GERB med nosečnostjo

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERD) je kronična bolezen prebavnega trakta, povezana s spontanim injiciranjem želodčne vsebine v požiralnik. GERD, ki se je pojavila med čakalno dobo otroka, velja za ločeno patologijo in se imenuje zgaga nosečnic.

Vzroki GERB

Gastroezofagealna refluksna bolezen je prepoznana kot ena najpogostejših bolezni prebavnega trakta. Že leta 1997 na kongresu svetovnih gastroenterologov je bila bolezen prepoznana kot »nadloga 21. stoletja«. Po statističnih podatkih vsaka četrta oseba na svetu trpi za to patologijo. Pri ženskah v polovici primerov se bolezen prvič pojavi le med nosečnostjo.

Pri razvoju GERB se velik pomen pripisuje zmanjšanju tonusa spodnjega (srčnega) požiralnika. Sfinkter je mišični obroč, ki se nahaja na meji požiralnika in želodca. Sfinkter ne dopušča agresivnih vsebnosti želodca nazaj v požiralnik in s tem ščiti sluznico telesa pred učinki želodčnega soka. V primeru refluksnega ezofagitisa srčni esophageal sphincter ni sposoben opravljati svoje funkcije v celoti. Kisla vsebina želodca se vrže nazaj v požiralnik, kar vodi do pojava vseh simptomov bolezni.

Če agresivno okolje v želodcu pride na sluznico požiralnika, gori. Klorovodikova kislina razjeda steno telesa, kar prispeva k poslabšanju nosečnosti. Hkrati je moteno normalno delovanje celotnega prebavnega trakta. Intraabdominalni pritisk se poveča, motiliteta želodca upočasni, hitrost gibanja hrane skozi črevesje se zmanjša. Z dolgim ​​potekom bolezni se na mestu stalnega izpostavljanja agresivnemu okolju želodca razvije zoženje požiralnika.

Dejavniki, ki sprožijo razvoj GERD:

• stres;
• značilnosti hrane;
• prekomerna telesna teža;
• presnovne motnje;
• kajenje;
• nenadzorovano zdravljenje.

Progesteron je neposreden vzrok za zgago pri nosečnicah. Stopnja tega hormona pri bodočih materah je znatno povečana, ker je progesteron odgovoren za normalen potek celotne nosečnosti. Učinek hormona sega na vse notranje organe in požiralnik ni nobena izjema. Progesteron sprošča mišična vlakna sfinkterja, kar preprečuje njegovo popolno delovanje. Sprostitev sfinkterja vodi do vseh simptomov GERB. Vpliv progesterona pojasnjuje pogost razvoj bolezni pri ženskah, ki pričakujejo otroka.

Simptomi GERB

Bolezen se pogosto pojavi med drugo in naslednjo nosečnostjo. V zgodnjih fazah znaki refluksnega ezofagitisa morda niso zelo izraziti. Noseča zgaga se poveča po 20 tednih. V tem času se poveča pritisk rastočega ploda na želodec. Zvišan intraabdominalni tlak povzroča konstanten refluks kisle vsebine želodca nazaj v požiralnik, kar vodi do nastanka glavnih simptomov bolezni.

• zgaga;
• zavijanje kislega;
• težave pri požiranju;
• bolečine v prsih v projekciji požiralnika;
• bolečine v epigastrični regiji;
• občutek teže in polnosti želodca;
• napenjanje.

Zgaga je glavna manifestacija GERB pri nosečnicah. Prvi znaki zgage so bližje 20 tednom. Napadi se pojavijo po jedi mastne, začinjene, začinjene ali ocvrte hrane. Zgaga se povečuje z upogibanjem naprej in v ležečem položaju ter s kakršnim koli fizičnim naporom. Napad zgage lahko traja od nekaj minut do ene ure in se pojavi večkrat čez dan. Na ozadju dolgotrajnega neugodja se bolečina pojavi za prsnico in v epigastrični regiji.

GERD pogosto spremljajo napadi kroničnega kašlja. Mnoge nosečnice se pritožujejo zaradi stalne hripavosti in bolečega grla, ki niso povezane s prehladom. Prekomerna proizvodnja sline je zelo značilna. Na ozadju zgage imajo nosečnice pogosto pekoč občutek na jeziku in licih. Več kot polovica nosečnic opazi spremembo ali celo izgubo občutkov okusa med razvojem refluksnega ezofagitisa.

Nosečnostni zapleti

Dobra novica: zgaga je eden najbolj neškodljivih pojavov med nosečnostjo. Tudi močni in dolgotrajni napadi bolezni ne vplivajo na stanje ženske in njenega otroka. GERD povzroča trajno nelagodje in postane vir slabega razpoloženja, toda negativne manifestacije refluksnega ezofagitisa se končajo. Ne glede na to, kako težko bo bolezen napredovala, ne bo vplivala na potek nosečnosti in prihodnjo porod.

Opazili smo, da če je refluksni ezofagitis obstajal že pred nosečnostjo, se bo bolezen med čakanjem na otroka izkazala z veliko verjetnostjo. V tem primeru se zgaga že v prvem trimesečju, kar znatno vpliva na toksikozo. Zaradi hudega slabosti in zgage veliko žensk izgubi apetit in opazi zmanjšanje telesne teže. V takih razmerah ne moremo brez medicinske intervencije in zdravil.

Diagnostika

Endoskopski pregled požiralnika in želodca je priznan kot zlati standard pri diagnozi GERB. Med nosečnostjo je EGD določena nevarnost za žensko, saj lahko povzroči hipertonijo maternice. Pri bodočih materah se postopek izvaja po strogih indikacijah, ko vse druge metode niso bile informativne. V normalnih razmerah je za postavitev diagnoze zadostna anketa bolnika in ultrazvok želodca.

Kako se znebiti zgage?

Nosečnice se morajo izogibati situaciji, v kateri se zgaga povečuje (ležanje ali nagibanje naprej). Spanje je najbolje z dvignjenim koncem postelje ali na visokih blazinah. Dve uri po jedi ne morete dolgo ležati ali sedeti na enem mestu. Bolje je hoditi po sobi ali hoditi, da želodcu omogočiti, da mirno prebavi hrano in se izogne ​​vdoru kisle želodčne vsebine v požiralnik.

Za celotno obdobje nosečnosti je treba opustiti nošenje tesnih in tesnih oblačil. To priporočilo bo še posebej pomembno v tretjem trimesečju, ko se pojavi opazen trebuh. Oblačila za nosečnice morajo biti ohlapna, udobna in ne smejo zatirati v pasu.

Vse nosečnice se morajo izogibati zaprtju. Upočasnjeno gibanje črevesja moti njegovo gibljivost in izzove injiciranje klorovodikove kisline v požiralnik. "Difclucan", "Microlax" in druge odvajala, ki so dovoljena med nosečnostjo, bodo pomagala obvladati zaprtje.

Prehrana je zelo pomembna pri zdravljenju refluksnega ezofagitisa. Ne smete preveč dramatično spreminjati prehrane, pikantne, ocvrte in mastne jedi pa bodo morali opustiti. Tudi z dobrim počutjem si ne smete dovoliti, da uživate jedi s seznama prepovedanih. Vsaka sprostitev prehrane lahko povzroči nov napad zgage in povzroči poslabšanje bolezni.

Kaj ne moremo jesti z GERD?

• pikantne začimbe in začimbe;
• mastno meso, perutnina in ribe;
• svež kruh in pecivo;
• ostri siri;
• svinjska mast;
• nekaj zelenjave (zelje, čebula, česen);
• gobe;
• kisla jagodičja in sadje;
• čokolada;
• močan čaj, kava, kakav;
• gazirane pijače;
• alkohola

Zgaga za nosečnice je treba dati prednost jedi paro ali kuhane v pečici. Kot pri vseh boleznih prebavnega trakta je treba jesti v redkih majhnih količinah (5-6 krat na dan). Ne morete dovoliti občutka lakote in prenajedanja. Bolje je, če se obroki in prigrizki organizirajo vsak dan ob približno istem času.

Zdravljenje z drogami

V večini primerov se manifestacije zgage pri nosečnicah lahko zdravijo brez zdravil. Če se stanje ženske kljub prehrani in vsem sprejetim ukrepom ne izboljša, se posvetujte z zdravnikom. Po pregledu bo terapevt izbral zdravila, ki bodo odpravila vse neprijetne simptome GERB. Med nosečnostjo ni priporočljivo jemati zdravil brez recepta.

Za zdravljenje refluksnega ezofagitisa pri nosečnicah se uporabljajo:

1. Antacidna zdravila. "Rennie", "Maalox" in druga sredstva iz te skupine nevtralizirajo klorovodikovo kislino v lumnu želodca in s tem preprečijo njeno prodiranje v požiralnik. Hkrati antacidi zmanjšajo mišični krč, zmanjšajo pritisk v želodcu in skrajšajo čas za izločanje želodčne vsebine v črevesje. Pri dolgotrajni uporabi lahko povzroči zaprtje. Imenovan 30 minut po vsakem obroku.
2. Adsorbirajoča zdravila. Smecta in drugi sorbenti se uporabljajo kot dodatek pri zdravljenju refluksnega ezofagitisa pri nosečnicah. Droge zberejo na sebi agresivne snovi želodčnega soka in izboljšajo delo celotnega prebavnega trakta. Sorbentov ne smete jemati hkrati z drugimi zdravili. Med vnosom sorbentov in drugih zdravil naj traja vsaj dve uri.
3. Pripravki, ki normalizirajo želodec. Metoklopramid in njegovi analogi se uporabljajo v prvem trimesečju nosečnosti. Ta zdravila povečujejo tonus prebavnega trakta, odpravljajo zgago, slabost in napihnjenost. Priporočljivo je, da metoklopramid jemljete največ 14 dni zapored.

