Procesi kopičenja in sproščanja žolča v prebavni trakt redno potekajo v telesu zdrave osebe. Z resnimi kršitvami v žolčniku izločanje žolča stagnira, nabira se v presežnem volumnu ali je prezasičeno s holesterolom. Ena najpogostejših organskih patologij je diskinezija ali disfunkcija.
Disfunkcija žolčnika je povezana z oslabljeno kontraktilnostjo. Bolezen zavzema vodilno mesto med drugimi kršitvami žolčevoda. Odrasli in otroci trpijo zaradi diskinezije, ženske z nizko telesno maso pa so ogrožene.
Razvrstitev
Patologija poteka v dveh različicah:
- diskinezija hipokinetičnega tipa - zmanjša se kontraktilnost organa, žolč nenehno teče v dvanajstnik;
- diskinezija hiperkinetičnega tipa - pospešuje se gibljivost žolčnika, žolč s prekinitvami vstopa v dvanajstnik.
Druga razvrstitev je povezana z etiološkim dejavnikom ali naravo pojava bolezni. Iz tega položaja je disfunkcija žolčnika razdeljena na primarno in sekundarno. Na osnovi lokalizacije motnje so izolirane žolčne diskinezije in diskinezija sfinkterja Oddi.
Razlogi
Razlogi, ki vodijo v motnjo gibljivosti žolčnika, pogosto povezani z anatomskimi značilnostmi - pas v votlini organa in zavoji povzročajo stagnacijo. Drugi dejavniki, ki povzročajo diskinezijo, so:
- hormonsko neravnovesje pri ženskah med nosečnostjo, menopavzo;
- jemanje hormonskih kontraceptivov;
- slaba prehrana na podlagi strogih in pogostih diet;
- zloraba mastne, slane, prekajene, začinjene hrane;
- neupoštevanje prehrane, dolgi presledki med obroki;
- genetska predispozicija;
- prekomerna telesna teža;
- bolezni živčnega sistema;
- helmintske invazije;
- sedeči način življenja.
Bolezni ozadja, katerih prisotnost povečuje verjetnost za žolčo disfunkcijo, so akutni in kronični gastritis, pankreatitis, hepatitis, ciroza jeter, žolčnata bolezen.
Klinična slika
Tipičen znak, ki kaže na disfunkcijo žolčnika, je bolečinski sindrom. Bolečine pri diskineziji so paroksizmalne narave, kraj lokalizacije je na desni strani, pod rebri. Napadi so dolgi, od 20 minut in dlje. Narava bolečine je odvisna od oblike motilitete:
- z disfunkcijo hipotoničnega tipa bolečina ni izrazito intenzivna, ampak boleča v naravi; nelagodje se povečuje s spremembo položaja telesa;
- Pri hipermotorni disfunkciji se pojavi akutna bolečina (žolčne kolike), ki se pojavlja 1–1,5 ure po zaužitju hrane; Obstaja obsevanje bolečine v levem ramenu ali levem zgornjem delu prsnega koša.
Drugi znaki, ki kažejo na prisotnost hipotalentne disfunkcije tipa: t
- napadi slabosti, pogosto dopolnjeni z bruhanjem z vključevanjem izločanja žolča;
- bruhanje z grenkim okusom;
- zmanjšan apetit;
- nabrekanje in tvorba plina;
- zaprtje ali driska.
Za diskohezijo s tečajom hipermotorja, za katerega so značilne druge manifestacije:
- povečano znojenje;
- razdražljivost (pri hipertenzivnem tipu IRR);
- vztrajna slabost;
- težo v epigastrični regiji;
- srčne palpitacije.
Pogosto se pri bolnikih z diskinezijo pojavlja zlatenica zaradi stagnacije žolča. Istočasno postanejo iztrebki brezbarvni, urin pa se zatemni in pridobi barvo piva. Pri daljši diskineziji se poveča verjetnost za nastanek holecistitisa. To lahko kaže na zaskrbljujoče simptome v obliki pogostih mehkih blato, zvišane telesne temperature in zmerne bolečine na desni strani pod rebri.
Pot patologije pri otrocih
Tudi disfunkcija se pojavi pri otrocih, predvsem pri mladostnikih. Pri otrocih diskinezija pogosto poteka mešano, ko je gibljivost žolčnika nestabilna - obdobja prekomerne kontraktilnosti nadomestijo počasne, šibke kontrakcije. Vzroki za disfunkcijo v otroštvu so povezani s prirojenimi okvarami organa, živci, prisotnostjo IRR, bolj pogosto pa je spodbujevalni dejavnik slaba prehrana in napačen pristop k njegovi organizaciji:
- hranjenje s silo;
- prenajedanje, kar povzroča preobremenitev prebavnega sistema;
- pomanjkanje vlaknin v prehrani;
- predhodno uvedbo hrane "za odrasle", vključno s pozno uvedbo dopolnilnih živil dojenčkom.
Diskinezija pri otrocih je primarna in sekundarna. Primarna disfunkcija se pojavi pri otroku z diencefalnim sindromom, nevrozi, vegetativno-vaskularno distonijo, psihosomatskim sindromom in drugimi boleznimi CNS. Sekundarna diskinezija se oblikuje kot zaplet parazitskih in črevesnih okužb, kroničnega enterokolitisa, holangitisa.
Klinična slika pri otroku z diskinezijo je enaka simptomom pri odraslih - bolečinah, dispepsiji. Poleg tega sta dodana izrazita anksioznost in slabo nočni spanec, zlasti pri otrocih predšolske starosti. Dojenčki z DZHVP v normi pogosto ne pridobijo na teži in so zaradi zmanjšanega apetita in slabe prebave izpostavljeni hipotrofiji.
