Razvrstitev raka debelega črevesa in danke

Vloga dednosti pri razvoju raka debelega črevesa ni dobro razumljena. Primarni genetski dejavniki so pomembni pri 5–10% bolnikov.

Pri bolnikih z:

Še enkrat poudarjamo, da le odkrivanje raka debelega črevesa in danke v zgodnjih fazah omogoča maksimalno uporabo celotnega spektra sodobnih metod zdravljenja in doseganje dobrih rezultatov. Rak v zgodnjih fazah lahko povzroči najmanj pritožb in se pojavi pod krinko mnogih drugih proktoloških in kirurških bolezni. Zato se pravočasno obrnite na strokovnjake.

Rak debelega črevesa - klasifikacija raka debelega črevesa in danke

Trenutno večina raziskovalcev razlikuje 3 glavne histološke oblike raka debelega črevesa: rak žleze ali adenokarcinom (70-75% primerov), trden rak (do 20%) in koloidni ali mukozni rak (8-17% primerov). Po klasifikaciji SZO se diferenciacija razlikuje po dobro diferencirani (nizki malignosti), srednji diferenciaciji in malignosti ter z nizko diferenciranimi tumorji (visoka malignost).

Mednarodni klasifikacijski sistem TNM.

Razvrstitev kolorektalnega raka, ki jo je potrdilo Ministrstvo za zdravje ZSSR z dne 08.10.80.

Rak debelega črevesa - klinična slika raka debelega črevesa

1. Sindrom "majhnih znakov": pojav nenavadne šibkosti, slabo počutje, motnje spanja, razdražljivost, izguba apetita, neprijeten vonj v ustih.

2 Sindrom funkcionalnih simptomov brez črevesnih motenj: bolečine v trebuhu, neugodje v prebavilih (slabost, bruhanje, bruhanje, napihnjenost v trebuhu, občutek teže v epigastrični regiji).

Bolečina je eden najpogostejših in zgodnjih znakov raka debelega črevesa. Pogosto intenzivna bolečina v desnem aliakem področju simulira klinično sliko akutnega slepiča. Bolečina pri raku leve polovice je krče v naravi in ​​se ponavadi pojavi z črevesno obstrukcijo.
Gastrointestinalna neugodje je posledica funkcionalnih motenj prizadetega črevesja, pa tudi refleksnih motenj delovanja sosednjih organov - želodca, žolčnika, jeter, trebušne slinavke. Ta simptomski kompleks je še posebej značilen za raka desne polovice debelega črevesa.

3. Sindrom črevesnih motenj. Klinično se kaže kot zaprtje, driska, sprememba zaprtja in driske, napihnjenost in ropanje v želodcu.
Tumorska infiltracija in vnetni proces, povezan z njim, vodita do stenoze črevesnega področja, kar se kaže v trajni zaprtosti. Povečana stagnacija črevesne vsebine vodi do aktivacije procesov razpadanja in fermentacije, povečane tvorbe sluzi. To spremlja otekanje črevesja, tresenje v želodcu. Z zaprtjem se umiri izčrpna, fetidna blata.
Črevesne motnje v obliki zaprtja, driske in njihove izmenjave, napihnjenosti in ropanja v trebuhu so opazili predvsem pri bolnikih z rakom na levem kolonu. Driske kot samostojna značilnost so enako pogosto prisotne pri desni in levičarski lokalizaciji tumorja.

4. Sindrom črevesne obstrukcije. Zoženje črevesnega lumena vodi v razvoj kronične in akutne črevesne obstrukcije, ki je v nekaterih primerih lahko prvi klinični znak, ki kaže na razvoj raka debelega črevesa.

5. Sindrom patoloških izločkov. Izločanje krvi pri raku debelega črevesa je najpogosteje povezano z razpadom in razjedanjem tumorja. Ta značilnost je bolj značilna za lokalizacijo tumorjev na levi strani.

6. Kršitev splošnega stanja bolnikov. Že v zgodnjih fazah se lahko rak debelega črevesa manifestira kot anemija brez vidne krvavitve, splošne slabosti, šibkosti, vročine. Sprememba splošnega stanja je najbolj značilna za bolnike z rakom na desni polovici debelega črevesa.

Povišane temperature kot samostojni simptom so redke, v nekaterih primerih pa morajo biti zaskrbljujoče glede morebitnega raka na kolonu.
Prisotnost otipljivega tumorja je redko prvi simptom bolezni. Pred običajno se pojavijo drugi simptomi. Vendar pa je bila pri številnih bolnikih glavni razlog za iskanje zdravniške pomoči prisotnost zaznavnega tumorja.

Rak debelega črevesa - Diagnoza in zdravljenje raka debelega črevesa in danke

Diagnostika

Rentgenska preiskava debelega črevesa je glavna metoda za diagnozo raka in omogoča prepoznavanje bolezni v 80-90% primerov. Običajno je treba uporabiti irigoskopsko študijo z uvedbo kontrastnega sredstva (barijev sulfat).
Kolonoskopija je učinkovita metoda za diagnosticiranje raka debelega črevesa, omogoča pregled debelega črevesa, biopsijo tumorja (s kasnejšo histološko preiskavo), odkrivanje začetnih oblik tumorskega procesa, odstranjevanje majhnih benignih tumorjev.

Za določitev obsega kolorektalnega raka, njegovih metastaz in recidivov uporabite:

Razvrstitev raka debelega črevesa

Ker so procesi rasti tumorjev in metastaz zelo dinamični v času, narekujejo potrebo po oblikovanju sistema uprizoritve.

Ta sistem je klinično potreben, kar vam omogoča, da upravičite diagnostične programe in programe zdravljenja ter porazdelite bolnike na relativno natančne prognostične skupine.

Glavna predpostavka v večini stopenjskih klasifikacij je, da se s povečevanjem primarnega tumorja, lokalno invazijo tumorjev, pojavijo metastaze v regionalne bezgavke in oddaljeno diseminacijo kot predvideni pojavi.