GERD je bolezen, ki jo je med nosečnostjo težko izogniti. V večini primerov zgaga gnuje nosečnice do rojstva in traja še dva tedna po porodu. Če se mesec dni po rojstvu otroka, znaki refluksnega ezofagitisa niso prenehali, se posvetujte z zdravnikom gastroenterologom.

GERB in nosečnost

Med nosečnostjo lahko ženska doživlja zgago, ki se pojavi zaradi spontanega sproščanja želodčne vsebine. Vnetni proces, ki se imenuje gastroezofagealna refluksna bolezen ali GERD, velja za skupno bolezen. Z zgago se pri moških in mladostnikih pojavlja dvakrat manj pogosto. Značilen simptom patologije je pekoč občutek v trebuhu in prsih.

Vzroki in potek

Menijo, da se GERD pojavi pri ženskah, ki so v položaju. Vendar pa se zgaga pojavlja pri moških, čeprav manj. GERB nastane zaradi zmanjšanja tona sfinkterja. V tem primeru se vse kisle vsebine želodca vrnejo v prebavni trakt. Uničuje sluznico in hkrati občutek pečenja. Celoten prebavni proces upočasni, poveča intrauterini pritisk, poslabša delovanje bližnjih organov.

Povzroča ezofagitis med nosečnostjo, hormon progesteron. Poveča se pri ženskah med fetalnim razvojem in prizadene celotno telo. Potreben je za normalen potek nosečnosti, povzroča pa tudi naslednje neželene učinke. Naslednji vzroki povzročajo pojav patologije:

• stres;
• zloraba drog;
• slabe navade, kajenje, pitje alkohola;
• prenajedanje;
• prekomerna teža;
• prekomerna vadba;
• jedo mastno, začinjeno hrano.

Patologija je lahko zapletena zaradi pojava erozij na požiralniku.

Bolezen se morda ne kaže v prvi nosečnosti, najpogosteje v 20. tednu. Trajanje napadov se lahko giblje od nekaj minut do pol ure. Pri pravilnem zdravljenju zgaga ne povzroča zapletov in nima negativnega vpliva na zdravje otroka. Toda za ohranjanje normalnega počutja je bolje, da se ženska posvetuje z zdravnikom, ki bo predpisal zdravila. Če ne zagotovite pravočasne pomoči, bo prišlo do vnetja sluznice, ki lahko povzroči erozijo požiralnika, zobno sklenino, krvavitev v prebavilih in izgubo telesne teže. Brez zdravljenja pride do vnetja grla in sluznice.

Vrste bolezni

Obstaja več vrst patologije, vključno z refluksnim ezofagitisom in gastroezofagealno refluksno boleznijo brez ezofagitisa. Patologija se lahko razvije v akutnih in kroničnih oblikah, ki se razlikujejo po trajanju in značilnostih tečaja. Akutna oblika traja do 3 mesece, kronična pa 1 leto ali več. GERD se razvije pri ženskah v drugem in tretjem trimesečju.

Kako se manifestira?

Najpogostejši simptomi so pekoč občutek v prsih in trebuhu, pogosto se pojavijo v ustih. Nekatera dekleta se pritožujejo zaradi izgube okusa. Pogosto bolniki čutijo težo v želodcu in napihnjenost, kar je še posebej moteče. Poleg tega, da je belching, vneto grlo, pogosto kašelj, mnogi se pritožujejo, da je težko za njih pogoltniti. Vsi ti simptomi se lahko začnejo ob koncu prvega trimesečja in spremljajo dekleta pred porodom. Toda po vsem neugodju ponavadi mine.

Diagnostične metode

Obstaja več načinov za odkrivanje bolezni. Pri tem uporabljamo radiografijo, ultrazvok, manometrijo, histološko preiskavo, alkalni test, določanje pH, Bernsteinov test. Endoskopski pregled velja za najboljšo metodo, lahko pa povzroči hipertonijo maternice. Diagnoza ne more določiti le stopnje bolezni, temveč tudi izključiti možnost želodčne razjede ali kile. Pogosto je za določitev patologije dovolj preprosta anketa ali ultrazvok.

Zdravljenje zgage

Pri patologiji je predpisana stroga prehrana, kava, alkoholne pijače, mastne, ocvrte in vroče začimbe.

Vse mastne hrane je treba odstraniti iz dnevnega menija. Agrumi so popolnoma izključeni, ni zaželeno jesti čokolade. Priporočljivo je jesti živila, ki so bogata z vlakninami, kot tudi skuto, mleko, beli kruh, rastlinsko olje, kuhano zelenjavo, ribe in meso. Hrano je treba jemati približno 5-6-krat na dan, vendar 1 uro pred spanjem ne jesti ničesar. To je potrebno za normalizacijo telesne teže.

Rabeprazol se lahko uporabi za odpravo težave.

Poleg tega mora bolnik odpraviti telesno aktivnost in dolgo ostati v nagnjenem stanju. Nosečnice, je priporočljivo spati z dvignjeno glavo okoli 15 stopinj. Zdravnik predpiše zdravljenje z zdravili, ki vključuje prokinetiko za zmanjšanje kislinskega ravnovesja, sorbente, blokatorje želodčnega izločanja in antacide. Zdravniki priporočajo uporabo Omeprazola, Lansoprazola, Pantoprazola in Rabeprazola. Toda v zgodnjih fazah zgage, lahko storite brez zdravil, če upoštevate nasvet zdravnika.

Preprečevanje

Bolnik mora upoštevati dieto, da se izogne ​​ponovitvi bolezni. Iz prehrane so izključeni maščobe, začinjene hrane, čokolada, močna kava in čaj, alkohol, agrumi. Treba se je znebiti slabih navad in slediti normi telesne dejavnosti. Prav tako ni priporočljivo nositi tesno prilegajočih se oblačil. Če upoštevate vsa ta pravila, se zgaga ne bo vrnila.

Gerba in nosečnost

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERD) je nevnetna in / ali vnetna lezija distalnega dela požiralnika zaradi ponavljajočega se refluksa vsebine želodca in / ali dvanajstnika skupaj z razvojem značilnih simptomov. Številni avtorji menijo, da je zgaga nosečnic poseben simptom, ki se pojavlja v ozadju nosečnosti in ga povzroča.

SINONIMI

Zgaga pri nosečnicah.
Programska koda ICD-10
K21. Gastroezofagealni refluks.

EPIDEMIOLOGIJA

Po pogostosti bolezen zavzema 2-3 mesto med vsemi boleznimi prebavil. Pri ženskah je ta patologija 3-4-krat manj pogosta kot pri moških. Bolezen se med nosečnostjo prvič razvije v 21–80% primerov (pogosteje v večplastnih primerih). Simptomatsko različico bolezni opazimo pri 5% nosečnic.

KLASIFIKACIJA

· Obstaja naslednja razvrstitev bolezni gastroezofagealnega refluksa.
- Refluksni ezofagitis (s poškodbo sluznice požiralnika, ugotovljeno z endoskopijo).
- Bolezen gastroezofagealnega refluksa brez ezofagitisa.
· Za čas trajanja pretoka se razlikujejo:
- akutni ezofagitis (akuten in traja največ 3 mesece);
- subakutni ezofagitis;
- kronični ezofagitis (ki traja več kot 3 mesece).

ETIOLOGIJA (RAZLOGI) GERBOV PRI NOSEČNOSTI

Upoštevani so pomembni dejavniki za razvoj te bolezni:
• moteno gibljivost požiralnika in želodca;
· Agresivnost želodčne vsebine.

Najpogostejši vzrok bolezni je refluks agresivnega želodčnega soka v požiralnik zaradi insuficience srčnega sphinctra, kar povzroči aseptično opeklino požiralnika z želodčno kislino.

Patogeneza

Med nosečnostjo se poveča intragastrični pritisk, ki skupaj z drugimi mehanizmi za refluksno želodčno vsebino (nezadostnost srčnega požiralnika, aksialna kila odprtine požiralnika v diafragmi), povzroča gastroezofagealni refluks. Nosečnice pogosteje razvijejo tako imenovani refluksni ezofagitis.

V patogenezi refluksnega ezofagitisa vlogo igrajo ne le zmanjšanje kontrakcijske sile srčne žleze in regurgitacija kislih vsebin, temveč tudi poslabšanje čiščenja in izpraznitve požiralnika iz te vsebine.

Ezofagus se loči od želodca s spodnjim esophageal sphincter - krožne mišice, ki igra vlogo "pylorus", zapiranje odprtino med želodcem in požiralnikom med krčenje.

Med nosečnostjo se koncentracija progesterona v krvi poveča, kar pripomore k sprostitvi gladkih mišičnih organov, vključno s spodnjim ezofagealnim sfinkterjem (to pomeni, da ovira vnos želodčne vsebine v požiralnik izgine). Poleg tega se z rastjo maternice poveča intraabdominalni pritisk, ki prispeva tudi k refluksu želodčne vsebine v požiralnik.

PATOGENEZA GESTACIJSKIH ZAHTEV

Zgaga ne vpliva negativno na potek in izid nosečnosti.

