728 x 90

Paliativna medicina v onkologiji, nega raka: načela, poudarki in metode

Vlogo paliativne oskrbe je težko preceniti. Vsako leto postanejo bolniki z rakom vedno več in po vsem svetu je diagnosticiranih skoraj 10 milijonov novih primerov raka. Ne da bi gledali na uporabo novih diagnostičnih metod, približno polovica bolnikov prihaja k zdravniku že v napredni fazi, tako da imajo danes onkologi nalogo, da ne uporabljajo le najbolj učinkovitih metod zdravljenja raka, temveč tudi pomagajo bolnikom, katerih dnevi so oštevilčeni.

Bolnikom, ki se ne morejo več zdraviti z vsemi razpoložljivimi metodami sodobne medicine, je potrebna podporna terapija, maksimalno lajšanje simptomov in ustvarjanje najbolj udobnih pogojev bivanja v zadnjih fazah življenja. Ti pogoji so vključeni v koncept paliativne oskrbe. Breme težkih skrbi in skrbi je v veliki meri odvisno od sorodnikov pacienta, ki morajo biti čim bolj pripravljeni na prihajajoče težave.

Doseganje sprejemljive ravni kakovosti življenja je najpomembnejša naloga v onkološki praksi in če za bolnike, ki so se uspešno zdravili, pomeni več socialne rehabilitacije in vrnitev na delo, potem je v primeru nepraktične patologije ustvarjanje ustreznih življenjskih pogojev morda edini pravi cilj, ki naj bi ga dosegla paliativna medicina.

Zadnje mesece življenja hudo bolne osebe, ki je doma, se držijo v precej težki situaciji, ko tako oseba kot njeni sorodniki že vedo, da je izid vnaprej določen. V takih razmerah je pomembno spretno spoštovati vse etične standarde v zvezi z obsojencem in izkazati spoštovanje do njegovih želja. Treba je uporabiti razpoložljive in čustvene ter duševne in fizične vire, ker čas izteka. V tem težkem obdobju potrebuje bolnik različne pristope k paliativni oskrbi.

Uporaba paliativne medicine ni omejena le na onkološko prakso. Bolniki z drugačnim profilom (bolezni srca, mišično-skeletni sistem, hude nevrološke spremembe itd.), Pri katerih je ugotovljena neozdravljiva bolezen, morajo ublažiti simptome in izboljšati kakovost življenja.

Faze paliativne oskrbe

Paliativna oskrba je morda potrebna za onkološke bolnike v zgodnjih fazah bolezni, taka obravnava pa služi kot dodatek glavnemu zdravljenju, vendar pa z napredovanjem patologije postane paliativna medicina vodilna.

Paliativna oskrba za bolnike, ki jih ni mogoče odstraniti, se lahko zagotovi:

  • V bolnišnici z uporabo kirurških, sevalnih in kemoterapevtskih pristopov;
  • V oddelkih dnevne oskrbe;
  • Hiše;
  • V hospicu.

V onkološki bolnišnici pa lahko bolniku, ki ni več sposoben zdraviti te bolezni, pomagamo ublažiti hude simptome in izboljšati počutje.

primer operacije, ki podaljšuje življenje bolnikov z rakom z obsežnimi gastrointestinalnimi tumorji

Tako lahko paliativna operacija za delno odstranitev tumorja, lajšanje nekaterih simptomov (na primer, črevesna obstrukcija pri raku debelega črevesa in danke z uvedbo izstopa na trebušno steno) bistveno izboljša dobro počutje bolnika in poveča stopnjo socialne prilagoditve.

Radioterapija pomaga pacientu razbremeniti hude bolečine, paliativna kemoterapija pa zmanjša količino tumorskega tkiva, zadržuje napredovanje raka in zmanjša zastrupitev s presnovo tumorja. Seveda je takšno zdravljenje lahko povezano z neželenimi stranskimi učinki, toda uspeh sodobne farmakoterapije, pojav novih in nežnih sevalnih tehnik jih lahko zmanjša na sprejemljivo raven.

Samotnim pacientom ali z omejeno mobilnostjo se lahko zagotovi paliativna oskrba v dnevnih bolnišničnih pogojih. Obisk specializiranih oddelkov dvakrat ali trikrat na teden zagotavlja ne le potrebno medicinsko oskrbo in nasvet usposobljenega strokovnjaka, temveč tudi psihološko podporo. Za paciente, ki so obkroženi z ljubečimi in skrbnimi sorodniki, je lahko obisk dnevne bolnišnice prav tako koristen, da se izognete »domači osamljenosti«, ko se bolnik in njegovi družinski člani znajdejo, čeprav vsi skupaj, vendar hkrati. bolezni.

smernice za paliativno oskrbo, ki jih priporoča WHO

Najpogosteje se paliativno zdravljenje izvaja doma, v najbolj ugodnih pogojih za bolnika. V tem primeru sta najpomembnejša udeležba in podpora družinskih članov, ki bi morali biti usposobljeni za preprosta pravila za nego bolnikov z rakom, metode lajšanja bolečin in značilnosti kuhanja. Pomembno je, da na vseh stopnjah paliativne oskrbe pacientovo stanje spremljajo strokovnjaki, ki ne poznajo le značilnosti uporabe drog, vključno z narkotičnimi analgetiki, temveč lahko tudi pacientu in njegovim družinskim članom dajo potrebne in ustrezne nasvete.

Če simptomatskega zdravljenja ni mogoče opraviti doma, lahko pacienta namestimo v hospic, specializirano zdravstveno ustanovo, ki nudi pomoč neozdravljivim bolnikom z rakom v zadnji fazi njihovega življenja. Bolnišnice so brezplačne ustanove, v katerih strokovnjaki na različnih področjih skrbijo in zdravijo hudo bolne bolnike. Tudi sorodniki lahko dobijo vsa potrebna priporočila in nasvete v hospicu. Pomembno pa je, da se spomnite, da je ne glede na to, kako dobra je hospicijska oskrba, večina bolnikov še vedno raje doma z družino.

Paliativna oskrba ni namenjena podaljšanju življenja ali zdravljenju bolezni, temveč mora čim bolj ublažiti stanje pacienta, izboljšati kakovost življenja in zagotoviti psihološko udobje. Ker se bolečina, včasih neznosna in zelo boleča, šteje za enega najpomembnejših simptomov raka, je ustrezno lajšanje bolečin ena najpomembnejših nalog paliativne terapije.

Osnovna načela paliativne oskrbe

Najpomembnejša načela paliativne oskrbe so:

  1. Boj proti bolečinam;
  2. Popravek motenj prebavil (slabost, bruhanje, zaprtje);
  3. Prehrana;
  4. Psihološka podpora.

Večina bolnikov v napredovalni fazi raka doživlja bolečino, pogosto intenzivno in zelo boleče. Takšna bolečina otežuje vključevanje v običajne zadeve, komuniciranje, hojo, kar pomeni, da je življenje bolnika neznosno, zato je ustrezna anestezija najpomembnejša faza pri zagotavljanju paliativne oskrbe. V medicinski ustanovi se lahko uporabi radioterapija, in ko je bolnik doma, se lahko analgetiki uporabljajo za oralno dajanje ali v obliki injekcij.

Za lajšanje bolečine se uporabljajo analgetiki, režim, odmerjanje in shema uporabe, ki jo določi zdravnik na podlagi bolnikovega stanja in resnosti bolečine. Tako se zdravilo lahko daje z uro v rednih časovnih presledkih, pri čemer se nadaljnji odmerek vzame ali injicira, ko prejšnji še ni dokončal svojega učinka. Tako se doseže stanje, ko pacient nima časa, da bi izkusil bolečino med jemanjem zdravila.

Druga shema za boj proti sindromu bolečine, ki jo priporoča Svetovna zdravstvena organizacija, je tako imenovana lestev za lajšanje bolečin, ko se analgetik spremeni v smeri močnega ali narkotičnega, ko se bolnik poslabša. Običajno se po tej shemi bolečina začne z ne-narkotičnimi analgetiki (paracetamol, ketorol, na primer), ki se gibljejo kot napredovanje simptomov v šibko (kodein, tramadol) in nato v močne opiate (morfij).

Podobne sheme se lahko dodelijo bolnim otrokom. Na žalost se zgodi, da otroci trpijo zaradi hudih neozdravljivih oblik raka in da je vprašanje lajšanja bolečin težje za njih kot pri odraslih. Otrok ne more vedno natančno opisati narave in intenzivnosti bolečine in je težko za odraslega pravilno ovrednotiti svoje besede in vedenje. Pri predpisovanju morfina se lahko starši počutijo anksiozni in celo izrazijo kategorično nepripravljenost za njegovo uporabo pri bolnem otroku, zato mora specialist pojasniti, da je prekinitev bolečine izjemno pomembna, tudi če to zahteva imenovanje morfija.

Kršitve prebavnega sistema so lahko za bolnike z rakom velik problem. Povezane so s splošno zastrupitvijo, različnimi zdravili, kemoterapijo in drugimi razlogi. Slabost in bruhanje sta lahko tako boleča, da zahtevata uporabo antiemetičnih zdravil, kot je simptomatsko zdravljenje v vseh fazah tumorja. Pri otrocih je še posebej pomembno, da vnaprej opozorite na možno slabost in bruhanje, saj lahko povzročijo nezaupanje otroka in staršev do zdravnika in otežita nadaljnje zdravljenje v povezavi z razvojem pogojene refleksne terapije.

