Whipplova operacija (pankreatoduodenalna resekcija), indikacije, potek operacije, rehabilitacija

Whipplova operacija ali pancreatoduodenalna resekcija (PDR) je intervencija, ki se najpogosteje izvaja pri raku trebušne slinavke. To pomeni odstranitev glave organa, kot tudi delov želodca, žolčnika in dvanajstnika. Operacija je težavna, rehabilitacija je tudi težka in dolga. Ampak včasih je to edina možnost, da rešimo bolnika ali vsaj podaljšamo njegovo življenje.

Vzroki onkologije trebušne slinavke

Ta vrsta raka se imenuje "tihi morilec", ker se v zgodnjih fazah ne manifestira, ampak aktivno metastazira v bezgavke, pljuča, jetra in celo kostne strukture. Ko je bolezen odkrita, je kemoterapija prepozna in samo operacija bo prihranila.

Čeprav je težko imenovati odrešenje, ker le 5-10% bolnikov ima možnost, da se popolnoma okreva, ki je uspel opraviti Whipplov operacijo, preden so se metastaze razpršile v najbližje organe.

Točnih vzrokov za nastanek raka trebušne slinavke niso odkrili. Vendar pa je ugotovljeno, da se bolezen razvije v ozadju zmanjšane imunosti. Obstajajo tudi številni dejavniki tveganja, ki prispevajo k razvoju onkologije:

• Dolgi pankreatitis. Ko se celice trebušne slinavke stalno vnamejo, se zlahka začnejo mutirati.
• Diabetes. Rak se lahko razvije zaradi pomanjkanja insulina.
• Kajenje Tudi trebušna slinavka je kot srce nagnjena k ishemiji. In ko so žile zamašene s smolami, se lahko razvije onkologija.
• Debelost. Motnje ravnotežja spolnih hormonov, ki jih povzroča povečanje telesne teže, povzročajo motnje v delovanju trebušne slinavke, vnetje in razvoj tumorskih celic.
• Nepravilna prehrana. Velika količina kave, klobase, sode in mesa na žaru povzroča tudi težave z trebušno slinavko, vse do razvoja raka.

Tudi na tveganje za razvoj raka trebušne slinavke vpliva več dejavnikov, neodvisnih od človeka. Tako je bilo ugotovljeno, da moški, ljudje, starejši od 60 let, in tisti, ki so imeli raka patološke sorodnike (tudi če bi bili onkologija drugih organov), trpijo najpogosteje.

Vsi ljudje, ki so odkrili tri ali več dejavnikov, je priporočljivo opraviti profilaktično ultrazvok retroperitonealnega prostora enkrat letno. Druga študija, ki bo v zgodnji fazi odkrila rak trebušne slinavke, je MRI za trebuh.

Indikacije in kontraindikacije za operacijo Whipple

Gastropancreatikoduodenalna resekcija je indicirana ne samo za raka trebušne slinavke, temveč tudi za absces glave. Operacija bo učinkovita tudi v onkologiji dvanajstnika, holangiokarcinom, adenoksancerja, psevdotumarous pankreatitisa in zapletenih benignih tumorjev trebušne slinavke.

Mimogrede! Resekcija Whippleove tehnike velja za eno najbolj učinkovitih pri takšnih boleznih, kljub temu, da je bolnik popolnoma “preoblikoval” prebavni trakt. Ampak to je še vedno boljše od totalne pankreatoduodenektomije.

Whipplova operacija ima tudi kontraindikacije. Ne izvaja se pri starejših bolnikih, v prisotnosti resnih kardiovaskularnih bolezni in z odpovedjo jeter in ledvic, ker je operacija v teh primerih skoraj 100% smrtna.

Kako opraviti resekcijo pankreatoduodenuma

Metodo resekcije (delne odstranitve) trebušne slinavke je predlagal ameriški kirurg Allen Whipple v začetku 20. stoletja. Tehnika nam je omogočila, da smo ohranili organ, vendar smo odpravili vsa področja, ki so jih prizadele metastaze, in prišli do bezgavk.

V klasični različici Whipplova operacija vključuje popolno odstranitev glave trebušne slinavke, žolčnika in dvanajstnika, pa tudi dve tretjini želodca. Danes pa se uporabljajo, če je mogoče, variacije z delnim ohranjanjem nekaterih organov.

Mimogrede! Operacija Allen Whipple nima nič skupnega z isto boleznijo. Whipplova bolezen je redka črevesna okužba, ki jo povzroča zaužitje določene bakterije. Patologija je poimenovana po zdravniku George Whipple, ki je predlagal bakterijsko etiologijo.

Priprava na operacijo

Od takrat to je rak, tukaj ne morete odlašati. Po odkritju tumorja in potrditvi z tumorskimi označevalci je bolnik skoraj takoj hospitaliziran in se začne pripravljati na operacijo Whipple. To so krvne preiskave, urin in blato, biopsija, ultrazvok in posebna prehrana. Oseba mora razumeti, da je uspeh prihodnje intervencije in njeno nadaljnje stanje odvisna od številnih malenkosti, zato mora brezpogojno upoštevati medicinske predpise.

Potek delovanja

Whipplova pankreatoduodenalna resekcija se lahko izvede na dva načina: klasično (skozi abdominalno zarezo) ali laparoskopsko (manipulacija z inštrumenti s preboji v trebuhu).

Prva tehnika je lahko brezplačna in proizvedena s kvoto. In za laparoskopijo, običajno morate plačati, ker je to drugačna stopnja operacije.

Klasična operacija Whipple in laparoskopija se razlikujeta le v načinu, kako so doseženi notranji organi. V nasprotnem primeru je vse skoraj enako. Obe tehniki resekcije pankreatoduodenala imata dve stopnji.

1. faza

Najprej je potrebno odstraniti patološki del trebušne slinavke in bližnjih organov (območje pankreatoduodenalne cone). Da bi to naredili, se želodec umakne in izreže dvanajstnik. Nato se kirurg premakne v središče celotnega sistema organov in doseže žolčnik. Pred odstranitvijo katerega koli organa se njegove okončine prevežejo s ligaturami, da se prepreči krvavitev in izločanje sekretornih tekočin.

2. faza

Po odstranitvi organov ali njihovih delov, ki jih prizadenejo metastaze, bi morali zdravniki vsaj nekako obnoviti integriteto prebavnega trakta. Za to je preostali del trebušne slinavke povezan s tankim črevesom; žolčevod mu je dobavljen.