KLINIČNA SLIKA (SIMPTOMI) GERDE V NOSEČNIH ŽENSKIH

V klinični sliki se razlikujejo požiralnika (zgaga, belching, regurgitacija kislih vsebin, samota, bolečina v prsih in / ali epigastriki) in ekstraofefalni znaki bolezni. Klinične manifestacije gastroezofagealne refluksne bolezni vključujejo:

Zgaga je najpogostejši simptom, ki se pojavi pri vsaj 75% bolnikov z gastroezofagealno reluksno boleznijo. Ta simptom se pogosteje razvije v II. In III. Trimesečju, običajno po zaužitju maščobnih, ocvrte in začinjene hrane, med fizičnim naporom, upogibanjem, ležanjem po jedi in traja od nekaj minut do ur, ki se pojavijo večkrat na dan in naraščajo v vodoravnem položaju. Zgaga spremlja občutek melanholije, depresivnega razpoloženja. V ozadju dolgotrajne zgage se lahko pojavijo bolečine za prsnico, ki izžareva zrak.

· Ekstrezofagealne manifestacije gastroezofagealne refluksne bolezni lahko razdelimo na naslednje
skupin.
- Bolečina v prsnem košu.
- Pljučni simptomi (kronični kašelj, napadi dušenja).
- Otolaringološke manifestacije (hripavost, konstantna disfonija, motnje glasu, vneto grlo, prekomerna tvorba sluzi v grlu, hipersalivacija itd.).
- Zobni znaki (pekoč jezik, lica, kršitev okusa, poraz trdih tkiv zob).
- Želodčne manifestacije (raztezanje in prelivanje želodca, hitra nasičenost, »napihnjenost« po jedi, bolečina).

UGOTOVITVE GESTACIJE

Poslabšanje refluksnega ezofagitisa med nosečnostjo je opaženo pri 63% bolnikov: 11% v prvem trimesečju (poslabšanje je posledica zapletov nosečnosti z zgodnjo toksikozo), 34% v drugem trimesečju in 54% v tretjem trimesečju.

DIAGNOSTIČNI GERB

Za ugotovitev diagnoze je praviloma dovolj kliničnih podatkov.

Anamneza

Večina nosečnic ima v preteklosti gastrointestinalne bolezni, čeprav se lahko v nekaterih primerih bolezen gastroezofagealni refluks prvič pojavi med nosečnostjo.

FIZIČNE RAZISKAVE

Fizične raziskave nimajo velikega pomena pri diagnosticiranju bolezni požiralnika.

LABORATORIJSKE RAZISKAVE

· Popolna krvna slika.
· Analiza urina.

RAZISKAVE ORODIJ

· Pozitivni "alkalni" test (hitro lajšanje zgage pri jemanju antacidov)
posredni znak refluksnega ezofagitisa.

· Omeprazolovy test se uporablja za diagnozo ekstraesofagealnih manifestacij. Ta test temelji na zmanjšanju ali lajšanju simptomov zunaj požiralnika, če so povezani z boleznijo gastroezofagealnega refluksa, z imenovanjem omeprazola v odmerku 40 mg. Pozitiven rezultat testa velja za pomemben simptom gastroezofagealne refluksne bolezni.

· Razjasniti vzroke za zgago pri indikacijah pri nosečnicah, opraviti ezofagogastroduodenoskopijo in pH-metrijo, manometrijo in bilimetrijo.

· Za najboljšo oceno poškodb požiralnika pri refluksnem ezofagitisu je indicirana endoskopija.
- Pri kataralnem (površinskem) ezofagitisu je opaziti difuzno otečeno sluznico požiralnika s področji difuzne hiperemije, ki so včasih prekrita z viskozno sluzjo. Pogosto je sluznica lahko ranljiva, obstajajo submukozne krvavitve.
- Pri peptični ezofagitisu so spremembe lokalizirane v distalnem odseku, pogosto v razponu od 3-5 cm nad srcem.

Sluznica je edematozna, lahko ranljiva, označena je z erozijami različnih oblik in velikosti, včasih pa tudi z razjedami (erozivni ezofagitis), ki jih obdaja tanek rob nasičene hiperemične sluznice. Pogosto najdemo refluks želodčne vsebine v požiralniku. Ne smemo pozabiti, da negativni rezultati ezofagoskopije ne odpravijo popolnoma diagnoze ezofagitisa, ki temelji na klinični sliki.

DIFERENCIALNA DIAGNOSTIKA

Diferencialna diagnoza z najpogostejšimi vzroki zgage: funkcionalna dispepsija, razjeda na želodcu in razjeda na dvanajstniku.

Simptomi refluksnega ezofagitisa med nosečnostjo in zunaj njega se ne razlikujejo od kliničnih znakov hiatusne kile (zgaga in regurgitacija, ki jo otežuje trup in v vodoravnem položaju pacienta). Večina bolnikov se pritožuje zaradi pekočega občutka v grlu in neprijetnega okusa v ustih. Občasno, bolečine v prsnici, ki jih povzroča ezofagizem. Pogosto obstajajo znaki disfagije, ki se včasih zaznavajo kot histerična gruda v grlu (90% takih "grudic v grlu" se ustavi, ko jemljemo antisekretna zdravila).

Patološki gastroezofagealni refluks najdemo pri 80% bolnikov z astmo, pri 25% teh bolnikov pa dober učinek na njegov potek dosežemo z uporabo antisekretnih zdravil.

INDIKACIJE ZA POSVETOVANJE DRUGIH SPECIALISTOV

Prikazan je posvet s terapevtom in gastroenterologom.

PRIMER FORMULACIJE DIAGNOZE

Nosečnost 25 tednov. Gastroezofagealna refluksna bolezen.

ZDRAVLJENJE GERBOV V OBSTOJNINI

CILJI ZDRAVLJENJA

· Maksimalna krepitev dejavnikov zaščite pred gastroezofagealnim refluksom in oslabitev agresivnega kislinsko-peptičnega faktorja. · Odprava sočasne diskinezije.

NEZDRAVSTVENO ZDRAVLJENJE

V nadaljevanju so navedene smernice za način življenja in prehranske spremembe, ki jih je treba upoštevati.

· Izogibajte se določbam, ki spodbujajo zgago: v odsotnosti kontraindikacij je priporočljivo spati z dvignjenim koncem postelje.

· Preprečevanje zaprtja je potrebno, saj vsako napenjanje vodi v povečanje intraabdominalnega tlaka, refluks kisle želodčne vsebine v požiralnik in pojav zgage.

· Priporočljivo je, da sledite strogi prehrani, jejte frakcijsko, v majhnih porcijah, brez prenajedanja. Izključite iz prehrane maščobne, ocvrte hrane, čokolade, saj ti izdelki prispevajo k dodatni sprostitvi požiralnika. Pri kuhanju ne uporabljajte črnih in rdečih paprik ter drugih vročih začimb. Pijte čaj in kavo brez kofeina. Ne smete jemati gaziranih pijač, saj lahko povečajo zgago.

· Nosite ohlapna oblačila, ki ne pritiskajo na želodec.

· V prvih 2 urah po obroku se v želodcu proizvaja klorovodikova kislina, ki je potrebna za prebavo hrane. V tem času je največja verjetnost za zgago. Iz tega razloga ne priporočamo, da greste v posteljo takoj po obroku. Sprehod po obroku prispeva k pospešenemu prenosu hrane iz želodca v črevesje in preprečevanju zaprtja.

MEDICINSKA OBRAVNAVA GERB

Pri zdravljenju refluksnega ezofagitisa med nosečnostjo se lahko predpišejo neabsorbirani antacidi, ovojnice in adstrigentni pripravki rastlinskega izvora (algaldrat + magnezijev hidroksid, aluminijev fosfat, decoction od jelše soplodiy, cvetovi kamilice, škrob), prokinetiki, blokatorji H2-histaminskih receptorjev.

Dober rezultat opazimo pri uporabi vezivnih sredstev v kombinaciji z antacidi. Za lajšanje sočasnih diskinezij in normalizacijo GI tona, se peroralno metoklopramid predpisuje peroralno v odmerku 10 mg 2-3 krat na dan 10-14 dni. Pri uporabi antacidov, ki vsebujejo magnezij, je možen odvajalni učinek. Kadar je predpisan natrijev bikarbonat, pride do bruhanja in pojava "odboja", zato je njegova uporaba kontraindicirana.

Treba se je izogibati dolgotrajni uporabi v velikih odmerkih antacidov, ki vsebujejo aluminij.

KIRURŠKA OBDELAVA

PREPREČEVANJE IN PREDVIDEVANJE ZASTOPANJ PO STOPNJIH

Preventiva je namenjena zgodnjemu odkrivanju in zdravljenju hudih bolezni požiralnika. Narava hrane je pomembna: izogibajte se jesti grobo, slabo žvečeno, preveč vročo ali hladno hrano. Prav tako bi se morala odreči slabim navadam (alkohol, kajenje).

Značilnosti zapletov gestacije pri zdravljenju

Zdravljenje zapletov nosečnosti na trimesečju

Zdravljenje nosečnic z blagim bruhanjem se lahko izvaja ambulantno. Pri bruhanju zmerne resnosti in hudega zdravljenja se izvaja v bolnišnici. Pomembno za normalizacijo delovanja centralnega živčnega sistema je ustrezno organiziran režim zdravljenja in odpravljanje negativnih čustev. Od velikega pomena pri zdravljenju racionalne prehrane nosečnic. Hrana mora biti raznolika, lahko prebavljiva, vsebuje veliko količino vitaminov; Vzamemo ga ohlajeno, v majhnih količinah vsake 2-3 ure v ležečem položaju. Prikazana je mineralna negazirana alkalna voda v majhnih količinah 5-6-krat na dan.