Poleg slabosti in bruhanja lahko kemoterapija in lajšanje bolečin z opioidnimi analgetiki povzročita zaprtje, za odpravo katerega je zelo pomembno predpisati odvajala, optimizirati režim in prehrano. Pri uporabi morfina za lajšanje bolečin so otrokom vedno dodeljeni laksativi (laktuloza).

Racionalna prehrana v onkologiji ima izjemno pomembno vlogo. Njen cilj ni le izboljšanje dobrega počutja in razpoloženja pacienta, temveč tudi odpravljanje pomanjkanja vitaminov in mikroelementov, boj proti progresivni izgubi teže, slabost in bruhanje. Prehranski pristop za bolnike z rakom v okviru paliativne medicine se ne razlikuje od tistega za bolnike vseh stopenj raka, vključno z zdravljenjem, pri katerem je bil učinkovit.

Osnovna načela prehranjevanja se lahko štejejo za uravnoteženo sestavo količine beljakovin, maščob in ogljikovih hidratov, zadostno kalorično vsebnost hrane, visoko vsebnost vitaminov v hrani itd. med obrokom. Sorodniki lahko zagotovijo vse pogoje za najbolj udoben in prijeten obrok, ki se mora zavedati prehranskih navad bolnega družinskega člana.

Psihološka podpora je pomembna za vsakega pacienta, ki se sooča z mogočno diagnozo raka, ne glede na stopnjo, vendar pa je nujno potrebna neozdravljiva bolnika, ki se zaveda narave bolezni in prognoze. Po potrebi so predpisana pomirjevala in psihoterapevtska posvetovanja, vendar je primarna vloga še vedno dodeljena sorodnikom, ki so v veliki meri odvisni od tega, kako mirni bodo zadnji dnevi pacientovega življenja.

Pogosto se sorodniki sprašujejo, ali mora bolnik poznati celotno resnico o svoji bolezni? Vprašanje je seveda kontroverzno, vendar še vedno zavest in ozaveščenost prispevata k vzbujanju miru in samozavesti ter premagovanju groze prihodnjega izida. Poleg tega lahko bolnik z določenim časovnim obdobjem poskuša, da ga uporabi čim bolj polno, in sicer vsaj del svojih načrtov in reševanje mnogih vprašanj, vključno s pravnimi. Večina bolnikov si želi vedeti vse informacije o svojem stanju, da bi po lastni presoji razpolagala z izmerjenim, četudi le majhnim intervalom življenja.

Zdravljenje raka ni lahka naloga, kar pomeni, da sodeluje širok krog strokovnjakov drugačnega profila, končne faze bolezni pa zahtevajo pomoč ne le zdravstvenih delavcev, temveč tudi sorodnikov, katerih vloga postane zelo pomembna. Zelo pomembno je, da pacienta in njegove sorodnike informiramo o glavnih načinih paliativne medicine, o možnostih za pridobitev kvalificirane pomoči in nasvetov, o značilnostih oskrbe na domu. Lajšanje trpljenja neozdravljivega pacienta je etična dolžnost zdravnika, podpora in ustvarjanje najbolj udobnih življenjskih pogojev pa je naloga ljubljenega.

O paliativni terapiji: pomoč bolniku

V onkologiji je običajna praksa, da vse metode zdravljenja razdelimo na radikalne, ki so različne kirurške operacije za odstranitev tumorjev in metastaz, simptomatske, ki se uporabljajo za doseganje remisije s pomočjo radioterapije. To vključuje tudi paliativno kemoterapijo, ki je začasna in namenjena zmanjšanju stopnje rasti neoplazme, da bi podaljšala življenje posameznika ali izboljšala njegovo kakovost. Z razvojem raka četrte stopnje niso vsi bolniki izpostavljeni simptomatskemu zdravljenju, nekateri od njih zahtevajo posebno paliativno oskrbo. Ne zagotavlja, da se bo napredovanje raka ustavilo, lahko pa podaljša življenje, izboljša stanje in kakovost življenja bolnika.

Paliativno zdravljenje, kaj je to v onkologiji?

Paliativna medicina je metoda za izboljšanje kakovosti življenja pacienta, ki trpi zaradi onkološke bolezni osebe in njegovih sorodnikov, katere namen je ublažiti njegovo trpljenje z lajšanjem bolečin, reševanjem psiholoških, fizičnih in duhovnih težav.

Paliativna oskrba v onkologiji je področje medicine, ki vključuje poenotenje zdravnikov, zdravstvenih in socialnih delavcev, psihologov, prostovoljcev in duhovnih mentorjev, farmacevtov in hospicnega osebja.

Bodite pozorni! Ta pristop v medicini je namenjen lajšanju trpljenja bolnikov od odkritja neozdravljive bolezni do zadnjih dni njihovega življenja. To še posebej velja za bolnike z rakom četrte stopnje in za ljudi s Parkinsonovo boleznijo.

Paliativno zdravljenje raka je namenjeno reševanju naslednjih glavnih težav:

  1. Fizično. Namenjen je odpravljanju simptomov bolezni.
  2. Psihološko. Cilj pomoči je odpraviti strah, jezo in čustveni stres.
  3. Družabno. Reševanje problemov s potrebami pacientove družine, njegovega dela, doma, odnosov in tako naprej.
  4. Duhovni, ki zadovoljuje potrebo po miru.

Pri reševanju vseh teh problemov bolnikov z rakom je pomembno, da se ravnajo po moralnih načelih, spoštljivem odnosu do življenja neozdravljivega pacienta, njegovi neodvisnosti in dostojanstvu.

Zagotavljanje paliativne oskrbe

V onkologiji je ta način zdravljenja potreben v primeru nepotrebne terapije. Paliativna kemoterapija se uporablja za ohranitev prizadetega organa, izboljšanje bolnikove kakovosti življenja, saj se med kirurškimi posegi lahko pojavijo zapleti, kirurško zdravljenje pa ne bo dalo pozitivnih rezultatov. Kemoterapija zagotavlja zmanjšanje simptomov patologije, ustavi stopnjo razvoja malignih tumorjev, vendar ne omogoča, da se znebite bolezni. V tem primeru zdravniki predpišejo nove kemikalije, ki imajo majhno število stranskih učinkov, vendar močno zavirajo rast tumorjev.

Cilj predmeta paliativne medicine v onkologiji je uporaba metod, ki jih bolna oseba lahko uporablja doma. Zdravniki svetujejo pacientu doma, opravljajo psihološko usposabljanje po odpustu iz bolnišnice, izvajajo redno spremljanje bolnika in s tem zagotavljajo podporo in pozornost. Da bi izboljšali psihoemocionalno stanje posameznika, ga strokovnjaki motivirajo, da redno iščejo nasvet. Vse to vodi do povečanja bolnikove kakovosti življenja, izboljšuje njegovo psihološko in čustveno stanje.

Bolnišnice za onkologijo

Pogosto bolniki z onkološkimi boleznimi dobro oskrbujejo v domovih - zdravstvenih ustanovah za neozdravljive paciente, ki skrbijo za umirajoče. Tu imajo ljudje možnost, da prejmejo hrano, zdravljenje, zdravila proti bolečinam, komunikacijo s sorodniki in prijatelji, itd. Zaposleni v centrih, visoko usposobljeni anesteziologi in onkologi uporabljajo paliativno kemoterapijo v vseh fazah raka. Prav tako se redno posvetujejo, dajejo priporočila za zdravljenje in tako naprej.

Bodite pozorni! Paliativna oskrba ne nadomešča radikalnega zdravljenja operativnih oblik raka, temveč deluje le kot dopolnilo k glavni metodi zdravljenja.

Namen bivanja v hospicu je ublažiti zadnje dni življenja posameznika in ublažiti njegovo trpljenje. Zdravniška pomoč vključuje naslednje točke:

  1. Izbrana je terapija bolečine, med katero se ocenjujejo resnost in vrsta bolečine, zdravila proti bolečinam, analgetiki in kaže se vzorec njihove uporabe.
  2. Simptomatsko zdravljenje z zdravili, pri katerem se zdravijo bolezni prebavil, bolezni dihal, kožne bolezni, prehransko svetovanje, pomoč pri kirurškem zdravljenju različnih zapletov raka.
  3. Povezava z hospicami. V tem primeru zdravniki vodijo pogovor s pacientom in njegovimi družinskimi člani o možnosti zagotavljanja paliativne oskrbe v kraju stalnega prebivališča, o postopku predpisovanja anestetičnih drog.
  4. Xenon terapija za normalizacijo čustvenega stanja bolnika. Ta metoda zdravljenja vključuje uporabo posebnega inertnega plina za zdravljenje stresa in depresije bolnika, glavobolov, kardiovaskularnega sistema.

Vrste paliativne terapije

Paliativna oskrba v onkologiji temelji na naslednjih načelih:

  1. Odprava bolečine. Zdravnik oceni stopnjo bolečine pri določenem bolniku, predpisuje učinkovite zdravila, ki imajo hiter učinek.
  2. Odprava gastrointestinalnih motenj. Ta vrsta terapije je namenjena zmanjšanju pojavnosti glavnih simptomov raka in odpravljanju stranskih učinkov sevanja in kemoterapije.
  3. Priprava prehrane. Prehrana naj pomaga ohranjati stalno telesno težo bolnika, izboljšuje njegovo zdravje.
  4. Psihološka podpora bolnikom in njihovim družinam. Taka pomoč je zelo pomembna za neizmerno bolno osebo. Zdravnik pogosto predpisuje pomirjevala in antidepresive.