Za drugo fazo Whipplovega delovanja je značilna tudi uvedba več drenažnih cevi, ki najprej odstranijo tekočine iz razrezanih območij.

Obdobje okrevanja po resekciji

Po operaciji Whipple sledi dolga rehabilitacija, med katero se mora bolnik naučiti živeti s skrajšanim prebavnim sistemom. Najprej pa se sooča s težkim postoperativnim obdobjem, ki se začne z oživljanjem. Tam bo treba preživeti približno en teden, ker trije drenažni cevki izstopajo iz trebuha, številni šivi pa potrebujejo posebno nego.

Prve dni po operaciji trebušne slinavke, po Whippleovi metodi, bo bolnik nenehno prejemal kapalke, ki so namenjene nadzoru normalnih ravni sladkorja v krvi in ​​oskrbi z drugimi zdravili in vitamini. Po tem, ko ste premeščeni v oddelek, lahko počasi vstanete. Če ni nobenih zapletov, kot so absces, okužba ali neskladnost notranjih šivov, se izpust načrtuje v nekaj dneh.

Zdravnik bo povedal o značilnostih dnevnega režima in prehrane. Prav tako se lahko posvetuje o možnih zapletih, veliko pa jih je po resekciji po Whipple. Ta tromboflebitis in diabetes ter hemoroidi in težave s prebavnim traktom. Slabost, bruhanje in črevesno razburjenje bodo bolnika spremljali dolgo časa in po možnosti do konca življenja. Čeprav se je večina navadila za jesti, tako da preostali prebavni organi in črevesje reagirajo normalno.

O napovedih po operaciji Whipple lahko govorimo samo o pacientu in njegovih analizah. Vsak primer je individualen in če je bila patologija videna v zgodnji fazi, ima oseba vse možnosti za popolno okrevanje in dolgo življenje. Toda tu naj bi se združili tudi drugi dejavniki: relativno mlada starost, dobro zdravje in odsotnost spremljajočih bolezni. Žal je v večini primerov operacija in rehabilitacija boleča in mnogi ne živijo 2-3 leta po njej.

Postopki faze pdr

Večji omentum je ločen od debelega črevesa in dvignjen skupaj z želodcem. Osenčeno območje je treba odstraniti. Desno gastroepiploično arterijo je treba ligirati čim bliže pylorusu - 1. Mesto ligacije pilorične arterije mora biti čim bližje manjši ukrivljenosti želodca - 2. Gastro-duodenalna arterija se ligira na mestu izvora od jetrne arterije - 3. Ta zadnja ligatura je potrebna nanašajte zelo previdno, da preprečite zdrs.

Na sliki je prikazana vezana desna gastroepiploična, desna želodčna in gastro-duodenalna žila, dvanajstnik se prečka na razdalji 2 cm od pilorusa. Distalni odsek dvanajstnika je zajet z Duvalno sponko. Na koncu proksimalnega segmenta dvanajstnika sta skrbno nameščena dva sugestivna šiva, da se ne motita oskrba s krvjo, ki jo je treba vzdrževati za nadaljnji uspešen zaključek anastomoze. Krvavitev tega majhnega segmenta dvanajstnika je skoraj izključno odvisna od intramuralne cirkulacije skozi koronarne ali leve želodčne in leve gastroepiploične arterije. Ne smemo pozabiti, da se prve 3 cm dvanajstnika nanašajo na njegovo žarnico, ki jo obdaja peritoneum, je svobodna in mobilna, medtem ko je distalni ali "postbulbarni" segment pritrjen s parietalno peritoneum na zadnjo steno želodca.

Z vezavo krvnih žil za resekcijo pankreatikoduodenal z ohranjanjem pylorusa mora kirurg vedno zapomniti o številnih možnostih za dotok krvi v dvanajstnik, da bi ohranil zadostno prekrvavitev njenega štora in tako uspešno oblikoval anastomozo. Na tej in na naslednjih štirih slikah se odražajo različne variante oskrbe arterijske krvi z zgornjim horizontalnim delom dvanajstnika. Ta slika prikazuje prekrvitev krvi v zgornji horizontalni del dvanajstnika iz pilorične ali desne želodčne arterije, ki izhaja iz skupne jetrne arterije - 1, iz supraduodenalne arterije, ki sega od skupne jetrne arterije - 2, in iz retroduodenalne arterije, ki izhaja iz desne gastrointestinalne arterije arterija - 3.

V tem primeru je dotok krvi v zgornji horizontalni del dvanajstnika iz piloričnega ali desnega želodca, arterije, ki izhaja iz jetrne arterije - 1, iz supraduodenalne arterije, ki izvira iz gastrointestinalne duodenalne arterije - 2, in iz več manjših vej desne gastrointestinalne arterije - 3

Krvna oskrba zgornjega horizontalnega dela dvanajstnika. Pyloric arterija, kot je razvidno iz slike, izhaja iz jetrne arterije - 1, supraduodenalna arterija izvira iz gastro-duodenalne arterije - 2, majhne retroduodenalne arterije iz gastro-duodenalne arterije - 3; gastroepiploja - 4 in zgornja posteriorna pankreatno - duodenalna arterija - 5.

V tem primeru pilorična (desna želodčna) arterija prihaja iz skupne jetrne arterije - 1, odsotna je supraduodenalna arterija, nadomesti jo majhne arterije, ki izhajajo iz pilorične arterije - 2; gastro-duodenalno - 3 in desno gastro-omentalno - 4 arterijo.

Pancreatoduodenalna resekcija je končana. V tem primeru se iztok izločanja trebušne slinavke obnovi z nastankom anastomoze trebušne slinavke in jejunale z metodo invaginacije po postopku, opisanem za klasično pancreatoduodenalno resekcijo. Skrivnost trebušne slinavke se potisne na zunaj s silastično cevko. Pri 15–20 cm oddaljenosti od anastomoze hepato-jejunale se dvanajstni panj anastomozira z jejunumom z dvorednim šivanjem. Da bi ustvarili varno anastomozo, je potrebno zagotoviti ustrezno oskrbo s krvjo v steno dvanajstnika. Pomembno je tudi, da se izognemo šivu, ki lahko povzroči težave pri praznjenju želodca v pooperativnem obdobju. Igla in šivanje morata biti tanki, da se zmanjša pooperativni edem. Za dekompresijo želodca je primerno, da se namesto sondo Levine izvede gastrostomija z uporabo Foleyjevega katetra, saj lahko dekompresija želodca traja do 2 tedna ali več.

