Terapija malignih bolezni želodca je v večini primerov kirurški poseg. Po drugi strani pa je v zaključnih fazah bolezni, če je izrazita kalitev v okoliških organih in tkivih, v proces vključene regionalne bezgavke, pa tudi nastanek oddaljenih metastatskih žarišč, radikalna paliativna operacija postane nemogoča.
Vse radikalne paliativne operacije (proksimalna resekcija, subtotalna resekcija, popolna gastrektomija) so težke trebušne operacije. V procesu izvajanja teh operacij je treba odstraniti ne samo tkivo želodca, temveč tudi omentum (velik in majhen), kot tudi druge sosednje organe, ki jih prizadene maligni tumorski proces (vranica, trebušna slinavka, jetra, različni deli črevesja).
Opravljanje paliativne kirurgije pri bolnikih z maligno neoplazmo želodca omogoča izvajanje radioterapije in kemoterapije, uporabo posameznih shem protivirusnih cepiv in monoklonskih protiteles, ki na splošno zagotavlja določeno stabilizacijo med potekom bolezni, kar povečuje pričakovano življenjsko dobo bolnika.
V katerih primerih je indicirana paliativna operacija?
Diagnozo končne faze malignega procesa želodca ugotavljamo takrat, ko odkrijemo kalitev v sosednjih organih, prizadenejo regionalne bezgavke (najbližje želodcu) in nastanejo oddaljene metastaze. Kirurški poseg v takih situacijah se izvaja v prisotnosti življenjsko nevarnih: množične krvavitve, nastanka odprtine v želodčni steni, hude stenoze zgornjega dela želodca, ki povzroča precejšnje ovire za prehajanje grudice, kompresijo žolčnika z razvojem zlatenice.
Krvavitev iz tumorske koncentracije se pojavi, ko se na njem pojavi masivni razpad patološke tvorbe ali uničujočega učinka želodčnega soka. Krvavitev je lahko masivna in zmerna, kar se v klinični sliki kaže drugače. Oseba čuti vse večjo šibkost in stalno vrtoglavico (do omedlevice in kolapsa), opominja bruhanje s primesmi sveže krvi ali "kavnih usedlin". Pri zmerni krvavitvi se simptomi več dni povečajo, morda po videzu tekočega blata, pomešanega s krvjo ali melino.
Dinamika razvoja krvavitve je določena s tem, kaj je plovilo uničeno v kalibru. Dovolj veliko število žil različnih premerov poteka vzdolž velike in majhne ukrivljenosti želodca in več jih lahko istočasno zrušijo. Običajno se ta zaplet razvije po koncu specifične terapije. Če sumite na krvavitev, morate poklicati reševalno posadko, bolnika postaviti in mehur z ledom položiti v želodec.
Intenzivna nega
V kirurškem bolnišničnem okolju potekajo različni načini za ustavitev krvavitve. Intenzivna terapija se začne z uvedbo hemostatskih zdravil (sveže zamrznjena plazma, masa eritrocitov in trombocitov) in izdelavo Blackmore sonde. V prihodnje se izvajajo minimalno invazivne intervencije, da se ugotovi mesto krvavitve in uresničljiva točka.
Ena od možnosti za takšno intervencijo je diagnostična lapar-endoskopija, izrezovanje in šivanje uničenega plovila, možna pa je tudi elektro- ali laserska koagulacija. Vse navedene tehnike so bile uspešno uporabljene za lajšanje zapletov malignih procesov želodca v evropski kliniki.
Nujno delovanje
Perforacija (tvorba luknje v steni želodca) je eden najhujših zapletov raka želodca v zadnji fazi, ki zahteva nujno kirurško intervencijo. Skozi odprtino vsebina iz želodca vstopa neposredno v trebušno votlino, kar vodi do razvoja difuznega vnetnega procesa.
Klasični simptomi perforacije so hude bolečine v bodežu v zgornjem delu trebuha; slabost in ponavljajoče bruhanje, povečanje suhih ust. Pri 10-15% bolnikov z malignim procesom želodca se oblikuje zoženje (stenoza) piloričnega ali srčnega oddelka. V tem primeru pacient ugotavlja naraščajočo težo v želodcu, težave pri premikanju bolusne hrane, občutek stalnega prelivanja želodca, bruhanje in bruhanje.
Stenoza želodca je nevarna ne le za naraščajoče muke bolnika, temveč tudi za hude motnje vseh vrst presnove - vodni elektrolit, beljakovine, ogljikove hidrate. Da bi obnovili fiziološko pot bolusne hrane in popravili nastale presnovne motnje, se gastroenterostomija pogosto prekriva.
To je umetno ustvarjena povezava dela želodca in spodnjih delov črevesja. S stenozo srca je možna gastrostomija - umetna odprtina v trebušni steni, v katero se vbrizga tekoča hrana. To nekoliko ublaži stanje bolnika, vendar ne izboljša njegove kakovosti življenja. V nekaterih primerih je možna alternativa - vgradnja stenta, ki razširi nastalo zoženje.
Po operaciji je pacientu prepovedano jemati nekaj hrane ali vode celo nekaj dni. Potrebni vodno-elektrolitski in energetski stroški telesa se dopolnijo z intravensko infuzijo različnih raztopin. Vse vitalne funkcije so podprte na zahtevani ravni, opravljena je anestezija. Pomembna točka je skrbna higienska oskrba.
- inovativna terapija;
- kako dobiti kvoto v onkološkem centru;
- sodelovanje pri eksperimentalnem zdravljenju;
- pomoč pri nujni hospitalizaciji.
Paliativna operacija za rak želodca
Palijativne operacije raka želodca vključujejo simptomatske operacije, ki začasno ublažijo stanje pacientov in so namenjene odpravi tistih hudih ali življenjsko nevarnih simptomov raka, kot tudi citoreduktivnih operacij, ki bistveno zmanjšajo velikost primarnega tumorja in metastaz, zmanjšajo stopnjo tumorske zastrupitve.
- V katerih situacijah se izvajajo paliativne operacije za raka na želodcu?
Pri zdravljenju raka želodca je glavna vloga še vedno kirurška metoda, vendar pa v kasnejših fazah raka želodca s široko razširjenimi lezijami okoliških tkiv, ki vključujejo regionalne bezgavke in prisotnostjo oddaljenih metastaz, bolnikovega resnega stanja, ni možna radikalna operacija. Radikalne operacije raka želodca (subtotalna gastrektomija, gastrektomija, proksimalna resekcija) so vedno obsežne operacije, ki jih poleg motenj na želodcu spremlja tudi odstranitev velikega in majhnega omentuma, pri kombiniranih operacijah pa se hkrati odstranijo sosednji organi ( trebušna slinavka, jetra, prečno debelo črevo, vranica).
Radikalna operacija raka želodca je resna kirurška intervencija, ki zahteva precejšnje kompenzacijo telesnih funkcij. Mnogim bolnikom se zaradi visoke stopnje operativnega tveganja odreže operacija. Medtem, v primeru raka na želodcu v 4. fazi, v ozadju specifične terapije, 5-letna stopnja preživetja doseže 15-20%, z razvojem visokotehnoloških metod zdravljenja pa lahko pričakujemo daljšo življenjsko dobo bolnikov. Zato se aktivno razvijajo kirurške tehnike, ki omogočajo lajšanje stanja in bistveno izboljšajo kakovost življenja bolnikov z rakom želodca, ki ne morejo biti podvrženi radikalni operaciji.
Opravljanje paliativne operacije pri bolnikih z rakom želodca omogoča izvajanje sevanja in kemoterapije, uvedbo posameznih protivirusnih cepiv in monoklonskih protiteles (SU11248), kar nam omogoča, da dosežemo stabilno stabilizacijo bolezni in podaljšamo življenjsko dobo.
- Kateri so simptomi stopnje raka želodca 4, ki kažejo na dejansko potrebo po paliativni operaciji?
Diagnoza 4. stopnje raka želodca se ugotovi, ko invazivni tumor prizadene sosednje organe, bližnje bezgavke ali v prisotnosti metastaz na oddaljene organe in tkiva. Kirurško zdravljenje v takih primerih se uporablja predvsem za zdravljenje življenjsko nevarnih stanj - krvavitev iz tumorja, perforacija (perforacija) želodčne stene, želodčna stenoza z razvojem hudih vodno-elektrolitskih motenj in nezmožnost prehranjevanja, zlatenica s tumorjem jeter in žolčevodov.
Krvavitev iz tumorja med razpadom ali zaradi izpostavljenosti želodčnemu soku se kaže v naraščajoči šibkosti, vrtoglavici ali celo izgubi zavesti zaradi zmanjšanja krvnega tlaka, bruhanja čiste krvi (s strdki ali brez njih) ali tako imenovanih »zrn kave«. učinke želodčnega soka na komponente krvi. Pri dolgotrajni izgubi krvi se šibkost postopno povečuje več dni ali tednov, hkrati pa vidne sluznice ust in očesa zbledijo, apetit se zmanjša ali popolnoma izgine. S sorazmerno dolgo (večdnevno) krvavitvijo lahko pride do potrebe po praznjenju s praznjenjem črne poltekoče ali tekoče katranske (tako imenovane "melene") blata.