Učinkovitost paliativnega zdravljenja

Paliativno zdravljenje raka je predpisano v primeru, ko vse druge vrste zdravljenja ne prinesejo pozitivnih rezultatov, oseba začne razmišljati o smrti, saj se njegovi vitalni organi postopoma zavračajo. Učinkovitost takšne terapije je odvisna od več dejavnikov in se vedno uporablja pri paliativnem zdravljenju v hospicu:

  • možnosti za ustvarjanje udobnih pogojev za bolnika;
  • ustvarjanje pogojev za bolnika, da čuti neodvisnost;
  • odstranjevanje bolečine;
  • ustvarjanje aktivnega in ustvarjalnega življenja, kljub njegovi bližnji izgubi;
  • nudenje psihološke in socialne pomoči.

Bodite pozorni! Pri zdravljenju ljubljene osebe bi morali sodelovati sorodniki in družinski člani. Da bi olajšal čustveno stanje pacienta, mu je treba dati možnost, da v celoti izrazi svoja čustva, tudi če so negativna.

Sorodniki morajo pokazati vzdržljivost, občutljivost in pozornost.

Paliativna kemoterapija

Ta vrsta zdravljenja se izvaja v prisotnosti neoperabilnih rakavih tumorjev, ki se širijo po telesu, da bi izboljšali bolnikovo dobro počutje.

Polikemoterapija (PCT) v onkologiji vključuje uporabo zdravil za zaviranje rasti tumorjev in metastaz med kompresijo vitalnih organov, lezij kosti. Takšen pristop lahko pogosto podaljša življenjsko dobo bolnika mesece ali leta in se uporablja, kadar so posebne možnosti zdravljenja omejene. V 50% primerov kemoterapije se izvaja paliativno zdravljenje.

Medicinska statistika kaže, da je bilo izboljšanje kakovosti življenja s paliativno zdravljenje opaženo pri kemoterapiji za raka želodca, pljuč, jajčnikov in metastatskega malignega neoplazme mlečne žleze (BC).

Rak pri paliativni oskrbi

Pri zdravljenju onkoloških bolezni se operacije ne izvajajo v primeru, ko se razvije proces metastaziranja, prizadene velik del telesa, bolezen je v zaključni fazi razvoja in se šteje za neozdravljivo. Paliativna terapija se uporablja, kadar ima bolnik naslednje oblike patologije:

  1. Rak pljuč, ki je v končni fazi, je neozdravljiv in vsako leto ubije več kot milijon ljudi. Pri 20% bolnikov z različnimi diagnostičnimi metodami se ugotovi rak tretje in četrte stopnje, ki zaradi svoje neučinkovitosti ne pomeni kirurškega zdravljenja. V tem primeru se je zatekel k uporabi kemoterapije, po kateri lahko bolniki živijo približno eno leto.
  2. Rak dojke (rak dojke). Bolezen pri širjenju metastaz je neozdravljiva in smrtna. Pričakovano trajanje življenja po paliativni terapiji je približno dve leti.
  3. Rak jajčnikov pri 70% najdemo v tretji ali četrti fazi razvoja. Petletno preživetje je le 5%.
  4. Rak debelega črevesa vsako leto ubije približno šeststo tisoč ljudi. Paliativna terapija vključuje diagnozo in zdravljenje v poznejših fazah patologije, s čimer se podaljša življenjska doba bolnikov do dveh let.

Vsi ti podatki kažejo na nujno vlogo paliativnega zdravljenja najpogostejših metastatskih rakov.

Bodite pozorni! Nemogoče je podcenjevati vlogo zdravljenja z zdravili pri širjenju metastaz, vendar statistični podatki kažejo prednost kemoterapije nad simptomatskim zdravljenjem brez možnosti popolnega okrevanja.

Trajanje kemoterapije je odvisno od napredovanja patologije, učinkovitosti zdravil in njihove tolerance pri bolnikih. Včasih zdravniki med zdravljenjem uporabljajo raztopino etilnega alkohola. V tumor se vpelje skozi tanko iglo pod nadzorom ultrazvoka ali CT. To zdravilo ima uničujoč učinek na neoplazmo, saj prispeva k odstranitvi vode iz nje (dehidracija), zaradi česar se poškodujejo proteinske strukture nenormalnih celic. V sodobni onkologiji je bilo dokazano, da paliativno zdravljenje povečuje stopnjo preživetja bolnikov in izboljšuje njihovo kakovost življenja. Zato se danes takšna obravnava uporablja po vsem svetu.

Kaj je paliativna kemoterapija

Bolnikom, ki nimajo možnosti, da bi bili ozdravljeni z radikalnimi sredstvi, se predpisuje paliativna kemoterapija. Postopek izboljša življenje z omejevanjem napredovanja bolezni. Medicinska kratica PCT, ki jo dešifrira in razočaranje, bo prekinila življenje vsake osebe.

Koncept paliativne kemoterapije

Simptomatsko zdravljenje v onkologiji je zelo pomembno in izvedljivo v vseh fazah bolezni.

Palijativna kemoterapija ima naslednje cilje:

  • zmanjšanje izobrazbe in prekinitev rasti;
  • zmanjšanje zastrupitve, ki se pojavi na ozadju tumorske bolezni;
  • izboljšanje stanja osebe in povečanje pričakovane življenjske dobe;
  • blokiranje praga bolečine.

Zaradi sodobne medicine je lahko napoved po metodi paliativne kemoterapije uspešna, kar dokazujejo pozitivni pregledi in projekcije pacientov. Paliativna oskrba za onkološke bolnike je predstavljena v obliki ustavitve rasti malignih tumorjev po kemoterapiji, kar bo posledično povečalo življenje.

Paliativna kemoterapija se kaže v različnih metodah zdravljenja za boj proti raku: kemoterapija, imunoterapija in druge metode. Strokovnjak predpiše posebno metodo za bolnika, pojasni, kaj je potek PCT, kaj je potrebno in koliko jih je treba vzeti.

V posebnih in zapletenih primerih se uporablja kirurški poseg. Bolniki, ki so nagnjeni k tumorjem, se zdravijo z vsemi vrstami zdravil, tako da lahko življenje traja mesece ali celo leta.

Paliativna kemoterapija je izbrana na podlagi objektivnih in subjektivnih učinkov. Paliativni postopek se lahko izvaja redno in brez časovne omejitve, dokler se ne doseže kemoterapija in je bolezen relativno dobra.

Citostatiki in njihova uporaba pri paliativnem zdravljenju

Preden bolniku po pregledu predpišejo paliativno kemoterapijo, mora zdravnik obvesti bolnika in njegove sorodnike, jim povedati o pričakovanjih in nuditi potrebno pomoč. Paliativna kemoterapija se izvaja z močnimi zdravili ali citostatiki. Citostatiki, kaj je to medicinsko sredstvo? Tablete, kapsule ali injekcije so namenjene upočasnitvi procesov patološke delitve celic in povečanju vezivnega tkiva med kemoterapijo.

Trajanje paliativne kemoterapije je odvisno od progresivne bolezni, njihove učinkovitosti v boju proti novotvorbam in tolerance za zdravilo pri bolnikih.

Palijati imajo svojo klasifikacijo in poseben mehanizem delovanja, ki je učinkovit pri različnih oblikah bolezni. Na primer, hudo bolezen pri raku trebušne slinavke zavira fluorouracil. Metoda delovanja te vrste paliativnih zdravil je povezana s sposobnostjo zaviranja delovanja pankreasa na celičnem nivoju.

Vsa palijativna zdravila za kemoterapijo se jemljejo pod nadzorom zdravnika zaradi mnogih stranskih učinkov: slabost in bruhanje, driska, šibkost, levkemija in druge. S pojavom takšnih simptomov se palijativno zdravilo prekliče, da ne bi zmanjšali kakovosti življenja bolnika.

Po paliativni kemoterapiji je imela večina bolnikov zdravilni učinek na onkologijo nekaterih organov:

  • rak jajčnikov;
  • pri raku dojke;
  • za pljučni rak;
  • z rakom na jetrih v začetnih fazah.

Kemoterapija bo pomagala preživeti zadnje mesece življenja v udobju in malo pozabiti na neznosno bolečino.

Kemoterapija malignih tumorjev v želodcu

Karcinoza peritoneuma je sekundarna rakasta lezija, pred razvojem katere osebo spremljajo simptomi, značilni za rak. Torej, z želodčnim rakom, je bolnik zaskrbljen zaradi dolgočasne, boleče bolečine, resnih prebavnih motenj, šibkosti in bolečin v mišicah, povečanja v trebuhu.

Pri peritonealni karcinomatozi se adenokarcinom šteje za neugoden dejavnik. Takšno diagnozo je zelo težko zdraviti, vendar pa je sposobna paliativna terapija, zaradi katere se kmalu pojavi smrtni izid.

Glavni vzrok za razvoj raka je primarni rak. Rakovne celice kot posledica njihovega razvoja so sposobne ločevanja in gibanja. Torej, tesno prileganje peritoneuma prebavnim organom, prisotnost obsežnih žil v telesu vodi do razvoja bolezni.

Zdravljenje onkologije je hudo. Vnos zdravil v peritoneum s pomočjo vročega zraka omogoča uničevanje rakavih celic, vendar ta metoda ni vedno učinkovita. V tem primeru je bolniku predpisana paliativna kemoterapija, ki je namenjena izboljšanju splošnega stanja pacienta. Včasih lahko zdravnik predpiše in operira v kombinaciji s predhodno predpisanim zdravljenjem.