V tem primeru je bil pankreatični kanal anastomoziran s sluznico jejunuma ("sluznica na sluznico"), enako kot pri klasični operaciji. To anastomozo je mogoče izvesti le s precej razširjenim kanalom trebušne slinavke z odebeljenimi stenami. Druge anastomoze so podobne anastomozi, prikazani na prejšnji sliki.

V tem primeru je bila anastomoza panja trebušne slinavke izvedena z implantacijo v zadnji steni želodca. Kot pri klasični operaciji lahko trebušno slinavko anastomoziramo z jejunumom ali želodcem z implantacijo ali z anastomozo med sluznico pankreatičnega kanala in sluznico zadnje stene želodca. Anastomozo panj kanalca trebušne slinavke in stene želodca lahko izvedemo z enovrstnim šivom zunaj želodca ali z dvorednim šivom, ki nalaga eno vrsto šivov zunaj želodca, drugo pa od znotraj. Izbira optimalne tehnike delovanja je odvisna od okoliščin. Če je druga vrsta šivov postavljena v želodec, se lahko nanese le z zarezo v sprednji steni želodca, saj pri operaciji Traverso-Longmire resekcija želodca ni izvedena.

Prekrito površino trebušne slinavke zložimo v sero-mišični sloj želodca z nevpojnimi šivi. Nato se v steni želodca opravi majhen zarez, ki ustreza premeru kanala trebušne slinavke, ki ga je treba znatno razširiti, da se oblikuje anastomoza. Ko je trebušna slinavka zaprta do želodca, se pankreatični kanal anastomizira v steno želodca z nodalnimi neabsorbirajočimi šivom - 1, po tem pa se v žlezni kanal vstavi silastični kateter, ki se fiksira z dvema neapsorbirajočim šivom. Potem je zaključena kanalska anastomoza - 2. Pri oblikovanju anastomoze je potrebno uporabiti povečevalno lupo. Anastomozo zaključimo tako, da površino pankreasnega panja vstavimo v sero-mišični sloj želodca z nasprotne strani - 3.

Ta tehnika je zelo podobna tisti, ki je opisana pri klasičnem delovanju. Ker operacija Traverso-Longmire ne vključuje resekcije želodca, se opravi 8–10 cm dolg rez prednje stene, da se zaključi notranjost anastomoze 1 - Anastomoza pankreasnega panja z zadnjo steno želodca, ki se oblikuje z implantacijo. 2 - Anastomoza kanalov trebušne slinavke s steno želodca ("sluznica sluznice"), 3 - zaključena anastomoza s silikatno cevko, ki je bila izvedena skozi prednjo steno želodca.

Pancreatoduodenalna resekcija

Pancreatoduodenalna resekcija je radikalna metoda zdravljenja, ki pomeni operacijo, pogosteje v primeru maligne neoplazme trebušne slinavke. Operacija odstrani glavo organa, del votlega razširjenega dela prebavnega trakta, žolčnika in začetni del tankega črevesa. Operacija Whipple je najbolj zapleten postopek, rezultat pa je neposredno odvisen od profesionalnosti kirurga in opreme klinike. Včasih je operacija edini način, če ne shranite, potem pa podaljšate življenje bolnika.

Indikacije

Nedvomna indikacija za resekcijo je rak glave prebavnih in endokrinih žlez. Onkologija dvanajstnika, tumor žolčnih vodov, adenokarcinom, psevdo-tumorski pankreatitis, zapletene tvorbe trebušne slinavke - patologije, pri katerih bo operacija Whipple učinkovita.

Zdravljenje je indicirano za bolnike, katerih rak je v trebušni slinavki in se ne razširi v bližnje organe: jetra ali pljuča. Pred radikalnim zdravljenjem mora zdravnik opraviti potrebne postopke za identifikacijo tumorja.

Diagnoza pred operacijo

Dovoljenje za operacijo je dano glede na rezultate temeljite diagnoze. Potrebne bodo vrste raziskav:

• Krvni test za tumorske markerje;
• Radiografija za izključitev pljučnih metastaz;
• CT-pregled trebušnih in retroperitonealnih organov;
• Endoskopska retrogradna holangiopanokreatografija;
• Endosonografija;
• Kontrastna rentgenska preiskava krvnih žil.

Tehnika delovanja

Mehanizem za fragmentarno odstranitev lastne žleze je priporočil inovator na področju kirurgije 20. stoletja, Allen Oldfizer Whipple. Sprejem znanega znanstvenika je pomagal odpraviti mesta, ki so bila okužena z metastazami, zapustila organ, vendar so odstranili žolčnik, začetni del tankega črevesa in del želodca. Danes obstajajo načini, kjer je to mogoče, vključno z ohranjanjem organov ali fragmentov. Resekcija, ki ohranja pylorus, je operacija s ohranitvijo želodca piloričnega. Danes so široko zastopane metode pankreatoduodenalne resekcije, obstaja več kot 100 modifikacij. V vseh opombah obvezne faze operacije:

• Odstranitev nezdravega režnja žleze in sosednjih organov.
• Obnova prebavil, kanalov prebavnih žlez.

Prva faza

Po odprtju prečnega prereza na prvi stopnji je potrebno zagotoviti dostop do trebušne slinavke z odvzemanjem želodca navzgor. Potem Kocherjeva mobilizacija dvanajstnika. Po desnem stranskem robu črevesa poteka disekcija parietalne peritoneuma in sproščanje dvanajstnika iz posteriorne trebušne votline po metodi odstranitve mehkega tkiva brez uporabe ostrih instrumentov (metoda topa disekcija).

Choledoch se izolira z brisom od sredine do dobesedne strani, prst pa se vstavi v luknjo, ki povezuje nadev s peritonealno votlino za kanalom, kar ustvarja povratni tlak. Gastro-duodenalna žila sekajo med kirurške spone in se vežejo s posebno nitko. Podobno se desna želodčna arterija seka in je vezana blizu mesta izpusta.

Nato se venski trup, ki zbira kri iz neparnih organov, izpostavi strani skupnega žolčevoda in vzpostavi se možnost izvedbe operacije v celoti.

Kasneje se žolčnik odstrani in poveže kanal, ki povezuje žolčnik z jetrnim kanalom. Podružnica kanala, ki se nahaja nad dvanajstnikom, se imenuje supraduodenalna, odrezana od zgoraj z žilnim vpenjalom, in iz dna payra sponke.