Krvavitev iz tumorja se lahko razvije nenadoma ali pa se postopoma poveča, kar je odvisno od stopnje razširjenosti tumorskega procesa in vpletenosti velikih arterijskih žil, ki potekajo ob manjši in večji ukrivljenosti želodca. V mnogih primerih so bolniki z rakom želodca doma v tem času po koncu naslednjega sevanja ali kemoterapije. V pričakovanju "rešilca" je potrebno bolnika postaviti v posteljo in v želodec nanesiti grelno blazino z ledom.
V kirurški bolnišnici se zdravljenje začne s poskusom ustaviti krvavitev s hemostatičnimi sredstvi in namestiti sondo Blackmore za zaustavitev krvavitve v želodcu. Istočasno se sproži infuzija pripravkov krvne plazme za preprečevanje DIC in z množično izgubo krvi opravijo tudi transfuzije rdečih krvnih celic. Minimalno invazivne intervencije se izvajajo za iskanje vira krvavitve in opozarjajo na izločanje krvavitve, za katero se izvaja endoskopska intervencija, ki omogoča izrezovanje in spenjanje krvavitvenega plovila ter elektro in plazemsko koagulacijo. Vse te metode za ustavitev krvavitev v želodcu in druge zaplete raka se uporabljajo v Evropski kliniki.
Z neučinkovitostjo ukrepov za odpravo želodčne krvavitve se izvede nujna operacija.
Perforacija (perforacija) želodčne stene je ena izmed najbolj nevarnih stanj, povezanih s 4. stopnjo želodčnega raka, ki zahteva nujno kirurško zdravljenje. Perforacija želodca se kaže v zelo močni, tako imenovani "nožni bolečini" v zgornji tretjini trebuha s slabostjo, bruhanjem, suhimi usti, lahko kaže na pojav luknje v želodčni steni, skozi katero vsebina želodca vstopa v trebušno votlino in povzroča hudo vnetje - peritonitis.
Resni zapleti raka želodca v 4 stopnjah bolezni, ki se pojavijo, ko je velika posoda stisnjena z metastatskimi žarišči, so kompresija spodnje vene, portalne vene jeter, pa tudi "obstruktivna zlatenica", ki jo povzroča kompresija žolčnih vodov.
Glavni simptom "mehanske zlatenice" je rumena obarvanost kože, beločnice oči in sluznice zaradi povečanja koncentracije bilirubina v krvi (hiperbilirubinemije). Visoka stopnja bilirubina je življenjsko nevarna, saj vodi do razvoja tako imenovane hepatične encefalopatije in zaviranja vseh regulatornih središč možganov. Zlatenica je neposredna kontraindikacija za rutinsko kemoterapijo in radioterapijo. Edina radialna metoda zmanjševanja visokega bilirubina je obnovitev odtoka žolča iz jeter z rentgensko kirurgijo. Drenaža vam omogoča prilagajanje začasnega odtoka na površino kože (zunanja drenaža) ali tako zunaj kot v naravni smeri do črevesja (zunanja-notranja drenaža). V nekaterih primerih, ko kompresija tumorja izolira več različnih segmentov žolčnega drevesa, na primer tako levi kot desni del jeter, bo morda treba namestiti več odtokov. Po znižanju ravni bilirubina na normalne vrednosti in zmanjšanju pojavov holangitisa, se drenaža nadomesti s stentom ali stentom - posebnimi endoprotezami, ki podpirajo žolčevod v odprtem stanju. Opravljanje hkratne drenaže in stentinga poteka le pod strogimi medicinskimi indikacijami. Najpogosteje se te operacije delijo s časom. Na splošno drenaža in stentiranje žolčnih vodov znatno izboljšata kakovost življenja bolnikov.
V Evropski kliniki je usmeritev endobiliarnih intervencij nadzorovana (in jo izvaja) vodilna v Rusiji in strokovnjak za področje CIS, vodja Centra za rentgensko kirurgijo na Ruski nacionalni raziskovalni medicinski univerzi po imenu N. Pirogov, prof. Ruska vlada na področju znanosti in tehnologije je namenjena razvoju metod za zdravljenje obstruktivne zlatenice tumorske etiologije.
Pri 10-15% bolnikov z rakom želodca se razvije stenoza (zožitev lumena) srčnega ali piloričnega želodca, ki zahteva kirurški poseg. Simptomi tega stanja so težave pri požiranju hrane z lezijami zgornjih (srčnih) delov, teže, preobremenitve in bruhanja dolgotrajne hrane s prehodom iz želodca v dvanajsternik (stenoza piloričnega trakta).
Stenoza pri raku želodca je preobremenjena z razvojem življenjsko nevarnih vodno-elektrolitskih motenj in poslabšanjem kaheksije (izčrpanosti). Za obnovitev prehoda hrane skozi prebavni trakt, popravek in preprečevanje motenj vode in elektrolitov pri neoperabilnem raku želodca s stenozo pyloricnega oddelka se izvede operacija gastroenterostomije, tj. nalaganje fistule med želodcem in jejunumom.
Da bi popravili stenozo pri neoperabilnem raku proksimalnega (srčnega) dela želodca, s prehodom v požiralnik v primeru okvare hrane, lahko uporabimo stentiranje želodca - namestitev posebnih stentov, ki obnavljajo normalno prehrano skozi želodec v črevo. Alternativna metoda kirurškega zdravljenja je uvedba gastrostomije - gastrostomije - tvorjenje luknje v želodcu in sprednji trebušni steni, da se zagotovi moč bolnika skozi sondo. Posledično se zmanjšajo simptomi zastrupitve in prehranjevanja bolnika.
- Katere druge operacije se izvajajo na 4. stopnji raka želodca?
Rak želodca v večini primerov, metastaze zelo zgodaj. Med organi, ki so najpogosteje prizadeti z metastazami, je treba navesti jetra, trebušno slinavko, pljuča, jajčnike (Krukenberg metastaze) in peritoneum, ki je prekrit z mnogimi rakavimi vozli, ki ga spremlja izliv tekočine v trebušno votlino (ascites). Poleg tega, da metastaze lahko vodijo v razvoj akutnih zapletov, ki zahtevajo nujno kirurško oskrbo (kompresija spodnje vene cave), znatno poslabšajo delovanje prizadetih organov, znatno poslabšajo splošno stanje, pogosto spremljajo neznosne bolečine, ki zahtevajo stalno anestezijo.
Kot vodilni, vklj. Perkutana transhepatična radiofrekvenčna ablacija (RFA), tehnika, ki povzroča nadzorovano aseptično nekrozo metastatskega ostrenja, ne da bi poškodovala okoliška tkiva, se uporablja v tujih klinikah in tudi v evropski kliniki za zdravljenje metastaz raka želodca, zlasti v jetrih. Posledica te nekroze je popolna smrt celic tumorskih metastaz. Po izvedbi, ki se izvaja v splošni anesteziji, se pod kožo pod ultrazvočno kontrolo vstavi monopolarna radiovalovna elektroda, ki segreje točno želeni del jeter in povzroči lokalno nekrozo metastaz. RFA se lahko izvaja tudi med odprto operacijo na želodcu in trebušnih organih. RFA jetrne metastaze omogočajo podaljšanje življenja pacienta za dolgo časa brez ponovitve bolezni. Pridobili smo izkušnje, da RFA ni bila izvedena za popolno odpravo številnih majhnih jetrnih metastaz, kot tudi v primeru pojava novih metastatskih žarišč.
V Oddelku za intervencijsko onkologijo in endovaskularno kirurgijo Evropske klinike se izvaja hemopogonizacija arterij, ki hranijo velike metastaze, predvsem v jetrih, da se zmanjša negativni vpliv metastaz raka na telo pacienta. Prenehanje pretoka krvi v samem tumorju ima terapevtski učinek. Hkratna dostava kemoterapijskih zdravil v tumorsko tkivo jo uniči od znotraj, tako da pacientu prepreči toksični učinek zdravila na celoten organizem.
V svetu se uporablja tudi metoda zdravljenja jetrnih metastaz, kot je radio embolizacija raka želodca v jetra. Izvaja se pod nadzorom angiografa z uporabo intravaskularne selektivne katalize jetrnih žil. Embolizirajo delce z radioaktivnim izotopom itrijem-90 vstavimo v posodo, ki hrani tumor, ki še naprej deluje na tumor od znotraj v naslednjih 64 urah po operaciji. Žal ta metoda ni na voljo v naši državi. V te namene bolnike napotimo na klinike v Izraelu in Nemčiji.