Diagnostika
Pregled za sum na disfunkcijo žolčnika je zapleten. V začetni fazi gastroenterolog ugotovi bolnikove pritožbe, prehranjevalne navade in življenjski slog, zgodovino kroničnih bolezni gastrointestinalnega trakta. Med diagnozo je pomembno razlikovati med diskinezijo in drugimi boleznimi žolčevoda.
Iz laboratorijskih študij, ki kažejo na krvni test za biokemijo. Z njegovo pomočjo se žolčne disfunkcije razlikujejo od podobnih bolezni v kliniki. Značilne spremembe v krvi v prisotnosti diskinezije - povečane koncentracije bilirubina, holesterola (kot znak stagnacije žolča), belih krvnih celic. Vendar pa se pri dolgotrajni stagnaciji pojavljajo premiki v biokemiji krvi in v poznejših fazah kažejo na žolčne disfunkcije.
Med metodami funkcionalne diagnostike je največja vsebnost informacij podana z ultrazvokom. V primeru hipokinetične disfunkcije tipa se vizualizira povečan žolč, ki se je premaknil navzdol. Hipermotorno diskinezijo kažejo zmanjšan volumen organa z napetimi stenami in pogoste kontrakcije. Poleg ultrazvoka določite tudi predpisano diagnozo:
- duodenalna intubacija;
- holecistografija;
- endoskopija.
Zdravljenje
Primarni cilj zdravljenja diskinezije žolčevodov je obnoviti gibljivost organov, odstraniti zastoj žolča in odpraviti negativne dispeptične manifestacije. V akutnem obdobju potrebuje bolnik popoln počitek, ki ga zagotavlja počitek v postelji. Zdravljenje disfunkcije žolča se zmanjša na imenovanje zdravil in prehrane.
Konzervativna terapija je izbrana glede na vrsto motnje:
- z hipotonično delujočim žolčnikom so prikazane choleretics (Hologon, Allohol);
- pri hipomotornih motnjah so predpisani holekinetika (Besalol, Metacin) in encimi (Mezim, Festal).
Za lajšanje simptomov dispepsije v obliki slabosti, napihnjenosti in vetrovi so predpisani prokinetiki (Motilium, Domperidon). Napadi bolečine pomagajo pri lajšanju spazmodikov (Papaverin, Baralgin). Pogosto gastroenterologi raje zeliščna zdravila ali predpisati zeliščne medicine folk pravna sredstva - decoctions in infuzije žajbelj, knotweed, melisa, listi in koren regrat. Zeliščno zdravilo se pogosto uporablja za odpravo disfunkcij pri otrocih in v zgodnjih fazah bolezni.
Fizioterapija ima pozitiven rezultat pri zdravljenju diskinezije. Fizioterapevtski postopki so prikazani zunaj akutnega obdobja in pomagajo pri lajšanju krčev, vnetij, normalizaciji presnovnih procesov in oskrbi žolčnika z krvjo. Učinkoviti postopki vključujejo elektroforezo, parafinsko ogrevanje, mikrovalovno terapijo. Posebni vodni postopki so koristni za bolnike z diskinezijo - borovske kopeli, curke z vodo.
Kirurško zdravljenje je indicirano z zmanjšanjem kontraktilnosti organa nad 40%. Izvedite popolno odstranitev žolčnika - holecistektomijo. Po operaciji je okrevanje bolnika vsaj eno leto. Nato se prepričajte, da sledite prehrani za vse življenje.
Načela prehrane
Prehrana za žolčo disfunkcijo je del zdravljenja. Obroki za paciente so nežni, najboljša možnost je medicinska miza št. 5. Iz prehrane izključujejo začinjene in mastne hrane, alkohol, začimbe, čebulo in česen. Pomembno je upoštevati načelo delne prehrane, do 6 obrokov na dan, drugo pa pred spanjem. Tako se izognemo zastoju žolča.
Prehrana v akutnem obdobju pomeni zavrnitev trdne hrane. Bolniku so dovoljeni sadni in zelenjavni sokovi, razredčeni z vodo, ali tekoče homogenizirano pire jabolk, breskve, slive. Uporabna mineralna voda v obliki toplote, stopnja mineralizacije se izbere glede na vrsto kršitve. Takšna prehrana pomaga razbremeniti vnetni proces, zmanjšati stres in obnoviti delovanje organov.
Prehrana za bolnike je izbrana individualno. V primeru hipermotornega tipa diskinezije je prepovedano jesti hrano, ki spodbuja gibljivost žolčnika - bogata juha iz mesa, rib in jedi iz gob. Motnja tipa hipomotorja vključuje prehranjevanje z cholereticnim učinkom - jedi iz jajc, ribe, jabolka, sveža zelenjava. Spodbuja gibljivost vnosa maščob - rastlinskih in živalskih.
Prognoza in preprečevanje
Med drugimi vrstami motenj, povezanih z žolčnikom, ima diskinezija v 90% primerov ugodno napoved za okrevanje. Ustrezna terapija z zdravili, korekcija prehranjevanja, odpravljanje psiho-travmatskih dejavnikov omogočajo popolno odpravo disfunkcije. Neželen potek patologije, ki mu sledi holecistektomija, je možen s poznim odkrivanjem diskinezije in prisotnostjo sočasnih bolezni žolča - večkratnih kamenčkov, krivin, popolne holesteroze.
Preventivni ukrepi so namenjeni spoštovanju prehrane, pravilnemu prehranjevanju in zdravemu načinu življenja. Pomembno vlogo imajo dnevne zmerne motorične aktivnosti, ki prispevajo k pravilnemu delovanju žolčevoda. Prvi znaki slabega zdravja na žolčniku zahtevajo zdravniško pomoč.
Funkcionalne motnje žolčevoda (žolčnika in sfinkterja Oddi)
Funkcionalne bolezni žolčevodov - kompleks kliničnih simptomov, ki jih povzroča motorično-tonična disfunkcija žolčnika, žolčevodov sfinkterjev, ki se kaže v kršitvi žolčnih odtokov v PDC, ki jo spremlja pojav bolečine v desnem hipohondriju.