Razvrstitev po S.E. Dukesi

Poleg tega je upočasnjevanje raka debelega črevesa najbolj zmeden vidik problema te bolezni. S.E. Dukes (1932) so prvotno oblikovali koncept, povezan z rastjo in razširjenostjo raka debelega črevesa in danke.

Temeljil je na treh postulatih:

1) tumor se razvija lokalno skozi progresivno naraščajočo invazijo v črevesno steno;
2) potek limfogenega širjenja naj bi bil metodičen in predvidljiv;
3) histološka oblika določa hitrost rasti tumorja.

Na podlagi tega koncepta so C.E.Dukes predlagali razdelitev vseh bolnikov s kolorektalnim rakom v 3 skupine:

• Skupina A: bolniki s tumorji, ki so vzklili samo na črevesni steni in niso metastazirali v bezgavke.

• Skupina B: bolniki s tumorji, ki so prerasli črevesno steno in prenesli na okoliško vlakno, vendar niso dali metastaz na regionalne bezgavke.

• Skupina C: bolniki s tumorji, ki kalijo okoli črevesnega tkiva in jih spremljajo metastaze v regionalne bezgavke.

Ta razvrstitev do določene mere odraža zaporedje razvoja raka debelega črevesa, vendar ne upošteva nekaterih variant tega razvoja. Na primer, ni nobene skupine tumorjev, v katerih ni kalitve vseh plasti črevesne stene, vendar so v bezgavkah že metastaze.

Hipoteza S.E. Dukesi niso mogli pojasniti, zakaj vsaj 50% bolnikov umre zaradi trajne bolezni po popolni, kot se je zdelo, kirurški odstranitvi tumorja. V klasifikaciji S.E. Dukesi niso tako pomemben prognostični dejavnik, kot je invazija v sosednje organe. Številne klasifikacije so se pojavile pri poskusih razdelitve bolnikov z rakom debelega črevesa v natančnejše prognostične skupine: M. Kirklin et. al. (1949); V.B. Astler in F.A. Coller (1954); L.L. Gunderson in H. Sosin (1978) in drugi.

Razvrstitev S.A. Holdina

V naši državi je bila uporabljena klasifikacija SA. Holdina (1955), razvita za rak debelega črevesa in danke, ki se je prenašala na rak debelega črevesa.

Po tej klasifikaciji lahko vse bolnike z rakom debelega črevesa razdelimo v štiri skupine:

1. Skupina A - tumorji, ki prodrejo samo v sluznico, submukozne in mišične membrane brez metastaz v regionalne bezgavke.

2. Skupina B - tumorji, ki rastejo skozi celotno debelino črevesne stene s penetracijo v skoraj intestinalno celulozo, brez metastaz v regionalne bezgavke.

3. Skupina AM - tumorji, ki kličejo le sluznico, submukozo in mišične membrane, vendar s prisotnostjo metastaz v regionalnih bezgavkah.

4. Skupina BM - tumorji, ki kalijo vse plasti stene in okoliškega tkiva z lezijami metastaz regionalnih bezgavk. Kot lahko vidite, je ta klasifikacija blizu C.E. Dukesi in v mnogih pogledih ohranja svoje pomanjkljivosti.

Trenutno glede raka debelega črevesa in drugih malignih novotvorb hkrati obstajajo dve klinični klasifikaciji: štiristopenjski (stopnje so označene z rimskimi številkami I, II, III, IV) in sistem TNM, ki ga je razvil poseben odbor Mednarodne protikorupcijske unije.

Prvi razvrsti rak debelega črevesa na naslednji način:

majhen omejen tumor, lokaliziran v debelini sluznice in submukoznem sloju črevesne stene. V regionalnih bezgavkah ni metastaz.

a) tumor velike velikosti, ki pa ne obsega več kot polkrožna stena, ne presega svojih meja in ne prehaja na sosednje organe, brez regionalnih metastaz;

b) tumor enake ali manjše velikosti, vendar v prisotnosti posameznih metastaz v regionalne bezgavke.

a) tumor traja več kot polkrog črevesja, kalijo celotno steno ali sosednji peritoneum, brez metastaz;

b) tumor katerekoli velikosti, vendar v prisotnosti več metastaz v regionalnih bezgavkah.

obsežnega tumorja, kalitev sosednjih organov, z več regionalnimi metastazami ali tumorjev z oddaljenimi metastazami.

Razvrstitev po TNM

Sistem klasifikacije TNM, ki je bil prvič razvit leta 1953 in je bil objavljen v izboljšani obliki leta 1958, 1968, 1974 in 1978, temelji na objektivni oceni stopnje anatomske razširjenosti tumorja in njegovih metastaz in se lahko dopolni s podatki, pridobljenimi iz histopatološkega pregleda in (ali a) kirurški poseg.

Razvrstitev TNM temelji na podatkih, ki analizirajo stanje treh komponent tumorskega procesa: širjenje primarnega tumorja (T), stanje regionalnih bezgavk (N), prisotnost ali odsotnost oddaljenih metastaz (M).

Številke dodane vsakemu od simbolov: za T (od 1 do 4) - velikost in (ali) lokalna porazdelitev primarnega tumorja; za N (od 1 do 3) - različne stopnje metastaz regionalnih bezgavk; za M - odsotnost (0) ali prisotnost (1) oddaljenih metastaz.

Sistem TNM zagotavlja primere, ko primarni tumor ni zaznan (MOT), v regionalnih bezgavkah (NO) ni znakov metastaz. V nekaterih primerih se namesto številk simbolom doda simbol "X", kar pomeni, da zaradi enega ali drugega razloga ni mogoče oceniti velikosti in lokalne porazdelitve primarnega tumorja (TX), stanja regionalnih bezgavk (NX), prisotnosti ali odsotnosti oddaljenih metastaz (MX) ). Kategorija Ml je včasih dopolnjena z indikacijami lokalizacije oddaljenih metastaz (pljuča - PUL, kosti - OSS, jetra - HEP, itd.).

Če je karakterizacija teh simbolov podana le na podlagi kliničnih radioloških, endoskopskih, radionuklidnih, ultrazvočnih raziskovalnih metod pred zdravljenjem, potem govorimo o klinični klasifikaciji TNM.