Nizko travmatične resekcije jeter, vključno z radiofrekvenčno ablacijo metastaz raka v jetra, izvaja v naši kliniki študent profesorja dr. Med. Yury Ivanovich Patyutko, namestnik vodje klinike, dr. Andrey Lvovich Pylev. Poleg tega najzahtevnejše operacije izvaja sam Yuri Ivanovič Patyutko, vodja kirurškega oddelka tumorjev jeter RCRC. N. N. Blokhin.
Z razširitvijo tumorskega procesa - diseminacija metastaz tumorja želodca v peritoneum (tako imenovana peritonealna karcinomatoza) se lahko tekočina kopiči v trebušni votlini. To stanje se imenuje ascites, za bolnika je zelo boleče. V bistvu je posledica mehanske ovire za reabsorpcijo tekočine iz trebušne votline, ki se običajno dogaja zelo intenzivno (do 1,5 litra na dan) in zamašenih limfnih žil. Pri metastatskih lezijah jetrnega parenhima razvoj ascitesa temelji tudi na obstrukciji venskega iztoka krvi.
Disregulacija vodno-solnega metabolizma prispeva k nastanku in povečanju ascitesa. Glede na količino tekočine v trebušni votlini se pojavijo te ali druge motnje in pritožbe. Do 1 litra ascitne tekočine je običajno mogoče odkriti le z ultrazvokom. Večje število se kaže v povečanju in deformaciji trebuha, ki v navpičnem položaju bolnika izgleda uglajeno in v vodoravnem razmiku »žaba«. S povečanjem količine tekočine se poveča občutek teže in dolgočasne boleče bolečine v trebuhu. Nato se pojavijo težave z dihanjem, slabost, bruhanje, nenormalno blato, moteno uriniranje, zmanjšanje količine ločenega urina in nastajanje popkovne kile.
Ko tekočina postane več kot 5 litrov in več kompresije notranjih organov, kršitev izleta diafragme, povečanje intraabdominalnega tlaka povzroči premik organov v prsno votlino, kar povzroči odpoved dihanja in prekinitev normalnega pretoka krvi in limfe. To ustvarja ugodne pogoje za hitro in obsežno metastaziranje tumorja. Vendar pa lahko hkratna odstranitev velike količine ascitne tekočine povzroči hude zaplete, zato se v evropski kliniki za drenažo ascitesa uporabljajo sodobne metode laparocenteze z uporabo posebnih črpalk za postopno in merjeno odstranjevanje serozne tekočine.
Hkrati se izvaja infuzijska terapija za korekcijo vodnih in elektrolitskih motenj, infuzijo albuminov, koloidov in raztopin za nadomestitev volumna. Da bi preprečili pojav ascitesa, po primarni evakuaciji ascitne tekočine aktivno uporabljamo citotoksične droge, tj. zdravilne učinkovine, ki zmanjšujejo volumen izliva in počasnejše kopičenje tekočine, vključno z intrakavitarnim dajanjem zdravil. Intrakavitarna kemoterapija je učinkovita v 40-60% primerov in vam omogoča, da ohranite pozitiven učinek peritonealne punkcije za več kot 2 meseca. Laparocentezo izvajamo pod ultrazvočno navigacijo in jo po potrebi dopolnimo z drenažo za dolgoročno evakuacijo tekočine.
Katetri, ki se uporabljajo v naši kliniki, ne omejujejo naravne telesne aktivnosti in omogočajo pacientu, da se vrne v svoje običajne dejavnosti. V primeru neodzivnih in masivnih ascitesov so možne paliativne operacije (namestitev peritonevenoznega šanta, delna deperitonizacija sten trebušne votline, omentohepatofrenopeksi in drugi). S takšnim celostnim pristopom je treba postopek laparocenteze opraviti 2-3 krat manj kot pri klasični perforaciji peritonealne votline.
- Kako upravičene so intervencije v 4. stopnji raka na želodcu, ker ne vodijo do ozdravitve?
Filozofija zdravstvene oskrbe v evropski kliniki je, da mora bolnik vedno pomagati. Človeško življenje je neprecenljivo in ga je treba podaljšati čim dlje, hkrati pa ohraniti najvišjo možno kakovost življenja. Ukrepe v pozni fazi raka, vključno s 4. stadijem raka želodca, je treba izvesti, saj lahko bistveno izboljšajo kakovost življenja bolnikov, zmanjšajo zastrupitev in resnost bolečin, podaljšajo življenje in sposobnost komunikacije z družino in prijatelji že dalj časa. Na primer, peritonektomija v kombinaciji s hipertermično intraabdominalno kemoterapijo pri bolnikih s peritonealno karcinomatozo pri raku želodca lahko podaljša življenjsko dobo do 18 mesecev. Z izoliranimi izoliranimi metastazami raka želodca v jetra, njegova resekcija omogoča doseči 5-letno preživetje pri 18–34% bolnikov.
Za zdravljenje 4. stopnje raka želodca v oddelku za paliativno in simptomatsko terapijo (hospic oddelek) se uporabljajo vse možne možnosti zdravljenja za rakave bolnike: vse vrste kemoterapije, radioterapija, ki omogoča zmanjšanje bolečine, pa tudi paliativno operacijo. Da bi olajšali dajanje zdravil, je možna vsaditev venskih in arterijskih infuzijskih sistemov za kemoterapijo, izvaja se regionalna intraarterijska infuzija kemoterapijskih zdravil in lokalna terapija.
- Ali je potrebna posebna priprava za paliativno operacijo?
Seveda, zaradi resnosti bolezni naši bolniki potrebujejo posebno skrbno pripravo in zdravljenje pooperativnega obdobja. Običajno predoperativno pripravo sestavljajo splošno okrepitveno zdravljenje, infuzijsko zdravljenje z beljakovinskimi pripravki, solne in koloidne raztopine, vitamini in uporaba toničnih pripravkov. Obstajajo metode predoperativne infuzijske priprave, ki omogočajo zmanjšanje izgube krvi med operacijo, se aktivno uporabljajo v naši kliniki. Praviloma bolniki potrebujejo hiperelimentacijo - vnos hranil visoke energetske vrednosti.
V pooperativnem obdobju nekaj dni izključite zaužitje hrane in vode skozi usta. Potrebne količine tekočine in hranil se dopolnijo z intravenskimi infuzijami hranilnih raztopin z insulinom, vitamini, pa tudi s pripravki iz krvi in beljakovin. Bolniku so predpisani antibiotiki, sredstva za zdravljenje srca, zdravila in kisik. Pomembna sestavina je skrbna nega, dihalne vaje, skrbno opazovanje pooperativnega obdobja. V prihodnosti sta najpomembnejša pravilno uravnotežena razdelitev obrokov, jemanje potrebnih zdravil in skrb za bolne.
Sodobni pristopi k paliativnemu zdravljenju raka gastrointestinalnih organov Besedilo znanstvenega članka s področja medicine in zdravstvenega varstva
Znanstveni članek o medicini in javnem zdravju je avtor znanstvenega dela Nenarokomov A. Yu., Mudry A. Yu., Ivanov A. I.
Pregled literature je posvečen trenutnemu stanju problema paliativnega zdravljenja malignih novotvorb prebavnega trakta.
Sorodne teme v medicinskih in zdravstvenih raziskavah, avtor znanstvenega dela je A.Yu.Nenarokomov, A.Yu.Mudry, A.Ivanov,
Sodobni vidiki paliativnega zdravljenja raka prebavil
Maligni tumorji prebavil.
Besedilo znanstvenega dela na temo "Sodobni pristopi k paliativnemu zdravljenju raka organov prebavil"
VOLGOGRADSKA DRŽAVNA MEDICINSKA UNIVERZA
četrtletna znanstvena in praktična revija
B. I. Petrov, akademik RAMS glavni urednik -
M. Statsenko, profesor
A. R Babaeva, profesor A. G. Beburishvili, profesor
A. A. Vorobiev, profesor
C. V. Dmitrienko, profesor
B. V. Jura, izredni profesor
M. Yu.Kapitonova, prof.
C. V. Klauchek, profesor
N. I. Latyshevskaya, profesor V. B. Mandrikov, profesor I. A. Petrova, prof
B. I. Sabanov, profesor L. V. Tkachenko, profesor
C. V. Turkina (izvršni sekretar)
A. B. Zborovsky, akademik RAMS
| L. I. Katelnitskaya 1, profesorica
N. N. Sedova, prof
A. A. Spasov, Corr. RAMS (Volgograd)
B. P. Tumanov, profesor (Moskva)
A. K. Kosourov, profesor (St. Petersburg)
G. P. Kotelnikov, akademik RAMS (Samara)
P. V. Glybochko, Corr. RAMS (Saratov)
B. A. Baturin, profesor (Stavropol)
JULIJ - SEPTEMBER 2008
SODOBNI PRISTOPI K PALIATIVNEM OBRAVNAVANJU ORGANOV RAKA
A. Yu Nenarokomov, A. Yu. Wise, A. I. Ivanov
Oddelek za onkologijo s tečajem onkologije, Državna medicinska univerza Volgograd in Regionalni klinični onkološki dispanzer Volgograd št.