Daljni panj je povezan z nevpojno naravno nitjo. Na podaljšanem delu prebavnega trakta pravokotno in na ravni kotne drobovine se uporablja celuloza. Z uporabo kirurškega aparata za šivanje paralelno in oddaljeno od pulpe se stiti želodčna stena. V presledku med napravo za šivanje in celulozo organ prekrije elektrokavter. Daljni del želodca in začetni del tankega črevesa sta premaknjena v desno, izpostavljen je odsek med glavo in trupom trebušne slinavke, na tem mestu pa se križajo organi.

Tanko črevo poleg mišice, ki suspendira duodenum, seka med linearno napravo za mehansko povezavo tkiv in objemke. Blizu je panj vezan. Najbližje prečno debelo črevo se seka med objemko in je privezano tako, da se ohrani dotok krvi v organu. Majhne povezovalne veje mezenterične arterije in portalne vene so povezane in sekajo. Naprava je poslana za morfološko preučevanje operativnega materiala.

Druga faza

Z elastično objemko držimo oddaljeni panj tankega črevesa v zareznem prostoru v trebušni votlini, ki se nahaja za želodcem in majhnim omentumom pod žilami. V cev Virungi se vstavi medicinska cev dolga 20 cm. Nato se iz žleze vnese v črevesni lumen. Črevo se obrne s sluzasto plastjo navzven na 3 cm, prišiti do roba izrezane šivke nodalne poligrole. Potem se črevesje poravna, njegov konec je prekrit z trebušno slinavko, naslednja vrsta šivov je pritrjena, razburjena kapsula žleze in rob črevesja.

Oblikujte holedohojejunostomijo na mestu izrezanega žolčevoda. Jejunum se poveže z luknjo v želodcu na razdalji 45 cm od reza. Povezava poteka preko celotnega prostora želodca z dvorednim šivom.

Enterotomija se izvaja nasproti želodcu. Mikuličev šiv je položen, ki je notranji šiv na stičišču votlih organov. Nit, ki je vključen v oblikovanje zadnje vrste šivov, se prenese na sprednjo steno, šivi pa na sprednji strani, s čimer se zaključi obnova komunikacije med podaljšanim delom prebavnega trakta in črevesjem.

Resekcijo zaključimo z uvedbo nazogastrične cevi. Šivalni materiali, ki se absorbirajo v poliglikolni kislini, so pritrjeni na zanko tankega črevesa okna prečnega debelega črevesa.

Rehabilitacija

Postoperativno obdobje se odlikuje po hudi rehabilitaciji. Po operaciji se pacienta prenese na intenzivno nego, kjer mora oseba preživeti vsaj teden dni. Prve dni pacientove normalne ravni sladkorja v krvi podpirajo kapalke. Sistem bo telesu zagotovil zdravila in vitamine, ki so potrebni za okrevanje. Kasneje se pacienta prenese na oddelek, kjer je mogoče postopoma vstati. In pogled na državo, pomislite na prihajajoče razrešnico, če ni nobenih zapletov v obliki abscesa ali okužb.

Pacientovo življenje ne bo enako. Zdravnik vam bo podrobno opisal prehrano in sprejemljiv način življenja. Zapleti po operaciji so zagotovljeni. Bolnik bo zasledoval slabost, bruhanje, možno sladkorno bolezen in hemoroide.

Pogosto je rehabilitacija po resekciji pankreatoduodenalne bolečine. Pogosto so bolečine po posegu tako močne, da predpisujejo analgetike.

Bolnika je treba pregledati s strani onkologa v prvem letu vsake tri mesece. Nato se vsakih šest mesecev opravi rutinski pregled. Načrt nadaljnje terapije se pripravi na podlagi indikacij onkoloških raziskav.

Diet

Hrana po tako zahtevnem postopku mora biti pravilna. V prvih nekaj tednih je prehrana težka, s stalnim spremljanjem kalorične hrane. Hrana se najprej pripravlja izključno za par, nato pa se izvede nemoten prehod na kuhane izdelke.

Nato je priporočljivo izključiti vse mastne hrane, pikantno in kislo, ocvrto hrano. Sol je treba omejiti - ne več kot 10 gramov na dan, glede na vsebino v polizdelkih. Kava, gazirane pijače so prepovedane.

Jejte mora biti delno in pogosto. Pozni obrok povzroči nastanek soka v želodcu, kar lahko privede do samosestitve in vnetja. Zaužita hrana mora biti topla.

Potreben pogoj je sprejem dodatnih encimov, ki nadomeščajo pomanjkljivost.

Posledice nespoštovanja prehrane lahko resno vplivajo na zdravje ljudi, zato je treba upoštevati priporočila zdravnika.

Zapleti

Metoda obstaja že 80 let in je bila izboljšana s strani kirurgov, operacija Whipple pa je izjemno resna intervencija, tveganje zapletov po postopku je veliko.

Akutni pankreatični pankreatitis preostalega dela organa postane pogosta manifestacija po resekciji. Neprijeten rezultat je lahko - kršitev absorpcije in prebave hrane. Refluks želodčne kisline, želodčni razjed - bolezen, ki se razvije na ozadju zadnje operacije.

Nepravilno celjenje žleze lahko povzroči uhajanje soka trebušne slinavke, kar povzroči izgubo apetita in motnje prebavnega trakta.

Pri nekaterih bolnikih je pancreatoduodenalna resekcija edina možnost, da preživi in ​​živi skoraj polno življenje. Sodoben in, kar je najpomembnejše, pravočasen pristop omogoča izbranim bolnikom, da živijo v zreli starosti.

Sprememba rekonstruktivne faze pri pankreatoduodenalni resekciji - metoda fiziološke rekonstrukcije

Glavni zaplet pankreatoduodenalne resekcije je neuspeh pankreatodestestivne anastomoze (5–40%), zato je bilo za rekonstrukcijsko fazo resekcije pankreatoduodenalne razvite številne različne tehnike, vendar nobena ni fiziološka. Avtorica je predlagala modifikacijo pankreatoduodenalne resekcije - fiziološke rekonstrukcije (uporabljena pri 14 bolnikih), 10 bolnikov je sestavljalo kontrolno skupino, v kateri je bila izvedena standardna pankreatoduodenalna resekcija. Pomanjkanje pankreatojejunostomije je bilo zabeleženo pri 1 (7%) bolnikih iz glavne skupine in 3 (30%) v kontrolnih skupinah. V obeh skupinah ni bilo pooperativne umrljivosti. Povprečno trajanje bivanja v bolnišnici je bilo 14,2 oziroma 19,5 dni. Razvita modifikacija rekonstruktivne faze pankreatoduodenalne resekcije je pokazala svojo začetno učinkovitost.