Bolnika je treba bolnišnico namestiti v ločen prostor. Ob upoštevanju kratkotrajnosti nosečnosti je priporočljivo začeti zdravljenje z nefarmakološkimi zdravili, da bi izključili negativni učinek na jajčeca zdravil. Da bi normalizirali funkcionalno stanje centralnega živčnega sistema in odpravili avtonomno disfunkcijo, je možno uporabiti centralno elektroanalizo, akupunkturo, psihoterapijo in hipnoterapijo. Uporaba le teh metod brez zdravil lahko zadostuje za zdravljenje blagega bruhanja nosečnic. Celovito zdravljenje se nadaljuje do vztrajnega prenehanja bruhanja, normalizacije splošnega stanja, postopnega povečanja telesne teže. Zdravljenje bruhanja nosečnic lahkih in zmernih stopenj je skoraj vedno učinkovito. Odsotnost učinka zdravljenja s prekomernim bruhanjem v treh dneh je indikacija za splav.

Zdravljenje poteka izključno pod nadzorom zdravnika.

Zdravljenje zapletov pri porodu in po porodu

Zdravljenje ob rojstvu in po porodu se izvaja v skladu z porodniškimi indikacijami.

INDIKACIJE ZA POSVETOVANJE DRUGIH SPECIALISTOV

Prikazan je posvet s terapevtom in gastroenterologom.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJO

Hospitalizacija poteka na porodniških indikacijah.

OCENA UČINKOVITOSTI OBRAVNAVANJA

Merilo za učinkovitost zdravljenja se šteje za izginotje simptomov bolezni.

IZBIRA POSTOPKOV IN METOD RAZGRADNJE

Rojstva se zgodijo pravočasno prek porodnega kanala.

INFORMACIJE O PACIJENTU

Zgaga ni najbolj prijeten občutek med nosečnostjo, vendar nima nobenega negativnega učinka na vaše zdravje in na razvoj vašega otroka, v večini primerov pa gre kmalu po porodu.

Zgaga in bolezen gastroezofagealnega refluksa pri nosečnicah: pomen uporabe alginatov

Preučevali smo razloge za nastanek zgage in gastroezofagealne refluksne bolezni pri nosečnicah, opisali pristope k kompleksni terapiji, združili priporočila za spremembo prehrane in načina življenja ter zdravila. Prikazana je perspektivnost.

Ugotovljeno je bilo, da je opisano opisano opisano opisano Navedene so možnosti uporabe algenatov v shemi zdravljenja.

Nosečnost je normalno fiziološko stanje za žensko, vendar pa lahko njen potek spremlja razvoj številnih neprijetnih simptomov, zlasti pritožb iz prebavil (GIT). Takšne težave vključujejo slabost, predvsem zjutraj, in bruhanje v prvem trimesečju nosečnosti. Pri nosečnicah se lahko pojavijo znaki želodčne in črevesne dispepsije, holestaze, poslabšanje kroničnega holecistitisa, oslabljeno blato zaradi zaprtja in motnje mikroflore prebavne cevi [1]. Večina avtorjev izloči "zgago nosečnic" kot poseben simptom, ki se pojavlja na ozadju nosečnosti in ga povzroča [2]. Nujnost problema zgage pri nosečnicah je posledica njene visoke razširjenosti, povezave z razvojem gastroezofagealne refluksne bolezni (GERD) in zmanjšanjem kakovosti življenja.

Glede na rezultate številnih znanstvenih člankov, 30–50%, približno 80% nosečnic skrbi nosečnost z zgago [1, 3]. V obsežnem delu Naumanna C. R. et al. pri opazovanju 2731 nosečnic je bilo ugotovljeno, da 95% bolnikov doživlja zgago in / ali slabost in bruhanje [4]. Praviloma se zgaga v prvem trimesečju ženske redko skrbi za ženske (9,5%), pogosteje se pojavlja v drugem trimesečju (43,1%) in se najpogosteje opazi v tretjem trimesečju (54,1%), ni izrazito in ima prehodno naravo. 5]. Po raziskavi Burkove S. G. je bilo med raziskavo 55 nosečnic ugotovljeno, da jih je imelo 65,4% njih zgaga, prevalenca v prvem trimesečju pa 7,2%, v drugi pa 18,2%, v tretjem pa 40%. [2].

Tako visoka prevalenca zgage pri nosečnicah vodi do dejstva, da mnogi ginekologi menijo, da je to običajna manifestacija nosečnosti in ji ne pripisujejo velikega pomena, medtem ko je pojav zgage lahko znak GERB, ki zahteva predpisovanje zdravil, pregled in opazovanje.

Pomembno je opozoriti, da so nosečnice s težavami z zgago prisiljene uporabljati farmakoterapijo pogosteje kot nosečnice s težavami s slabostjo in bruhanjem (47% oz. 11%) [4].

Če govorimo o poporodnem obdobju, je treba opozoriti, da vsi ženske nimajo simptomov brez sledu. Tako je bilo ugotovljeno, da je 19,7% žensk s težavami z zgago med nosečnostjo poročalo tudi o porodni žlebi [4].

Po mnenju nekaterih avtorjev med dejavniki, ki vplivajo na razvoj zgage pri nosečnicah, je prisotna zgaga pred nosečnostjo, večplodna nosečnost, visok indeks telesne mase pred nosečnostjo in znatno povečanje telesne mase med nosečnostjo [4]. Ženske, ki dajejo prednost mesni hrani, med nosečnostjo pogosteje kot vegetarijanci [5].

Vzroke za pritožbe zaradi zgage pri nosečnicah lahko razdelimo v dve kategoriji: fizična (mehanska) in hormonska.

Glavni hormonski mehanizem za razvoj zgage pri nosečnicah je zmanjšanje tona spodnjega esophageal sfinkterja kot posledica delovanja progesterona [6]. Pri skoraj vseh ženskah tonus spodnjega esophageal sphincterja pade na 36. teden nosečnosti in se ponovno vzpostavi po porodu [6]. Pod vplivom gestacijskih hormonov se zmanjša tonus gladkih mišic črevesja, pri čemer pride do kršenja občutljivosti črevesnih kemoreceptorjev na serotonin in histamin. Ti dejavniki vodijo do zmanjšanja črevesne peristaltike in posledično krepijo razvoj ne le zaprtja in motene črevesne mikroflore, temveč tudi poslabšajo izločanje kislih vsebin iz želodca in pojav refluksa kisline.

Fizični vzroki vključujejo: povečanje velikosti maternice, ki povzroči kršitev interpozicije notranjih organov in povečanje intraabdominalnega pritiska in pritiska v želodcu. Poleg tega se v nasprotju z lokacijo trebušnih organov želodec premakne v trebušno prepono, zmanjša se delovanje spodnjega ezofagealnega sfinkterja in poveča tveganje za nastanek hernijskega želodčnega izrasta v požiralniku. Prav tako se zmanjšuje peristaltika debelega črevesa in odlaganje kislih vsebin iz želodca se odloži [6].

Zgaga pri nosečnicah in GERB pri nosečnicah

Zgaga lahko prvič med nosečnostjo začenja motiti žensko, povečuje se, ko nosečnost napreduje in izgine po porodu, vendar se v nekaterih primerih zgaga obravnava kot simptom GERB, ki je bolnika že prej motila [1]. Razvoj zgage pri nosečnicah in GERB je eden glavnih mehanizmov - slabitev tona spodnjega esophageal sphincter. To narekuje potrebo, da v nekaterih primerih ne govorimo o zgori, temveč o GERB pri nosečnicah.

Po definiciji je GERD kronična ponavljajoča se bolezen, ki jo povzroča zaužitje želodčne in / ali črevesne vsebine v požiralnik, ne glede na to, ali se vnetje sluznice razvije ali ne. Zato je pri zdravljenju nosečnic treba upoštevati, da je pri bolnikih z GERD pred nastopom nosečnosti velika verjetnost poslabšanja poteka bolezni med nosečnostjo. Hkrati se lahko pojavi zgaga med nosečnostjo kot dejavnik tveganja za razvoj GERB po porodu. Študija turških znanstvenikov je pokazala, da če se zgaga vsaj v eni nosečnosti zgodi, je tveganje za nadaljnji razvoj GERB 17,7%, pri več kot dveh nosečnostih pa 36,1%. Toda tveganje za GERD ni bilo odvisno od starosti in prisotnosti debelosti [7].

Pri diagnozi GERB je pomembna temeljita zgodovina. Tipične manifestacije GERB: pritožbe zaradi zgage, poslabšane po jedi, po zaužitju izdelkov, ki oslabijo ton spodnjega esophageal sfinkterja (živalske maščobe, alkohol, kava, čokolada, citrusi), v ležečem položaju, pri upogibanju in imajo kakršnokoli enakovredno zgago, ki se pojavi med enaki pogoji omogočajo diagnozo GERB brez endoskopskega pregleda. Klinično se lahko pri bolnikih z GERD poleg zgage pojavijo atipični simptomi bolezni ali ekvivalenti zgage. Tako so španski znanstveniki ugotovili, da je bolečina v prsih, ki ni srca, zaskrbljena 9,1%, disfagija - 12,6%, koma v grlu - 33,1%, kašelj - 26,6%, belching - 66, 2% in kolcanje - 19,0% žensk [8].

Opozoriti je treba, da so pri nosečnicah hudi zapleti GERB precej redki, zaradi česar fibroezofagogastroduodenoskopija (FEGDS) ni potrebna za vse nosečnice z zgago [3]. Skupina bolnikov, ki potrebujejo FEGDS, mora vključevati ženske s hudimi boleznimi (zgaga, motnje večkrat na dan, ki jih je težko aretirati), s predhodnim hudim potekom GERB (III - IV stopnja po klasifikaciji v Los Angelesu), zgodovina zapletov GERD (razjede v požiralniku, krvavitve iz požiralnika, Barrettov požiralnik).