Rak želodca ni stavek, ampak nadaljnji zapleti so enostranski.

Kaj je pomembno vedeti pri PCT

Ameriški strokovnjaki za onkologijo ne priporočajo imenovanja paliativne kemoterapije ljudem z malignimi boleznimi v terminalni fazi. Bolniki v postelji, kemoterapija je zapletena. Oseba se lahko pojavi huda bolečina, trpljenje, poslabšanje zdravja. To stanje raziskav nastane kot posledica stranskih učinkov citostatikov. Kaj je to - je že znano. Bolniki, ki še vedno lahko skrbijo zase in njihovo stanje ne povzroča skrbi, si lahko privoščijo potek kemoterapije za izboljšanje življenja in lajšanje bolečin.

Paliativni postopki v praksi ne veljajo za neozdravljive bolnike.

Neozdravljiv bolnik je oseba, ki je ni mogoče zdraviti in katere dnevi so že oštevilčeni.

Toda v tem primeru lahko pride do težav pri ugotavljanju brezupnosti bolnika.

Zdravljenje raka s to kemoterapijo je treba določiti z naslednjimi vprašanji:

  • bolnik lahko dobro prenaša kemoterapijo;
  • ali bo bolnik imel korist od tečaja;
  • kako bo postopek vplival na pričakovano življenjsko dobo.

Postopek PCT v onkologiji, katerega dešifriranje se dogaja precej pogosto, bo le povečal življenjski standard in zmanjšal bolečino.

Prav tako lahko najdete informacije o zdravljenju melanoma v Izraelu, na naši spletni strani pa lahko dobite tudi nasvete od onkologa na http://ichilovtop.com/

Vprašajte onkologa

Če imate vprašanja za onkologe, se lahko obrnete na našo spletno stran v posvetovalnem oddelku.

Podrobne informacije o diagnozi in zdravljenju onkologije v izraelskih medicinskih centrih

Prijavite se za onkološke novice in bodite na tekočem z vsemi dogodki in novicami v svetu onkologije.

Paliativna oskrba za bolnike z rakom

Kaj je paliativna oskrba za bolnike z rakom?

Najprej moramo razumeti terminologijo, ker mnogi ljudje zamenjujejo pojma »paliativna medicina«, »paliativna oskrba«, »hospiciranje«, »podporna terapija« ali »podporna oskrba«.

Paliativna oskrba

To je pristop, katerega cilj je izboljšati kakovost življenja bolnikov in njihovih družin, ki se soočajo z življenjsko nevarno boleznijo. Zagotavljanje paliativne oskrbe pomeni preprečevanje in lajšanje trpljenja z zgodnjim odkrivanjem, temeljito oceno in lajšanjem bolečin in drugih fizičnih simptomov, pa tudi psihosocialno in duhovno podporo.

Z drugimi besedami, paliativna pomoč je namenjena zagotavljanju čim večjega udobja in socialne podpore onkološkemu pacientu, ne skuša zdraviti bolnika, temveč je namenjena izboljšanju kakovosti in čim daljšemu življenju onkološkega bolnika. Paliativna oskrba je zagotovljena tako v bolnikovem domu kot v bolnišničnih zdravstvenih ustanovah.

Paliativna medicina

Paliativna medicina pomeni paliativno zdravljenje - paliativno kemoterapijo, paliativno kirurgijo ali paliativno sevalno terapijo. Onkološkega bolnika imenuje onkolog, če radikalno zdravljenje ni mogoče. Namen paliativne medicine je omejiti napredovanje bolezni (tj. Ustaviti rast tumorja) in podaljšati bolnikovo kakovost življenja.

Primer paliativne kirurgije je traheostomija (ko se tumor prekriva z grlom), gastrostomija (umetno nahranitev bolnika z rakom požiralnika), prekrivanje kolostome (z obstrukcijo črevesja, ki jo povzroči obturacija tumorja).

Razumeti je treba, da niti paliativna kemoterapija, niti paliativna radioterapija niti paliativna operacija ne bodo korenito ozdravili, povzročili bodo zmanjšanje zastrupitve, zmanjšanje bolečine in izboljšanje (kolikor je mogoče) stanja rakavih bolnikov zaradi nadzora tumorja.

Podporna pomoč

To je preprečevanje in odpravljanje negativnih učinkov na telo malignega raka in protitumorskega zdravljenja. To je detoksifikacija, antiemetična, simptomatska farmakoterapija in psihološka podpora. To vključuje fizične simptome in psihosocialne težave, kot tudi neželene učinke zdravljenja raka v celotnem obdobju bolezni, vključno s rehabilitacijo in podporo ljudem, ki so preživeli z onkološko diagnozo.

Razlika med paliativno in podporno oskrbo je v tem, da je podporna oskrba vedno del glavnega zdravljenja (npr. Kemoterapija), paliativna oskrba za onkološke bolnike pa je neodvisna.

Pomoč v bolnišnici

Osnovna filozofija in opredelitve paliativne in hospicijske oskrbe imajo veliko skupnega.

Cilj hospicijske oskrbe je skrb za pacienta kot celoto, pomoč pri reševanju vseh njegovih problemov - povezanih s fizičnim, čustvenim, socialnim in duhovnim življenjskim sferam. V hospicu skrbimo za pacienta, ki se bliža koncu življenja, in za tiste, ki ga ljubijo.

Zaposleni in prostovoljci delujejo v okviru interdisciplinarne ekipe in nudijo pomoč, katere glavni cilj je rešiti bolnika pred bolečino, zagotoviti spoštovanje njegovega dostojanstva in ustrezne oskrbe.

Glavna temeljna razlika med hospicijo in paliativno oskrbo je, da hospicna oskrba pomeni, da se glavno zdravljenje proti raku ustavi, ker je neučinkovito ali neprimerno.

Hkrati pa paliativna oskrba in posebno protitumorsko zdravljenje ne izključujeta, temveč dopolnjujeta in s tem povečata učinkovitost zdravljenja.

Elemente paliativne oskrbe je treba izvajati že v prvih dneh zdravljenja bolnikov z rakom. To bo izboljšalo kakovost njegovega življenja na vseh stopnjah in priskrbelo bolniku več priložnosti za izvajanje protitumorske terapije. Samo v zgodnjih fazah bolezni je paliativna dopolnitev glavnemu protitumorskemu zdravljenju, in ko bolezen napreduje, ko je protitumorsko zdravljenje končano (preklicano ali neučinkovito), paliativna oskrba postane edina metoda zdravljenja.

Cilji paliativne oskrbe

    Izbira brezbolne in vzdrževalne terapije za lajšanje simptomov ter zdravljenje zapletov, ki se pojavijo v zadnjih mesecih življenja.

Psihološka in čustvena podpora bolnikom z rakom in njihovimi najdražjimi. To je posledica dejstva, da je s pojavom občutkov, ki jih povzročajo misli o bližnji in neizogibni smrti, podpora strokovnjakov zelo pomembna.

  • Verska ali duhovna podpora, da lahko bolnik postavi vprašanja o svojem življenju, njegovem pomenu in smrti.
  • Naloge paliativne oskrbe za rakave paciente so torej lajšanje bolečin in drugih simptomov ter reševanje socialnih, psiholoških in duhovnih problemov. Zasnovan je tako, da se, kolikor je to mogoče, zagotovi najboljša kakovost življenja za bolnika do konca. Te naloge kažejo na potrebo po skupnem delu različnih strokovnjakov - zdravnikov, psihologov, socialnih delavcev, duhovnikov.

    Kje je paliativna oskrba?

    Če je v onkološkem centru na voljo enota za paliativno oskrbo, potem je neozdravljivi bolnik v pomoč pri lajšanju simptomov in izboljšanju kakovosti življenja. To je na primer zdravljenje takšnih zapletov, kot so črevesna obstrukcija, ascites, dispepsija, peritonitis, zastrupitev.

    Dnevne bolnišnice so organizirane tako, da nudijo paliativno oskrbo za bolnike z osamljeno in omejeno mobilnostjo. V dnevnih bolnišničnih pogojih lahko bolniki prejmejo ne le potrebno medicinsko in svetovalno pomoč, ampak tudi pomembno psihološko podporo. Torej, obisk dnevne bolnišnice 2-3 krat na teden, pacient dobi priložnost, da pobegne od domače samote, kar prav tako pozitivno vpliva na kakovost življenja.

    Najpogosteje je paliativna oskrba na domu, doma in v najbolj ugodnih pogojih za pacienta, obdana z ljubljenimi in najdražjimi.

    Tukaj strokovnjak, in sicer zdravnik za paliativno oskrbo, podrobno pojasni družinskim članom, kako skrbeti za bolnike z rakom, predpisuje ustrezen režim za jemanje zdravil za bolečine, govori o prehranjevanju in kuhanju ter je v stiku, da pravočasno popravi zdravljenje ali pravočasno posreduje potrebne nasvete..

    Hospic je javna ustanova, namenjena neozdravljivim bolnikom z rakom, ki zagotavljajo simptomatsko zdravljenje, izbiro potrebne anestezijske terapije, zdravstveno in socialno oskrbo, nego, psihosocialno rehabilitacijo ter psihološko podporo sorodnikom v obdobju bolezni in izgube ljubljene osebe.

    Zdravstvena oskrba, kvalificirana oskrba neozdravljivega pacienta v hospicu je brezplačna. Nega bolnišnic vključuje širok spekter nalog, vključno z zdravstvenimi, socialnimi, psihološkimi in duhovnimi. To je aktivno lajšanje simptomov in njihov stresni vpliv na bolnika in njegove sorodnike. V hospicah delajo zdravniki, medicinske sestre, socialni delavci, duhovniki in prostovoljci. Na splošno je timsko delo, kot smo že povedali, osnova paliativne oskrbe.