Uvod

Pancreatoduodenal resekcija (PDR), ali Whipple kirurgija, je standard za zdravljenje malignih in benignih tumorjev glave trebušne slinavke, periampularnega območja in distalnega žolčevoda [1-4].

"Klasična" operacija Whipple, ki je bila prvič opisana leta 1935, vključuje distalno želodčno resekcijo, holecistektomijo z resekcijo žolčevoda, odstranitev glave trebušne slinavke, dvanajstnika, ki mu sledi rekonstrukcijska faza: pankreatojejunostomija, hepaticojejunostomija in gastrojejomy. V zgodovini kirurgije trebušne slinavke je glavni vzrok smrtnosti in glavni nerešljiv problem neuspeh pankreatodestastive anastomoze [8–11]. Skupna stopnja umrljivosti po PDR je 3–20%, odvisno od izkušenj klinike [12–16], vendar je število zapletov tudi v specializiranih centrih še vedno veliko - 18–54% [17–19]. Pomanjkanje pankreatodigestivne anastomoze je eden najpogostejših zapletov PDR (5–40%), skupaj z zapleti, kot so erozivna krvavitev, stresni ulkusi, insolventnost biliodigestivne anastomoze in akutni holangitis, ki so vzroki za umrljivost bolnikov v zgodnjem pooperativnem obdobju [20–25]. Z neučinkovitostjo konzervativne terapije, neuspeh pankreatodestastive anastomoze vodi do razvoja zapletov, ki zahtevajo nujno relaparotomijo (difuzni peritonitis, septični šok, krvavitev). Relaparotomijo zaradi zapletov PDE spremlja smrtnost od 40 do 80% [26-28].

Glavni patogenetski mehanizem za razvoj neuspeha pankreatojejunostomije je lokalni destruktivni učinek aktiviranih encimov trebušne slinavke na področju linije šivanja. Nadaljnje iztekanje izločkov trebušne slinavke in kopičenje v območju pankreasa povzroča nastanek obsežnih žarišč vnetja z nadaljnjim razvojem območij nekroze tako v samem pankreasu kot v okoliških organih [33].

Pri izvajanju standardnih tehnik rekonstruktivne faze da, je aktivacija proteolitičnih encimov trebušne slinavke posledica kršenja fiziološkega zaporedja napredovanja prehranskega bolusa in prehoda žolča in pankreasnega soka. Mešanica zgornjih okolij in njihov vpliv na področju sklepov nastalih anastomoz, je glavni vzrok zapletov. Trenutno je več kot 200 različnih modifikacij Whipplove operacije, ki se nanašajo tako na rekonstrukcijsko stopnjo kot celoto kot tudi na metode oblikovanja vsake anastomoze. Soglasje o izbiri optimalne metode obnove še ni doseženo [29].

Da bi izboljšali zanesljivost pankreatojejunostomije z zmanjšanjem vpliva agresivnih medijev, kot sta žolč in želodčni sok na tkivo trebušne slinavke, ter zmanjšali tveganje za druge zaplete, povezane s kršitvijo zaporedja prehoda prebavnih sokov, smo razvili fiziološki postopek rekonstrukcije za da.

OBJECT in raziskovalne metode

Študija je bila izvedena od januarja 2009 do decembra 2010. V raziskavo je bilo vključenih 24 bolnikov, ki so opravili PDR. Udeleženci so bili naključno razporejeni v dve skupini. V standardni skupini za zdravljenje je bila rekonstruktivna faza izvedena zaporedno na eni zanki po Whippleovi metodi. Nova metoda je bila uporabljena pri 14 bolnikih (8 moških, 6 žensk, povprečna starost 59,4 leta, starostni razpon 37–76 let) (tabeli 1 in 2).

Faza rekonstrukcije razvojnega procesa po razviti metodologiji je bila izvedena na naslednji način (sl. 1 in 2):

• pankreatojejunostomija po principu duct-mucosal (od konca proti strani) z ločenim šivom, notranja vrsta šivov z nitjo 4–0 Prolein po Blumgartu [35], na ločeni izolirani zanki tankega črevesa 50 cm dolgega ligamenta Tratisa, za hrbtom brez stentinga. Druga vrsta šivov je serozna membrana črevesja s kapsulo trebušne slinavke (Prolene 4–0);
• gastroentero- in hepaticojejunostomija sta nastala na drugi zanki tankega črevesa na razdalji 40 cm drug od drugega spredaj (od konca proti strani), dvovrstnim in enorednim šivom (sl. 3 in 4).
• hepaticojejunostomija "odklopljena" od gastroenteroanastomoze s tvorbo inter-intestinalne anastomoze s čepom, ki vodi do zanke. Distal hepaticojejunostomy na 50 cm "vključen" pri prehodu zanke črevesa iz pankreatojejunostomije skozi Roux.

Rezultati

Povprečni čas delovanja je bil 6,40 ± 1,20 h v glavni skupini in 6,10 ± 1,10 h v kontrolni skupini. Pomembno trajanje operacij v obeh skupinah je posledica dejstva, da je več kot polovica bolnikov opravila rekonstrukcijske operacije, vključno s tistimi v kombinaciji z žilnimi resekcijami portalnega sistema, standard za vse operacije pa je bil regionalni, aortokavalna limfadenektomija, mezoduodenomektomija. Delež zapletov je bil manjši v glavni skupini (tabela 3). Glavni zaplet je bil neuspeh pankreatojejunostomije (7% v glavni skupini in 30% v kontrolni skupini), čemur je sledil nastanek abdomena. Potreba po opravljanju relaparotomije v glavni skupini je nastala v 1, v kontrolni skupini - pri 2 bolnikih. Postoperativna smrtnost ni bila zabeležena v obeh skupinah. Bolniki so začeli piti od prvega dne operacije. Na 4. dan je bila izvedena študija o prehodu kontrastnega sredstva v prebavnem traktu. Od 4. dne so začeli jesti prilagojene mešanice živil, 8. dan so bolnike prenesli na standardno prehrano. Mediana bolnišničnega bivanja bolnikov glavne skupine je bilo 14,2 (9-22) dni, kontrolna skupina - 19,5 (8–32) dni. Zapleti - glej tabelo. 3

Mediana spremljanja je bila 8,9 meseca. V procesu spremljanja se pri vseh bolnikih v glavni skupini ni pojavila slabost, bruhanje, zgaga, bolečine v epigastriki, bruhanje po jedi. Vsi bolniki v kontrolni skupini so poročali od 1 do 2 zgoraj navedenih pritožb.