Če jih dopolnjujemo s histopatološkimi preiskavami (postkirurških) tumorjev in metastazami, potem govorimo o PTNM sistemu, ki vsebuje histopatološko komponento P, ki označuje stopnjo poškodbe plasti črevesne stene, tudi simbol G, ki označuje stopnjo diferenciacije tumorskih celic.

Priznati je treba, da trenutno ni dovolj natančne in splošno sprejete opredelitve kategorij T za raka debelega črevesa. Za to komponento uporabljamo naslednjo oznako.

Tin situ - tumor v sluznici:

T1 je majhen tumor (2-3 cm), ki ne povzroča deformacije črevesja, vendar ne presega svojih meja.
T2 je velik tumor, vendar ne presega črevesnega polkroga in se ne razteza čez steno.
T3 - tumor, ki zaseda več kot polkrog črevesja, zožuje in deformira svoj lumen, kliče peri-intestinalno tkivo.
T4 - tumor kakršnekoli velikosti, ki kali sosednje organe.

Ker je težko oceniti stanje intraabdominalnih bezgavk, se simbol N pogosto uporablja skupaj z "X".

Če obstaja možnost histološkega preverjanja metastaz v bezgavke (med operacijo ali med laparoskopijo), je treba uporabiti naslednje stopnje:

N0 - brez metastaz v regionalnih bezgavkah;
N1 - posamezne metastaze v regionalne bezgavke prvega reda;
N2 - večkratne metastaze na regionalne bezgavke 1-2 reda velikosti;
N3 - večkratne metastaze v regionalne bezgavke vseh 3 kolektorjev.

Gistolatološko kategorijo P določimo po operaciji v študiji zdravila, kot sledi:

P1 - rak, ki se infiltrira samo v sluznico;
P2 - rak, ki prodre v submukozni sloj, vendar ne zajame mišične membrane;
P3 - rak, ki se infiltrira v mišično membrano ali se razteza do subsezične plasti;
P4 je rak, ki se infiltrira v serozno membrano ali sega prek nje.

G - delitev glede na stopnjo diferenciacije celic:

G1 - adenokarcinom z visoko stopnjo diferenciacije tumorskih celic;
G2 - adenokarcinom s povprečno stopnjo diferenciacije tumorskih celic (trdni, koloidni rak);
G3 - anaplastični karcinom.

V literaturi obstajajo ločene študije, ki posebej primerjajo prognostični pomen in vrednost različnih faznih klasifikacij kolorektalnega raka. Kot se je izkazalo, nobeden od ns ni posebej občutljiv na napovedovanje smrti.

Pogostost napačnih negativnih napovedi je razmeroma visoka. Sistem PTNM je zagotovil najnižjo pogostost napačnih negativnih napovedi, omogoča pa jasno prepoznavanje T3 kot "vpletenosti sosednjih struktur v proces." Drugi sistemi ne vključujejo invazije v sosednje organe ali pa mulja ne razlikuje jasno te stopnje rasti od invazije paracistealnega tkiva ali sluznice.

Vse postopne klasifikacije so bile relativno specifične za napovedovanje preživetja. Značilnosti primarnega raka, kot so invazija sosednjih struktur, sorazmerna globina prodiranja v črevesno steno, stopnja poškodb okoli obsega in velikost, so povezane z metastazami v regionalnih bezgavkah.

Treba se je strinjati z mnenjem A.M. Ganichkina (1970), da je pri določanju stopnje malignosti tumorja pomembno upoštevati individualne značilnosti pacientovega telesa, njegovo zgradbo, starost, funkcionalno stanje sistemov in organov ter okoljske pogoje, trajanje in naravo poteka bolezni.

Tabela 15.1. Porazdelitev bolnikov z rakom debelega črevesa po stopnjah bolezni

Kolorektalni rak

Kolorektalni rak ali karcinom debelega črevesa je maligni tumor, sestavljen iz epitelnega tkiva in prizadene slepe, debelega črevesa in / ali rektum, vključno z njegovim analnim delom.

Razširjenost
V zadnjem desetletju se je postopno povečalo število bolnikov z rakom debelega črevesa in danke, ki trenutno zavzema 2. mesto (po raku pljuč) med vsemi mesti raka.

Vsako leto je v svetu registriranih več kot 800 tisoč novih (primarnih) primerov kolorektalnega raka in 440 tisoč smrti. Incidenca raka na slepem črevesju in debelem črevesu je dosegla 11,6 primerov na 100 tisoč prebivalcev med moškimi in 9,2 na 100 tisoč - med ženskami in rakom na dan, 11 primerov na 100 tisoč moških in 7,1 na 100 tisoč prebivalcev. pri ženskah.

V Nemčiji se vsako leto ugotovi 50 tisoč.

primarnih primerih kolorektalnega raka. Še posebej veliko ljudi, ki trpijo za rakom debelega črevesa in danke na Danskem, Irskem in Nizozemskem: 58-61 primerov na 100 tisoč prebivalcev pri moških in 40-43 primerov na 100 tisoč žensk.

V Rusiji se je v zadnjih 50 letih število primarnih primerov kolorektalnega raka povečalo za sedemkrat. Navedeno je, da se je v desetih letih število bolnikov z rakom debelega črevesa in danke povečalo za 22% in doseglo 46 tisoč / leto.

Pomembno je omeniti, da je pojavnost raka debelega črevesa in danke veliko večja v industrializiranih državah Evrope in Severne Amerike kot v afriških, azijskih in južnoameriških državah v razvoju. V ZDA se vsako leto odkrije 150 tisoč novih primerov raka debelega črevesa in danke, od katerih umre 55-60 tisoč. Do starosti 70 let ima 4.4% moških in 3.2% žensk rak debelega črevesa in danke.