Ustreznost.
Disfunkcionalne motnje žolčevoda so najpogostejše motnje izločanja žolča (70%), ki pogosto močno poslabšajo kakovost življenja bolnikov. Slaba simptomatska dolgotrajna bolezen pogosto povzroči pozno diagnozo, ko je učinkovito le kirurško zdravljenje, pa tudi organske poškodbe trebušne slinavke, žolčnika, dvanajstnika, želodca in črevesja. Bolj pogosti pri ženskah.
Razvrstitev.
Funkcionalne motnje žolčevoda (žolčnika in sfinkterja Oddi) po III. Rimskem soglasju so razvrščene kot:
funkcionalne motnje žolčnika (hipo- ali hiperkinetični tip);
funkcionalna žolčevodna motnja sfinkter Oddi,
funkcionalna motnja sfinkterja trebušne slinavke.
Etiologija in patogeneza.
Dodelite primarne in sekundarne vzroke za kršitve praznjenja žolčnika.
Glavni vzroki (10–15%):
- genetska predispozicija;
- patologija gladkih mišičnih celic žolčnika;
- zmanjšana občutljivost na nevrogormonalne dražljaje;
- diskoordinacija žolčnika in cističnega kanala;
- povečana odpornost na cistični kanal.
Sekundarna (več kot 80%):
- kronične bolezni jeter;
- JCB, holecistektomija;
- hormonske bolezni in stanja - diabetes, nosečnost, terapija somatostatinom;
- pooperativna stanja - resekcija želodca, črevesja, uvedba anastomoz, vagotomija;
- vnetne bolezni trebušnih organov (viscero-visceralni refleksi);
- virusne okužbe.
Vodilna vloga pri razvoju disfunkcionalnih motenj žolčevodov je psiho-emocionalna preobremenitev in stresne situacije. Disfunkcije žolčnika in sfinkterja Oddi so lahko manifestacije splošne nevroze.
Motnje v prehodu žolča v dvanajsternik povzročajo motnje v prebavnem procesu v črevesju, razvoj duodenalne hipertenzije in dvanajstnika-želodčnega refluksa, mikrobno kontaminacijo tankega črevesa, prezgodnje bakterijsko dekonjugacijo žolčnih kislin, ki jo spremlja stimulacija črevesnega izločanja vode in izgube elektrolitov ter pretok tekočine in elektrolitov ter izguba elektrolitov ter pretok tekočine in elektrolitov., poslabšanje hidrolize in absorpcije prehrambenih sestavin, sekundarna lezija trebušne slinavke, ki jo povzroča težavnost iztoka to
Klinična slika.
V skladu z rimskimi merili lahko izberete več skupnih značilnosti za funkcionalne motnje, ne glede na stopnjo škode:
- trajanje glavnih simptomov mora biti vsaj 3 mesece v zadnjem letu;
- pomanjkanje organske patologije;
- večkratne narave pritožb (ne le motenj v hepatobilijarnem sistemu) v splošnem dobrem stanju in ugodnega poteka bolezni brez opaznega napredovanja;
- udeležba psiho-emocionalnih dejavnikov motenj nevrohumoralne regulacije pri oblikovanju glavnih simptomov in posledično visoka pogostost psihoneurotskih odstopanj (anksioznost in strah, depresija, histerične reakcije, obsesivne države).
Obstajajo tudi skupine simptomov, ki tvorijo ustrezne sindrome.
Sindrom bolečine
(ponavljajoči se napadi bolečine do 30 minut ali več v epigastriju in desnem hipohondriju, ki se širi na desno lopatico - z beater-arskim tipom; v levem hipohondru, ki sega v hrbet - s pankreatičnim tipom. Bolečina po jedi, pogosto sredi noči. po blatu, jemanje antacidov, spreminjanje položaja telesa.
Dispeptični sindrom
- žolčne dispepsije: grenak okus v ustih, zvijanje zraka, občutek hitre sitosti, težka in bolečina v epigastriju, slabost in občasno bruhanje, prinaša olajšanje;
- črevesna dispepsija: nestabilna blata (neboleča driska, izmenično z zaprtjem, neugodje v trebušni votlini).
Holestatski sindrom
(povečanje aktivnosti alkalne fosfataze, neposredni bilirubin v času, povezano z dvema epizodama bolečine - s funkcionalno žolčasto motnjo soseda Oddija).
Asteno vegetativni sindrom
(razdražljivost, utrujenost, glavobol, pretirano znojenje).
Diagnostične metode
1) Klinična metoda z oceno subjektivnih in objektivnih znakov.
2) Laboratorijske metode (ALT, AST, GGTP - z motnjami žolčnika; amilaza - z motnjo trebušne slinavke - povečana za 2-krat - najkasneje do
Funkcionalna motnja žolčnika
prisotnost zgoraj navedenih simptomov
Biokemijska analiza krvi: normalni jetrni encimi, konjugirani bilirubin in amilaza / lipaza
Ultrazvok trebuha: brez žolčnih kamnov, odebelitev stene žolčnika, žolčnika v žolču ali mikrolitijaze, sprememba iztisne frakcije manj kot 40%
Funkcionalna žolčevodna motnja sfinkter Oddi
prisotnost zgoraj navedenih simptomov
Biokemijska analiza krvi: zvišanje transaminaz, alkalne fosfataze ali konjugiranega bilirubina (povezane z vsaj 2 epizodami bolečine) z normalno amilazno / lipazno ravnjo
Ultrazvok trebuha: brez žolčnih kamnov, odebelitev stene žolčnika, žolčnika v žolču ali mikrolitijaze, iztisna frakcija več kot 40%. Ekspanzija skupnega žolčevoda (več kot polovica premera portalne vene);
Funkcionalna motnja sfinkterja trebušne slinavke Oddi
prisotnost zgoraj navedenih simptomov
Biokemijska analiza krvi: povišane vrednosti amilaze / lipaze
Ultrazvok trebuha: brez žolčnih kamnov, odebelitev stene žolčnika, žolčnika ali mikrolitijaze, skupni žolčevod ni spremenjen, iztisna frakcija je več kot 40%.