Pogovor

Intracelularna aktivacija encimov je posledica razvoja pankreatitisa v pooperativnem obdobju, katerega vzrok je poškodba trebušne slinavke med mobilizacijo, na stopnji resekcije, pa tudi med nastankom pankreatodigestivne anastomoze [30]. V zgodnjem pooperativnem obdobju je razvoj pankreatitisa posledica aktiviranja proformasov pankreatičnih encimov zaradi oslabljene fiziologije izločanja pankreasnega soka, refluksa vsebine anastomoznega črevesa v pankreatični kanal (glavni dejavniki agresije so žolč, enterokinaza, nizek pH) [31, 32].

V literaturi so bili dejavniki občutljivosti na razvoj neuspeha pankreatodigestivne anastomoze razdeljeni v naslednje skupine: antropomorfni dejavniki (starost, spol, konstitucija, itd.), Anatomski in fiziološki dejavniki (konsistenca trebušne slinavke, širina kanala trebušne slinavke, intenzivnost izločanja trebušne slinavke), predoperativni (stopnja obstruktivne zlatenice, uporaba žolčnih sten ali metode zunanje drenaže žolčnih vodov), kirurški dejavniki (zaporedje rekonstrukcije) tehnika tvorbe anastomoze, abdominalne drenaže, uporaba pankreatičnega kanala in postoperativna (določanje somatostatinskih analogov, čas ekstrakcije drenaž in nazogastrična sonda, začetek enteralne prehrane). Glede na zgornje skupine dejavnikov je bilo sedaj ugotovljeno, da imajo anatomski in fiziološki dejavniki največjo vlogo pri razvoju insolventnosti [36]. Antropomorfni faktorji praktično niso povezani s tveganjem nesolventnosti, ostaja nejasen in nadaljuje se ocena glavnih dejavnikov - kirurških dejavnikov, metod predoperativne priprave [37, 38] in pooperativne terapije [39–41].

Za več kot 75-letno zgodovino uporabe da, so bile razvite različne kirurške metode za povečanje zanesljivosti pankreatodestestivne anastomoze. Med metodami rekonstrukcije po PDR v tem času lahko ločimo dva najpogostejša: pankreatojejunostomija in pankreatogastrostomija [42, 43].

Klasična različica rekonstrukcije pomeni zaporedno tvorbo pankreasa in hepaticojejunostomije na eni zanki za obstrukcijo, nato gastroenteroanastomozo pred obstrukcijo. Druga najpogostejša vrsta rekonstrukcije je pankreatogastrostomija z nastankom hepaticojejuno- in gastroenteroanastomoze na eni zanki. V randomiziranih študijah obe vrsti rekonstrukcije niso pokazali razlik v številu pooperativnih zapletov in tehničnih karakteristikah [44].

Po našem mnenju so slabosti teh metod oblikovanja pankreatodestestivne anastomoze agresivni učinki žolča in želodčnega soka na tkivo trebušne slinavke v zgodnjem pooperativnem obdobju. Odstranitev dvanajstnika z ampulo med da in kasnejša rekonstrukcija s prostim pretokom pankreasnega kanala povzroči neoviran prodor žolča ali želodčnega soka (odvisno od vrste rekonstrukcije) v panj trebušne slinavke.

Mehanizem razvoja žolčnega refluksnega pankreatitisa je bil raziskan že več kot 100 let in je danes predstavljen s številnimi kliničnimi in eksperimentalnimi študijami [45–48]. Največ pozornosti zaslužijo naslednja dela:

• G.J. Wang in soavtorji v eksperimentu so dokazali destruktivni učinek žolčnih kislin (taurolitokličnih, tauroholičnih in taurodezoksikoličnih) na celične celice trebušne slinavke s spremembo porazdelitve kalcijevih ionov od apikalne do bazalne [49]. Predhodno je bilo ugotovljeno, da je znotrajcelična porazdelitev kalcijevih ionov neposredno povezana z regulacijo izločanja pankreasnih encimov [50, 51]. Po mnenju drugih raziskovalcev takšno nenormalno dolgotrajno povečanje koncentracije kalcija v celicah akinatorne trebušne slinavke vodi do znotrajcelične aktivacije tripsina v tripsinu - kritični trenutek v indukciji akutnega pankreatitisa [52, 53].
• T. Nakamura et al so ugotovili, da žolč aktivira A₂-fosforilaza, encim trebušne slinavke, ki vodi do razvoja pankreatitisa [54].
• A.D. McCutcheon na modelu zaprte duodenalne zanke pri psih v 100% primerih je opazil razvoj akutnega pankreatitisa kot posledice refluksa žolča in duodenalnih vsebin v pankreatični kanal [55].

Tako je metoda izolacije pankreatojejunostomije iz vsebnosti žolča in želodca s patofiziološkega vidika povsem razumna. Dodatna prednost razvite operacije je preprečevanje vdora žolča in soka trebušne slinavke v panju želodca (za razliko od drugih metod rekonstrukcije). Izolirana tvorba anastomoze preprečuje nastanek alkalnega refluksa gastritisa in ezofagitisa, kar je povezano s pomembnimi zapleti v poznem pooperativnem obdobju [56, 57]. Upoštevati je treba tudi, da skupina pogostih zapletov DA vključuje upočasnitev evakuacije hrane iz želodca (EPZ), kar bistveno zmanjšuje kakovost življenja bolnikov. Pri klasičnih metodah za rekonstrukcijo EPB lahko pride do 15–40% bolnikov [15, 16]. Eden od mehanizmov tega zapleta je dražilni učinek žolča na sluznico želodčnega panja. Glede na pridobljene rezultate (v glavni skupini - odsotnost klinike EPZ tako v zgodnjih kot v poznejših obdobjih po operaciji), razvita tehnika preprečuje razvoj drugega najpogostejšega zapleta PDE, izboljšanje kakovosti življenja bolnikov.

Sklepi

Predlagana sprememba rekonstruktivne faze PDE se je izkazala za učinkovito - zmanjšanje pogostosti pooperativnih zapletov, potreba po opravljanju relaparotomije in izboljšanje kakovosti življenja bolnikov z odpravo pooperativne stagnacije hrane v želodčnem kultu.

Razvita metoda fiziološke rekonstrukcije je patofiziološko neoporečna, saj obnavlja naravno pot prehajanja grudice, preprečuje navzkrižno refluks žolča, pankreasnega soka in želodčne vsebine.