V Združenem kraljestvu je letna incidenca kolorektalnega raka 30 tisoč, od tega 17 tisoč.

je smrtno; na Nizozemskem - 8400 primerov kolorektalnega raka, od katerih 4400 umre. Na Japonskem se je v zadnjih 20 letih (1990–2010) število primarnih primerov kolorektalnega raka povečalo za 2,5-krat, zlasti v velikih mestih in industrijskih središčih pa so poročali predvsem o številnih primarnih primerih raka debelega črevesa in danke. Tako se je v Moskvi od leta 1996 do leta 2001 (več kot 5 let) primarna incidenca raka debelega črevesa in danke povečala 1,5-krat: od 19,6 do 30 na 100 tisoč prebivalcev, umrljivost pa 2-krat: od 9,1 do 19,5 na 100 tisoč

V evropskih državah in ZDA so primarni primeri raka debelega črevesa in danke zabeleženi s pogostnostjo 50-75 na 100 tisoč prebivalcev, v Rusiji pa v zadnjih 10 letih (2000–2010) vsako leto diagnosticirajo 40-46 tisoč bolnikov s kolorektalnim rakom. V razvitih državah je rak debelega črevesa in danke pogosteje lokaliziran v debelem črevesu kot v neposrednem (razmerje 2: 1), v državah v razvoju je to razmerje 1: 1. Tako je problem kolorektalnega raka v zadnjem času postal eden najbolj perečih medicinskih in socialnih problemov, ki zahtevajo največjo pozornost raziskovalcev.

Kratek anatomski in fiziološki esej
Veliki črevo je distalni del črevesja, ki se začne pri ileocekalnem sfinkterju (ventil Bauhinia) in se konča z analno odprtino. Skupna dolžina debelega črevesa (debelo črevo) je 1,5-2 m. Debelo črevo se prilega trebušni votlini. Razlikuje tri glavne dele: cekum s procesom črva, ki se nahaja pod "sotočjem" v debelem črevesu ileuma; debelo črevo in danko. Debelo črevo je razdeljeno na naraščajoče, prečno, spuščanje in sigmoidno debelo črevo in ima dva kolena (jetrno in vranično). Sigmoidni debelo črevo (promontorium) prehaja v rektum. Rektum (rektum) se nahaja v medenični votlini, ima dolžino 15-16 cm in se konča v predelu mednožja. Ni gaustra in nobenega mezenterija sigmoidnega kolona. V danki je anus (anus), spodnja ampula (3-6 cm od nje), medij (7-11 cm) in zgornji (12-15 cm). Zadnja površina rektuma ponavlja potek križnice in trtice. Skupna dolžina analnega kanala je 1,5-4 cm, zgornji del pa je prekrit s prehodnim epitelijem (50% tumorjev analnega kanala je skvamocelični karcinom). Analni del je sestavljen predvsem iz mišičnih elementov, ki tvorijo analni sfinkter, ki opravlja funkcijo obturatorja in zagotavlja zadrževanje iztrebkov in plinov. Razlikujemo notranjo gladko mišično zapiralko, ki jo obdaja zunanji sfinkter, sestavljen iz progastih mišic.

Debelo črevo ima tri membrane:
1) sluznica s submukozno plastjo;
2) mišice;
3) serozni.

V submukoznem sloju so posode, ki napajajo debelo črevo in se nahajajo v submukoznem živčnem pleksusu (Meissneri). Intermuskularni živčni pleksus (Auerbachi) je lokaliziran med zunanjo in notranjo mišično plastjo, subsezični živčni pleksus pa se nahaja med mišičnimi in seroznimi membranami. Skupna zmogljivost dvopičja 2-5 litrov.

Sluznica debelega črevesa tvori krožne gubice; v njej so položene vrčaste celice, ki proizvajajo sluz. Pokrita je z valjastim epitelom in nima vilic. Tukaj je absorpcija vode in elektrolitov in nastajanje iztrebkov.

Mišična membrana debelega črevesa je sestavljena iz dveh plasti: trdne notranje (krožne) in zunanje (vzdolžne), ki tvorijo 3 trakove (taeniae) široke 1 cm, ki "nabirajo" debelo črevo in tvorijo številne haustre - kot v zalivu izbokline.

Velik del debelega črevesa se nahaja intraperitonealno; le posteriorne površine njenega vzpenjajočega in padajočega dela ter desna in leva zavoja so lokalizirane retroperitonealno, kar ustvarja pogoje za kalitev kolorektalnega raka v retroperitonealni maščobi, dvanajstniku in pankreasu. V debelem črevesu, bolj v levem delu, so maščobne suspenzije (appendices epiploicae).

Na meji majhnega in velikega črevesa se nahaja Vorolius ileocekalni sfinkter (ventil Bauhinia), ki uravnava prenos črevesne vsebine iz majhnega v debelo črevo in preprečuje njegovo gibanje v nasprotni smeri. Sfinkter je sestavljen iz krožno razporejenih gladkih mišičnih vlaken in je krilo, ki ima obliko zloženih ustnic, obrnjenih proti zoženemu delu proti debelemu črevesu. Med prehodom vsebine tankega črevesa v debelo črevo se sfinkter redno (vsakih 30-60 s) odpre, prehaja 10-15 ml v debelo črevo. V debelem črevesu poteka končna faza hidrolize zaužite hrane, predvsem zaradi encimov tankega črevesa in (delno) soka debelega črevesa, ki vsebuje majhno količino encimov (katepsin, peptidaza, lipaza, amilaza, nukleaza, alkalna fosfataza) in fosfolipidi. Krepitev izločanja debelega črevesa poteka pod vplivom mehanske stimulacije njegove sluznice. Čez dan iz tankega črevesa v debelo črevo vstopi do 1,5-2 litrov vsebine. Po sesanju vode in elektrolitov skozi anus na dan odstranimo 150-200 g izločenega blata. Sigma vstopa v rektum pod ostrim kotom, kar preprečuje vračanje fekalnih mas na sigmoidno debelo črevo.