Kronični holecistitis (K 81) je kronični vnetni proces v žolčniku, ki je praviloma sekundaren zaradi dikolije, diskinezije in prirojenih anomalij žolčevoda.
Anomalije razvoja žolčnika in žolčevodov, žolčnih kamnov, kršitev načina in kakovosti prehrane, žarišča kronične okužbe, pretekli hepatitisi različne narave, obremenjena dednost,
sindrom bolečine: lokaliziran v desnem hipohondriju, ki ga izzove jemanje mastne, začinjene hrane. Bolečina je lahko ponavljajoča se ali monotona, trajna. Možno je obsevanje desne lopatice, desnega ramena, desnega podklavičnega območja. Med napadom bolečine opazimo zaščito mišic. Jetra so nekoliko povečana z holecistitisom, med napadom se poveča za 2-3–5 cm. Pozitivni učinki Ortnerja, Murphyja, Kera.
dispeptični sindrom: izguba apetita, slabost, včasih belching, grenak okus v ustih, nestabilna blata.
sindrom zastrupitve: šibkost, letargija, glavobol, bledica, sivkasta koža, suhost, zlasti v sklepih. Med napadi je možna telesna temperatura, halecistiholangitis pa do velikega števila (38–39 ° C).
Žolčna mikroskopija: sluz, levkociti (levkocitoidi), epitelij, Giardia, opistorchis, kristali bilirubina, holesterol.
Biokemična analiza žolča: kršitev števila glavnih sestavin - bilirubin, holesterol, žolčne kisline, lizocim.
Bakteriološka analiza žolča: odkrivanje patogene mikroflore
Popolna krvna slika: med poslabšanjem možne levkocitoze, povečanim ESR, nevtrofilnim premikom formule
Coprogram: maščobne kisline, mila.
Duodenalna intubacija: prisotnost diskinezije hipo- ali hipertenzivnega tipa: zmanjšanje volumna določenih porcij, sprememba časa izteka.
Ultrazvok trebuha: sprememba oblike, debelina sten nad 3 mm, volumen, stanje notranje strukture mehurja, žolčevodov, jeter
Dinamična ultrazvok po izbranem zajtrku: ocena funkcionalne zmogljivosti žolčnika z merjenjem linearnih dimenzij, volumna in hitrosti praznjenja žolčnika
Cholecystography: ocena oblike, velikosti žolčnika, njegove koncentracije in kontraktilnih funkcij
Dinamična hepatobiliskintigrafija: vizualizacija žolčnika in kanali z opredelitvijo njihovega funkcionalnega stanja.
Consilium Medicum №8 2017 2017 - Funkcionalne motnje žolčnika v praksi terapevta
Prispevek obravnava problem funkcionalnih žolčničnih motenj, zlasti funkcionalne motnje žolčnika: nove poglede na etiopatogenetske mehanizme razvoja te patologije, sodobne klinične in laboratorijske in instrumentalne diagnostične kriterije, pravila za oblikovanje diagnoze, pristop k zdravljenju in kirurško zdravljenje, predlagala delovno shemo zdravljenja in preprečevanje bolezni z vidika meril Rim IV, sprejetih leta 2016, in lastne klinične izkušnje.
Ključne besede: funkcionalne žolčevodne motnje, funkcionalne motnje žolčnika, hymekromon, ursodeoksiholna kislina, holecistektomija.
Za citat: Mehtiyev S.N., Mehtiyeva O.A. Funkcionalne motnje žolčnika v praksi terapevta. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterology): 35–41.
Pregled
Funkcionalne motnje žolčnika v praksi terapevta
Mednarodna medicinska univerza v Sankt Peterburgu. 197022, Ruska federacija, Saint Petersburg, ul. L'va Tolstogo, d. 6/8
[email protected]
Povzetek
Še posebej je pomembno, da je žolčnik opredeljen kot pot za pot. Ugotovljeno je bilo, da je bila sprejeta leta 2016 in naše klinične izkušnje.
Ključne besede: funkcionalna žolčevodna motnja, funkcionalna motnja žolčnika, gimekromon, ursodeoksiholna kislina, holecistektomija.
Za citat: Mekhtiev S.N., Mekhtieva O.A. Funkcionalne motnje žolčnika v praksi terapevta. Consilium Medicum. 2017; 19 (8.1. Gastroenterology): 35–41.
Danes so funkcionalne žolčevodne motnje (FBI) precej pogoste patologije, s katerimi se v svoji praksi srečujejo zdravniki. Razlog za to je visoka prevalenca bolezni žolčevodov, ki se pojavlja pri 15% odrasle populacije v gospodarsko razvitih državah. Pomembno je omeniti, da je v 2/3 vseh primerov FBI sekundarna bolezen, ki se razvije v ozadju obstoječe lezije prebavil (GIT), vključno z drugimi funkcionalnimi prebavnimi motnjami [1, 2].
Po definiciji so FBI kompleks kliničnih simptomov, ki jih povzroča motorično-tonična disfunkcija žolčnika (žolčnika) in žolčničnih sfinkterjev, predvsem Oddijeve sfinkterja (CO). Pojavljajo se kot kršitev odtoka žolča in / ali povečanje pritiska v dvanajstniku (dvanajstniku) z razvojem sindroma bolečine v trebuhu v epigastričnem, desnem ali levem hipohondriju [1, 3, 4].