Za potrditev učinkovitosti predlagane tehnike so priporočene nadaljnje randomizirane študije.

Literatura

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Pylorus ohranja pankreatoduodenektomijo: pregled. Br. J. Surg., 77: 968-974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Zgodovinski pregled pankreatikoduodenektomije. Am. J. Surg., 161: 219-225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa: pregled. Br. J. Surg., 74: 661-667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pankreatoduodenektomija pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa. Arch. Surg., 122: 416-420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Ali je pankreatikoduodenektomija z mezenterikoportalno vensko resekcijo varna in vredna? Am. J. Surg., 182 (2): 120-129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy z vaskularno resekcijo: mejne in preživetje obdobja. J. Gastrointest. Surg 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pancreaticoduodenectomy z ali brez distalne gastrektomije in perimetralne limfadenektomije za periampularni adenokarcinom, 2. del: randomizirana kontrolirana študija, ki ocenjuje preživetje, obolevnost in smrtnost. Ann. Surg., 236: 355-366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. et al. (2006) Trenutno obvladovanje fistule trebušne slinavke po pankreatikoduodenektomiji. Surgery, 140 (4): 561-568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) V Združenem kraljestvu Irska. Int. J. Surg. 5: 147-1515.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. et al. (2005) Ponovna presoja metode rekonstrukcije po pankreatoduodenektomiji. Hepatogastroenterologija, 52: 1077-1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. et al. (2005) Pankreatične anastomoze po pankreatikoduodenektomiji: ali potrebujemo nadaljnje študije? World J. Surg., 29 (12): 1642-1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternativna rekonstrukcija po pankreatikoduodenektomiji. World J. Surg. Oncol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Kirurško zdravljenje kroničnega pankreatitisa in kakovost življenja po operaciji. Surg. Clin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) Sto petinštirideset zaporednih pankreatikoduodenektomij brez smrtnosti. Ann. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Spremembe obolevnosti po resekciji trebušne slinavke: proti koncu zaključka pankreatektomije. Arch. Surg., 138: 1310-1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. et al. (2002) Zapleti resekcije raka trebušne slinavke. Dig Surg., 19 (2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Šeststo petdeset zaporednih pankreatikoduedenektomij v devetdesetih letih: patologija, zapleti in rezultati. Ann Surg., 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Zakasnjeno masivno krvavitev po operaciji trebušne slinavke in žolčnika. Br. J. Surg., 82: 1527-1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Dejavniki tveganja za množično krvavitev po iztekanju trebušne slinavke. J. Am. Coll. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. et al. (2004) Konzervativno zdravljenje fistule trebušne slinavke po pankreatikoduodenektomiji s pankreatikogastrostomijo. J. Am. Coll. Surg., 199 (2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Za elektivno fistulo trebušne slinavke po izbirni kirurgiji trebušne slinavke: sistematični pregled in meta-analiza. Can. J. Surg., 50 (6): 459-466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Desetletne izkušnje z 733 resekcijami trebušne slinavke: spreminjajoče se indikacije, starejši bolniki in zmanjšanje dolžine hospitalizacije. Arch. Surg., 136: 391-398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy: 20-letne izkušnje pri 516 bolnikih. Arch. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. et al. (2006) 633 bolnikov na pankreatikoduodenektomiji. Ann. Surg., 244 (6): 931-937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. et al. (2002) Preprečevanje uhajanja pankreasa po pankreatikoduodenektomiji. Am. J. Surg., 183 (1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Zaključek pankreatektomije za kirurške zaplete po pankreatikoduodenektomiji. Br. J. Surg., 83 (2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. et al. (2005) Pankreatektomija na levi strani: korist previdnega upravljanja z izcedkom. J. Gastrointest. Surg 9: 837–842.
• 28. Gouma, D.J., van Geenen, R.C., van Gulik, T.M. et al. (2000) Tveganje zapletov in smrti po pankreatikoduodenektomiji: dejavniki tveganja in vpliv volumna bolnišnice. Ann. Surg., 232: 786-795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Ali hitrost pankreatične fistule zmanjša padec trebušne slinavke po pankreatikoduodenektomiji? Rezultati prospektivnega randomiziranega preskušanja. J. Gastrointest Surg., 10: 1280-1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optimalno obvladovanje ostanka trebušne slinavke po pankreatikoduodenektomiji. Ann. Surg., 221 (6): 635-645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Roux-en-Y rekonstrukcija po pankreatikoduodenektomiji. Arch. Surg., 143 (12): 1184-1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. et al. (2009) Biliopankreatična refluks-patofiziologija in klinične posledice. J. Hepatobilary Pancreat Surg., 16 (1): 19-24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994): Preprečevanje zapletov po operaciji trebušne slinavke. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) Tehnika za resekcijo pankreatoduodenala. Surg. Clin. Sever. Am. 28: 761-775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Kirurgija jeter, Biliaru trakta in trebušne slinavke. 4 th ed. Saunders Elsevier, Philadelphia, PA, 1838 str.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. et al. (2005) Rekonstrukcija s pankreatikojejunostomijo proti pankreatikogastrostomiji po pankreatektomiji: rezultati primerjalne študije. Ann. Surg., 242 (6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., et al. (1998) Endoskopska žolčna drenaža pred pankreatikoduodenektomijo za periampularne malignome. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125-129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) Predoperativni žilni stent je povezan s povečanimi zapleti po pankreatoduodenektomiji. Arch. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar, P.M., Kruegener, G., MacFie, J. (1992) Nasogastrična intubacija in elektivna abdominalna operacija. Br. J. Surg., 79: 1127-1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) Ali je potrebna intraabdominalna drenaža po pankreatikoduodenektomiji? J. Gastrointest Surg., 2: 373-378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) Profilaktična uporaba oktreotida po pankreatikoduodenektomiji. Yonsei Med. J., 46 (6): 788-793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Problemi rekonstrukcije med pankreatoduodenektomijo. Dig. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka, Y., Nishihara K., Hamasaki, T. et al. (1996) Izhod soka trebušne slinavke po pankreatoduodenektomiji v povezavi s konsistenco trebušne slinavke, velikostjo kanalov in uhajanjem. Kirurgija, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D'Souza M.A. (2008) Fistula trebušne slinavke po pankreatektomiji: razvijajoče se definicije, preventivne strategije in moderno upravljanje. World J. Gastroenterol., 14 (38): 5789-5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Etiologija akutnega hemoragičnega pankreatitisa. Bolnišnica bolnišnice Johns Hopkins, 12: 182–188.
• 46. ​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. et al. (1990) Pankreatični eksokrini sekrecija akutni poskusni pankreatitis. Gastroenterology, 99 (4): 1120-1127.
• 47. Senninger N. (1992) Bile-induciran pankreatitis. Eur Surg Res., 24 (1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. et al. (1999) akutni pankreatitis, ki ga povzroča bilarijski refluks trebušne slinavke, ali možnost? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol 11: 329–335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. et al. (2009) Akutni pankreatitis: etiologija in skupna patogeneza. World J. Gastroenterol., 15 (12): 1427-1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Stereološka analiza trebušne slinavke morskega prašiča. I. Analitični model in kvantitativni opis nestimuliranih eksokrinih celic trebušne slinavke. J. Cell. Biol., 61 (2): 269–287.
• 51. Williams J.A. (2001) Intracelularni signalni mehanizmi, ki jih aktivirajo holecistokinin-regulirajoči in prebavni encimi. Annu Rev. Physiol., 63: 77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. et al. (2000) Kalcijevo odvisna encimska regija celic pankreasnih acinarjev. Proc. Natl. Acad. Sci USA 97 (24): 13126–13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Vloga intracelularnega signaliziranja kalcija pri prezgodnjem varstvu in aktivaciji pankreatitisa. Am. J. Pathol., 157 (1): 43–50.
• 54. Nakamura, T., Okada A., Higaki J. et al. (1996) Pancreatacialary maljunction-povezane pankreatitis: eksperimentalna študija o aktivaciji pankreasne fosfolipaze A₂. World J. Surg., 20: 543-550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Svež pristop k patogenezi pankreatitisa. Gut, 9 (3): 296-310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Majhna tranzitna črevesa in praznjenje želodca po biliodigestivni anastomozi z nerezano jejunalno zanko. Am. J. Surg., 186: 747-751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Nova rekonstrukcijska metoda po pankreatikoduodenektomiji: trojni Roux na "P" zanki. Utemeljitev in ocena skeniranja radionuklidov. HPB Surg., 9 (4): 223–227.