Pregled literature je posvečen trenutnemu stanju problema paliativnega zdravljenja malignih novotvorb prebavnega trakta.
Ključne besede: paliativno zdravljenje, gastrointestinalni trakt, rak požiralnika, rak na želodcu, rak debelega črevesa.
SODOBNI VIDIKI PALIATIVNEGA ZDRAVLJENJA GASTROINSTINALNEGA RAKA
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov
Maligni tumorji prebavil. Ključne besede: paliativno zdravljenje, gastrointestinalni trakt, rak požiralnika, rak želodca, kolorektalni rak.
Maligni tumorji prebavil v večini držav sveta zasedajo eno od vodilnih mest v strukturi pojavnosti raka. Tako je v Rusiji med desetimi najpogostejšimi človeškimi tumorji, rakom želodca, debelega črevesa in požiralnika, potrebno mesto II, IV in VI. Več kot polovica bolnikov z malignimi novotvorbami organov gastrointestinalnega trakta med prvim obiskom zdravnika ima v poznejši fazi bolezni. Boj za podaljšanje življenja teh bolnikov v pogojih zadovoljive kakovosti je nujna naloga sodobne onkologije [3, 22, 33, 37, 51, 55].
Razvoj kirurških tehnik in razvoj zadnjih desetletij vodilnih farmacevtskih podjetij v svetu so se do neke mere izboljšale s paliativnim zdravljenjem bolnikov s pogostimi in razširjenimi oblikami raka na glavnih mestih, vendar je stanje paliativne oskrbe še daleč od zadovoljivega [3, 9, 22, 25, 39 ].
V sodobni literaturi ni jasne ločitve med paliativnim in simptomatskim zdravljenjem bolnikov z rakom. Celotna medicinska skupnost jasno opredeljuje radikalno zdravljenje kot zdravljenje za popolno odstranitev tumorja in zdravljenje pacienta. Istočasno pa nekateri avtorji uporabljajo metode paliativnega zdravljenja
vključujejo boj proti bolečinam in odpravo črevesne obstrukcije ter organsko-vozelno operacijo na podlagi metastatskega procesa. Takšne razlike v interpretaciji temeljnih pojmov vodijo do neskladnosti v pristopih zdravljenja bolnikov z malignimi novotvorbami in pogosto do nezmožnosti primerjave in analize dobljenih rezultatov [3].
V Kliniki za onkologijo Državne medicinske univerze v Volgogradu obstaja naslednja stopnja taktičnega pristopa k zdravljenju bolnikov z rakom:
RADIKALNO ZDRAVLJENJE - popolna odstranitev primarnega žarišča za klinično ozdravitev maligne neoplazme.
PALIATIVNO ZDRAVLJENJE - odstranitev primarnega tumorja na ozadju oddaljenih metastaz, da bi zmanjšali maso malignih celic za preprečevanje zapletov s smrtnim izidom in ustvarjanje pogojev za protitumorsko zdravljenje.
SIMPTOMATSKO ZDRAVLJENJE - zdravljenje za izboljšanje kakovosti in trajanja življenja, odpravljanje zapletov bolezni brez vpliva na primarno žarišče in metastaze (kolostomska in obvodna anastomoza pri kolorektalnem raku, gastrostomija pri raku požiralnika).
Tako paliativno zdravljenje pomeni obvezen učinek na tumorje in (ali) njegove metastaze in rešuje naslednje naloge:
1. Izločanje ali preprečevanje življenjsko nevarnih zapletov raka: krvavitev, razpad in perforacija tumorja, razvoj stenoze itd.
2. Zagotavljanje stabilnega stanja bolnika za polikemoterapijo.
3. Zmanjšanje velikosti tumorja in zaviranje njegovega razvoja s poznejšo polikemoterapijo in radioterapijo.
4. Izboljšanje kakovosti in podaljšanje življenja bolnika.
Eden od glavnih elementov paliativnega zdravljenja bolnikov s pogostimi oblikami malignih novotvorb je kirurška metoda, ki se lahko uporablja samostojno, vendar je bolj pogosto sestavni del kombiniranega zdravljenja. Poleg tega, da je operacija morda edini način za odpravo zapletov raka, ima ta metoda nalogo citoredukcije [1, 12, 18].
O vprašanju citoredukcije v zadnjih letih se je veliko razpravljalo, vendar še ni prišlo do enotnega koncepta, celo v terminologiji. Beseda "redukcija" se nanaša na zmanjšanje velikosti organa in v zvezi s tumorjem na zmanjšanje mase tumorja. Prvič so ga ginekologi začeli uporabljati za utemeljitev možnosti delnega odstranjevanja tumorja jajčnikov s poznejšo kemoterapijo in zdravljenjem. Ta izraz se je kasneje razširil na zdravljenje kolorektalnih novotvorb in bolezni drugih mest, ko tumor ni bil popolnoma odstranjen. Kakorkoli že, pomen citoreduktivnih operacij je, kolikor je mogoče, odstraniti tumor med diseminacijsko diseminacijo z obvezno nadaljnjo kemoterapijo [12, 27].
Rak požiralnika običajno povzroča precejšnje težave pri določanju taktike zdravljenja glede na njegove običajne oblike. Večina bolnikov z rakom požiralnika (70–85%) je neuporabna v času sprejema v kirurško bolnišnico zaradi razširjenosti tumorskega procesa, hudih povezanih bolezni ali oslabljenega stanja, ki ga povzroča stenotična narava tumorja, kar vodi do disfagije in okvare beljakovin, maščob, ogljikovih hidratov in metabolizem vode in elektrolitov [4, 8, 11, 19, 44, 47].
Kompleksni anatomski odnosi tega organa, predvsem starejše starosti bolnikov in resno stanje bolnikov v času sprejema, so močni zadrževalni dejavniki za zdravljenje. To vodi v dejstvo, da je v ogromnem številu klinik glavni poudarek na izvajanju konzervativnih ukrepov (zdravljenje z drogami, sevanji ali kemoterapiji), kot tudi na odpravljanju glavnih zapletov raka, zlasti disfagije [10, 22].
Oddaljena radioterapija je bila do nedavnega glavna metoda paliativne terapije
zdravljenje raka požiralnika. V bistvu se za te namene uporablja Co60 gama sevanje ali emisija pospeševalnikov pospeševalnikov z energijo žarka 4–45 MeV v statičnem ali mobilnem načinu. Žal ima le 20-40% bolnikov lokalni učinek. Uporaba modificiranih metod daljinskega izpostavljanja sevanju (razcep, uporaba radijskih modifikatorjev in radioprotektorjev) tudi ni povzročila bistvenega izboljšanja rezultatov zdravljenja, saj je povečanje obremenitve z odmerkom omejeno s toleranco okoli okolice zdravih tkiv in vodi k povečanju števila sevalnih zapletov. V pogojih tradicionalnega frakcioniranja (2 Gy na dan, 5-krat na teden) je za dosego opaznega kliničnega učinka potreben odmerek vsaj 45 Gy. Kot kaže praksa, večina bolnikov v tej skupini zaradi splošnega oslabljenega stanja ne prenese celotnega poteka zdravljenja [10, 25].
Brahiterapija kot metoda intraluminalnega (kontaktnega) obsevanja zagotavlja veliko večjo fokalno dozo v tumorju kot v sosednjih tkivih in organih. Uvedba hoje iz brahioterapije v klinično prakso daje nekaj upanja za povečanje učinkovitosti paliativne radioterapije raka požiralnika. Lokalni terapevtski učinek brahiterapije v kombinaciji z daljinskim obsevanjem je opažen pri 56-71% bolnikov s stenozirajočim rakom požiralnika, povprečna življenjska doba bolnikov pa je 13 mesecev.
Hkrati pa zaradi uporabe kombinirane sevalne terapije večina bolnikov (do 80%) razvije komplikacije. Najpogosteje (30% in več) se pojavijo ezofagitis različne resnosti, pa tudi strikture (5-30%). Veliko manj pogosti je nastanek požiralnika-sapnika ali fistule s hrano-vodo-bronhijev (5-10%). Krvavitev in perforacija sta izjemno redki [10].
Paliativna kemoterapija s 5-fluoro-uracilom, metatreksatom, adriamicinom, bleomicinom, mitotomicinom C, cisplatinom v mono načinu ponavadi povzroči remisijo do 2-4 mesecev remisije pri neznatnem številu bolnikov. Uporaba kombiniranih režimov kemoterapije okrepi regresijo delnega tumorja pri 15-40% bolnikov. Hkrati se povečuje pogostost in resnost neželenih učinkov polikemoterapije: zatiranje hematopoeze, gastrointestinalnih motenj, stomatitisa, esofagitisa. Glede na literaturo je najbolj optimalno razmerje med varnostjo in učinkovitostjo opaženo pri uporabi kombinacije 5-fluorouracila in cisplatina, ki povzroča zaviranje razvoja tumorja v 25-40% primerov [9, 27].