Funkcionalna motnja ZHP (FRZHP) je med vsemi FBI 12,5%. Poleg tega se v klinični praksi najpogosteje pojavi hipotonična oblika bolezni (približno 60–70% vseh primerov) [5, 6].
V maju 2016 je bila uradno predstavljena merila za IV funkcionalno patologijo gastrointestinalnega trakta v Rimu IV, v katerih je bil opažen velik pomen in kompleksnost problema IDT zaradi njegove pomembne rasti in nezadostno preučenih mehanizmov razvoja te patologije. Hkrati strokovnjaki poudarjajo potrebo po izboljšanju zdravljenja in diagnostičnih algoritmov, ki omogočajo preverjanje diagnoze, zmanjšanje števila invazivnih diagnostičnih posegov in holecistektomije [7].
V zvezi s tem so za zdravnike pomembna naslednja vprašanja:
1. Kateri so trenutno znani glavni etiopatogenetski mehanizmi razvoja IDT?
2. Katera so trenutna klinična merila za diagnozo FRF?
3. Katere laboratorijske in instrumentalne metode so potrebne za postavitev diagnoze FDI?
4. Kako pravilno oblikovati diagnozo EFV?
5. Kakšni so trenutni pristopi k obravnavi FRF?
6. Kakšne so indikacije za kirurško zdravljenje FRF?
Etiopatogenetski mehanizmi razvoja FDF
Obstaja širok spekter primarnih in sekundarnih vzrokov, ki določajo visoko razširjenost FBI in zlasti FED (tabela 1) [1, 3, 8].
Številni strokovnjaki menijo, da so dejavniki tveganja za holelitiazo pomembni za motenj motilitete. Tako je D. Diver konec 19. stoletja oblikoval kompleks predisponirajočih vzrokov, ki so povzročili motnje v reoloških lastnostih žolča in FRF. (pravilo pet "f").
Pravila J.Deaverja (1855–1931):
1) ženske - ženske;
2) maščoba je polna;
3) pošteno - blond;
4) štiridesetih - starejših od 40 let;
5) plodna - večkratno porod.
Poudarjajo vlogo genetskih, dismetaboličnih, hormonskih in starostnih dejavnikov.
Na podlagi podatkov, pridobljenih s sodobnimi diagnostičnimi metodami, je prikazano, da je lahko razvoj mikrokolecistolitiaze in vnetnih sprememb v njeni steni, ki vodijo v oslabljeno občutljivost GF na uravnavanje hormonov in razvoj njene hipotenzije, zelo pomemben pri IDF [9-12].
Doslej so s to patologijo odkrili večkratne okvare kontraktilnosti ZH, vključno s spontano aktivnostjo in nenormalnimi reakcijami, tako na živčno stimulacijo kot na stimulacijo holecistokinina (CCK). Doslej obstaja le eksperimentalni dokaz za vpletenost več molekul, ki lahko povezujejo vnetje z gibljivostjo, med katerimi je najpomembnejši prostaglandin E2 [9, 11].
Hkrati je skoraj 30% IDF posledica povečane kontraktilnosti in hipertonije, ki je lahko povezana s hudo vagotonijo in vnetnimi spremembami [7, 13].
Kaj je polno s pojavom FRF za bolnika?
Po mnenju raziskovalcev se v primeru motenj v delovanju žolčnih kamnov in odtoka žolča razvija celoten kompleks patoloških motenj, in sicer
• kršitev prebave in absorpcije maščob z nastankom steatorrhea (zaradi kršitve njihove emulzifikacije in zmanjšanja aktivacije encimov trebušne slinavke);
• oslabljena absorpcija vitaminov, topnih v maščobah;
• razvoj črevesne dispepsije v obliki driske, izmenično z zaprtjem (zaradi razvoja sindroma prekomerne rasti bakterij - SIBO z zmanjšanjem bakteriostatičnega učinka žolča, motenj črevesne gibljivosti);
• moteno jetrno-enteralno cirkulacijo žolčnih kislin (zaradi oslabljenega žolčnega toka, prezgodnje dekonjugacije žolčnih kislin v dvanajstniku in njihove izgube z blatom v pogojih SIBS), kar vodi do poslabšanja fizikalno-kemijskih lastnosti žolča, žolčnih kamnov, poslabšanja absorpcije maščob;
• nastanek duodenalne hipertenzije (zaradi slabše prebave in absorpcije maščobe v dvanajstniku, razvoj SIBO v njem) z pojavom duodeno-želodčnega refluksa, kar poslabša motnjo žolča in soka trebušne slinavke v dvanajstniku in krši absorpcijo maščob (slika 1).
Klinična merila za diagnozo FRF
Najpomembnejši klinični sindromi IDF, odvisno od vrste motnje njegove motorične funkcije, so (tabela 2):
1. Bolečine v trebuhu (bolečina v episgastrii in desnem hipohondriju).
2. dispeptični obliki žolčne dispepsije (grenak okus v ustih, zračno podrigovanje, občutek hitre sitosti, težka in bolečina v epigastriju, slabost in občasno bruhanje z žolčem); črevesna dispepsija (nestabilna blata, neboleča driska, izmenično z zaprtjem, nelagodje v trebuhu).
3. Asteno-vegetativni (razdražljivost, utrujenost, glavobol, prekomerno znojenje).
Pomembno je upoštevati splošne znake, značilne za vse funkcionalne motnje organov prebavnega trakta, vključno z FBI:
• trajanje glavnih simptomov ni manj
3 mesece v zadnjem letu;
• pomanjkanje organske patologije;
• večkratnih težav v splošnem dobrem stanju in ugodnem poteku bolezni brez opaznega napredovanja;
• pomembna je vloga psiho-emocionalnih dejavnikov pri spodbujanju napadov bolečine.