    Hospic ima službo za obiskovalce, ki zagotavlja paliativno oskrbo in oskrbo pacientov na domu. Doma na domu zagotavlja intenzivno, bolnišnično, zdravstveno oskrbo in oskrbo pacientov na domu. V nekaterih evropskih državah, kot sta Francija ali Finska, hospic doma nudi intenzivno zdravstveno oskrbo in storitve, ki omogočajo bolnikom, ki potrebujejo hospitalizacijo, da ostanejo doma. To je vrsta zdravljenja, ki je mnogo bolj podobna bolnišničnemu zdravljenju v bolnišnici kot običajnemu zdravstvenemu varstvu na domu.

    Paliativna oskrba

    Po podatkih mednarodnih zdravstvenih organizacij se vsako leto na svetu odkrije do 10 milijonov primerov raka. Sodobna onkologija je dosegla izjemen napredek pri zdravljenju raka, poleg tega pa je njeno delovanje usmerjeno v izboljšanje kakovosti življenja bolnikov. Paliativna oskrba za bolnike z rakom je potrebna, če je rak diagnosticiran v precej napredni fazi.

    V zvezi z neozdravljivimi pacienti je zelo pomembno, da jih vodijo etična načela: spoštovanje njegovega življenja, neodvisnost, dostojanstvo.

    Paliativna oskrba v onkologiji

    Paliativna terapija v onkologiji je potrebna v primerih, ko ni predvideno, da bi zdravljenje z rakom povzročilo rezultat. Zagotavljala bo optimalno udobje pacienta, funkcionalnost in socialno podporo za njega in njegove družinske člane.

    Paliativna radioterapija omogoča pacientu, da se ne zateka k operaciji, obdrži prizadeti organ, kar bistveno izboljša kakovost njegovega življenja.

    Paliativna oskrba za rakave bolnike vodi do zmanjšanja pojavnosti tumorjev, čeprav bolniku ne omogoča, da bi se radikalno znebila bolezni. V Ukrajini je paliativna medicina dobro razvita, zato obstaja možnost za izboljšanje kakovosti življenja neozdravljivih bolnikov.

    Kot veste, bolnik med kemoterapijo doživlja številne boleče občutke, na primer slabost in bruhanje, kar lahko vodi do neuspešnega zdravljenja. V sodobnih klinikah se bolnikom predpisujejo nova farmakološka zdravila, ki imajo minimalne stranske učinke, pri tem pa zelo učinkovito zavirajo razvoj bolezni.

    Glavna naloga paliativne terapije v onkologiji je uporaba metod in sredstev, ki jih bolnik lahko uporablja doma. Strokovnjaki v tej veji medicine se posvetujejo s pacienti doma in pred odpustom iz bolnišnice opravljajo psihološko usposabljanje tako za bolnika kot za njegove družinske člane. Ustrezne začetne priprave in postavitev temeljev za učinkovito oskrbo na domu in zdravljenje v prihodnosti.

    Takšna pomoč pri onkologiji je uspešna le, če je prisotno strokovno dolgoročno opazovanje bolnika. Pacient in njegovi sorodniki morajo biti prepričani, da ne bodo ostali brez ustrezne podpore in pozornosti zunaj bolnišnice. Strokovnjak na tem področju lahko na začetku motivira bolnika, da poišče nasvet 2-3 krat na teden: to bo bistveno pripomoglo k izboljšanju njegovega psiho-čustvenega stanja.

    Paliativno zdravljenje bolnikov z rakom mora podpirati njihovo dobro počutje in včasih voditi do izboljšanja splošnega počutja tistih, ki so v končni fazi bolezni. Posebno protitumorsko zdravljenje in paliativno oskrbo bi se morali medsebojno dopolnjevati, kar na koncu vodi k povečanju učinkovitosti zdravljenja. Paliativno zdravljenje raka je treba izvesti takoj po postavitvi diagnoze. To bo nujno pripeljalo do povečanja učinkovitosti zdravljenja proti raku s povečanjem bolnikove kakovosti življenja, izboljšanjem njegovega psihološkega in čustvenega stanja.

    Dober dan! Moj mož ima Mts v kosti hrbtenice kolkov kosti. Moti boleče bolečine na desni strani hrbta. Predpostavljam, da lahko radioterapija razbremeni njegovo stanje. Ali mi lahko poveste približno ceno tega postopka?

    Stroški zdravljenja lahko zdravnika pozovejo po preučitvi zdravstvene dokumentacije. Za nadaljnjo interakcijo se obrnite na naš kontaktni center, 0 800 30 15 03.

    Paliativna terapija v onkologiji je

    V zadnjih 10-15 letih se je zaznava vloge kemoterapije pri zdravljenju napredovalega raka postopoma, vendar jasno spremenila [37]. Na podlagi tega v sodobni onkologiji pogojno ločimo dve bistveno različni vrsti terapije raka - zdravilno (kurativno) in paliativno (paliativno) [37,42,62,81]. Razlike v pristopih so odvisne od namena zdravljenja - zdravljenja v prvem primeru; podaljšanje življenja in izboljšanje njegove kakovosti - v drugem. To pomeni, da se pri nemotenih stopnjah raka, ko obstaja resnična možnost popolnega zdravljenja za bolnika, vsi terapevtski ukrepi za boj proti temu patološkemu procesu lahko štejejo za "kurativno"; v običajnih stanj, ko skoraj ni možnosti za popolno okrevanje, je zdravljenje paliativno [34,44,50,64,78].

    Število rakavih bolnikov, ki živijo v svetu v obdobju 5 let, je leta 2005 znašalo 24,5 milijona. Največje skupine so pri bolnikih z rakom dojke (17,9%), debelega črevesa (11,5%) in prostate (9,6%). ). Razmerje med številom ljudi, ki živijo več kot 5 let, in pojavnostjo je kazalnik splošne napovedi; to razmerje za raka dojke je 3,8; za rak debelega črevesa - 2,7; za raka na želodcu - 1,5; za pljučni rak - 1,0 [3].

    Nedavne znanstvene študije dokumentirajo vlogo kemoterapije pri obvladovanju simptomov, preprečevanju zapletov, podaljšanju življenja in izboljšanju kakovosti življenja pri bolnikih z neozdravljivimi oblikami raka [36,38,49,68,70]. Zdravljenje z zdravili lahko poveča preživetje diseminiranih bolnikov mesece in leta [3,12,22,26,40,43,45].

    Torej je kemoterapija za solidne tumorje razdeljena v naslednje kategorije:

    1 - Zdravilna (zdravilna) kemoterapija

    a - Neoadjuvantna kemoterapija

    b - Adjuvantna kemoterapija

    2 - Paliativna kemoterapija

    Neoadjuvantna kemoterapija je predpisana pred operacijo ali sevanjem [11,17,35,46,69]. Cilji so: zmanjšati maso in biološko aktivnost tumorja, povečati resekcijo tumorja in ablastičnost prihajajoče operacije, določiti patomorfozo zdravila (občutljivost tumorja na kemoterapijo) [18].

    Adjuvantna terapija je adjuvans, ki dopolnjuje kirurške in sevalne metode zdravljenja z zdravili [7,10,11,46,78]. Včasih se ta terapija imenuje profilaktična. Cilj adjuvantne terapije je izkoreninjenje ali dolgoročna supresija mikrometastaz raka po odstranitvi ali radioterapiji primarnega tumorja [17,21,26,55].

    Paliativna kemoterapija se izvaja v primeru lokalno ali daljinsko razširjenih inoperabilnih tumorskih procesov namerno neozdravljivega pacienta z namerno neradikalnim ciljem.

    Koncept paliativne terapije je v medicini razmeroma nov, pogosto pa ga ni lahko obvladati niti kvalificirani zdravniki. Dejstvo je, da se izraz »paliativno« (dobesedno iz latinščine - skrivanje) nanaša na dve heterogeni medicinski kategoriji: paliativna oskrba in paliativna terapija, ki skupaj tvorita paliativno medicino - območje zdravstvenega varstva, namenjeno izboljšanju kakovosti življenja bolnikov z naprednimi oblikami kroničnih bolezni. v primerih, ko je specializirano zdravljenje omejeno ali izčrpano [17].

    Pogosto tako domači kot tuji onkologi posplošujejo ali pa ne razlagajo pravilno izrazov »paliativna oskrba«, »paliativna terapija«, »podporna oskrba«, »terminalna nega« ( oskrbe) “. Da bi pojasnili precej zmedeno in sporno terminologijo, je ad hoc skupina strokovnjakov ESMO uradno podala svoje opredelitve za nekatere od teh izrazov [42]:

    Podporna terapija (podporna oskrba) (dobesedno iz angleščine: podpora oskrbi pacientov) je opredeljena kot skrb / pomoč, da se optimizira udobje, funkcija in socialna podpora bolnikom in njihovim družinam v vseh fazah bolezni.

    Paliativna oskrba (dobesedno iz angleščine: paliativna oskrba za paciente) je opredeljena kot skrb / pomoč za optimizacijo udobja, funkcije in socialne podpore bolnikom in njihovim družinam, kadar okrevanje ni mogoče.

    Terminalska pomoč za „konec življenjske oskrbe“ (dobesedno: oskrba pacientov ob koncu življenja) je opredeljena kot paliativna oskrba, kadar je smrt neizogibna. [42]

    Paliativna oskrba.