Če je potrebno, se endoskopski pregled lahko in mora izvesti pri nosečnicah (če so navedene) kadar koli. Ta metoda, če se izvaja pravilno in skrbno, je varna za mater in plod. Kontraindikacije za izvajanje FEGDS lahko: deformacija materničnega vratu, hrbta, izrazito ukrivljenost hrbtenice (kifoza, skolioza, lordoza), zožitev požiralnika, togost grla, velika golša, prekomerno bruhanje v nosečnosti, nefropatije, nosečnosti, preeklampsije ali preeklampsije, predležeča posteljica [2 ]. Pri opravljanju endoskopske preiskave je treba določiti varianto GERB po klinično-endoskopski razvrstitvi: endoskopsko negativno ali neerozivno refluksno bolezen (vključno s kataralnim ezofagitisom) ali endoskopsko pozitivno ali erozijsko refluksno bolezen: stopnja AD po klasifikaciji v Los Angelesu (vključno z zapleti), t. Taktika zdravljenja je odvisna od poteka GERD.

Interezofagealni dnevni nadzor pH in manometrija požiralnika pri nosečnicah se redko uporabljata. Rentgenski pregled požiralnika in želodca je določen samo iz zdravstvenih razlogov zaradi visokega tveganja za plod.

Zdravljenje žensk z zgago pri nosečnicah in GERB mora biti celovito in združevati prehranska priporočila, spremembo življenjskega sloga in zdravila.

Priporočila za prehrano in spremembe življenjskega sloga so:

1) razdelitev obrokov;
2) uporaba izdelkov z alkalno reakcijo (mleko, kisla smetana, skuta, omleti omaka, kuhano meso);
3) izogibajte se obilnemu zaužitju hrane in ne jejte ponoči; po jedi se izogibajte upogibanju naprej in ne glejte v posteljo; omeji uživanje živil, ki zmanjšujejo tonus spodnjega požiralnika in ga dražijo (živalske maščobe, alkohol, kava, čokolada, agrumi, rženi kruh, gazirane pijače);
4) ne nosite tesnih oblačil in tesnega pasu;
5) prenehanje kajenja, ker nikotin slabi ton spodnjega esophageal sfinkterja;
6) da se prepreči razvoj trdovratne zaprtja, da se prepreči dodatno povečanje intraabdominalnega tlaka;
7) če je mogoče, omejite zdravila, ki povzročajo refluks (antiholinergični, sedativni, pomirjevala, zaviralci kalcijevih kanalov, zaviralce beta, teofilin, prostaglandine, nitrate);
8) spanje z dvignjenim glavo postelje;
9) izogibajte se dolgim ​​ovinkom;
10) Izogibajte se izvajanju gimnastičnih vaj, povezanih z napetostjo trebušnih mišic.

Značilnosti farmakoterapije GERB pri nosečnicah je v tem, da večina antisekretnih zdravil, ki so prikazana v tej patologiji, prodrejo v hemato-placentno pregrado in so lahko potencialno nevarni za plod. Pomembno merilo za možnost uporabe drog med nosečnostjo so priporočila Agencije za prehrano in zdravila (FDA), ki je ena vodilnih svetovnih raziskovalnih organizacij na področju varnosti zdravil (Tabela 1).

Spodnja tabela kaže, da med zgoraj navedenimi zdravili ni absolutno varnih pripravkov za uporabo med nosečnostjo. Opozoriti je treba, da je treba uporabo zdravil razreda B, zlasti prokinetikov, izvajati v skladu s strogimi indikacijami in pod stalnim nadzorom, tudi zaradi nevarnosti neželenih učinkov. Torej, uporaba H2? Blockers spremlja razvoj "odtegnitveni sindrom", in z uporabo IPP, sindrom prekomerne rasti bakterij se lahko razvije kot posledica močno zmanjšanje baktericidne sposobnosti želodčnega soka; povratno povečanje izločanja klorovodikove kisline zaradi povečanja koncentracije hormona v gastrinu v krvi po načelu povratne informacije; kršitev absorpcije kalcija [10, 11]. Uporaba antacidnih zdravil daje hiter, vendar kratkoročen učinek in jo lahko spremlja tudi razvoj številnih negativnih učinkov. Tako so leta 1977 W. Kaehny et al. ugotovili povečanje ravni aluminija v plazmi in urinu po zaužitju antacidov, ki vsebujejo aluminij, pri ljudeh z normalnim delovanjem ledvic, medtem ko je bilo prej prepričano, da se ne absorbira pri zaužitju [12]. Po Berthon G., 2002, lahko interakcija aluminijevega hidroksida, ki je del antacidov, s kislino v želodcu absorbira od 17% do 30% nastalega aluminijevega klorida [13].

Zato je iskanje novih zdravil za zdravljenje GERD pri nosečnicah še vedno pomembno. Znatne možnosti v zvezi s tem lahko temeljijo na uvedbi alginatov v sheme zdravljenja - skupine zdravil, ki temeljijo na alginski kislini, ki izvira iz morskih rjavih alg, zlasti iz Laminaria hyperborea. Alginske kisline (iz latinščine Alga - morska trava, alge) so polisaharidi, katerih molekule so zgrajene iz ostankov beta-D-manuronske in alfa-L-guluronske kisline, ki so v piranozni obliki in so povezane v linearne verige 1-> 4-glikozidne povezave [14]. Bloki, izdelani iz polimanuronske kisline, dajejo viskoznost alginatnim raztopinam, bloki guluronske kisline so odgovorni za trdnost gela in specifično vezavo dvovalentnih kovinskih ionov.

Varnost alginatov je ocenila Skupni strokovni odbor za aditive za živila (JECFA), Organizacija za prehrano in kmetijstvo (FAO) / Svetovna zdravstvena organizacija (Svetovna zdravstvena organizacija)., Ki je določila sprejemljiv dnevni vnos kot "neomejeno" za alginsko kislino in njene soli, in je bila potrjena v številnih študijah [14]. Številne toksikološke študije, izvedene v svetu v 40-70 letih dvajsetega stoletja, so potrdile varnost uporabe alginatov, zlasti natrijevega alginata.

Znani predstavniki alginatov so Gaviscon in Gaviscon Forte, ki se razlikujeta po količinski vsebnosti posameznih sestavin. Glavni antirefluksni mehanizem njihovega delovanja je tvorba mehanske splavne pregrade (natrijevega alginata), ki preprečuje, da bi v želodec vržene želodčne vsebine. Hkrati pa mehanizem proizvodnje klorovodikove kisline v želodcu in posledično prebavnega procesa ni moten. Del kalijevega bikarbonata Gaviscon Forte, ki je vir CO₂, daje splavu "vzgon", medtem ko se kalcijev karbonat med seboj povezuje z dolgimi alginatnimi molekulami za krepitev oblikovane zaščitne pregrade. Poleg antirefluksnega učinka imajo alginati številne koristne učinke, ki zagotavljajo njihovo učinkovitost pri zdravljenju GERB: prokinetični, ovojni, lahki laksativni, citoprotektivni, hemostatični učinek.

V splošni obliki so mesto in lastnosti alginatov na primeru zdravila Gaviscon med drugimi sredstvi, ki se uporabljajo za zdravljenje bolezni, povezanih s kislino prebavil, vključno z GERD, predstavljene v tabeli. 2

Učinkovitost zdravila Gaviscon forte je potrjena v številnih študijah, vključno s tistimi, pri katerih so sodelovale nosečnice. Tako je v odprti, multicentrični študiji 150 nosečnic z zgago v obdobju 38 tednov ali manj imenovanje Gaviscon Forte za 4 tedne povzročilo lajšanje simptomov pri 90% žensk [15]. V delu drugih znanstvenikov je bilo dokazano, da je imenovanje Gaviscon Forte za 50 nosečnic 1 mesec prispevalo k znatnemu zmanjšanju pogostosti, trajanja in intenzivnosti pritožb pri 98%. Ženske so zdravilo izjemno tolerirale [16].

Po naših raziskavah uporaba suspenzije Gaviscon Forte v standardnem odmerku: 10 ml po obroku 3-krat na dan in 10 ml na noč za 14 dni izboljša dnevno spremljanje pH in znatno zmanjša odstotek časa z intragastričnim pH manj kot 2 ponoči. pri večini bolnikov z GERD (tabela 3) [17].

Med zdravljenjem so opazili skoraj popolno odstranitev epigastrične bolečine, ki se je pojavila pri več bolnikih, in izginotje kliničnih simptomov GERB v 2–3 dneh. Večina bolnikov je ugotovila dobre organoleptične lastnosti Gaviscon Forte. Med zdravljenjem niso bili zabeleženi neželeni učinki zdravila in alergijske reakcije, kar še enkrat dokazuje visoko varnost.

Zato bo racionalno in upravičeno začeti zdravljenje GERB pri nosečnicah z uporabo alginatov. Algoritem zdravljenja za nosečnice z zgago in GERD je predstavljen na sliki [6, kot je bila spremenjena].

Pri obravnavi tega algoritma je treba opozoriti, da je treba uporabo antacidov, ki vsebujejo magnezijeve in aluminijeve soli med nosečnostjo, še vedno omejiti zaradi obstoječe verjetnosti njihove absorpcije in tveganja negativnih učinkov na plod. Iz antisekretnih zdravil H₂-Blokatorji histamina imajo manj izrazit kislinski supresijski učinek kot zaviralci protonske črpalke, poleg tega pa so za njih značilen fenomen ricoketa, tj. Sindrom odtegnitve. Zato je imenovanje N₂-Zaviralce histamina je treba dajati samo, kadar je nemogoče uporabljati zaviralce protonske črpalke, na primer zaradi njihove intolerance.