Sluznica debelega črevesa nenehno kolonizira veliko število mikrobnih združb, ki sestavljajo njeno rezidenčno mikrofloro (17 družin, 45 rodov, 400-500 vrst). Večina je obveznih anaerobov (bifidobakterij, bakterioidov itd.) - do 90%; dodatnih 8–9% so fakultativne aerobne razmere (laktobacili, visokokakovostni E. coli, enterokoki itd.). Delež fakultativne in prehodne mikroflore (klostridija, Klebsiella, Proteus, Staphylococcus, itd.) Ne predstavlja več kot 1-2%. Večina mikrobiote debelega črevesa, ki ima sposobnost lepljenja, se nahaja v bližini stene, tvorijo mikrokolonije, zaščitene pred zunanjimi vplivi z biofilmom ekso-polisaharid-mucin. Manjši del mikroorganizmov ostane v lumnu debelega črevesa. Razmerje med mikroorganizmom in mikrobiotom debelega črevesa temelji na načelih vzajemnosti. Vsakih 2-4 dni se popolnoma obnavlja epitelij debelega črevesa (kolonociti): nenehno ga zavrača in »odlaga« v votlino debelega črevesa, skupaj z mikrobiološkimi mikrokolonijami, ki se nahajajo na njeni površini in ki tvorijo 30-50% iztrebkov.

Normobiocenoza debelega črevesa zagotavlja številne pomembne funkcije za makroorganizem: kolonizacijska odpornost, imunološka zaščita; sodeluje v presnovnih procesih, sintetizira nekatere vitamine, mediatorje in mnoge druge. drugo

Z zatiranjem eubioze debelega črevesa (antibiotiki; akutne črevesne okužbe, itd.) V debelem črevesu se začne razmnoževati, nato pa prevladujejo pogojno patogeni in patogeni mikroorganizmi - razvija se kolonska disbioza različnih stopenj. Motilnost debelega črevesa predstavljajo majhna in velika gibanja nihala in peristaltične kontrakcije gladkih mišic, ki zagotavljajo mešanje in pospeševanje (prehod) fekalnih mas skozi debelo črevo. Debelo črevo se zmanjša s pogostnostjo 8-16 krat / min, danka pa 24-25 krat / min.

Obstajajo:
• pogoste, a šibke kratice tipa I z amplitudo vode 6–12 cm. Člen, ki traja 5-12 s;
• močne in dolge okrajšave tipa II z amplitudo vodne črte 12-15 cm, trajanje 45-120 s;
• tonične kontrakcije tipa III z amplitudo vodnega stolpca 3-10 cm, ki trajajo 15 s.

Peristaltične valove lahko kombiniramo s anti-peristaltičnim. Motorično funkcijo debelega črevesa uravnavajo intramuralni živčni pleksusi in avtonomni gangliji, ki se nahajajo na zunaj. Motorni aparat debelega črevesa nadzorujejo srčni spodbujevalniki - srčni spodbujevalniki, ki ustvarjajo počasne potenciale. Pri patoloških procesih debelega črevesa (vključno s kolorektalnim rakom) se razvijejo motorične motnje debelega črevesa (hiper in hipomotorna, tahija in bradiaritmija, hiper in hipotonična), ki ustvarjajo pogoje za kronično zaprtje in koprostazo, ki temeljijo na funkcionalnem motnje in organski procesi, vključno s kolorektalnim rakom.

Obstajajo tudi hormonski mehanizmi za uravnavanje gibljivosti kolona: črevesni hormoni (motilin spodbuja gibljivost; somatostatin in enkefalini ga zavirajo), kot tudi serotoninske signalne sisteme in miogenske mehanizme, ki delujejo spontano tako, da izhajajo iz gladke mišične aktivnosti, kot tudi odziv na raztezanje. in kemičnih dražilnih snovi. Dejanje iztrebljanja je samovoljno dejanje: akumulacija v ampuli rektuma, ki deluje kot naravni rezervoar, blato povzroča refleks za praznjenje, ko doseže določeno stopnjo tlaka (40–50 cm vodni stolpec). Samovoljna dekapacija poteka pod nadzorom možganske skorje s sodelovanjem hipotalamusa in limbičnih struktur. Središče defekacije je lokalizirano v območju centralne sprednje gyrus možganov. Nenamerno iztrebljanje je možno zaradi primarnega refleksnega loka, ki je zaprt v ledveno žilo.

Pri deformaciji so vpleteni: notranji in zunanji analni sfinkterji, ki se refleksno sprostijo, ko je rektum raztegnjen s fekalnimi masami, pa tudi krčenje diafragme in trebušnih mišic, zmanjšanje volumna in povečanje pritiska v trebušni votlini na 200-220 cm vode. Čl. Imunski sistem debelega črevesa je predstavljen z osamljenimi limfnimi folikli, ki vsebujejo imunokompetentne celice (T in B limfociti) in inteligentno locirani limfociti, ki lahko modulirajo imunski odziv in stimulirajo sintezo sekrecijskih imunoglobulinov A (sIgA) s plazemskimi celicami, ki opravljajo pomembne zaščitne funkcije v debelem črevesu.

Razvrstitev
Etiologija raka debelega črevesa in danke še ni pojasnjena.

Patogeneza razlikuje:
• dedni družinski nepolipični kolorektalni rak (Lynchov sindrom);
• dedni kolorektalni rak pri družinski adenomatozi;
• sporadični (ne-dedni) rak debelega črevesa in danke.

Delež dednih oblik raka debelega črevesa in danke je največ 4-6%, sporadični rak debelega črevesa in danke pa 94-96%.

Po naravi rasti raka debelega črevesa in danke razlikujejo:
• ezofitična oblika raka debelega črevesa in danke;
• endofitna oblika kolorektalnega raka;
• mešana (v obliki krožnika) oblika kolorektalnega raka, za katero je značilna kombinacija dveh predhodnih oblik. Eksofitni kolorektalni rak raste predvsem v lumnu debelega črevesa; je krhek, lahko ranljiv tumor, ki je precej velik; pogosto zaplete s krvavitvijo, vendar redko zapre lumen debelega črevesa. Lokaliziran pogosteje v desnem, širšem delu debelega črevesa.

Endofitni kolorektalni rak se večinoma širi v debelino stene kolona in povzroča relativno hitro zoženje lumna in odlaganje fekalne mase. Lokaliziran je običajno v levem, ožjem odseku.