Glavne značilnosti FRF (Rimska merila IV, 2016)
1. Bilarna bolečina, ki ustreza naslednjim značilnostim: t
• se poveča in postane stalna, traja do 30 minut ali več;
• se ponavlja z različnimi časovnimi obdobji (ni nujno dnevno);
• dovolj intenziven, da moti dnevne dejavnosti ali povzroči nujno hospitalizacijo;
• ni pomembno (manj kot 20%) v povezavi s črevesno motiliteto (ne zmanjša se po blatu);
• rahlo (manj kot 20%) se zmanjša po jemanju antacidov, zavira izločanje klorovodikove kisline, po zaužitju ali spremembi položaja telesa;
• so lahko povezani s slabostjo in / ali bruhanjem;
• sevajo v hrbtno in / ali desno subkapularno območje;
• povzroča motnje spanja (lahko povzroči prebujanje ponoči).
2. Shranjen ZHP.
3. Odsotnost kamnov v drugih strukturnih motnjah.
Podporna merila za FED: t
1. Nizka kontraktilna sposobnost FP [ejekcijska frakcija (EF) FP - VFB] glede na slikovne raziskovalne metode (ni poseben znak in ni potrebna za diagnozo).
2. Normalna velikost choledochusa (do 0,6 cm).
3. Normalne vrednosti jetrnih encimov, bilirubina, amilaze / lipaze.
Med fizičnim pregledom bolnika s FDU je mogoče zaznati pojav rumeno-rjavega plaka na korenu jezika (z razvojem gastrointestinalnega refluksa), bolečino na palpaciji na točki Mackenzie (točka ZH).
V skladu s kriteriji Rim IV, sprejetimi leta 2016, se FSR diagnosticira pri bolnikih z bolečinami v žolču in intaktnem GF (brez kamnov ali blata, vsaj na začetku), z možnimi okvarami njegove gibljivosti, nespremenjene velikosti holedoha (do 0,6 cm). ) in normalno v večini primerov biokemični parametri krvi (alanin aminotransferaza - ALT, aspartat aminotransferaza - AST, bilirubin, amilaza, lipaza). Slednje pa se lahko poveča v ozadju napada bolečine in obstoječe brezalkoholne bolezni maščobnih jeter [7].
Laboratorijske in instrumentalne metode, potrebne za diagnozo NTI
Pri laboratorijski preiskavi bolnika s FRPH je pomembno izključiti aktivni vnetni proces v prebavnem traktu (levkociti, hitrost sedimentacije eritrocitov, C-reaktivni protein) in ovrednotiti jetrne encime (ALT, AST, g-glutamil transpeptidaza, alkalna fosfataza, bilirubin in amilaza / lipaza).. V primeru njihovega povečanja je potrebna diferencialna diagnoza z holecistitisom, pankreatitisom, hepatitisom, funkcionalno motnjo CO. Hkrati pa v številnih primerih s patologijo jeter povečanje biokemičnih označevalcev ne izključuje prisotnosti EFAS, zato se ti parametri ne pripišejo glavnemu, temveč podpornim merilom EIF.
Ob upoštevanju pogostih komorbidnosti FRP z drugo patologijo prebavil, kot tudi presnovnih motenj, je treba preučiti kazalnike lipidnega profila, glikemije, koprograma.
Ključno vprašanje, na katerega strokovnjaki še niso odgovorili, je, katere instrumentalne metode za vrednotenje kontraktilne funkcije RH so najbolj informativne za diagnozo FDV v vsakodnevni klinični praksi.
Tako je dinamična hepatobilarna scintigrafija sprejemljiva metoda za diagnosticiranje disfunkcije želodčne funkcije, vendar je interpretacija njenih rezultatov še vedno sporna. Študija zajema intravensko dajanje 99 mg (Tc 99m) radiofarmacevtskih izdelkov, označenih s tehnecijem. Te spojine se zlahka izločijo iz telesa v sestavi žolča in so dobro koncentrirane v GF. Krivulja aktivnosti / časa za žolčne kamne dobimo s serijskimi opazovanji praznjenja kamnov, ki je izražena kot PHF.
Strokovnjaki menijo, da je pri obravnavi potrebe po izvedbi CCK-inducirane scintigrafije pomemben korak pravilna izbira bolnikov [14, 15]. Tako je bilo ugotovljeno, da je zamudno praznjenje GI diagnosticirano v mnogih drugih primerih, vključno s tistimi z asimptomatskimi in bolniki z drugimi funkcionalnimi gastrointestinalnimi motnjami. Poleg tega je bilo ugotovljeno, da lahko injekcija CCK povzroči bolečine v žolčah in stimulira črevesno gibljivost, kar lahko povzroči tudi neprijetne simptome. Pomembno je tudi, da v nekaterih državah zdravila, ki vsebujejo CCK, niso odobrena za uporabo v humani medicini. Zato je diagnostična vrednost testa SCK-stimulirane scintigrafije vprašljiva. Tako trenutno ni dovolj dokazov, da bi to metodo priporočili v splošni klinični praksi zaradi pomanjkanja jasnih indikacij in podatkov o njegovi napovedni vrednosti.
Kontrakcijsko sposobnost LR lahko ocenimo tudi z uporabo ponovljenega dinamičnega ultrazvoka (US) po stimulaciji s sorbitolom ali ksilitolom, vendar ta tehnika še ni postala priljubljena in sprejeta v rutinski klinični praksi.
Sedaj se poskuša proučiti vzorce praznjenja želodca med magnetno resonančno kolecistopankreatografijo v primerjavi z rezultati holecistografije [16, 17].
Na splošno je treba opozoriti, da je glavni problem pri ocenjevanju diagnostičnih instrumentalnih metod za FRBP pomanjkanje »zlatega standarda« do danes.
V okviru diferencialne diagnoze diaphragmije z drugimi boleznimi prebavil je priporočena fibrogastroduodenoskopija, v nekaterih primerih pa endoskopski ultrazvok, ki lahko zazna mikrokolecistokoledoholitiazo z velikostjo konkrementa manj kot 3 mm, strikturami holedohusa in drugimi organskimi spremembami v pankreatobiliarnem sistemu.