Na koncu je treba poudariti, da so zaradi visokega varnostnega profila in učinkovitosti alginati, zlasti Gaviscon Forte, indicirani za uporabo kot monoterapija, zlasti za neerozivno refluksno bolezen, ki je izjemno pomembna za nosečnice z omejeno izbiro zdravil. Hkrati se lahko Gaviscon Forte uporablja z erozivno različico poteka GERD, skupaj z uporabo drugih antisekretornih sredstev.

Literatura

1. Elokhina TB, Tyutyunnik V. L. Gastroezofagealna refluksna bolezen v nosečnosti // Eksperimentalna in klinična gastroenterologija. 2009. № 3. P. 93–97.
2. Burkov S. G. zgaga noseča // Ginekologija. Dodatek k reviji Consilium medicum. 2004. V. 6, št. 2 [elektronski vir]: URL: http://old.consilium-medicum.com/media/gynecology/04_02/76.shtml (datum objave je 12.11.2012).
3. Richter J. E. Gastroezofagealna refluksna bolezen med nosečnostjo // Gastroenterološke klinike v Severni Ameriki. Vol. 32 (1). P. 235–261.
4. Naumann, C.R., Zeling, C., Napolitano, P., G., Ko, C., W. Slabost, bruhanje in zgaga v nosečnosti: Journal of Mother-Fetal and Neonatal Medicine. 2012. Vol. 25 (8). P. 1488–1493.
5. Ramu B., Mohan P., Rajasekaran M.S., Jayanthi V. Prevalenca in dejavniki tveganja za gastroezofagealni refluks v nosečnosti // Indian Journal of Gastroenterology. 2011. Vol. 30 (3). P. 144–147.
6. Richter J. E. Zgaga, slabost, bruhanje med nosečnostjo. Nosečnost pri gastrointestinalnih motnjah. Ameriški kolidž gastroenterologije. C. 18–25. [elektronski vir]. URL: http://beepdf.com/doc/164463/pregnancy_in_gastrointestinal_disorders.html (datum pritožbe 13.11.2012).
7. Bor S., Kitapcioglu G. Dettmar P., Baxter T. Združenje zgage pri gastroezofagealni refluksni bolezni // Klinična gastroenterologija in hepatologija. 2007. Vol. 5 (9). P. 1035-1039.
8. Rey E., Rodriguez-Artalejo F., Herraiz M.A. Atipični simptomi gastro-ezofagealnega refluksa med nosečnostjo // Revista Espanola de Enfermedales Digestivas. 2011. Vol. 103 (3). P. 129–132.
9. Kategorija nosečnosti [elektronski vir]. URL: http://en.wikipedia.org/wiki/Pregnancy_category (datum pritožbe 16.11.2012).
10. Laheij, R., Stukenboom, M., Nassing, R. et al. Tveganje pneumanije, pridobljene v skupnosti, in uporaba zdravil, ki zavirajo želodčno kislino // JAMA. 2004. Vol. 292. P. 1955–1960.
11. Yang, Y., Lewis, J., Epstein, S., Metz, D. Dolgotrajno protonsko črpanje, JAMA. 2006. Vol.296. P. 2947–2953.
12. Berthon G. Specijacija aluminija v biološki uporabnosti, presnovi in ​​tesnobi aluminija // Coord Ghem Rev. 2002. Vol. 228. P. 319-341.
13. Kaehny, W., Hegg A., Alfrey A. Antacidi, ki vsebujejo aluminij. // N Engl J Med. 1977. Vol. 296. P. 1389–1390.
14. Vasiliev Yu.V. Gaviscon kot derivat alginatov pri zdravljenju gastroezofagealne refluksne bolezni // Russian Medical Journal. 2012. № 15 [elektronski vir]. URL: http://www.rmj.ru/articles_8299.html (datum pritožbe 16.11.2012).
15. Lane, S., W., Regnell, P., Sykes, J., Little S. Odprta oznaka za zdravljenje zgage med nosečnostjo // International Journal of Clinical Practice. 2003. Vol. 57 (3). P. 175–179.
16. Uzan M., Uzan S., Sureau C., Richard-Berthe C. Zgaga in regurgitacija v nosečnosti. Učinkovitost in neškodljivost zdravljenja z suspenzijo Gaviscona // Revue Francaise de Gynecologie et d’Obstetrique. 1988. Vol. 83 (7–9). P. 569-572.
17. Uspensky Yu. P., Pakhomova I.G., Tkachenko E. I. Prve izkušnje Rusije pri uporabi Geviskona pri zdravljenju gastroezofagealne refluksne bolezni // Russian Medical Journal. 2007. V. 15, št. 22. P. 1–4.

Yu.P. Uspensky, dr
N. V. Baryshnikova, kandidat za medicinske vede, izredni profesor

SBEE HPE SPbGMU njih. I.P.Pavlova, St. Petersburg

Gastroezofagealna refluksna bolezen med nosečnostjo

O članku

Avtorji: Elokhina TB Tyutyunnik V.L. (FGBU "NMITS AGP them. VI Kulakov" Ministrstvo za zdravje Rusije, Moskva)

Za citat: Elokhina TB, Tyutyunnik V.L. Gastroezofagealna refluksna bolezen v nosečnosti // BC. Mati in otrok. 2008. №19. P. 1243

Trenutno je gastroezofagealna refluksna bolezen (GERD) ena najpogostejših bolezni prebavil (GIT). Ta bolezen se kaže v različnih simptomih in ni splošne definicije tega stanja. GERD lahko definiramo kot sindrom ali klinično stanje, izraženo v poškodbi požiralnika sluznice požiralnika. Vendar pa je ta definicija zadostna le v primeru GERB, ki jo spremlja razvoj refluksnega ezofagitisa. Merjenje stopnje kislosti lahko pomaga pri določanju patološkega refluksa kisline, vendar pa je občutljivost sluznice požiralnika na učinke pri ljudeh različna. Zato je za določitev bolezni pomembno, da imajo bolniki kombinacijo določenih simptomov [1,3,6,11]. Najpogosteje se bolniki z GERB pritožujejo zaradi zgage, kiselkanja in disfagije (težave pri požiranju).