Določeni uspehi so bili doseženi z uporabo kemoladijske terapije, pri kateri je 2/3 bolnikov imelo 50% regresijo tumorja. Pomembno je dejstvo, da pri uporabi chi
Miopatno zdravljenje se lahko zmanjša za 2 do 3-kratno sevanje, ki je potrebno za polovično regresijo tumorja. Študija učinkovitosti endoskopske intratumoralne uporabe citotoksičnih zdravil zasluži resno pozornost. V predhodnih rezultatih je bilo ugotovljeno zmanjšanje disfagije, povečanje povprečnega časa do napredovanja in preživetje bolnikov [9, 27, 50].
Kirurška metoda za paliativno zdravljenje bolnikov z napredovalim ezofagalnim rakom je v veliki meri namenjena odpravi glavnega zapleta te bolezni, disfagije. To dosežemo bodisi s premostitveno anastomozo, bodisi s paliativno kirurgijo, s periodičnim prebujanjem strikture, s prekvalifikacijo strikture z visokoenergetskim laserjem ali fotodinamično terapijo, z vstavitvijo stenta v strikturno območje, ki tvorijo gastrostomijo ali kombinacijo različnih kombinacij navedenih dejavnosti [19, 21, 26, 28, 46].
Proksimalne resekcije in gastrektomije z ezofagealnimi resekcijami iz kombiniranega dostopa je treba obravnavati s paliativnimi operacijami s tega seznama, da bi zmanjšali bazen tumorja in s tem ustvarili predpogoje za celovito zdravljenje. Vendar pa je v literaturi, ki nam je na voljo, možnost izvajanja takšnih operacij zelo nizka. Večina publikacij analizira rezultate »prisilnih« paliativnih operacij pri odkrivanju tumorskih elementov na meji resekcije. Zato vprašanje o izvedljivosti in izvedljivosti paliativne resekcije požiralnika zaradi načelnih razlogov trenutno ni v celoti rešeno [21, 26, 47].
Prevalenca gastrostomije kot metode za odpravo disfagije je posledica odsotnosti pomembnih zahtev za anestezijo in relativne enostavnosti usmrtitve za večino kirurgov. Menijo, da bo gastrostomija vedno ohranila svojo vodilno vrednost. Vendar pa podatki iz številnih avtorjev dokazujejo, da je varnost te metode očitna, število pooperativnih zapletov in umrljivosti pa je povsem primerljivo s tistimi po velikih in travmatičnih operacijah in se giblje od 5 do 40%. Poleg tega je nenaravni postopek prehranjevanja bolnikom težko zaznati, kar vodi do psiho-čustvene neprilagojenosti [21, 28, 47, 48, 50].
Trenutno se v klinični onkologiji več pozornosti posveča obnavljanju prehodnosti požiralnika pri bolnikih z neoperativnim rakom, ki se plačuje stentiranju (endoprostetiki) stenotične regije. Po mnenju številnih avtorjev, v primerjavi s paliativnimi metodami zdravljenja takih bolnikov, ki obstajajo danes, je esophageal estering varnejši in lažji.
Za pacienta je izrazitejši klinični učinek, trajanje remisije pa precej daljše kot pri drugih paliativnih metodah: strikturna bougienage, balonska hidrodinamična terapija, rekureacija strikture z visokoenergetskim laserjem ali fotodinamična terapija [19, 32, 44, 47, 48, 58].
Trenutno med različnimi stenti obstajajo tri glavne vrste:
1) togih cevastih stentov;
2) samoraztezne fleksibilne stente;
3) stenti s spominom oblike.
V sodobni literaturi se nismo srečali z objavami, ki bi nam omogočale, da presodimo nedvoumno prednost pri izbiri vrste stentov. Tako imajo toge endoproteze najnižjo ceno, vendar je njihova namestitev povezana s sorazmerno velikim številom zapletov - 25,1—40,5%. Za samoraztezni stent je najpogostejši zaplet nepopolno razkritje - 30–40% primerov. Nepremazane proteze so bolje pritrjene na steno požiralnika, vendar v 16–66% primerov kalijo s tumorjem, kar zahteva koagulacijo recidiva ali zadrževanje tumorja. Pokriti stenti ponavadi preprečujejo rast tumorja, vendar so značilni za pogostejšo migracijo, če se dajo v srčno področje želodca, opaženo v 8-12% primerov. Značilna negativna lastnost endoprotezov s spominom oblike je nezmožnost obvladovanja stopnje njihovega razkritja, ki lahko v 15-38% primerov povzroči razpok tumorja. Visoki stroški samorazteznih stentov in stentov s spominom oblike jim ne omogočajo široke uporabe v praksi [4, 19, 20, 21, 46, 60].
V Regionalnem kliničnem onkološkem dispanzerju Volgograd št. 1 (VOCOD) se uporablja agresiven kirurški pristop, ki združuje aktivne taktike za paliativno odstranjevanje običajnega raka požiralnika v kompenziranih bolnikih, kot tudi stentiranje tumorskih striktur pri oslabljenih in oslabljenih bolnikih. Trenutno imamo izkušnje z izvajanjem 46 paliativnih resekcij požiralnika s 13% smrtnostjo in 116 endoprotezijami (vključno s 16 transpleuralnimi) s smrtnostjo 2,5% [40].
Glavna in praktično edina metoda radikalnega zdravljenja raka želodca ostaja kirurški poseg, ki je možen le pri 32-35% bolnikov s stopnjo I in II bolezni. V drugih primerih, v času diagnoze, je pogost tumorski proces. V tem primeru znaša delež diseminiranega raka od 50 do 90% primerov. Na žalost je pri tej skupini bolnikov zdravljenje pogosto odvisno od dejstva zanemarjene bolezni ali simptomatske operacije, katere cilj je odpraviti
življenjsko nevarni zapleti: stenoza, krvavitev, perforacija, disfagija. Hkrati petletna stopnja preživetja te kategorije pacientov ne presega 4%, srednja pričakovana življenjska doba pa je (4,5 ± 1,5) mesecev. [13, 36, 37, 51].
Razočarani rezultati zdravljenja napredovalnega raka želodca so določili potrebo po iskanju novih načinov za reševanje tega problema. Glavni trend sodobne klinične onkologije v luči rešitve zastavljene naloge je bila razširitev indikacij v korist paliativnih operacij s pomočjo tehnike agresivnih kirurških posegov, usmerjenih v najbolj popolno odstranitev primarnega tumorja in njegovih metastaz. Takšni kirurški posegi lahko bolniku podaljšajo življenje, preprečijo usodne zaplete, kot so krvavitve iz tumorja, perforacija, disfagija in izstopna stenoza. Z odpravo ali zmanjšanjem bolečin te operacije izboljšajo kakovost življenja bolnikov. Ker so citoreduktivne, te operacije ustvarjajo ugodne pogoje za kasnejšo kemoladijsko zdravljenje [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
V zadnjih nekaj desetletjih so se stališča o izvedljivosti in možnih količinah paliativnih operacij bistveno spremenila. Sredi 20. stoletja je bila odstranitev organa kontraindicirana pri raku, ki ni bil odstranjen, in prisotnosti oddaljenih metastaz. Izjema je bila uvedba gastrektomije kot prisilnega ukrepa za krvavitev, razpad tumorja, perforacija. Paliativno gastrektomijo in paliativno proksimalno subtotalno resekcijo smo obravnavali kot operacije z nerazumno visokim tveganjem in dolgo časa so bile njihove izkušnje omejene na posamezna opazovanja [14, 25, 26, 48, 56].
Trenutno je pogostost paliativnih resekcij po mnenju različnih avtorjev od 5 do 20%, kar kaže na pomanjkanje soglasja o tem vprašanju. Pogosto je razlog za zavrnitev želodčne resekcije ali gastrektomije posamezne jetrne metastaze, lateralne bezgavke, mezenterija prečnega debelega črevesa, omejeno razširjanje peritoneuma, metastaze v druge organe trebušne votline [13, 33, 37, 39, 57].
Podpiramo mnenje večine avtorjev o neutemeljenosti tega pristopa k zdravljenju bolnikov z razširjenim rakom želodca. Izkušnje naše klinike, ki temeljijo na rezultatih 170 paliativnih resekcij želodca, gastrektomije in večjih operacij, nam omogočajo, da nedvoumno govorimo o aktivnem kirurškem pristopu. Po doseganju stabilnih takojšnjih rezultatov spodbujamo kombinirane paliativne operacije z resekcijo sosednjih organov z njihovo sekundarno vključitvijo v tumorski proces [42].