Histološka struktura kolorektalnega raka je razdeljena na:
• adenogeni;
• skvamozen (pogostost 10 let, rak debelega črevesa in danke se razvije pri 9%,> 20 let - v 30%,> 25 let - v 50%, v odsotnosti primarnega skleroznega holangitisa - v 2, 5 oz. 10%).

Morfološki dejavnik tveganja za rak debelega črevesa in danke pri ulceroznem kolitisu je lahko prisotnost izrazitih displastičnih sprememb v epitelnih celicah debelega črevesa, kar je v 43% primerov povezano z razvojem invazivnega kolorektalnega raka. V 90% primerov se razvoju sporadičnega raka debelega črevesa in danke pojavijo adenomatni polipi, ki so se razvili v starosti in so napovedovalci maligne transformacije.

Nekateri avtorji razlikujejo triado dejavnikov tveganja za rak debelega črevesa in danke:
1) adenomatozni polipi;
2) starost;
3) dedna predispozicija in njihov model kancerogeneze v kolonu:
- mutacija tumor-supresivnega gena adenomatoznega polipa;
- mutacija gena p53 in delecija 18q, kot končna faza karcinogeneze v kolonu.

Vse genske mutacije, ki so vključene v razvoj sporadičnega kolorektalnega raka, so prisotne tudi pri kancerogeniji pri bolnikih z ulceroznim kolitisom, vendar je pogostnost njihovega odkrivanja v njih veliko manjša.

Klinična slika
Pozna diagnoza raka debelega črevesa in danke je povezana s pomembnim intervalom med začetkom bolezni in njenimi prvimi kliničnimi manifestacijami. To pojasnjuje pozno zdravljenje bolnikov z zdravniki. Vendar tudi po pojavu prvih znakov bolezni (kri v blatu, bolečine v trebuhu, zakasnjeno praznjenje črevesja itd.), 50% bolnikov obišče zdravnika šele po 6 mesecih, 22% pa po 12 mesecih. Zdravniki diagnosticirajo rak debelega črevesa in danke v 2 tednih po zdravljenju le v 5,2%, po 6-12 mesecih - pri 28,3%, po 1 letu ali več - v 32,5% primerov. Ob začetni cirkulaciji je diagnoza kolorektalnega raka ugotovljena le pri 37%.

Glavni razlog za pozno diagnozo kolorektalnega raka je pomanjkanje onkološke pozornosti zdravnikov, ki niti ne predpisujejo temeljnih raziskav za odkrivanje raka debelega črevesa in danke. Bolniki se najpogosteje obrnejo na terapevta (52,3%) kot na kirurga (41,7%), toda tudi v 53% primerov jim celo ne dajo digitalnega rektalnega pregleda in sigmoidoskopije.

Glavne klinične manifestacije raka debelega črevesa in danke lahko razvrstimo na naslednji način:
• odložite evakuacijsko funkcijo debelega črevesa (kronično zaprtje), do delne obstrukcije črevesja;
• črevesna krvavitev (skrita kri v blatu ali črevesna krvavitev);
• tenesmus (napačna želja po praznjenju) - predvsem, če se rak nahaja v sigmoidni ali danki;
• bolečine v trebuhu (z obstrukcijo črevesja, kaljenjem raka v sosednjih tkivih, razvojem perifokalnih vnetnih procesov);
• palpacija tumorja prek trebuha (ali med digitalnim pregledom danke);
• anemija (kot posledica skrite ali odkrite črevesne krvavitve), pogosto z desničarskim rakom kolona;
• izguba teže (v poznih fazah raka debelega črevesa in danke - s karcinomatozo in prisotnostjo oddaljenih metastaz).

Specifičnih, patognomoničnih simptomov kolorektalnega raka ni. Dodatni simptomi raka debelega črevesa in danke. Z delno črevesno obstrukcijo in hudo zastrupitvijo se pojavijo: anoreksija, slabost in bruhanje, belching; občutek teže in polnosti, napenjanje, trajna zaprtost, občasno izmenična driska.

Ko kolorektalni rak prizadene sigmoid in rektum, je v blatu primešana kri (75-90%), včasih sluz in gnoj. Pri delovanju se pojavi občutek nepopolnega praznjenja danke, prisotnost tujega telesa. V poznih fazah raka debelega črevesa in danke bolniki hitro izgubijo težo, anemija, splošna šibkost in hitra utrujenost naraščajo.

Opazujemo objektivno preiskavo v kasnejših fazah raka debelega črevesa in danke: bledica kože in vidne sluznice, povečanje volumna trebuha in palpacijo segmentov debelega črevesa - otipljivo nastajanje tumorja. Pri metastazah v jetrih se ugotovi hepatomegalija, gosta, nodularna jetra; povečanje dimeljskih bezgavk, redko - nadklavikularno in aksilarno.

Študija prsta rektuma (v kolensko-komolčnem položaju pacienta) v 25% primerov omogoča palpacijo tumorja v njegovih distalnih predelih v obliki gostih formacij, ki zožijo lumen; določiti obseg lezije, gibljivost (ali nepremičnost) tumorja, stanje celuloze medenice in medenične limfne vozle; zaznavanje krvi na rokavicah.

V nekaterih primerih je kolorektalni rak zapleten z obsežnimi krvavitvami, moteno črevesno prehodnostjo, perifokalnim vnetjem, perforacijo debelega črevesa. Pri progresivni stenozi debelega črevesa se pojavi presenetljiva bolečina v trebuhu različne intenzivnosti, ki se po vsakem obroku povečuje, simptomi delne obstruktivne črevesne obstrukcije. Sinhroni rak se razvije v 4–6% primerov v drugih delih kolona.

Diagnostika
Poleg kliničnega pregleda se pri diagnosticiranju raka debelega črevesa in danke uporabljajo tudi različne laboratorijske in instrumentalne metode, katerih vsebina se močno razlikuje.

Zgodnjo diagnozo kolorektalnega raka lahko ugotovimo le z naključno sigmoidoskopijo pri 2-3% asimptomatskih bolnikov. Pravočasna diagnoza kolorektalnega raka otežuje dolgo obdobje skritega ali maskiranega tečaja. Najbolj dostopne in informativne presejalne metode za diagnozo kolorektalnega raka so testi za okultno kri v blatu.

