arahidonske kisline, ki je predhodnik prostaglandinov, prostaciklinov in tromboksanov. Poleg tega je možno, da se aktivni presnovki NSAID z žolčem ponovno vnesejo zaradi izločanja jeter v dvanajstnik in želodec med duodenogastričnim refluksom.
Inhibicija COX-2-induktivne izoforme (ki je običajno odsotna v večini tkiv) velja za enega najpomembnejših mehanizmov protivnetnega, analgetičnega in antipiretičnega delovanja. To je posledica dejstva, da se njegova ekspresija in aktivnost manifestirata lokalno pod vplivom vnetnih dražljajev (mitogeni, citokini, rastni faktor), kar vodi do povečanja ravni protivnetnih snovi na mestu vnetja in sistemsko po stiku z okužbo. Inhibicija konstitutivne izoforme COX-1 povzroča pomanjkanje prostaciklina II, poslabšanje krvnega pretoka v želodčni steni, zmanjšanje sinteze prostaglandina E2 pa povzroči zmanjšanje izločanja bikarbonata in sluzi, povečanje proizvodnje kislin, kar povečuje neravnovesje zaščitnih dejavnikov in agresivnosti ter spodbuja ulcerogenezo [7, 13]. Vzorec razvoja neželenih učinkov, zlasti v ozadju dolgotrajne uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil, je opazen v vseh delih prebavnega trakta, vendar je najpogosteje izražen v predelu gastroduodenalne in zlasti v želodčnem antrumu, kjer je gostota prostaglandinskih receptorjev višja.

Dejavniki tveganja za razvoj poškodb sluznice prebavil

Ali je mogoče napovedati razvoj gastropatije, ki jo povzročajo NSAID? Znano je, da se neželeni učinek nesteroidnih protivnetnih zdravil ne pojavi pri vseh bolnikih, ki jemljejo ta zdravila. Razlaga tega pojava je povezana s prisotnostjo dejavnikov tveganja za razvoj poškodb sluznice prebavil, med katerimi so vodilni:
- starost nad 65 let;
- peptična ulkusna bolezen (peptična razjeda) in njena zgodovina zapletov;
- visoki odmerki NSAID;
- hkratni sprejem več NSAID ali NSAID z ASA ali drugimi antiplateletnimi sredstvi;
- sočasno zdravljenje z glukokortikosteroidnimi hormoni;
- trajanje terapije; bolezni, ki zahteva dolgotrajno uporabo NSAID;
- prisotnost Helicobacter pylori;
- ženski spol [14–16].
Hkrati pa lahko s stratifikacijo dejavnikov tveganja za paciente razdelimo v tri skupine:
1) visoko tveganje - z zgodovino komplikacij peptičnega razjeda, zlasti nedavnih, ter 3 ali več dejavnikov tveganja;
2) zmerno / zmerno tveganje - 1-2 dejavnika tveganja;
3) nizko tveganje - odsotnost dejavnikov tveganja [12, 17].
American College of Gastroenterology (ACG (American College of Gastroenterology)) se dodatno nanaša na dejavnike tveganja: začetno obdobje uporabe NSAID (prvih 1-2 tednov); jemanje drog na prazen želodec (pred obroki); uživanje alkohola, kajenje, sočasne bolezni srca in ožilja. Ameriško reumatološko združenje pa je ustvarilo posebno formulo za izračun tveganja za krvavitev pri bolnikih z RA, ki so prejemali NSAID (tabela 2) [18].