Po mnenju mnogih raziskovalcev se zapleti po paliativnem posegu pojavijo pri 5,1–40%, umrljivost po paliativnih intervencijah pa se giblje med 4 in 31,6% in ne presega tiste pri radikalnih operacijah. Hkrati lahko paliativna kirurgija podaljša življenje v povprečju na 13,9 meseca, nekateri bolniki pa živijo več kot 5 let [13, 27, 38].
V VOCOD umrljivost po paliativni resekciji želodca ne presega 1,5%, po gastrektomiji - 1,6%, po transpleuralni in kombinirani resekciji nismo prejeli niti enega smrtnega izida [41, 42].
Obstaja pozitivna izkušnja pri kirurškem zdravljenju bolnikov z rakom želodca s širjenjem peritoneuma. Analiza literature zadnjih let omogoča z visoko stopnjo zaupanja prepoznati veljavnost izvajanja paliativnih intervencij v tej kategoriji bolnikov do gastrektomije s hkratno subtotalno peritonektomijo. Tako je v nekaterih primerih mogoče odstraniti vse vidne metastaze v oči in ustvariti najbolj ugodne pogoje za nadaljnje zdravljenje z zdravili [52, 53, 57].
Problematika podaljšanih limfodisseksov za paliativne resekcije želodca in gastrektomije ostaja sporna. Če med radikalno operacijo povečana disekcija limfnih vozlov izboljša dolgoročne rezultate, potem je še vedno predmet razprave primernost razširjene paliativne kirurgije. Večina raziskovalcev se nagiba k razmišljanju o možnosti opravljanja disekcije bezgavk z omejeno diseminacijo peritoneuma in odsotnosti metastaz v jetrih, kar omogoča povečanje povprečne pričakovane življenjske dobe na 23,6 mesecev v primerjavi z 11 mesecih za disekcijo bezgavk manj kot D2 [57].
Paliativno zdravljenje bolnikov z metastatskim rakom želodca je kompleksen klinični problem. Glavno paleto zdravil, ki se uporabljajo v tem primeru, so fluoropirimidini (5-fluorouracil, UFT, kapecitabin), antraciklinski antibiotiki (doksorubicin, epirubicin), zdravila, ki vsebujejo platino (cisplatin, karboplatin, oksaliplatin), mitomicin C, etopozid [16, 17, 27, 35].
Kljub temu, da trenutno ni nobenega zdravila, ki bi zdravilo tumor, ali daje visok odstotek objektivnih odgovorov s povečanjem preživetja, so bili pridobljeni podatki, ki omogočajo priporočanje paliativne medicinske terapije te kategorije bolnikov. Tako so na podlagi meta-analize 12 randomiziranih študij opazili prednost kemoterapije nad zdravljenjem simptomatskega preživetja (5 mesecev proti 10). Hkrati pa nobeden od citostatikov, uporabljenih v študijah, ni imel jasnih prednosti pred drugimi [59].
Po mnenju drugih avtorjev so bili bolj optimistični rezultati pridobljeni s kombinacijo docetaksela, oksaliplatina, irinotekana z derivati fluoropirimidina in intraperitonealno dajanje zdravil [49, 51].
Kolorektalni rak zavzema eno vodilnih mest v strukturi pojavnosti raka v Rusiji in svetu. Pozna primernost bolnikov s to boleznijo vodi do dejstva, da so že v fazi diagnoze pri 20-60% bolnikov odkriti oddaljeni metastazi. Rezultati zdravljenja te kategorije bolnikov so slabo zadovoljni in manj kot 10% bolnikov doživlja petletni mejnik [1, 2, 15, 27, 40, 54].
Istočasno so biološke značilnosti malignih tumorjev debelega črevesa: počasna rast, kasneje primerjane s tumorji drugih lokacij, metastaze, pa tudi uspehi sodobne farmacevtske industrije, omogočili, da je mogoče odpraviti ta problem [30, 38].
Pomembno je, da izvajanje paliativnih operacij pri napredovalem kolorektalnem raku ne vpliva na strukturo pooperativnih zapletov in pooperativno umrljivost. Imamo lastne podatke o 147 paliativnih resekcijah kolona v različnih modifikacijah s skupno smrtnostjo 0,8%. To je primerljivo z rezultati obsežnih radikalnih operacij, ki so bile izvedene v večini klinik za raka [5, 7, 23, 43].
Analiza svetovne literature dokazuje vse večje zanimanje za problem kombiniranega zdravljenja bolnikov z metastatskim rakom debelega črevesa in danke. Pomemben element te smeri je prehod v položaj agresivnega kirurškega posega na tumorski proces, da bi dosegli najvišjo možno citoredukcijo. Do zadnjega desetletja so bile pridobljene velike kirurške izkušnje pri izvajanju paliativnih operacij z enojnimi (od 1 do 4) metastazami v jetrih, kar je omogočilo 5-letno preživetje pri 17-20% bolnikov. Ta okoliščina je omogočila razpravo o indikacijah za paliativno kirurško zdravljenje v primeru odkrivanja več metastaz [5, 7, 27, 34, 40].
Prav tako ni nobenega dokončnega odgovora na vprašanje o izvedljivosti in obsegu izvedbe sočasne resekcije jeter v primeru njene metastatske lezije. Nekateri avtorji so nagnjeni k razmišljanju o potrebi po odstranitvi glavne tumorske lezije z nadaljnjim vplivom na metastatski proces z drugimi metodami: sistemska ali selektivna kemoterapija, kemioembolizacija, mikrovalovno uničevanje itd. Po mnenju drugih avtorjev je taktika izbire največja kirurška odstranitev tumorskih lezij. Pogostost pooperativnih zapletov pri opravljanju teh operacij se giblje od 15 do 65%, kar je primerljivo z rezultatom
radikalne operacije. Po G. I. Vorobyov et al., Po enostopenjskem odstranjevanju primarnega tumorja in metastatskih vozlov, do 23,7% bolnikov živi v jetrih več kot 2 leti in 18,6% bolnikov do 5 let [1, 7, 39].
Indikacije za izvajanje paliativnih operacij za metastaze v pljuča, njihove dvostranske lezije z zunajplazmimi in ekstrahepatičnimi žarišči bolezni niso jasno opredeljene. Domneva se, da so z neželenimi oblikami oddaljene meta-uprizoritve (peritonealna karcinomatoza, metastaze jajčnikov, oddaljene limfogene metastaze) možnosti kirurškega zdravljenja omejene. Bolniki z multivisceralno metastatsko lezijo imajo kompleksen klinični problem [15, 16, 27, 54].
Izvedba citoreduktivnih operacij omogoča povečanje dvoletne preživetje za 3,9-krat, kar je bistveno boljše od rezultatov simptomatskih posegov. Nizka petletna stopnja preživetja je zahtevala od zdravnikov, da iščejo nove pristope k zdravljenju bolnikov z metastatskim kolorektalnim rakom. Glavna smer izboljšanja rezultatov zdravljenja te kategorije bolnikov je uporaba kombinirane metode z uporabo zdravil nove generacije [5].
Sodobno zdravljenje bolnikov z napredovalim rakom na debelem črevesu temelji na uporabi 5-fluorouracila in režima levkovorina. Pomemben prodor v zdravljenje te kategorije bolnikov je bil dosežen z uvedbo kemične terapije z izrazito antitumorsko aktivnostjo v klinično prakso. Najprej gre za irinotekan (CPT-11) in oksaliplatin. Druga ključna točka v citostatični terapiji je bila sinteza analogov 5-fluorouracila, ki lahko posnema njegovo kontinuirano infuzijo: UVT, kapecitabin, orzela (kombinacija UVT in levkovorina).
Uporaba kombiniranih režimov kemoterapije, ki temelji na irinotekanu (FOLFIRY, ILF) in capecie-tabinu (FOLFOX 4,6, XELOX) kot prvi vrsti polikemoterapije, je omogočila povečanje mediane preživetja s 6 na 18 mesecev. Navzkrižne primerjave teh režimov so pokazale njihovo identiteto v smislu toksičnosti, prenašanja in učinkovitosti proti diseminiranemu kolorektalnemu raku.
Nedvomno zanimanje je uporaba ciljnega zdravljenja (ciljni cilj). Nedavne študije so pokazale nedvomno učinkovitost zaviralca receptorja neovangiogeneze bevacizumab (Avastin), zaviralca receptorja za epidermalni rastni faktor cetuksimab in celekoksib, inhibitorja ciklooksigenaze, v povezavi s kolorektalnim rakom s svojimi kombinacijami z glavnimi protitumorskimi shemami [9, 15, 17, 24, 29, 54, 55].
Ti podatki nedvomno omogočajo uveljavitev nujnosti in primernosti izvajanja in izboljšanja metod paliativnega zdravljenja malignih tumorjev gastrointestinalnega trakta na osnovi kombinacije kirurške, medicinske in / ali sevalne komponente.