Zgaga je občutek neugodja ali pekoč občutek v prsih, ki se razteza navzgor od epigastričnega predela, včasih sega v vrat. Med odraslimi v Evropi in Združenih državah Amerike se zgaga - glavni simptom GERB - pojavlja pri 20–40% [12]. Zgaga se pojavlja periodično, najpogosteje uro po zaužitju, med fizičnim naporom, pri upogibanju telesa ali v vodoravnem položaju. Včasih ustavi zgago, je dovolj, da pijemo vodo. V nekaterih primerih pomaga prejemati antacide. Napadi zgage se lahko ponovijo dovolj pogosto in motijo ​​normalen življenjski slog. Zgaga, ki se pojavi več kot trikrat na teden, pomembno vpliva na kakovost življenja. Med pogostostjo zgage, trajanjem ezofagealnega očistka in prisotnostjo ali odsotnostjo okvare sluznice požiralnika obstaja dokončen odnos. Vendar pa nekateri bolniki s hudim esofagitisom morda nimajo težav z zgago [2,5,9,10].
Poskus, da bi dali jasno opredelitev pojma "gastroezofagealna refluksna bolezen", predstavlja velike težave zaradi dejstva, da: v praktično zdravih ljudeh obstajajo v želodcu vsebine želodčne vsebine; dovolj dolgotrajen učinek kisle vsebine želodca na distalni požiralnik lahko ne spremljajo klinični simptomi in morfološki znaki esofagitisa; pogosto s hudimi simptomi GERB, ni nobenih vnetnih sprememb v požiralniku.
Simptomi GERB so znani že od časa Avicenne (980–1037). Ta simptomski kompleks je dolgo časa imel endoskopsko definicijo v obliki izraza "refluks - ezofagitis", ki ni nakazoval nozološke neodvisnosti. Izraz "gastroezofagealna refluksna bolezen" je najprej predlagal Rossetti leta 1966. Vendar pa je bila uradno kot samostojna nozološka enota GERD priznana šele oktobra 1997 na interdisciplinarnem kongresu gastroenterologov in endoskopistov v Genvalu (Belgija), leta 1999 pa pod ustrezno definicijo pa je bila vključena v enega od naslovov Mednarodne klasifikacije bolezni 10 revizij, po katerem GERD spada v kategorijo K21 in je razdeljena na GERB z esofagitisom (K21.0) in brez esofagitisa (K21.1). Opozoriti je treba, da je stopnja refluksnega ezofagitisa temeljnega pomena za razvrstitev GERB.
Predlagano je bilo tudi izoliranje endoskopsko pozitivne in endoskopsko negativne GERD. Ta definicija velja za primere, ko bolnik z manifestacijami bolezni, ki izpolnjuje klinične kriterije za GERD, nima poškodb na sluznici požiralnika. Tako GERB ni sinonim za refluksni ezofagitis. Gre za širši koncept, ki vključuje obe obliki s poškodbo sluznice požiralnika in primere (več kot 70%) s tipičnimi simptomi GERB, pri katerih med endoskopskim pregledom ni opaznih sprememb v sluznici požiralnika.
GERD je multifaktorna bolezen. Običajno je treba izpostaviti številne dejavnike, ki vplivajo na njegov razvoj: stres; delo, povezano s poševnim položajem trupa, debelostjo, nosečnostjo, kajenjem, hiatalno kilo, nekaterimi zdravili (kalcijevi antagonisti, antiholinergiki, b-blokatorji itd.), prehranskimi dejavniki (maščoba, čokolada, kava, sadni sokovi, alkohol, akutni hrano itd.).
Neposredni vzrok refluksnega ezofagitisa je dolgotrajen stik želodčne (klorovodikova kislina, pepsin) ali dvanajstnika (žolčne kisline, lizolecitina) z vsebino sluznice požiralnika.
Razlikujemo naslednje vzroke, ki vodijo v razvoj GERB: nezadostnost obturatornega mehanizma srca želodca; refluks želodčne in duodenalne vsebine v požiralnik; zmanjšanje očistka požiralnika; zmanjšanje odpornosti sluznice požiralnika.
Tako se večina zdravnikov in raziskovalcev nanaša na izraz GERD kot na kronično ponavljajočo se bolezen, ki jo povzroča spontano, redno ponavljajoče se zaužitje želodčne in / ali duodenalne vsebine v požiralnik, kar povzroči poškodbe distalnega požiralnika in / ali pojav značilnih simptomov (zgaga, retrosternalna bolečina, disfagija). ) [5.8].
Resnična razširjenost GERB je slabo razumljena. Razlog za to je velika variabilnost kliničnih manifestacij: od epizodne zgage, pri kateri bolniki redko obiskujejo zdravnika, do svetlih znakov zapletenega refluksa - ezofagitisa, ki zahteva bolnišnično zdravljenje.
Kot smo že omenili, pri odraslih v Evropi in Združenih državah Amerike se zgaga, kardinalni simptom GERD, pojavlja pri 20–40% prebivalstva, le 2% pa se zdravi zaradi refluksnega ezofagitisa. Slednji se odkrije pri 6 do 12% oseb, ki so bile podvržene endoskopski preiskavi.
Posebno mesto je potrebno nameniti temu sindromu v porodniški praksi [2,5,7,9]. Pri večini žensk se prvič pojavi med gestacijskim obdobjem. Zgaga tako pogosto skrbi nosečnice, da tako bolniki sami kot mnogi porodničarji in ginekologi menijo, da je to običajna manifestacija nosečnosti, ki ne zahteva posebne pozornosti. Mnogi znanstveniki predlagajo dodelitev "zgage za nosečnice", kot poseben simptom, značilen za nosečnost, ki se pojavlja v ozadju in ga povzroča. Pogosto se v nosečnosti začne zgaga in se konča kmalu po porodu. Ne smemo pozabiti, da je pogosto zgaga posledica poslabšanja že obstoječe GERB [3,10,12].
Učinek nosečnosti na gastrointestinalni trakt se zmanjša na zmanjšanje motilitete črevesja zaradi zmanjšanja občutljivosti črevesnih chemoreceptorjev na serotonin, histamin in zmanjšanje gladkega mišičnega tonusa črevesja v ozadju gestacijskih hormonov. Poleg tega se poveča intraabdominalni tlak in neusklajena aktivnost debelega črevesa in rektuma v ozadju pritiska rastoče maternice, povečanje pro-vnetnega potenciala mezenhimskih tkiv in poslabšanje že obstoječih vnetnih gastrointestinalnih bolezni (gastritis, pankreatitis, holecistitis, anorektalna patologija, črevesna disbioza, itd.). črevesna in rektalna disfunkcija zaradi počasnejšega pretoka krvi v portalu in spodnji veni cavi ter obilice hemoroidnih ven [3,10].
Gastrointestinalni trakt je vključen v uravnavanje metabolizma vode in elektrolitov ter razstrupljanje, koncentracijo magnezija, železa, natrija in kalcija. Z zmanjšanjem obroka vode, odsotnosti osmotsko aktivnih snovi in ​​rastlinskih vlaken v prehrani se spremenijo parametri blata in črevesja. V večini primerov gestacijski hormoni kršijo mikrobno ravnovesje biocenoze vseh sluznic nosečnice. V žrelu in črevesju obstaja nagnjenost k prekomerni rasti bakterij, razvoju kisle in fermentacijske dispepsije [1,7,10].
Poleg tega povečanje viskoznosti žolča vodi do hitre dekompenzacije hidrolize maščob v primeru preobremenitve s hrano in razvoja črevesne dispepsije. Noseča ženska spremeni pregradno-imunološko funkcijo prebavil. Izločanje klorovodikove kisline se zmanjša in izločanje mucina v želodcu se poveča. Uravnoteženo je ravnotežje biocenoz iz ustne votline, majhnega in debelega črevesa. Prepustnost epitela v tankem in debelem črevesu se povečuje, zato se povečuje tveganje za prenos toksinov in patogenov v telesne tekočine. Obstaja destabilizacija imunološkega stanja želodca in črevesja [2,8].
Tako, dysbiosis v prebavnem traktu v nosečnicah moti prebavo in vodi k vztrajnim pritožbam in oslabljenemu blatu. Razvijajo se presnovne motnje, poslabša se imunološka sposobnost telesa, kar poveča pogostnost okužb pri nosečnicah. Med drugimi vzroki za prebavne motnje pri nosečnicah so najpomembnejši komorbidne somatske bolezni in farmakoterapija različnih bolezni, kot so bronhialna astma, urogenitalna patologija, ščitnična bolezen, krčne bolezni, nosečnostna patologija, ki zahteva počitek v postelji in antispazmodično zdravljenje, in morda tudi nepopolna in neuravnotežena prehrana, kajenje itd. [4,5,7].
Glavni klinični sindromi v nasprotju gastrointestinalnega trakta pri brejih slabost in bruhanje v I. trimesečju kislo sindroma želodčnega dispepsija, gastroezofagealni refluks bolezen, holestaza nosečnosti, poslabšanje kroničnega holecistitis, sindroma črevesne dispepsija, sindrom dysbiosis sluznice (prekomerne bakterijske rasti v tankem črevesu, vaginalni disbiozi, disbakteriozi ustne votline in žrela), zaprtje.
Gastroezofagealni refluks med nosečnostjo je resen problem. Med celotno nosečnostjo 30–50% žensk doživlja zgago in disfagijo, v nekaterih skupinah prebivalstva pa se njena pogostost približa 80%. Poleg tega 50% žensk doživlja zgago v prvem trimesečju nosečnosti, 25% v drugem trimesečju in 10% v tretjem trimesečju. Ni bilo razlik v pogostosti zgage pri primiparnih in večkratnih ženskah [2,5,7–9].
V zadnjih letih je bil dosežen pomemben napredek pri diagnozi in zdravljenju GERD. Razširjena uporaba novih zdravil v klinični praksi (zaviralci receptorjev H2, zaviralci protonske črpalke, prokinetiki) so bistveno povečali možnost zdravljenja celo hudih oblik GERB [3,6].
Cilj terapevtskih ukrepov za GERD mora biti največja krepitev dejavnikov zaščite pred refluksom in oslabitev agresivnega kislinsko-peptičnega faktorja. Te dejavnosti bi se morale začeti z upoštevanjem priporočil za spreminjanje načina življenja in diete [1,3,4,11]. Prvič, ženske se morajo izogibati določbam, ki prispevajo k pojavu zgage. V odsotnosti kontraindikacij - spi z dvignjeno glavo glave postelje (pod kotom 15 °). Izjemno nezaželeno dolgo zadrževanje v nagnjenem položaju, prisiljen položaj v postelji z vzglavjem navzdol, izvajanje gimnastičnih vaj, povezanih z napetostjo trebuha, obremenjenih pasovih, steznikov. Treba je izogibati zaprtju, če obstaja, saj vsaka napenjanje povzroči povečanje intraabdominalnega tlaka, zavrnitev kisle želodčne vsebine v požiralnik in pojav zgage. Po jedi ne smete iti v posteljo, bolje je sedeti ali celo stati, prispeva k hitrejši evakuaciji želodčne vsebine [2,5,9].
Potrebujete pogostejše obroke (5-7-krat na dan) v majhnih količinah, da se izognete prenajedanju. Zaželeno je, da se v hrano vključijo živila z alkalno reakcijo ("antacidi za hrano"): mleko, smetana, kisla smetana, skuta, omleti za paro, kuhano meso, ribe, perutnina, maslo in rastlinsko olje, beli kruh. Jedi in stranske jedi iz zelenjave je treba uporabiti v kuhani ali obrabljeni obliki. Jabolka so bolje pečena. Ne priporočamo mastnih ocvrtih jedi iz mesa, perutnine, rib, kajenja, pikantnih omak in začimb, kislih sadnih sokov in kompotov, zelenjave, ki vsebuje groba vlakna (belo zelje, redkev, redkev, čebulo, česen), gobe, črni kruh, čokolado, peneče in gazirane pijače, vroč čaj, črna kava [1,10].
Z manjšo zgago so te dejavnosti lahko dovolj. V primerih hude zgage, pojavljanja drugih simptomov GERB, je treba z bolnikom razpravljati o vseh pozitivnih in morebitnih negativnih vidikih zdravljenja z zdravili.
Tradicionalno se v gastroenterologiji tri glavne skupine zdravil pogosto uporabljajo pri zdravljenju GERD: zaviralci protonske črpalke, blokatorji histaminskih H2 receptorjev in antacidi, ki zagotavljajo učinkovit nadzor nad proizvodnjo kisline. Prvi dve skupini zdravil prizadenejo različne dele parietalnih celic in tako zavirajo nastajanje klorovodikove kisline. Antacidi delujejo na kislino, ki je že sproščena v lumen želodca, jo nevtralizira, adsorbira pepsin in žolčne kisline, mnogi od njih pa imajo citoprotektivne učinke. Klinično se delovanje antacidnih zdravil kaže v lajšanju zgage, izginotju dispeptičnih težav, kot so bolečina in nelagodje.
Na žalost zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje GERD, niso bila preizkušena z uporabo randomiziranih kontroliranih preskušanj pri nosečnicah (iz etičnih razlogov). Večina priporočil za njihovo uporabo temelji na opisih primerov zdravljenja in kohortnih študij, ki jih izvajajo farmacevtske družbe, ali na priporočilih Agencije za prehrano in zdravila (ZDA) [8].
FDA je vsa zdravila, ki so bila uporabljena med nosečnostjo, razvrstila v pet kategorij: A, B, C, D in X, glede na njihovo sistemsko razpoložljivost in sposobnost absorbiranja, pa tudi poročila o prirojenih deformacijah pri ljudeh in živalih. Hkrati so bili blokatorji histaminskih H2 receptorjev (ranitidin, famotidin) in zaviralci protonske črpalke (omeprazol, rabeprazol, esomeprazol) kategorizirani kot B („zdravila, ki jih je jemalo omejeno število nosečnic in žensk v rodni dobi brez dokazov o njihovem vplivu na pogostnost. kongenitalne anomalije ali škodljive učinke na plod. Hkrati v študijah na živalih ni bilo povečanja pogostnosti poškodb zarodka ali so bili takšni rezultati pridobljeni, vendar obstajajo dokazi neniem drog ni mogoče najti "). Zato je edina varna skupina zdravil za nosečnice antacidi.
Antacidi so ena najpogosteje uporabljenih skupin zdravil pri nosečnicah. Za zdravljenje zgage in drugih manifestacij refluksa jih jemljejo v 30–50% žensk med gestacijskim obdobjem. Različne lastnosti antacidov in široka paleta indikacij za njihovo uporabo so privedli do nastanka velikega števila teh zdravil. Antacidi v svojih lastnostih in mehanizmu delovanja na telo niso homogeni.
Antacidna zdravila so razdeljena na absorbirajoče (sistemske, topne) in neapsorbirajoče (nesistemske, netopne). Natrijev bikarbonat je sesalni antacid. Pogosto se uporablja v vsakdanjem življenju, da se znebite zgage, vendar ni primerna za dolgotrajen sistematični sprejem. Prvič, kljub zmožnosti pitne sode za hitro zaustavitev zgage, je njeno delovanje kratkotrajno, in ker se pri medsebojnem delovanju z želodčnim sokom, ki ima izrazit sokogonnym učinek, nastane karbonska kislina, se ponovno sproščajo novi deli klorovodikove kisline in zgaga se ponovno sproži z novo silo. Drugič, natrij, ki ga vsebuje soda, ki se absorbira v črevesju, lahko privede do pojava edema, ki je pri nosečnicah zelo nezaželen.
Antacidi, ki jih ni mogoče absorbirati, z visoko učinkovitostjo in nizko stopnjo neželenih učinkov, vključujejo zdravila, ki vsebujejo aluminij in magnezij, ki jih je mogoče predpisati nosečnicam brez strahu pred posebno nevarnostjo za mater in plod. Študije na živalih so pokazale, da nimajo teratogenih učinkov, čeprav se lahko 15 do 30% magnezija in še manj aluminijevih soli absorbira po reakciji s klorovodikovo kislino. Neapsorbirajoči antacidi uresničujejo svoje delovanje prek dveh glavnih mehanizmov: nevtralizirajo in adsorbirajo klorovodikovo kislino, ki jo proizvaja želodec. Pomembno je tudi, da je zdravljenje antacidnih pripravkov kislinsko povezanih bolezni pri nosečnicah (GERD, peptični ulkus) najbolj stroškovno učinkovita terapija. Stanje stroškov / koristi v tem primeru je očitno pozitivno.
Nekateri proizvajalci ne priporočajo uporabe zdravil, ki vsebujejo aluminijev fosfat, pri nosečnicah, kot je navedeno v navodilih. Poleg tega je treba opozoriti, da magnezijev sulfat lahko povzroči zamudo pri delu in šibkost delovne aktivnosti, razvoj napadov.
Različni antacidi povzročajo določene težave pri izbiri optimalnega antacidnega zdravila v klinični praksi. Zato so se na tej stopnji razvile naslednje zahteve za antacidne pripravke (tako imenovani »idealni« antacid): hitro in podaljšano delovanje; sposobnost adsorbiranja sestavin žolča, pepsina, izoleucitina; pufersko delovanje (pH 3,0–5,0); optimalno razmerje ionov Al in Mg; odsotnost pojava "odpovedi"; pomanjkanje tvorbe plina; minimalna enteralna absorpcija aluminijevih in magnezijevih ionov; majhna količina in nizka pogostnost neželenih učinkov; dobre organoleptične lastnosti.
Popolnoma nove zahteve ustrezajo relativno novemu za ruski farmacevtski trg (v Evropi izkušnja z uporabo več kot 25 let) zdravilo, ki vsebuje alginat Gaviscon (in njegova bolj koncentrirana oblika - Gaviscon Forte), ki na eni strani ne vpliva na mehanizme proizvodnje klorovodikove kisline v želodcu ( ne spremeni svoje normalne fiziologije), po drugi strani pa ima po številnih literarnih dokazih pomembne časovne okvire za vzdrževanje ezofagealne pH> 4, ki je bistvena pogoj za doseganje klinične in endoskopske remisije refluksnega ezofagitisa. Glavni farmakološki in klinični učinki zdravila Gaviskon Forte so povezani s prisotnostjo alginske kisline, ki je v pripravku predstavljena v obliki natrijevega alginata (1000 mg / 10 ml). Klinični potencial alginatov v gastroenterologiji je večplasten. Ko zdravilo deluje v interakciji s klorovodikovo kislino v želodcu, se oblikuje gosta gelska barijera-splav, ki ščiti sluznico požiralnika pred nadaljnjo izpostavljenostjo klorovodikovi kislini in pepsinu, kar se kaže v pomembnem oslabljenem dispeptičnem in bolečine. Hkrati zagotavlja refluks refluksa želodčne vsebine v požiralnik. Glavni mehanizem delovanja zdravila je v nastajanju mehanske pregrade - splav, ki preprečuje, da bi v želodcu vržena vsebina želodca. Anti-refluksne lastnosti Gaviskon Forte lahko na nek način imenujemo univerzalne ne samo po stopnji pomembnosti in časovnem intervalu, ampak tudi po kakovostnih značilnostih. Z ustvarjanjem zaščitne pregrade na površini želodčne vsebine je Gaviscon Forte sposoben bistveno in neprekinjeno (več kot 4,5 ure) zmanjšati število patoloških gastroezofagealnih refluksov in duodenogastroezofagealnih in tako ustvariti pogoje za fiziološki "počitek" za sluznico požiralnika. Pomembno je poudariti pomanjkanje sistemskega delovanja Gaviskon Forte, katerega mehanizem je fizikalne narave (za razliko od celo neabsorbirajočih antacidov, ki lahko vplivajo tako na povečanje ravni aluminija v plazmi kot tudi na urin pri jemanju zdravil, ki vsebujejo aluminij, in na konsistenco blata). Gaviscon Forte se predpisuje v odmerku 10 ml 3-krat na dan (40 minut po obroku) in ponoči za 2-3 tedne, nato pa po potrebi, če se pojavijo simptomi GERB.
Zato je treba ugotoviti, da jemanje alginatnega zdravila Gaviscon Forte porodničarjem-ginekologom omogoča, da se soočajo s tako pogostim zapletom med nosečnostjo kot GERB. Hitro, učinkovito in varno lajšanje simptomov dispepsije in GERB (zgaga, kisla erukcija, disfagija) pozitivno vplivajo na dobro počutje bodoče matere in potek gestacijskega procesa.