Algoritem za diagnosticiranje FRP, predlagan v merilih Rim IV, je predstavljen na sl. 2
Pravila za oblikovanje diagnoze EFV
Pri oblikovanju diagnoze FDV je treba opozoriti na vrsto FFHD (prisotnost hiper- ali hipomotoričnih), prisotnost deformacije (kinks) FP, prisotnost bilijarnega blata in njegovo vrsto, sočasno patologijo.
Primer oblikovanja diagnoze: JCB, I. faza. Biliarna blato. Funkcionalna motnja ZH na hipomotornem tipu. Deformacija HP-ja.
Opozoriti je treba, da je bila v Mednarodni klasifikaciji bolezni 10. revizije dodeljena posebna šifra - K82.8 Diskinezija žolčnika in cističnega kanala.
Aktualni pristopi k obravnavi motenj plodnosti
Do danes obstajajo splošni pristopi za zdravljenje FRF in algoritmov, ki se priporočajo v merilih Rim IV, ki ne temeljijo na drogah in na drogah.
Pristopi brez drog
Pomemben vidik je upoštevanje priporočil glede prehrane in življenjskega sloga, katerih cilj je zagotoviti reden pretok žolča in izboljšati njegove reološke lastnosti.
Za bolnike s FRPD je priporočljiva prehrana št. 5: prehrana s pogostimi obroki majhnih količin hrane (5-6 obrokov na dan) z zadnjim obrokom neposredno pred spanjem, kar prispeva k rednemu praznjenju žolčnika in odpravi zastoja žolča. V primeru hipertoničnega tipa je prikazana omejitev živil, ki spodbujajo zmanjšanje gastrointestinalnih motenj - živalske maščobe, mesne, ribje, gobje mesne juhe. V primeru disfunkcije hrane s hipotoničnim tipom mora hrana vsebovati zadostno količino rastlinskih maščob (do 80 g / dan), jajca, korenje, buče, bučke, zelenice, otrobi.
Poleg korekcije prehrane ima pomembno vlogo tudi normalizacija psiho-emocionalne sfere, telesna dejavnost, zdravljenje spremljajočih bolezni trebušnih organov, dishormonske motnje, kompenzacija presnove ogljikovih hidratov in lipidov, izločanje zdravil, ki poslabšajo gonadalno gibljivost in reologijo žolča.
Pristopi z drogami
Pri obravnavanju BDF je treba obravnavati naslednje naloge:
1. Normalizacija gibljivosti ZHP (selektivni spazmolitiki, holekinetika, prokinetika).
Med selektivnimi spazmolitiki, ki so se uporabljali za zdravljenje poškodb železne žleze, je hymecromone (Odeston) pokazal visoko učinkovitost na podlagi rezultatov številnih študij [18–20].
Aktivna sestavina zdravila (4-metil-umbeliferon) je hidroksi derivat kumarina. Modificiran 4-metil-umbeliferon v obliki glikozida, glukuronida in terpenskih alkoholov najdemo v mnogih zdravilnih rastlinah (lovage - Levisticum officinale, kamilica - Matricaria recutita, anis - Pimpinélla anísum, koriander - Coriándrum sátivum), vendar so še posebej bogati z dežniki.
Gimekromon ima selektivni spazmolitični učinek na sfinkter HP in CO. Ta učinek lahko razložimo z neposrednim miotropnim učinkom zdravila na gladke mišice, značilnim za kumarinske derivate, ki lahko sprostijo gladke mišice tudi v pogojih spazma, ki jih povzročajo acetilholin, adrenalin, barijev klorid. To je posledica učinka na koncentracijo dušikovega oksida in cikličnega adenozin / gvanozin monofosfata, ki zmanjšata koncentracijo Ca2 + v celici [21, 22]. Zaradi dejstva, da hymecromone praktično ne prodre v sistemski krvni obtok, ampak je koncentriran v žolču, se njegov spazmolitični učinek izrazi natančno glede na žolčne sfinkterje [20].
Spajhne sfinkterji GI in Oddi, gimekromon ima choleretic lastnost, ki vodi do zmanjšanja stagnacije žolča v GI, preprečuje nastanek žolčnih blata in kamnov. Zdravilo spodbuja ustrezen pretok žolča v dvanajstnik, ki izboljša prebavni proces v njem in s tem zmanjša duodenalno hipertenzijo. Gimekromon krepi enterohepatično recirkulacijo žolčnih kislin, zaradi česar se izboljšajo fizikalno-kemijske lastnosti žolča.
Obstajajo tudi dokazi, da ima gimekromon protivnetni učinek [18].
Pomembno je omeniti, da po rezultatih raziskav to zdravilo ne povzroča žolčnih kolik pri bolnikih z JCB [23].
2. Izboljšanje procesov prebave in absorpcije v dvanajstniku in korekcija duodenalne hipertenzije, duodenogastričnega refluksa (encimi, antacidi, dekontaminacija dvanajstnika: intestinalni antiseptiki, probiotiki).
3. Popravek reoloških lastnosti žolča (pripravki ursodeoksiholne kisline - UDCA).
Edino farmakološko sredstvo z dokazanim učinkom na reologijo žolča je UDCA (Urdox), katerega zdravljenje je splošno znano kot osnova za osnovno zdravljenje vseh bolnikov s FBI, zlasti FRBI [12, 24]. Danes je znano, da ima UDCA litholytic in choleretic učinek, ima pozitiven učinek na vse dele enterohepatic obtok žolčnih kislin. Je hidrofilna kislina, zdravilo ima terapevtski potencial v obliki zmanjšanja presežka holesterola v mišičnih celicah žolčnika pri bolnikih z litogenim žolčem.