Dolgo časa v razvoju gastropatije NSAID je bila morebitna vloga okužbe s Helicobacter pylori dvoumno interpretirana. Glede na meta-analizo randomiziranih študij, kot tudi Maastricht IV sporazum, so H. pylori in NSAID prepoznane kot neodvisni dejavniki tveganja za gastroduodenalne ulcerativne in ulcerozne krvavitve [19]. Hkrati se tveganje za nastanek razjed z gastroduodenalom s kombiniranim učinkom nesteroidnih protivnetnih zdravil in H. pylori poveča za 61,1-krat, tveganje za nastanek ulceroznih krvavitev pa za 6,13-krat v primerjavi z izoliranimi učinki (4,85 oziroma 1,79-krat). ]. Trenutno so bile sprejete naslednje mednarodne izjave in priporočila glede okužbe s H. pylori in dajanja NSAID [21]:
1. Okužba s H. pylori je povezana s povečanim tveganjem za nekomplicirane ali zapletene razjede želodca in dvanajstnika pri bolnikih, ki jemljejo NSAID ali ASA v majhnih odmerkih.
2. Izkoreninjenje zmanjša tveganje za nastanek zapletenih ali nezapletenih razjed želodca in dvanajstnika pri bolnikih, ki jemljejo NSAID ali ASA v majhnih odmerkih.
3. Izkoreninjenje H. pylori ima koristen učinek pred začetkom uporabe NSAID. Eradikacija je absolutno indicirana pri bolnikih z anamnezo peptične ulkusne bolezni.
4. Izkoreninjenje H. pylori ne zmanjša incidence razjede želodca in dvanajstnika pri bolnikih, ki že dolgo uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila. V tem primeru je poleg izkoreninjenja indicirana tudi dolgotrajna uporaba zaviralcev protonske črpalke (PPI).
5. Bolniki z anamnezo peptične ulkusne bolezni, ki jemljejo ASA, so pokazali, da opravljajo teste za H. pylori. Glede na rezultate dolgotrajnega spremljanja po izkoreninjenju je pogostnost ulceroznih krvavitev pri teh bolnikih nizka tudi v odsotnosti gastroprotektivnega zdravljenja.
V letu 2009 so bile objavljene kanadske nacionalne smernice za preprečevanje nesteroidnih protivnetnih zdravil - gastropatija, ki so vključevale nedavni napredek na tem področju in določbe mednarodnih spravnih dokumentov [22, 23]. V nadaljevanju so predstavljene številne določbe in algoritem za preprečevanje gastropatije, predlagan s soglasjem:
• tradicionalna NSAID in ASA povečata pogostnost krvavitev in drugih zapletov v prebavnem traktu. Z uporabo selektivnih zaviralcev COX-2 opazimo povečanje pogostosti zapletov s smrtnim izidom, vendar manj pogosto kot pri tradicionalnih zaviralcih COX-2. Tveganje za gastrointestinalne krvavitve (FCC) se poveča, če bolnik, ki prejme NSAID ali selektivni zaviralec COX-2, predpiše ASA. Z dodatnim imenovanjem klopidogrela ASA se tveganje za GCC poveča;
• v primeru uporabe nesteroidnih protivnetnih zdravil in / ali ASA se tveganje za HCC poveča pri bolnikih z okužbo s H. pylori;
• NSAID in ASA povečata pogostnost kliničnih obolenj, značilnih za patologijo zgornjega gastrointestinalnega trakta;
• predpisovanje selektivnih zaviralcev COX-2 bolnikom s predhodno ulcerozno krvavitvijo ali dodatkom tradicionalnih NSAID-ov IPP ne izključuje možnosti ponovne krvavitve. Vendar pa je tveganje za krvavitev pri uporabi selektivnih zaviralcev COX-2 skupaj z IPP bistveno nižje kot pri uporabi enega z COX-2;
• IPP zmanjša klinične manifestacije gastro-gastričnih nesteroidnih protivnetnih zdravil;
• eradikacija H. pylori zmanjša tveganje za zaplete v zgornjem delu GF pri bolnikih, ki že jemljejo ASA. Hkrati, če obstaja tveganje LCD samo za izkoreninjenje, H. pylori ni dovolj za preprečitev gastropatije NSAID: potrebno je uporabiti tudi PPI.

Zdravljenje in preprečevanje NSAID-gastropatije

Kadar se pojavijo neželeni učinki ob jemanju nesteroidnih protivnetnih zdravil, je treba najprej pregledati indikacije za njihovo uporabo in če zdravila ni mogoče preklicati, zmanjšajte odmerek ali predpisajte zdravilo z najmanjšim številom neželenih učinkov (selektivni NSAID). Vendar je treba opozoriti, da selektivni zaviralci COX-2 v prisotnosti dveh ali več dejavnikov tveganja v enaki meri kot neselektivni povzročajo grozne stranske učinke [24]. Tako so po mnenju britanskih raziskovalcev pri 9407 bolnikih z razjedo na želodcu, ki so jemali nesteroidna protivnetna zdravila, še vedno obstajalo precej visoko tveganje za krvavitve, ne glede na selektivnost NSAID [25]. Poleg tega so poročila o neželenih stranskih učinkih nekaterih selektivnih zaviralcev COX-2 na kardiovaskularni sistem privedla do prekinitve kontroliranih kliničnih študij v tej smeri in njihove široke uporabe v klinični praksi [26]. Obstajajo tudi dela, pri katerih je bila prisotnost COX-2 prikazana v nekaterih tkivih (možganih in hrbtenjači, ledvicah, kostnem tkivu) kot "konstitutivna" izooblika [27]. J.L. podatki Wallace et al. kažejo, da je encim COX-2 potreben za zaščito želodca, in COX-1 - za sodelovanje pri razvoju vnetja, zlasti v zgodnjih fazah [28].
V skladu s priporočili American Rheumatological Association (2002), za preprečevanje gastro-gastričnih nesteroidnih protiretrovirusnih zdravil, je treba oceniti tveganje za poškodbe sluznice gastroduodenalne cone med jemanjem NSAID (tabela 3).