Literatura
1. Burkov S.G. Bolezni prebavnega sistema pri nosečnicah. M.: KRON - PRESS, 1990; c. 41–61.
2. Burkov S.G. Gastroezofagealna refluksna bolezen pri ženskah med nosečnostjo. Ginekologija. 2001; Т.6, №5: С.12–15.
3. Kalinin A.V. Gastroezofagealna refluksna bolezen: diagnoza, terapija in preventiva. Farmateka. 2003; 7 (70): str.
4. Klinična farmakologija. Ed. Kyumerle H.P., Brendel K.M. M.: Medicine, 1987.
5. Ushkalova E.A. Zdravljenje gastroezofagealnega refluksa pri nosečnicah. Ginekologija. 2001; Т.3, №3: С.89–90.
6. Dean BB, Crawley JA, Schmitt CM, Wong J, Ofman JJ. Breme bolezni gastroezofagealne refluksne bolezni: vpliv na delo. Aliment Pharmacol Ther 2003 15. maj 17: 1309-17.
7. Lacroix I, Damase - Michel C, Lapeyre - Mestre M, Montastruc JL. Predpisovanje zdravil med nosečnostjo v Franciji. Lancet 2000; 356 (18): 1735-6.
8. Lewis JH, Weingold AB. Vprašanja FDA za American College og Gastroenterology. Uporaba gastrointestinalnih zdravil med nosečnostjo in dojenjem. Am J Gastrienterol 1985; 80 (11): 912–23.
9. Richter JE. Gastroezofagealna refluksna bolezen med nosečnostjo. Gastroenterol Clin North Am 2003; 32: 235–61.
10. Richter JE, Kahrilas PJ, Johanson J, et al. Učinkovitost in varnost esomeprazola v primerjavi z omeprazolom pri bolnikih z GERD z erozivnim ezofagitisom: randomizirana kontrolirana raziskava. Am J Gastroenterol 2001; 96: 656-65.
11. Salvatore S, Vandenplas Y. Gastro - ezofagealna refluksna bolezen in motnje motilitete. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2003; 17: 163–79.
12. Stanghellini V. Zdravljenje gastroezofagealne refluksne bolezni. Droge danes (Barc) 2003; 39 (dodatek A): 15–20.

Sindrom pomanjkanja estrogena, ki se razvija v obdobju naravne menopavze, je.