    Zaradi hitrega povečanja pojavnosti malignih novotvorb po vsem svetu je leta 1982 SZO napovedala potrebo po oblikovanju nove smeri zdravstvenega varstva in predlaga opredelitev paliativne oskrbe. Na začetku je paliativna oskrba veljala za simptomatsko zdravljenje bolnikov z malignimi novotvorbami, zdaj pa ta koncept velja za bolnike s kakršno koli neozdravljivo kronično boleznijo v končni fazi razvoja, med katerimi so seveda večina bolnikov z rakom [2].

    V skladu s klasifikacijo WHO - Paliativna oskrba je smer zdravstvene in socialne dejavnosti, katere namen je izboljšati kakovost življenja neozdravljivih pacientov in njihovih družin s preprečevanjem in lajšanjem njihovega trpljenja, z zgodnjim odkrivanjem, skrbno oceno in lajšanjem bolečin in drugih simptomov - fizičnih, psihičnih in duhovni [34,42,72].

    Tako je paliativna oskrba kompleks medicinskih in psihosocialnih ukrepov, namenjenih lajšanju trpljenja bolnikov v končnih stopnjah aktivno napredujočih kroničnih patoloških stanj, ki niso primerna za specifično zdravljenje. Paliativna oskrba je zasnovana tako, da izboljša bolnikovo kakovost življenja, ne da bi to vplivalo na pospešek ali razdaljo smrti [7]. Očitno je, da so terapevtski ukrepi v tej kategoriji izjemno nespecifični - simptomatični so in so namenjeni predvsem lajšanju bolečine [34].

    Merila za izbor paliativne oskrbe so: pričakovana življenjska doba, ki ne presega 3-6 mesecev; dokaz o dejstvu, da so naslednji poskusi zdravljenja neprimerni; bolnik ima pritožbe in simptome, ki zahtevajo posebno znanje in spretnosti za simptomatsko zdravljenje in nego [2].

    Paliativna terapija.

    Koncept paliativne terapije v onkologiji se je postopoma razvijal v času hitrega razvoja paliativnega trenda v svetovnem zdravju [34]. Za razliko od takšne pomoči, paliativna terapija ni namenjena le izboljšanju kakovosti, ampak še pomembneje, podaljšanju življenja bolnika [64,81].

    Na žalost v splošno sprejetih mednarodnih medicinskih podatkovnih bazah (NCI, MeSH, SNOMED CT) trenutno ni definicije pojma »paliativna terapija«, vendar je to le vprašanje časa, saj je vsak dan ta izraz vse pomembnejši, kar kažejo številne znanstvene publikacije. v tem delu, in ne samo.

    Po našem mnenju je palijativna terapija niz specifičnih terapevtskih ukrepov, namenjenih lajšanju ali začasni prekinitvi kliničnih simptomov zanemarjenega malignega procesa.

    Vse glavne metode zdravljenja v onkologiji - kirurška, kemoterapija, hormonska terapija, imunoterapija, radioterapija se lahko uporabijo kot paliativna [13,32,57,81]. Kirurške in radiološke metode zdravljenja se uporabljajo z omejenimi skupnimi malignimi procesi in so večinoma ozko simptomatske v številnih izrednih razmerah [6].

    Paliativne operacije glede na njihove cilje lahko razdelimo v dve skupini:

    • Citoreduktivna kirurgija - posegi za zmanjšanje obsega tumorjev ali odstranitev posameznih oddaljenih metastaz. Ta skupina lahko vključuje tudi tako imenovane rehabilitacijske operacije, ki imajo večji estetski namen [32].
    • Simptomatske operacije - kirurški posegi za preprečevanje razvoja vitalnih zapletov ter obnova vitalnih funkcij - dihanje, prehrana, odvajanje urina, črevesna vsebina itd.

    Takšna delitev je precej arbitrarna. Paliativna kirurgija praviloma opravlja naloge citoreduktivnih in simptomatskih posegov [18].

    Paliativna radioterapija se uporablja predvsem za maksimiranje inhibicije in zmanjšanje hitrosti rasti tumorja za številne klinične simptome - kompresijo vitalnih organov, destruktivne lezije skeletnega sistema, kot tudi za doseganje dolgoročnega lokoregionalnega nadzora pri nekaterih vrstah lokalno naprednih tumorjev ali metastaz [7]. Približno 34–50% vseh primerov radioterapije je izvedenih s paliativnim ciljem [81].

    Paliativna kemoterapija (PCT).

    Glavna vloga pri paliativnem zdravljenju bolnikov z rakom je v obravnavi zdravil, katerih narava je bolj zdravilna kot simptomatska, in nam omogoča, da podaljšamo življenje bolnikov mesece ali celo leta [37,39,56,75].

    Klinična preskušanja, vključno z randomiziranimi študijami, kažejo dokončno izboljšanje kakovosti življenja in preživetja z uporabo paliativne kemoterapije pri metastatskem raku dojk, jajčnikov, pljuč, metastatskega kolorektalnega raka [6,36,47, 66,71,74].

    Sledi kratek pregled najpogostejših rakavih mest, za katera se to zdravljenje pogosto uporablja.

    Rak pljuč (RL).

    RL - glavni morilec za raka po svetu. Vsako leto na svetu zboli več kot 1,6 milijona ljudi, umre 1,3 milijona, povprečna stopnja preživetja v Evropi pa je 10% [3].

    Pljučni rak I - II klinične faze je odkrit le pri 20-22% bolnikov, v preostalem ob diagnozi je določena stopnja III - IV, kirurško zdravljenje te skupine bolnikov ni indicirano, ker ne zagotavlja ustreznega terapevtskega učinka [3].

    Zdravljenje bolnikov z RL stopnje IV je treba obravnavati le kot paliativno ali simptomatsko. To je lahko polikemoterapija, kemoterapija ali radioterapija. Izbira zdravljenja je odvisna od splošnega stanja pacienta, števila in lokalizacije metastaz. Bolniki v zadovoljivem splošnem stanju z majhnim številom metastaz imajo praviloma najboljši terapevtski učinek [19].

    Dokazano je, da uporaba sistemske paliativne kemoterapije pri bolnikih z neoperabilnimi IIIB in IV stopnjami pljučnega raka izboljša preživetje v primerjavi z optimalno simptomatsko terapijo ali placebom [9,28,46]. V IIIB in IV stopnjah bolniki s podporno terapijo živijo 4 mesece; 1 leto preživi 10%. S standardno kemoterapijo je enoletno preživetje do 30% [3].

    Rak dojke (rak dojke).

    Rak na dojki je najbolj razširjena diagnoza raka in vodilni vzrok smrtnosti zaradi raka pri ženskah po vsem svetu [53,80]. V Rusiji je po podatkih za leto 2005 60,8% bolnikov imelo rak dojke I.-II. Stopnjo, 25,5% III. Stopnjo in 12,3% IV. Stopnjo [14]. Čeprav je panevropsko preživetje pri raku dojk 75% [4], žal metastatski rak dojk ostaja neozdravljiva bolezen [9,52]. Povprečna pričakovana življenjska doba, saj je odkrivanje metastaz 2–3,5 let, odvisno od lokalizacije metastaz; 25-35% bolnikov živi več kot 5 let in le 10% - več kot 10 let. Zato je glavna naloga zdravljenja razširjenih oblik raka dojk podaljšanje življenja in najdaljše ohranjanje njegove kakovosti [9]. Pri sistemskih metastatskih lezijah je glavna in pogosto edina metoda zdravljenja sistemsko antitumorsko zdravljenje [8,10,41,80].

    Rak jajčnikov (rya).

    OC, ki zaseda 3. mesto glede obolevnosti med onkološko patologijo, je drugi vodilni vzrok smrti v tej kategoriji bolnikov, ki vsako leto živi okoli 140.000 žensk po vsem svetu [18, 29, 53].

    Pri raku jajčnikov pride do napredovanja predvsem zaradi diseminacije v peritoneumu in se v zgodnjih fazah šibko simptomatskega poteka razlikuje. Zaradi tega je približno 70% bolnikov v času diagnoze imelo skupen proces v fazi III ali IV [18], kar zahteva izvedbo citoreduktivne kirurgije in kemoterapije [29,41]. Več kot 50% bolnikov z napredovalim rakom jajčnikov doseže popolno klinično remisijo po sodobnem kombiniranem zdravljenju, čeprav večina od njih razvije ponovitev v prvih treh letih [31]. Petletno preživetje bolnikov z napredovalim rakom jajčnikov je le 5% [18].

    Kolorektalni rak (CRC).

    Glede na pojavnost raka debelega črevesa (RTC) zaseda 4. mesto v svetu med vsemi onkolatologijami. Približno 1,2 milijona ljudi vsako leto razvije RTK, zaradi česar jih približno polovica umre [27,53]. 5-letno preživetje v Evropi je 45-49%, v ZDA - 63-64%. Kontingenti bolnikov z razširjeno RTK so pomembni: 25% vseh primerov je med začetno diagnozo metastatsko in približno 50% primarnih rakov se spremeni v metastatsko obliko [3].

    Glavna metoda zdravljenja za to kategorijo bolnikov je zdravljenje z zdravili. Mediana preživetja bolnikov z metastazami RTK brez kemoterapije je 5-6 mesecev, če se uporablja od 12 do 24 mesecev. [3].

