Krvavitev iz prebavil. Vzroki, simptomi in znaki (bruhanje, iztrebki s krvjo), diagnoza, prva pomoč za krvavitev.

Stran vsebuje osnovne informacije. Ustrezna diagnoza in zdravljenje bolezni sta možna pod nadzorom vestnega zdravnika.

Gastrointestinalna krvavitev je zaplet pri različnih boleznih, katerih skupna značilnost je krvavitev v votlino prebavnega trakta s posledičnim pomanjkanjem volumna krvnega obtoka. Krvavitev iz prebavil (GIT) je pomemben simptom, ki zahteva nujne diagnoze in terapevtske ukrepe.

• Moški, stari 45-60 let, najpogosteje trpijo zaradi te vrste krvavitev.
• 9% bolnikov, ki so bili sprejeti v nujne primere na kirurškem oddelku, so bolniki s krvavitvami v prebavilih.
• V ZDA več kot 300 tisoč bolnikov s podobnimi krvavitvami prihaja vsako leto v zdravstvene ustanove.
• V Evropi se povprečno 100 ljudi na 100 tisoč prebivalcev obrne na zdravnika zaradi krvavitev v prebavilih.
• Obstaja okoli 200 možnih vzrokov za krvavitve v prebavilih. Vendar pa več kot polovico vseh krvavitev povzroči peptična razjeda.

Viri krvavitve:

• Želodec več kot 50% vseh krvavitev iz prebavil
• Duodenum do 30% krvavitve
• Debelo črevo in danka približno 10%
• Ezofagus do 5%
• Majhno črevo do 1%

Glavni mehanizmi krvavitve

• Kršitev celovitosti posode v steni prebavnega kanala;
• Penetracija krvi skozi steno krvnih žil s povečanjem njihove prepustnosti;
• Kršitev strjevanja krvi.

Vrste krvavitev v prebavilih

1. Akutna in kronična

• Akutna krvavitev je lahko obilna in majhna. Akutni preobčutljivi simptomi hitro kažejo značilen vzorec simptomov in povzročajo resno bolezen več ur ali deset minut. Majhne krvavitve, ki se postopoma kažejo s simptomi povečane anemije zaradi pomanjkanja železa.
• Kronična krvavitev je bolj verjetno, da kaže simptome anemije, ki ima ponavljajočo se naravo in se podaljša za precej časa.

1. Krvavitev iz zgornjega dela prebavil in krvavitev iz spodnjega dela

• Krvavitev iz zgornjega dela (požiralnika, želodca, dvanajstnika)
• Krvavitev iz spodnjega dela (majhna, velika, danka).

Meja med zgornjim in spodnjim delom je Treitzov ligament (ligament, ki podpira dvanajsternik).

Vzroki krvavitve (najpogostejši)

I. Bolezni prebavil: t

A. Ulcerozne lezije prebavnega trakta (55-87%)
1. Bolezni požiralnika:

• Kronični ezofagitis

• Gastroezofagealna refluksna bolezen

2. Peptični ulkus želodca in / ali dvanajstnika
3. Akutne razjede prebavnega trakta:

• Zdravilo (po dolgem zdravljenju: glukokortikoidni hormoni, salicilati, nesteroidna protivnetna zdravila, rezerpin, itd.)
• Stresni (zaradi različnih hudih poškodb, kot so: mehanska poškodba, opeklinski šok, miokardni infarkt, sepsa, itd. Ali čustveno preobremenitev, po travmatski poškodbi možganov, nevrokirurgiji itd.).
• Endokrina (Zollinger-Ellisonov sindrom, zmanjšana obščitnična funkcija)
• Na podlagi bolezni notranjih organov (jetra, trebušna slinavka)

4. Razjede gastrointestinalnih spojin po predhodnih operacijah
5. Erozivni hemoragični gastritis
6. Lezije kolona:

• Ulcerozni kolitis
• Crohnove bolezni

B. Ne-ulcerozne lezije gastrointestinalnega trakta (15-44%):
1. Povečane žile požiralnika in želodca (običajno v ozadju ciroze jeter in povečanega pritiska v portalnem sistemu).
2. Tumorji prebavnega trakta: t