Hemoccult test (test Grcig-Veber Hemoccult) temelji na določanju peroksidazne aktivnosti hemoglobina (Hb) v blatu z uporabo vzorca z guaiac smolo. Ko se to zgodi, je indicirana peroksidazna aktivnost, ki omogoča odkrivanje Hb, mioglobina, hema in ne-heme peroksidaz v steklenih stekelcih s posebnimi pripravljenimi škatlicami. Vzorci iztrebkov se pregledajo 3 dni, ob upoštevanju prehranskih omejitev: izključitev iz prehrane živil, ki vsebujejo peroksidazo (meso, surova zelenjava - redkev, repa itd.) Ter dodatki železa in askorbinska kislina. Občutljivost metode je 53-82%.

Imunokemijski test za okultno kri v blatu se izvaja z uporabljenimi protitelesi proti humanemu globinu Hb (metoda hemaglutinacije). Za razliko od hemoccult testa se ta metoda ne odziva na prisotnost nečloveške peroksidaze, ki jo vsebuje zelenjava in sadje, zato ne zahteva skladnosti s prehrano, kar poenostavlja študijo. To so metode presejanja.

Obstajajo tudi druge laboratorijske metode za diagnozo kolorektalnega raka:
• test hemoporfirina, ki temelji na reakciji fluorescence dekarboksiliranih porfirinov;
• Določanje hitrosti celične proliferacije s proučevanjem nekaterih jedrskih proteinov (Ki-67, PCNA, DNA polimeraza). Indeks proliferacije PCNA (proliferirajoči celični jedrski antigen) in Ki-67 lahko služita kot merilo za prognozo kolorektalnega raka, kar kaže prekomerna ekspresija PCNA.
• določitev kalcijevega kalprotektina, kalcijevega veznega proteina v citoplazmi nevtrofilcev, aktiviranih makrofagov in monocitov. Občutljivost metode je 10 ng / ml in CA 19-9> 37-40 U / ml. Diagnostična vrednost ima 10-kratno povečanje CEA in 3-kratno CA 19-9. Poleg tega lahko povečanje CEA služi kot indikator ponovitve kolorektalnega raka po operaciji, CA 19-9 pa kaže na tveganje smrti. Kot presejalne metode za diagnozo kolorektalnega raka so neprimerne, saj se povečujejo tudi na drugih mestih raka, kot tudi pri ulceroznem kolitisu in Crohnovi bolezni.
• Testiranje DNK v blatu temelji na dejstvu, da je rak debelega črevesa in danke bolezen nabranih mutacij, ki so koncentrirane v rakastih tkivih in se lahko odkrijejo v blatu. Plošča DNA marker vključuje APC, k-ras in p53 mutacije; Občutljivost metode je 52%, specifičnost - 94%.

Instrumentalne diagnostične metode
Pri diagnozi raka debelega črevesa in kolorektalnega raka uporabljamo fleksibilno (optično vlakno) in rigidno sigmoidoskopijo za odkrivanje tumorja v spodnjem kolonu, ugotavljanje njegove lokalizacije, dolžine, vzorca rasti (ekso- in endofitske) ter izvajanje ciljne biopsije za histološko preiskavo. Namesto biopsije se lahko z brisom-odtisom odvzamejo površine tumorja s paraloničnim brisom za citološki pregled na diapozitivu (diagnoza sovpada s 95,6%).

Kolonofibroskopija - alternativni presejalni test za rak debelega črevesa in danke; izvede se enkrat s časovnim intervalom 5 let; kombinirano s ciljno biopsijo (občutljivost metode - 95%). To je draga študija, ki zahteva posebno pripravo črevesja; Možni so zapleti (krvavitev - 0,3%, perforacija - 0,1%, zlasti pri bolnikih, starejših od 60 let). Biopsija povzroča veliko poškodbo tumorja. Virtualna kolonoskopija vključuje računalniško tomografijo z analizo transformirane slike, ki je podobna tisti, pridobljeni z optičnim kolonoskopom. Transabdominalna in endoskopska ultrasonografija razkriva prisotnost mase v trebušni votlini, žariščih (metastazah) v jetrih in bezgavkah, širjenju kolorektalnega raka v okoliških organih (neinvazivna metoda).

Računalniška tomografija vam omogoča, da določite stopnjo invazije tumorja, prisotnost metastaz v regionalnih bezgavkah (19-67%), v jetrih (90-95%). Irrigoskopija in grafika ohranita svojo diagnostično vrednost; Omogočajo vam določitev lokalizacije tumorja, dolžino lezije, njeno razpadanje, kalitev v sosednjih organih in tkivih, zaplete (fistula, abscesi, črevesna obstrukcija, perforacija). Pri eksofitni rasti tumorja se pokaže napaka polnjenja z nepravilnimi konturami, zožitev lumna debelega črevesa, maligni relief sluznice, suprastenotična dilatacija debelega črevesa. Uporabite dvojni kontrast, multiprojekcijski rentgenski pregled.

Zdravljenje
Kirurško zdravljenje raka debelega črevesa in danke vključuje radikalno odstranitev primarnega tumorja z drenažnim limfnim sistemom. Bistvo kirurškega posega pri resekciji prizadetega dela debelega črevesa (tumor, mezenterija in vpleten v tumorski proces organa ali tkiva). Pri resekciji segmenta debelega črevesa, ki ga prizadene rak, je treba umakniti z roba tumorja v proksimalni smeri za 10-12 cm, v distalnem delu za 3-5 cm. Pomembna je predoperativna priprava: natančna določitev lokacije kolorektalnega raka, obseg lezije kolona, ​​prisotnost metastaz v regionalne bezgavke; vpletenost v tumorski proces sosednjih organov in tkiv.