    Zgornji podatki kažejo na veliko in nepogrešljivo vlogo paliativne kemoterapije pri zdravljenju najpogostejših metastatskih oblik raka. Vloge medicinskega zdravljenja pri skupnih rakavih procesih ni mogoče preceniti - veliko velikih znanstvenih študij kaže na prednost kemoterapije nad simptomatskim zdravljenjem v primerih, ko ni možnosti za popolno okrevanje pacienta. PCT nedvomno poveča stopnjo preživetja bolnikov, praktično brez poslabšanja njihove kakovosti življenja [37,50,75]. Poleg tega je bilo dokazano, da se lahko PCT predpisuje ne glede na prisotnost simptomov bolezni [37,48,67].

    Značilnosti in vprašanja PCT.

    Podrobnejša seznanitev z razlikami pri imenovanju in vodenju PCT razkriva številne naloge, s katerimi se kemoterapevt pogosto sooča v praksi.

    Indikacije za zdravljenje.

    Kot je že opredeljeno, se PCT uporablja izključno za neozdravljive oblike raka. To nakazuje prvo vprašanje - indikacijo za namen zdravljenja - kako določiti bolnikovo stanje trajnosti? V različnih tumorjih se koncepti neoperabilnosti in razširjenosti precej razlikujejo. Če govorimo o kemosenzitivnih solidnih tumorjih (kot so rak dojke, rya, rentgen, CRC), je neozdravljiva prisotnost oddaljenih metastaz (stopnja IV), v nekaterih primerih pa prisotnost neuporabnega lokalno skupnega procesa (stopnja IIIB pri rentgenskih posnetkih) [18, 28]. Zelo pomembno je, da v teh primerih pričakovana stopnja preživetja bolnika praktično ne igra vloge. V prisotnosti oddaljenih metastaz, tudi če ima bolnik zadovoljivo funkcionalno stanje, tudi če je možno podaljšati življenjsko dobo 5 let ali več, se bolezen šteje za neozdravljivo [6]. Pravzaprav ni pomembno, koliko pacient živi, ​​pomembno je, da nima možnosti za okrevanje. To je, če je verjetnost prevelika, da bo bolnik sčasoma umrl zaradi trenutnega raka, ne glede na pričakovano življenjsko dobo, pa se bolezen šteje za neozdravljivo. Seveda je taka formulacija zelo sporna, vendar jo vodijo vodilni svetovni onkologi. Na primer, kot je navedeno zgoraj, je 5-letna stopnja preživetja metastatskega raka dojke z ustreznim kakovostnim zdravljenjem 25-35% [3], vendar se bolezen še vedno šteje za neozdravljivo [9, 10], in zato je kemoterapija, predpisana bolniku. od samega začetka ga je treba obravnavati kot paliativno, ne glede na funkcionalno stanje pacienta in prognostične dejavnike.

    Poleg zgoraj navedenega dodamo, da se nekateri strokovnjaki sklicujejo na tako imenovano »reševalno kemoterapijo« [63] za paliativno kemoterapijo, ki je po našem mnenju napačna, saj je ta vrsta zdravljenja intenzivna kemoterapija za odporne, a ne zapostavljene oblike. malignih procesov [45] in zasleduje cilj popolnega zdravljenja (odrešenja). Koncept intenzivne, šok kemoterapije je v nasprotju z načelom paliativne kemoterapije - ohranjanjem kakovosti življenja bolnika.

    Cilji in merila za učinkovitost PCT.

    Pomembna značilnost PCT je »nestandardni« cilji zdravljenja. Cilj zdravljenja je, da je glavna razlika med kurativno in paliativno kemoterapijo. V prvem primeru je cilj zdravljenja popolnoma ozdraviti bolezen, v drugem primeru izboljšati kakovost in podaljšati življenje [6,73,77]. Doseganje začasne remisije, stabilizacije ali vsaj inhibicije napredovanja patološkega procesa zadostuje za zagotovitev teh ciljev. Konec koncev je zmanjšanje velikosti ali suspenzije tumorske rasti posledica zmanjšanja kliničnih manifestacij bolezni, torej izboljšanja kakovosti in podaljšanja življenja bolnika [8].

    Na podlagi zastavljenih ciljev so tudi merila za učinkovitost zdravljenja različna.

    Glavna merila za učinkovitost kurativnega zdravljenja so dolgoročni rezultati zdravljenja - splošno in preživetje brez bolezni [17,18]. Pri paliativnem zdravljenju so najpomembnejši neposredni objektivni in subjektivni učinki zdravljenja. Ločena merila za učinkovitost paliativne kemoterapije so splošna in preživetja brez dogodkov, kjer lahko dogodek pomeni tako relaps kot napredovanje bolezni, odvisno od zahtev študije [4]. PCT se lahko nadaljuje neomejeno dolgo, dokler to dopušča splošno stanje pacienta in tumor ostane občutljiv na zdravljenje.

    Kazalniki učinkovitosti zdravljenja z drogami v onkologiji:

    • objektivni učinek (zmanjšanje velikosti tumorja)
    • subjektivni učinek (zmanjšanje simptomov bolezni).
    • preživetje brez dogodkov (obdobje do odkritja ponovitve ali napredovanja bolezni)
    • preživetje (pričakovana življenjska doba).

    Tradicionalno so dolgo časa uporabljali merila strokovnega odbora SZO za oceno objektivnega učinka. Od leta 2000, v mednarodnih kliničnih študijah, je bila uporabljena nova tehnika za oceno učinkovitosti zdravljenja s solidnimi tumorji v skladu z merilom RECIST (Responsible Evaluation Criteria In Solid Tumors). [17]

    Merila za objektivni učinek zdravljenja po merilu RECIST:

    1. Popoln odgovor je izginotje vseh lezij vsaj 4 tedne.
    2. Delni odziv je zmanjšanje merljivih lezij za 30% ali več.
    3. Napredovanje - povečanje za 20% pri najmanjši količini lezij, zabeleženih v opazovanem obdobju, ali pojava novih lezij.
    4. Stabilizacija - ni zmanjšanja, ki bi zadostovalo za oceno kot delni učinek, ali povečanje, ki ga lahko ocenimo kot napredovanje [17].

    Pri oceni objektivnega učinka se upošteva tudi dinamika biokemičnih in drugih laboratorijskih parametrov. Še posebej, posebno vlogo pri ocenjevanju poteka zdravljenja v nekaterih oblikah raka pripada tumorskih markerjev - specifične snovi, določene v krvi bolnikov z aktivnostjo bolezni [8,24,30,54,59].

    Subjektivni učinek se oceni s spremembo statusa, zmanjšanjem ali izginotjem simptomov bolezni in spremembo telesne teže. Stanje pacienta (status perfomance) se oceni pred začetkom zdravljenja, med in po njenem prenehanju z uporabo 5-stopenjskega sistema SZO (ECOG-WHO), ki je sprememba Karnofskyjeve lestvice [17].

    Za oceno subjektivnega učinka zdravljenja je posebna pozornost namenjena kakovosti življenja pacientov (Quality of Life - QOL) [51,61,73,77]. Za oceno kakovosti življenja se uporabljajo posebni vprašalniki, ki jih pacienti izpolnijo med zdravljenjem. Najpogosteje uporabljen vprašalnik je EORTC QLQ-30, ki vsebuje 30 osnovnih vprašanj, ki označujejo kakovost življenja [17].

    Ravnotežje zdravljenja.

    Drugo pomembno vprašanje za PCT je izbira zdravljenja. Pri zdravljenju »paliativne terapije« cilji ne upravičujejo vsa sredstva, tj. Standardna kemoterapija, ki se uporablja pri kurativnem zdravljenju, ne ustreza vedno PCT. Zlasti govorimo o izbiri shem zdravljenja.

    Razlike v kurativni in paliativni terapiji se nanašajo na zahteve za pričakovano toksičnost kemoterapije in priročnost njegovega izvajanja [60]. Visoka toksičnost zdravljenja, v skladu z načelom največjega toleriranega odmerka v najkrajšem možnem času (največja tollerirana doza), je dovoljena pri ozdravljivih tumorjih in je ni mogoče upravičiti pri zdravljenju skupnih procesov [7].

    Težava je doseči ravnovesje med kakovostjo in dolgo življenjsko dobo. Problem je v tem, da en cilj delno nasprotuje drugemu: za podaljšanje življenja bolnika je potrebna učinkovita kemoterapija, ki pa z oprijemljivimi stranskimi učinki negativno vpliva na bolnikovo kakovost življenja med zdravljenjem. Dejstvo je, da se bolnik znebi simptomov bolezni na račun neželenih učinkov kemoterapije. Hkrati je pričakovana življenjska doba neposredno odvisna od trajanja zdravljenja.

    Zato so ključna vprašanja pri izbiri strategije zdravljenja naslednji: [1]

    • kakšen je vpliv raka na trajanje in kakovost življenja bolnika;
    • ali je bolnik sposoben kemoterapije;
    • Kakšno je razmerje med koristmi in škodo protitumorskega zdravljenja pri posamezniku? To pomeni, da neželeni učinki kemoterapije ne bi smeli obremeniti bolnika več kot simptome same bolezni.

    Žal trenutno ni enotnih standardiziranih meril za izbiro bolnikov z rakom za paliativno kemoterapijo. Pomanjkanje jasnih izbirnih meril za imenovanje PCT narekuje, da se zdravniki bolj osredotočijo na lastne izkušnje in malo mednarodnih raziskovalnih podatkov na tem področju [1]. V praksi se je s takimi nalogami težko spopasti. V vsakem primeru je potreben individualen pristop k bolniku. Včasih je težko določiti, do kdaj naj se specifično zdravljenje nadaljuje, kdaj preiti na simptomatsko zdravljenje. Morda ima bolnik sam pravico, da se odloči, kaj mu je bolj pomembno - kakovost življenja ali njegovo trajanje [73].