1. Barsukov Yu.A., Alijev V.A., Cherkes V. L., itd. // Vestnik RONTS im. N. N. Blokhin RAMS. - 2007. —№3. - T. 18 - str. 15-18.
2. Berdov B.A., Evdokimov L.V., Pochuev T.P., Nevolskih A.A. // Koloproktologija. - 2002. - №2. - C.5-9.
3. Biktimirov T. Z. Medicinsko-psihološke in sociokulturne osnove onkološke klinike in paliativne medicine: avtorska abstraktna dis.. Dr. med znanosti. - SPb., 1999. - 40 str.
4. Bulygin V.V. Diagnoza in zdravljenje sindroma disfagije: avtorjeva abstraktna dis.. Dr. med znanosti. - Voronezh, 2007. - 42 str.
5. Vashakmadze L. A., Trakhtenberg A. Kh., Khomyakov V. M., et al. // Ruski onkološki časopis. - 2007. - № 5. - str.
6. Vorobiev G. I., Zhuchenko A. P., Kapuler L. L., et al. // Ruski onkološki dnevnik. - 2005. - №1. - str.
7. Vorobiev G. I., Odaryuk TS, Shelygin Yu A., et al. // Ruski onkološki dnevnik. - 2003. - № 4. - str.
8. Gallinger Yu I., Godzhello E. A. Kirurška endoskopija požiralnika. - M., 1999. - 273 str.
9. Garin AM / / IX ruski onkološki kongres. - 2005.
10. Gafton G. I., Shcherbakov A. M., Egorenkov V. V., Gelova fundacija V. M. // Praktična onkologija. - 2006. - № 2. - V. 7. - 77-83.
11. Grigoryants A. A. Laserska terapija v kompleksnem zdravljenju bolnikov z rakom na požiralniku in proksimalnega raka želodca: Diss.. Dr. med znanosti. - Taškent, 1989.
12. Grinev M. Century Cytoreduktivna kirurgija. - M.: Hipokrat, 2003. - 92 str.
13. Davydov M.I. // Russian Journal. Gastroenterologija in hematologija. - 1997. - № 1. - T. 7. - 35–38.
14. Maligni tumorji: klinične smernice / Ed. N. N. Petrova in S. A. Kholdina. - L.: Medgiz, 1952. - T. 2. - 573-577.
15. Zhuchenko A.P., Kalganov I.D., Filon A.F., Totikov M.Z. // Koloproktologija. - 2004. - №2. - str.
16. Kalganov I.D. Paliativno zdravljenje pogostih oblik raka debelega črevesa: avtorjeva abstraktna dis.. Dr. med znanosti. - M., 1999. - 26 str.
17. Karaseva V.V., Zherlov G.K., Lazarev A.F., et al. // Ruski onkološki dnevnik. - 2004. - №5. 28-30.
18. Kasatkin V.F., Keith OI, Zakharova N.P. et al. // Paliativna medicina in rehabilitacija. - 2004. - № 1. - str.
19. Korobkin S. A. Kombinirana kemoterapija diseminiranega raka želodca: diss.. Dr. med znanosti. - M., 2005. - 145 str.
20. Kuvshinov Yu.P., Poddubny B.K., Efimov O.N. in drugi // Sovrem. oncol. - 2000. - № 3. - T. 2. - 72-78.
21. Lutsevich E. V, Prazdnikov E.N., Meshkov V. M, itd. //
5. Mosk. mednarodni congr. z endoskopom. hir: Sob. diplomskih nalog. - M., 2001. - S. 109-110.
22. Mamontov A.S., Sokolov V.V., Vereshchagin V.G. // Palliat. med in rehabilitacijo. - 2003. - № 2. - str. 88—89.
23. Nenarokomov A.Yu. Prvi rezultati kombiniranega paliativnega zdravljenja raka debelega črevesa / IV. Kongres onkologov in radiologov CIS. Materiali kongresa: Baku, 28. september - 1. oktober 2006. Baku: NTSO MZ Azerbajdžanska republika, 2006. - str.
24. Novikov G.A., Osipova N.A., Prokhorov B. M. // Ruski onkološki časopis. - 2001. - №2. - str 49-52.
25. Norimanov M.N., Bazin I.S., Mamedov F.F., itd. - 2001. - №2. - Vol 3. - str.
26. Splošna onkologija: Priročnik za zdravnike / Ed. Napalkova. - L.: Medicine, 1989. - 571-573.
27. Orlova R.V. // Praktična onkologija. - 2005. - 6, št. 1. - P. 33—42.
28. Peterson B. Ye rak proksimalnega želodca. - M.: Medicine, 1962. - 214 str.
29. Petrov V.P., Lazarev G.V., Rozhkov A.G., et al. // Ruski onkološki časopis. - 2003. - № 4. - str.
30. Petrova E. N. // Bilten operacije. - 1955. - T. 75, št. 6. - str.
31. Resolucija vse-ruske konference „Sodobne možnosti kirurškega, kombiniranega in kompleksnega zdravljenja kolorektalnega raka“ (Perm, 24–25. September 2003) // Ruski onkološki časopis. - 2004. - №2. - str.
32. Božični A. I. Primarne radikalne in paliativne operacije za rak debelega črevesa in danke, ki jih otežuje obstruktivna črevesna obstrukcija: avtorski povzetek diska.. Dr. med znanosti. - Kazan, 2002. - 22 str.
33. Sokolov V.V., Mamontov A.S., Chissov V.I.
6. Mosk. mednarodni congr. z endoskopom. hir: Sob. diplomskih nalog. - M., 2002. - 355-356.
34. V. Sokolov, E. Filonenko, E. Karpova, itd., // Palliat. med in rehabilitacijo. - 2003. - № 2. - str.
35. Soloviev V. I. // Ruski onkološki časopis. - 2004. - №4. - str 37-40.
36. Tarasov V.A., Pobegalov E.S., Vinogradova M.V., et al. // Praktična onkologija. - 2005. - 6, št. 2. - str.
37. Trakhtenberg A. Kh., Parshin V.D., Pikin O. V. // Ruski onkološki časopis. - 2005. - №4. 18-21.
38. Tyulyandin S.A. // Praktična onkologija. - 2001. - № 3 (7) (september). - str.
39. Chissov, V.I., Vashakmadze, L.A., Butenko, A.V., et al. // Ruski onkološki časopis, 2003, št.
40. Shcherbakov A.M. Klinični pomen endoskopske endoskopske kirurgije pri zdravljenju bolnikov z neoperabilnim rakom požiralnika: povzetek diplomske naloge.. Dr. med znanosti. - SPb., 2006. - 42 str.
41. Khvastunov R. A., Wise A. Yu., Shereshkov A. Yu et al. // Vprašanja klinične onkologije: Coll. znanstveno Zbornik / Ed. Profesor R. A. Khvastunova. - Volgograd: založba VolSMU, 2005. - P. 117-123.
42. Khvastunov R. A, Nenarokomov A. Yu., Ivanov A. I. // Onkologija: teorija in praksa. - 2004. - № 2-3. - str.
43. Elmuradov L. Paliativna resekcija in iztrebljanje za rak debelega črevesa in danke: Diss.. Dr. med znanosti. - M., 1988. - C 98-109.
44. Yarema I.V., Kolobov S.V., Tradofilov M.M. // Ruski onkološki časopis. - 2004. - №3. - str.
45. Adam A., Ellul J., Watkinson A.F., et al. // Radiologija. - 1997. - 202. - R. 344-348.
46. AjaniJ. E. // onkolog. - 2005. - Vol. 10. - P. 49-58.
47. Alexiou C., Neuhaus H., Kau R. J., et al. // Gastroenterol. - 1997. - V. 35. - №. 4. - S. 277-283.
48. Buset M, Cremer M. // Acta Gastroenterol. Belg. - 1992. - Vol. 55. - 264-270.
49. Bisgard J., Overmiller L. W. // Ann. Surg. - 1944. - Vol. 120. - P. 170-172.
50. Bisgaard, T., Wojdemann, M., Heindorff, H., et al. // Endoskopija. - 1997. - Vol. 29. - P. 155-159.
51. Cavana L., ZanibonyA., ArtioliF., Et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4268.
52. Cheong, J.H., Hyung, W.J., Kim, J., et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4265.
53. Cho S.J., Lee U.K., Kim Y.H., et al. Analiza preživetja alliativeno reseciranega želodčnega karcinoma. V postopku
41. mednarodni kongres želodčnega raka. - New-York, ZDA, 2001 - Abst. 289.