Sprememba rekonstruktivne faze pancreatoduodenalne resekcije - metoda fiziološke rekonstrukcije

І.B. Schepotin, A.V. Lukašenko, O.O. Kolesnik, O.V. Vasiliev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A... Zelínsky

National Cancer Institute, Kijev

Povzetek Pancreatoduodenalna resekcija, neodzivni bolniki z maternico, anestomoza, anestomoza, anestomoza, 5–40% in 5 Avtorjeva različica pankreatoduodenalne rezektsii - fiziološka rekonstrukcija (bula je uprizorjena na 14 parcelah), 10 ploskev je bilo izdelanih v kontrolno skupino in izvedena je bila standardna pankreatoduodenalna rezektsiya. Indiskretiranost anastomoze trebušne slinavke je bila zabeležena pri 1 (7%) bolne glavne skupine v 3 (30%) kontrolni skupini. V obeh skupinah ni bilo umrljivosti. Srednja ura premestitve v mirujoči tabor je 14,2 in 19,5 dib. Modificirana rekonstruktivna resekcija pankreatoduodenalne etapu je pokazala učinkovitost.

Ključne besede: rak pacienta, pancreatoduodenalna resekcija, nenamerna pankreatoduodenostomija.

Sprememba obnove
po pankreatikoduodenektomiji - fiziološka rekonstrukcija

I.B. Shchepotin, A.V. Lukašenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

National Cancer Institute, Kijev

Povzetek. Anastomozni odpoved pankreasa ostaja najpogostejši (5–40%) in potencialno smrtni pooperativni zaplet po pankreatikoduodenektomiji. Kljub velikemu številu rekonstrukcijskih metod po pankreatikoduodenektomiji, nobena od njih ni fiziološka. Razvijamo novo rekonstrukcijsko metodo - fiziološko rekonstrukcijo. Poskus, ki je vključeval 24 bolnikov, ki so bili podvrženi resekciji glave trebušne slinavke. Rekonstrukcija s prvotno tehniko je bila izvedena pri 14 bolnikih. Naša metoda je bila povezana z zmanjšanjem anastomotičnega puščanja trebušne slinavke (7% proti 30%) in povprečnega bivanja v bolnišnici (14,2 dni proti 19,5). Prvi rezultati razvite metode so obetavni.

Ključne besede: rak trebušne slinavke, pankreatikodudenektomija, anastomotični neuspeh.

Gastropancreatikoduodenalna resekcija (Kausch-Wippleov postopek)

Oddelek za abdominalno kirurgijo

Gastropancreatikoduodenalna resekcija (GPDR), sinonim za Whipplov postopek, vključuje hkratno odstranitev glave trebušne slinavke, distalnega želodca, dvanajstnika, začetnega jejunuma, dela žolčnih poti, žolčnika in regionalnih bezgavk.

Indikacije za GPDR so: preverjena tumorska lezija glave trebušne slinavke, končni del žolčevoda, velika duodenalna papila in dvanajsternik ter nezmožnost izključitve malignega procesa navedene lokalizacije. Poleg tega je GPDR v nekaterih primerih indiciran tudi za bolnike s kroničnim pankreatitisom.

Operacija GPDR, ki je edino sredstvo za osvoboditev pacienta pankreatoduodenalnega tumorja, je kljub temu zelo travmatična intervencija. Potreba po oblikovanju več anastomozov povzroča verjetnost njihove nesolventnosti v postoperativnem obdobju z nastajanjem fistul in razvojem drugih dokaj resnih zapletov. DPR je v Evropi prvič izvedel nemški kirurg Walter Kausch leta 1909, v ZDA pa ga je kirurg Allen Whipple leta 1932. Rezultati gastropancreatikoduodenalne resekcije že desetletja so bili zelo razočarani: DAG je spremljalo veliko število zapletov in relativno visoka umrljivost. Vendar je trenutno zaradi razvite tehnike te operacije, sodobne opreme operacijske dvorane, strokovnega usposabljanja zdravnikov za anesteziologijo in intenzivno nego, DAG spremljati minimalno število zapletov in pooperativne umrljivosti, dobri dolgoročni rezultati preživetja in kakovost življenja.

Operacija se izvaja v oddelku:

Oddelek za abdominalno kirurgijo

Operacije pri boleznih prebavnega trakta in prednje trebušne stene. Načrtovana in nujna kirurška pomoč.