    Primernost zdravljenja ni pomembna za operativne oblike raka in je pomembno dejstvo za pogoste lezije, ki zahtevajo dolgoročno uporabo zdravil proti raku.

    Splošno stanje bolnika do določene mere določa možnosti kemoterapije. Bolnike v terminalnem stanju z ogromno maso tumorskega tkiva, ki je pomembna disfunkcija vitalnih organov, lahko škoduje kemoterapija in ne olajšanje [17]. Pri predhodni oceni možnih zapletov kemoterapije je seveda pomembno oceniti trenutno stanje organa ali sistema, na katerega bo usmerjen glavni toksični šok.

    Trenutno se pri večini tumorjev ne razpravlja o izvedljivosti in učinkovitosti kemoterapije, temveč o podrobnostih njene uporabe (indikacije za dajanje specifičnega antitumorskega sredstva ali njihove kombinacije, način dajanja, odmerek). Podrobno je metoda uporabe kemoterapijskih zdravil glavni praktični problem kemoterapije [19].

    Osnovna načela kemoterapije, ki so praktično pomembna, so: [17]

    1. Izbira zdravila po spektru protitumorskega delovanja.
    2. Izbira optimalnega odmerka, način in način uporabe zdravila, ki zagotavlja terapevtski učinek brez nepopravljivih stranskih učinkov.
    3. Upoštevanje dejavnikov, ki zahtevajo prilagoditev odmerka, in režimi zdravljenja, da bi se izognili resnim zapletom kemoterapije [17].

    Zgoraj navedena načela vodijo do ustreznega niza kliničnih vprašanj, ki stalno spremljajo delo kemoterapevta: katera droga, odmerek, režim in režim je treba dati prednost, medtem ko so enako učinkoviti? Na podlagi kakšnih meril za izvedbo korekcije XT načinov?

    Na žalost praktične onkološke smernice ne dajejo v celoti odgovorov na ta vprašanja, poleg tega pa s celim nizom kemoterapijskih režimov, ki so enaki po učinkovitosti, kliničarji težko izberejo zdravljenje [18,17,33]. Približne odmerke in priporočeni način dajanja zdravila seveda določajo narava uporabljenega protitumorskega sredstva in se razdelijo med kliničnimi preskušanji. Toda s praktičnega vidika je zelo pomembno določiti specifični odmerek kemoterapije v določenem kliničnem primeru.

    Ena od dobro znanih "značilnosti" kemoterapije je pomanjkanje enotnih splošno sprejetih protokolov zdravljenja za vse vrste tumorjev [6.41]. Tako imenovani „zlati standardi“ kemoterapije se nanašajo le na določene faze številnih tumorjev.

    Prepogosto se največji svetovni rakasti centri ne strinjajo o uporabi režimov kemoterapije za številne vrste tumorjev. V vseh največjih raziskovalnih centrih na svetu se nenehno izvajajo klinične preiskave za določitev optimalnih režimov zdravljenja za različne oblike raka, vendar le redko, kadar katerakoli shema zdravljenja zahteva jasno prednost [15].

    Stanje v paliativnem zdravljenju raka je bolj negotovo, kjer, kot že omenjeno, obstajajo popolnoma različni cilji zdravljenja. Če ima standardna kemoterapija bolj ali manj odobrene kemoterapijske sheme in metode, lahko varno rečemo, da niso povsem sprejemljive za PCT.

    Kljub velikemu številu kliničnih raziskav na področju onkologije še ni bila dokazana nedvoumna prednost vseh načinov kemoterapije s pogostimi oblikami raka [12]. Zaradi tega se različni centri za raka, tudi znotraj iste države, pogosto ne strinjajo glede izbire odmerkov, shem in načinov PCT. Pomembna je tudi finančna stran vprašanja - zadnje zelo učinkovite kemoterapije so predragi in cenovno dostopne za proračun nekaterih držav.

    To vprašanje bo še naprej sporno, medtem ko potekajo raziskave za opredelitev učinkovitejših zdravil in režimov zdravljenja raka.

    Popravek shem kemoterapije.

    Tako postane jasno, da je pri izvajanju paliativne kemoterapije v večini primerov potrebno prilagoditi standardne režime kemoterapije, jih prilagoditi funkcionalnemu stanju organskih sistemov in bolnikove starosti, pa tudi tolerabilnosti zdravljenja [1,60,81].

    Glede na to, da je ena glavnih nalog zdravnika pri zdravljenju metastatskega raka ohranjanje kakovosti življenja, imajo prednost droge in režimi z najmanjšo toksičnostjo. Zmanjševanje toksičnosti je ena od prednostnih nalog, saj pri zdravljenju kroničnih bolezni terapija, ki poteka, sama po sebi ne sme bistveno zmanjšati bolnikove kakovosti življenja [9].

    Spremljevalna terapija služi kot sredstvo za zaščito telesa pred neželenimi učinki, ki se nujno izvajajo vzporedno s kemoterapijo, in omogoča nadzor nad glavnimi toksičnimi manifestacijami zdravljenja [20,23,]. Toda tudi najvišja kakovost spremljajoče terapije ne more popolnoma preprečiti celotnega niza stranskih učinkov citostatikov. Potrebni so dodatni ukrepi za zagotovitev sprejemljive kakovosti življenja za bolnika. Zato je v praktični onkologiji treba prilagoditi režime CT [82].

    Korekcija načinov HT je možna na nekatere načine:

    • zmanjšanje odmerkov zdravil za kemoterapijo (do ukinitve zdravila);
    • ločevanje uporabe različnih zdravil za kemoterapijo v različnih dneh (v primerih, ko ta shema vključuje sočasno uporabo različnih zdravil);
    • prekinitev dnevnega odmerka zdravila za kemoterapijo več dni;
    • podaljšanje intervala medsebojnega zdravljenja;
    • nadomestitev citostatika z manj toksičnim analogom.

    Glavna in najbolj uporabljena metoda korekcije je zmanjšanje odmerkov kemoterapijskih zdravil. Vendar se pogosto uporabljajo kombinacije dveh ali več metod.

    S standardno kemoterapijo se odmerki kemoterapijskih zdravil zmanjšajo le v skladu s strogimi indikacijami, da bi se izognili resnim zapletom [17]. Po našem mnenju je treba pri paliativni kemoterapiji zmanjšati odmerek, njegov cilj pa je preprečiti ne le funkcionalne zaplete, temveč tudi poslabšanje bolnikovega počutja. Hkrati je nesprejemljivo uporabiti nepotrebno zmanjšanje odmerkov kemoterapijskih zdravil, saj bo to dramatično zmanjšalo učinkovitost zdravljenja, zaradi česar je to nepraktično [51,76].

    Klinične onkološke smernice in znanstvene publikacije praktično ne vsebujejo podrobnih informacij o metodah za korekcijo kemoterapijskih režimov za paliativno zdravljenje. Ni splošno sprejetih protokolov in posebnih meril za izvajanje paliativne kemoterapije pri raku ene ali druge lokalizacije. Toda ta merila bi morala biti kompleks tesno povezanih in sistematičnih parametrov, kot so lokalizacija in stopnja bolezni, obseg patološkega procesa, občutljivost tumorja na kemoterapijo, funkcionalno stanje posameznih organov in sistemov ter celotnega organizma; Pomemben je tudi psihološki vidik vprašanja - razpoloženje pacienta ali njegove ožje družine za izvajanje paliativnega zdravljenja. Večina smernic za kemoterapijo je zasnovana za zdravljenje bolnikov v zadovoljivem funkcionalnem stanju. Toda, kot veste, v poznejših fazah raka splošno stanje bolnikov le redko ustreza zadovoljivi.

    Nezadovoljivo splošno stanje bolnikov z neoperabilnim in skupnim rakom omejuje razpoložljivost zdravljenja z drogami in pogosto je razlog za to, da se to ne počne [6.25]. Tudi pacientova starost ima pomembno vlogo [6], saj je skupni proces raka pogostejši pri kontingentu starejših bolnikov [37]. Kemoterapija pri bolnikih te starostne skupine je povezana s povečanim tveganjem zapletov, ki je posledica fizioloških sprememb v telesu, ki so značilne za starejšo starost [20]. Zato je potreben poseben pristop pri paliativni kemoterapiji, zlasti pri starejših bolnikih [58,79].

    Zato je najtežja naloga pri paliativni kemoterapiji izbira optimalne strategije zdravljenja - premagovanje dileme učinkovite terapije z izogibanjem toksičnim učinkom. Visoka kakovost življenja, ki je potrebna za bolnika, zahteva zmanjšanje glavnih kliničnih manifestacij metastatskega raka, kar je mogoče le z učinkovito kemoterapijo, kar vodi do številnih neželenih stranskih učinkov. V iskanju optimalnega vzdrževanja potrebnega ravnovesja med manifestacijami same bolezni in neželenimi simptomi zdravljenja je pogosto treba prilagoditi sheme zdravljenja. Na žalost se spremembe v režimih kemoterapije večinoma odvijajo individualno, brez utemeljenih utemeljitev, saj ni posebnih meril in metod za spreminjanje shem paliativne kemoterapije.

    Vse to kaže na potrebo po izvedbi raziskav o celoviti študiji in izboljšanju tehnik paliativne kemoterapije.

    Literatura