54. Chung S.C. S., Leong H.T., Choi C.Y.C. // Endoskopija. - 1994. - № 26. - str.
55. Doglietto G. B., Pacelli F., Caprino P., et. al. // Svet J. Surg. - 2000. - Vol. 24. (4). P. 459-463.
56. Goldberg R.M., Rothenberg M.L., van Cutsem E, et al. // Onkolog. - Vol. 12. - str.
57. Goldberg R.M., Sargent D., Mogton R.F., et al. // J Clin Oncol. - 2004. - Vol. 22. - str. 23-30.
58. Eliason E. L., Witner L. W. // Am. J. Surg. - 1946. - Vol. 72. - 58-60.
59. Hagiwara A., Sawai K., Sakakura C., et al. // Hepatogastroenterologija. - 1998. - Vol. 45. -P 1922-1929.
60. Kozarek R. A. Uporaba // Gastroenterolog. - 1994. - Vol. 2. - str 264-272.
61. Van Cutsen E., Haller D., Ohstu A. // Želodčni rak. - 2002. - Vol. 5. - P. 17-22.
62. Verschuur, E.M., Steyerberg, E.W., Kuipers, E.J., et al. Gastrointest Endosc. - 2007. - Vol. 65, št. 4. - P. 592-601.
DIAGNOSTIČNO, TAKTIČNO IN KIRURŠKO ZDRAVLJENJE TUMORSKEGA OBTURACIJSKEGA TOLSTOKYCHECHNOCHNO PERMIZMA: SODOBNI POGOJ PROBLEMA
S. S. Maskin, Ya.V Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Sodobni pristopi k diagnozi obstrukcije debelega črevesa temeljijo na celoviti oceni kliničnih, laboratorijskih, radioloških, sonografskih podatkov, ki predstavljajo merila za razvrstitev za stopnjo obstrukcije kolona. V sedanji fazi je upravičena uporaba enostopenjskih in dvofaznih operacij, razširitev indikacij za operacije s primarnimi, primarno zakasnjenimi in zapoznelimi anastomozami. Z uvedbo minimalno invazivnih tehnologij v operacijo obstrukcije debelega črevesa se lahko taktike revidirajo, da bi razširili indikacije za izvajanje dekompresijskih operacij v prvi fazi v primeru sub- in dekompenzirane obstrukcije.
Ključne besede: črevesna obstrukcija, kirurško zdravljenje.
DIAGNOSTIKA, STRATEGIJA IN HIRURŠKA OBRAVNAVA TUMORALNE KOLONICE 0BSTRUCTI0N: SEDANJI POGLED NA PROBLEM
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Ugotovljeno je bilo, da bo opravljen zdravniški pregled. Pri sedanji uporabi enofaznih ali dvofaznih operacij je upravičena širitev indikacij za operacije s primarno, primarno zakasnjeno in zakasnjeno anastomozo. Ne gre za vprašanje rekonstruktivnega zdravljenja.
Ključne besede: obstrukcija debelega črevesa, kirurško zdravljenje.
Rak debelega črevesa (TC) je na drugem mestu po pljučnem raku v Evropi in ZDA. Problem zdravljenja obstruktivne obstrukcije kolona (OTN) je predvsem onkološka, saj je v 80–90% primerov posledica raka debelega črevesa in danke in
moj črevesje [14, 46]. Večina bolnikov z rakom v tkivu ima različne zaplete, med katerimi se OT pojavlja najpogosteje, pri 15–85% bolnikov in popolna obstrukcija pri 15,7-53,8% bolnikov in celo v 72,5–85,9% bolnikov. 13, 41]. Bolj pogosto RAT
R. A. Khvastunov
A. Yu Nenarokomov, A. Yu. Wise, A. I. Ivanov. SODOBNI PRISTOPI K PALIATIVNEM OBDELAVI KARCINSKEGA GLAVNEGA IN INTESTINALNEGA TRAKTA t
S. S. Maskin, Ya.V Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTIKA, TAKTIKA IN KIRURŠKA OBRAVNAVA TUMORSKE OBTURATIVNE TOLKISTOKIŠČEKNOJ MOŽNOSTI: SODOBNI POGOJI PROBLEMA 15
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko MODERNI PRISTOPI DO DIAGNOSTIKE IN ZDRAVLJENJA LEIOMYOMA UTERINE
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevsky, O.P. Gumilevskaya IMUNOLOŠKI MEHANIZMI RAZVOJA KRONIČNE DISFUNKCIJE TRANSPLANTNEGA BAKRENA
E. V. Fomichev, A. T. Yakovlev, V. V. Podolsky VPLIV TRANSKRANALNE ELEKTROSTIMULACIJE NA KLINIČNE IN IMUNOLOŠKE KAZALCE BOLNIKOV Z NIZKIMI ZLOŽENJAMI
A. A. Vorobev, S. V. Poroisky, I. N Tyurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak POSTOPERATIVNA FUNKCIONALNA DISREGULACIJA BROTHEENSKEGA IN NJEGOVEGA MORFOLOŠKEGA PODSTRATA
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N. Likhonosova UPORABA ANTIHIPOKSANOV V SESTAVI KOMPLEKSNE TERAPIJE STABILNEGA KOLESA
FARMAKOEKONOMSKA UČINKOVITOST TRANSKRANALNE ELEKTROSTIMULACIJE ENDORFINERGIČNIH MOŽGANSKIH KONSTRUKCIJ V KOMPLEKSNI OBRAVNAVI BOLNIKOV Z DIABETI TIPA 2
O. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko KLINIČNI POMEN OCENJEVANJA NEUROMEDIATORJEV IN KITAKINSKEGA STANJA V BOLNIKIH S FUNKCIONALNIMI BOLEZNI STROJA GASTROLLOUS
R. A. Khvastunov RAK PRI PROSTATU
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov MODERNI VIDIKI PALIATIVNEGA ZDRAVLJENJA GASTRO-INTESTINALNEGA RAKA
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTIKA, STRATEGIJSKA HIRURŠKA OBRAVNAVA TUMORALNEGA KOLONA ODPIRANJE: PREDSTAVITEV NA PROBLEMU
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko
SODOBNI PRISTOPI DO DIAGNOSTIKE IN ZDRAVLJENJA LEYOMYOMA UTERI
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevskiy, O. P. Gumilevskaya IMUNOLOŠKI MEHANIZMI RAZVOJA KROŽNE DISFUNKCIJE V ZVEZI Z OROČJEM
UČINKOVITOST HOFITOLE V KOMPLEKSNI PREVENCIJI FETOPLACENTALNE NESPOSOBNOSTI V ŽENSKIH, KI V ŽIVO NA PODROČJU EKOLOŠKE TEŽAVE 47
PRILOŽNOSTI TRANSVAGINALNE EHOKARDIOGRAFIJE V KOMPLEKSNEM PREISKOVANJU PLODOV S CIKINSKIM HIGROMOM VRSTE V 11 - 14 PREDVIDENOSTI NOSEČNOSTI 50
A. Yu. Vasiliev, D. A. Lezhnev
PRIMERJALNA ANALIZA UČINKOVITOSTI ZRAČNIH METOD V DIAGNOSTIKI POŠKODBE MAXILNO-OBRAZNIH REGIJ 53
Ye. V. Fomichev, A. T. Yacovlev, V. V. Podolsky IZVAJANJE TRANŠKRANALNE ELEKTRIČNE STIMULACIJE NA INDUSTRIJE IMUNSKIH STATUSOV 29 PACIENTI Z MANDIBULARNIMI PRELOMI 29
A. A Vorobyev., S. V. Poroysky, I. N. Tiurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak POSTOPERATIVNA FUNKCIONALNA DISREGULACIJA PERITONEUMA IN NJEGOVEGA MORFOLOŠKEGA SUBSTRATA 34
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N Lihonosova POTENCIALNOSTI ANTIHIPOKSANTOV V TERAPIJI STABILNE ANGINE
TRANSKRANALNE ELEKTRIČNE STIMULACIJE
MOŽNIH ENDORFINERGIČNIH STRUKTUR
(TES-TERAPIJA) V KOMPLEKSNI OBRAVNAVI
BOLNIKOV Z DIABETOM TIPA II
N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko KLINIČNA POMEN VREDNOTENJA
NEUROMEDIATORJEV IN CITOKINOV V BOLNIKAH S FUNKCIJSKIMI
GASTROINTESTINALNE PORAVNAVE 44
VPLIV DODATKA CHOPHYTOLA NA OSNOVNO TERAPIJO FETOPLACENTALNE NAPAKE V BOLEČNIH ŽENSKIH
NA EKOLOŠKO NEPREMIČNIH REGIJAH 47
ULTRAZVOČNA DIAGNOSTIKA BOLEZNI ČRNEGA SRCA FETUSA Z ANOMALIJO KROMOZOMA V PRVEM ROKU NOSEČNOSTI 50
A. Yu. Vasiljev, D. A. Lezhnev
PRIMERJALNA ANALIZA UČINKOVITOSTI
CELOSTNE RADIOLOŠKE DIAGNOSTIKE
METODE V BOLNIKAH Z MAKSILO-OSEBNIMI POŠKODBI 53