Klinične značilnosti NSAID-gastropatije, in sicer klinična slika z najmanjšim številom težav, pogosto dispeptičnimi, otrplostjo ali popolno odsotnostjo signalne bolečine zaradi analgetičnega delovanja NSAID; prisotnost obremenitve zaradi drog, povezanega z zdravljenjem osnovne bolezni (NSAID ali NSAIDs v kombinaciji z drugimi skupinami zdravil), ter prisili zdravnika, da natančneje izbere preventivna in terapevtska sredstva v primeru dispepsije ali erozivnih in ulceroznih lezij prebavnega trakta. Ob upoštevanju študij iz zadnjih let IPP izpolnjuje vse te zahteve.
Pri izbiri PPI pri pacientu s kombinirano (revmatsko, kardiološko in nevrološko) patologijo igrajo pomembno vlogo medsebojno učinkovanje zdravil z antisekretnimi zdravili. Učinek na jetrni izoencim CYP2C19 je pomemben, ker je vključen v presnovo pomembne količine zdravil. Pokazalo se je, da omeprazol in delno lansoprazol upočasneta presnovo antipirina, karbamazepina, ciklosporina, diazepama, digoksina, nifedipina, fenitoina, teofilina, R-varfarina, klopidogrela [29]. Med IPP ima pantoprazol najnižjo afiniteto za sistem citokroma P450, saj se po začetnem metabolizmu v tem sistemu pod vplivom citosol sulfotransferaze pojavi nadaljnja biotransformacija. To pojasnjuje manjšo možnost interakcij pantoprazola z drugimi zdravili kot drugi IPP [30]. To dejstvo nam omogoča, da pantoprazol štejemo za najvarnejši, da mu damo prednost v primerih, ko je potrebno predpisati več zdravil s podobno potjo v jetrih, pri čemer je prepričan, da ni tveganja za pojav prevelikih odmerkov ali zmanjšanje učinka teh zdravil.
Poleg tega je pomembna pH-selektivnost IPP, o nizki vrednosti katere se razpravlja kot o patogenetskem mehanizmu potencialnih stranskih učinkov med dolgotrajnim zdravljenjem z IPP, saj protonske črpalke (H + / K + ali H + / Na + -ATPaza), poleg parietalnih celic. v celicah drugih organov in tkiv: v epitelu črevesja in žolčnika, ledvičnih tubulih, roženičnem epiteliju, mišicah, celicah imunskega sistema (nevtrofilci, makrofagi in limfociti), osteoklastih itd. [31]. Iz tega sledi, da če se IPP aktivira izven sekrecijskih tubulov parietalnih celic, obstaja teoretična možnost njihovega vpliva na vse te strukture. Od znanega IPP je pantoprazol najbolj pH-selektiven, rabeprazol pa je najmanj pH-selektivni IPP [32]. Klinični pomen te okoliščine je težko preceniti, saj lahko blokada protonskih črpalk zunaj pokrovnih celic glavnih želodčnih žlez povzroči resne zaplete z dolgotrajnim dajanjem zdravila. Na primer, zaviranje aktivnosti nevtrofilcev lahko privede do povečanja pojavnosti pljučnice in oslabljeno zorenje osteoklastov vodi v visoko tveganje za zlome kolka, kar je še posebej pomembno za starejše polimorbidne bolnike, ki dolgo časa ne jemljejo IPP.
Edini predstavnik originalnega pantoprazola, predstavljenega v Rusiji, je zdravilo Controlok. To zdravilo izpolnjuje vse zahteve dobre klinične (GCP) in dobre proizvodne prakse (GMP), ima visoko klinično učinkovitost in izpolnjuje vse varnostne zahteve za uporabo. Ker pri bolnikih s polimorbidom, ki uporabljajo zdravila z dražljivimi in škodljivimi učinki na sluznico zgornjega dela prebavil, je večina bolnikov starejših starostnih skupin, ki potrebujejo zdravljenje z zdravili, je pomembno izbrati pravo zdravilo za preprečevanje in zdravljenje učinkov ulcerogene terapije z zdravili ali za zdravljenje odvisnosti od kislin patologija, zlasti GERB in peptična ulkus. Kontrolok izpolnjuje takšne zahteve, pri čemer je pomembna značilnost tudi odsotnost potrebe po prilagoditvi odmerka pri starejših bolnikih, vključno z ledvično in jetrno insuficienco [33]. V delu F. Mearin et al. [34] so opravili s placebom nadzorovano primerjavo učinkovitosti lansoprazola, pantoprazola in misoprostola (200 mg 4 p. / Dan) pri odpravljanju manifestnih oblik dispepsije, ki jih povzročajo nesteroidna protivnetna zdravila, vključno z bolečinami v trebuhu, zgago, napenjanje, občutek polnosti v želodcu / hitra nasičenost / raztezanje trebuha, ločeno bolečina in zgaga. Do konca 12. tedna. zdravljenja s pantoprazolom je dispepsija izginila v 66% primerov, bolečina v trebuhu - pri 77%, zgaga - v 87% primerov, ne glede na uporabljeni odmerek.
Vprašanja zanesljivega preprečevanja poškodb želodca in dvanajstnika, ki se pojavijo pri zdravljenju nesteroidnih protivnetnih zdravil, ostajajo predmet razprave. IPČ najbolj učinkovito preprečujejo nastanek razjed želodca in dvanajstnika, povezanih z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili. Bolniki lahko prejemajo PPI za indikacije, dokler to zahtevajo klinične razmere. Pri tem je treba upoštevati prednosti posameznih članov tega razreda (pantoprazol (Control)), ki omogočajo izravnavanje teoretičnih in potencialnih tveganj.

Literatura

Podobni članki v reviji raka dojk

Članek podrobno obravnava patofiziologijo zgage pri bolnikih z refluksom.