Pred operacijo se bolnikom predpisujejo osmotski laksativi: polietilen glikol (forlax, Fortrans; 15% magnezijev sulfat: 1 žlica 6-8 krat na dan) in tudi tekoči parafin (po 30 ml) 2-3 krat / dan. Nekateri avtorji priporočajo uporabo 3 litrov raztopine za izpiranje (volemični laksativ) 18-20 ur pred operacijo. Za boj proti visokokakovostni črevesni okužbi in disbiozi debelega črevesa številni kirurgi priporočajo zaužitje črevesnih antiseptikov in antibiotikov (ciprofloksacin, rifaksimin) na začetku operacije in v pooperativnem obdobju. Narava operacije mora biti individualizirana: resekcija segmenta debelega črevesa, ki jo prizadene rak; levostranska ali desno stranska hemikolektomija s transverzorektalno anastomozo; subtotalna resekcija kolona; sigmoidektomija z descendorektalno anastomozo itd.

V primeru raka na danki se izvaja abdominalno-perinealna ekstirpacija in ustvarjanje umetne blokirne naprave iz gladke mišične lopute stene raztegnjenega debelega črevesa v perinealni kolostomiji ali pa se uporabi trebušno-analna resekcija rektuma za tvorbo koloanalne anastomoze. Z zapletom kolorektalnega raka in prisotnostjo metastaz v jetrih in drugih organih obstaja potreba po večstopenjskih multiorganskih operacijah. Nedavno se je laparoskopska tehnologija nizkega učinka kirurških posegov za rak debelega črevesa in danke razširila.

V II. T Pri kemoterapiji za kolorektalni rak uporabljajo: 5-fluorouracil (5-FU) v enkratnem odmerku 425 mg / m2 intravensko, intraarterijsko in rektalno, pa tudi levkovorin s hitrostjo 20 mg / m2 za 6 mesecev po operaciji in za zmanjšanje njihovega toksičnega učinka. interferon a2a. Kot kemoterapija za 2. vrstico so predpisani Tomudex, Elaksatin, Xeloda. Od novih zdravil za kemoterapijo lahko imenujemo: calecitabin, oksalipatin, ironekan, katerega učinkovitost se preučuje. Priporočljivo je kombinirati kemoterapijo s folno kislino in imunomodulatorji (Levamisol itd.).

Preprečevanje
Pri preprečevanju raka debelega črevesa in danke lahko obogatitev različnih jedi z dietnimi vlakni v odmerku 20-30 g / dan ima določeno vrednost. Prehranska vlakna adsorbirajo vodo, nabreknejo, povečajo količino fekalnih mas in olajšajo njihov tranzit, odpravijo funkcionalno zaprtje (64-72%) in zmanjšajo tveganje za rak debelega črevesa in danke. Prav tako koristna je prehrana, ki vsebuje kalcijev karbonat v odmerku 3 g / dan za 3-4 leta. Ugotovljeno je bilo, da ima zunajcelični kalcij antikancerogeni učinek, ki aktivira receptorje, občutljive na kalcij, in s tem povečuje vsebnost intracelularnega kalcija, ki je sposoben inhibirati rast transformiranih celic kolona in stimulirati njihovo diferenciacijo. Tveganje za nastanek kolorektalnega raka lahko zmanjšate z dodajanjem folne kisline (folata) hrani 5 let pri odmerku 400 mcg / dan; tveganje za rak debelega črevesa in danke pa se zmanjša za 50%. Določena vloga pri preprečevanju raka debelega črevesa in danke sodi v antioksidante (vitamin E, selen itd.), Pa tudi za zmerno fizično napor in prenehanje kajenja.

Za preprečevanje uporabe kolorektalnega raka se priporočajo aspirin in sorodna nesteroidna protivnetna zdravila: peroksikam, sulindak itd., Vendar lahko povzročijo razvoj erozivno-ulceroznih lezij prebavnega trakta. Priporočljivo je, da se imenuje selektivna zdravila iz skupine nesteroidnih protivnetnih zdravil: celekoksib (400 mg / dan, 6 mesecev). Nesteroidna protivnetna zdravila blokirajo poti metabolizma ciklooksigenaze (COX-2) in lipo-kisikaze v arahidonski kislini ter sintezo prostaglandinov in levkotrienov ter zavirajo jedrski faktor kB (NFkB) in p38-kinazo, kar preprečuje oksidativni stres. Menijo, da nesteroidna protivnetna zdravila posredno zavirajo aktivacijo rakotvornih snovi z zaviranjem receptorjev za proliferacijo peroksisoma (peroksisoma je organoid jetrnih celic, ki vsebujejo katalazo in hidrolizne encime, ki sodelujejo pri presnovi peroksidnih spojin).

Zmanjšajte tveganje za razvoj kolorektalnega raka pri bolnikih z ulceroznim kolitisom in Crohnovo boleznijo 5-amino-salicilna kislina (5-ASA) zdravila: mesalazin, salofalk in (manj) sulfas-lasine. Z aktiviranjem procesov apoptoze malignih celic zavirajo hitrost proliferacije za 2-6 krat. Odmerek mesalazina 1,2 g / dan 4-6 tednov. Hkrati je tveganje za nastanek kolorektalnega raka pri bolnikih z ulceroznim kolitisom znatno zmanjšano.

V primeru ulceroznega kolitisa v kombinaciji s primarnim skleroznim holangitisom se za preprečevanje kolorektalnega raka uporabljajo preparati ursodeoksiholne kisline: Ursosan, Ursofalk v odmerku 10-12 mg / kg telesne mase / dan. Ursodeoksiholna kislina zmanjšuje vsebnost sekundarnih žolčnih kislin: deoksikoličnega in litoholičnega, s toksičnostjo in koncentracijo maščobnih kislin v blatu, ki prispevajo k pospešeni proliferaciji celic sluznice kolona, ​​razvoju epitelijske displazije in kolorektalnega raka. Problem raka raka je daleč od končne odločitve. Za določitev vzrokov in mehanizmov razvoja predrakavih sprememb v debelem črevesu in kolorektalnem raku ter eksogenih in endogenih dejavnikov, ki vplivajo na povečanje števila bolnikov z rakom debelega črevesa in danke v zadnjih desetletjih, so potrebne celovite študije onkologa (kirurga, morfologa), biokemikov, genetikov. Treba je izboljšati metode kirurškega in kemoterapevtskega zdravljenja kolorektalnega raka in njegovega preprečevanja.