Zdravljenje z zdravilom Urdox je treba izvesti, da se normalizirajo fizikalno-kemijske in reološke lastnosti žolča, zmanjša število mikrolitov v žolču, prepreči nastajanje kamna in morebitno raztapljanje obstoječih majhnih kamnov. Zdravilo Urdox se predpisuje v zacetnem odmerku 10 mg / kg telesne mase in se postopoma poveca na 15 mg / kg telesne mase. Sprejem celotnega odmerka se izvede enkrat zvečer, eno uro po večerji ali ponoči. Trajanje zdravljenja je odvisno od kliničnega stanja, od 3 do 24 mesecev.
V primeru bolečih trebušnih in dispeptičnih sindromov je treba odmerek zdravila Udoxox titrirati z začetkom najmanj 250 mg, približno eno uro po večerji, za približno 7–14 dni, z nadaljnjim povečanjem 250 mg v podobnih časovnih intervalih do največjega učinkovanja. V tem primeru je priporočljivo, da pokrijemo terapijo, vključno z vzporedno uporabo selektivnih spazmolitikov, ki delujejo posebej na žolčnem traktu.
Treba je opozoriti, da je potek zdravljenja z zdravilom Urdoksa ekonomsko bolj donosen v primerjavi s stroški zdravljenja z drugimi zdravili, ki vsebujejo UDCA.
4. Popravek psiho-čustvenega stanja (sedativi: amitriptyline, Elenium, valerijana tinktura, maternica).
5. Uporaba holagoga pri ljudeh s hudo hipotenzijo ZH:
• holekinetika (zvišanje tonusa GI, zmanjšanje tona CO) - gimekromon, ksilitol, sorbitol, magnezijev sulfat, rastlinsko olje;
• choleretics (stimulira nastanek žolča) - pripravki, ki vsebujejo žolčne kisline (hologon, alohol, festal, digestal, holenzim), sintetični (nikodin, tsikvalon), zelenjava (immortelle, koruzna svila, meta, holosas, peteršilj, artičoka), hydrocholeretics ( mineralna voda "Essentuki", "Arzni", "Smirnovskaya").
Dodaten pristop k terapiji pri bolnikih s FRF hipotoničnega tipa je uporaba tubularnih tubulov z odkritjem bokov, koruznih stigm, tople mineralne vode, 10-25% raztopine magnezijevega sulfata, 1-2 žlic ali 10% raztopine sorbitola (ksilitol).
Pred uporabo choleretics in tubages je pomembno, da najprej zagotovite, da pri vročici, holelitiaziji, izrazitih deformacijah in ekscesih ni aktivnega vnetnega procesa.
Strokovnjaki, ki sodelujejo pri zdravljenju FRF, kažejo, da se bolečina pri bolnikih s to patologijo lahko ustavi kot odziv na duševno sprostitev in zdravljenje z zdravili s spazmolitiki, neuromodulatorji ali UDCA. Vendar pa učinkovitost vseh teh zdravil ni bila ovrednotena v kontroliranih študijah [7].
Indikacije za holecistektomijo v primeru femoralnega požiralnika
Pomembno je omeniti, da lahko simptomi, ki se kažejo kot FSD, pogosto preidejo spontano, zato je zgodnja operacija, po mnenju večine strokovnjakov, neutemeljena [25].
Holekistektomija se šteje za upravičeno, če vse medicinske metode in / ali njihove kombinacije ne uspejo in simptomi še naprej resno motijo bolnika, kar vodi do trajne invalidnosti in hospitalizacije.
V tem primeru se objavljeni rezultati kirurških posegov zelo razlikujejo. Številni strokovnjaki kažejo, da je holecistektomija učinkovita pri več kot 80% bolnikov, vendar je večina študij, ki potrjujejo to stanje, slabe kakovosti. Doslej obstaja le ena majhna randomizirana študija, ki potrjuje učinkovitost holecistektomije [26]. Večina strokovnjakov zagovarja potrebo po nadzorovanih raziskavah.
Kljub temu je bilo dokazano, da je holecistektomija lahko upravičena za večino bolnikov z »tipično« bilinarno simptomatologijo pri odkrivanju nizke AFV (manj kot 20–35%).
Tako je ublažitev simptomov po holecistektomiji zabeležena pri 94% bolnikov z nizkim EIF in pri 85% bolnikov z normalnim AFV [27].
Poročali so, da je "slepa" holecistektomija, ki temelji le na simptomih brez podatkov iz CCK-stimulirane scintigrafije, dosegla stopnjo zadovoljstva več kot 90%.
Dejstvo, da holecistektomija ne pomaga številnim bolnikom s sumom na FER, se kaže v poznejšem številu bolnikov, pri katerih se pojavi bolečine, ki so post-kolecistektomijske. Možno je, da imajo druge vzroke, kot so funkcionalne motnje CO.
Na splošno razpoložljivi podatki kažejo, da lahko holecistektomija olajša simptome pri znatnem številu bolnikov z akutno žolčnimi bolečinami pri nizki stopnji ESRD.
Taktika obravnave bolnika z FRF z opredelitvijo indikacij za načrtovano holecistektomijo je prikazana na sl. 3
Ob upoštevanju razpoložljivih pristopov k zdravljenju FRF, predlaganih v merilih Rim IV, kot tudi iz naših kliničnih izkušenj, predlagamo shemo za zdravljenje in preprečevanje IDT (tabela 3).
Kljub premalo popolnim podatkom o patogenezi, standardih za diagnosticiranje in zdravljenje FBI, predlaganih v Rimu IV, je klinična slika FFH standardizirana, indikacije za diagnostične manipulacije so izpopolnjene, farmakoterapija optimizirana in operativna taktika je definirana. Poleg tega obstoječi domači pristopi, ki temeljijo na obsežnih kliničnih izkušnjah strokovnjakov, omogočajo učinkovito pomoč bolniku z IDT.