• Benigne (lipomi, polipi, leiomiome, nevromi itd.);
• Maligni (rak, karcinoid, sarkom);

3. Mallory-Weissov sindrom
4. Divertikula gastrointestinalnega trakta
5. Rektumske reže
6. Hemoroidi

Ii. Bolezni različnih organov in sistemov

1. Bolezni krvi:
   • Hemofilija
   • Ideopatska trombocitopenična purpura
   • Von Willebrandova bolezen itd.
2. Žilne bolezni:

• Rondeu-Oslerjeva bolezen
• Schönlein - Genokalna bolezen
• Nodularni periarteritis

1. Bolezni srca in ožilja:

• Bolezen srca z razvojem srčnega popuščanja
• Hipertenzija
• Splošna ateroskleroza

1. Žolčnata bolezen, poškodbe, tumorji jeter, žolčnik.

Simptomi in diagnoza krvavitve

Pogosti simptomi:

• Nerazumna slabost, slabo počutje
• Omotičnost
• Mogočna je omedlevica
• Sprememba zavesti (zmedenost, letargija, vznemirjenost itd.)
• Hladen znoj
• Nerazumna žeja
• Bledica kože in sluznice
• Modre ustnice, prsti
• Hitri, šibki utrip
• Nižji krvni tlak

Vsi zgoraj navedeni simptomi so odvisni od hitrosti in obsega izgube krvi. S počasno nenasilno izgubo krvi čez dan so lahko simptomi zelo redki - rahla bledica. Rahlo povečanje srčnega utripa v ozadju normalnega krvnega tlaka. Ta pojav pojasnjuje dejstvo, da ima telo čas, da kompenzira izgubo krvi zaradi aktiviranja določenih mehanizmov.

Poleg tega odsotnost pogostih simptomov izgube krvi ne izključuje možnosti krvavitev v prebavilih.

Zunanje manifestacije krvavitev v prebavilih, glavni simptomi:

1. Emetične mase z mešanico spremenjene ali nespremenjene krvi, "kavne usedline". Barva kave je posledica reakcije krvi s želodčnim sokom. Bruhanje "kavna zrna" kaže na povprečno intenzivnost krvavitve, hkrati pa se je v želodcu nabralo vsaj 150 ml krvi. Če bruhanje vsebuje nespremenjeno kri, lahko to kaže na obilno krvavitev v želodcu ali krvavitev iz požiralnika. Če se bruhanje s krvjo ponovi po 1-2 urah, je verjetno, da krvavitev še vedno poteka. In če se ponovi po 4-5 urah ali več, to pomeni več o ponovni krvavitvi.

1. Sprememba barve iztrebkov, od rjave gosto konsistence do črne barve, je katrana tekoča, tako imenovana - melena. Če pa čez dan v gastrointestinalni trakt vstopi do 100 ml krvi, ni vidnih sprememb fekalij, ki so vidne v očesu. V ta namen uporabite posebno laboratorijsko diagnozo (test Gregderssen za okultno kri). Pozitivno je, če izguba krvi presega 15 ml / dan.

Značilnosti simptomov krvavitve, odvisno od bolezni:

1. Peptični ulkus in 12 razjed dvanajstnika je najpogostejši vzrok za krvavitve v prebavilih. To je predvsem posledica dejstva, da so te bolezni najpogostejše med prebivalstvom (do 5% med odraslimi).
Simptomi bolezni, glejte želodčni razjed, razjedo na dvanajstniku.

Značilnosti krvavitve:

• Za krvavitev je značilna predvsem »bruhanje kave« (bolj značilno za poškodbe dvanajstnika 12) ali bruhanje v kombinaciji z nespremenjeno krvjo (bolj specifično za poškodbe želodca).
• V trenutku krvavitve je značilno zmanjšanje intenzivnosti ali izginotje ulcerozne bolečine (Bergmanov simptom).
• V primeru neintenzivne krvavitve so značilne temne ali črne blato (melena). Z intenzivno krvavitvijo poveča motorično aktivnost črevesja, blato postane tekoče barve katrana.

Podobne manifestacije krvavitve se pojavijo tudi pri drugih boleznih prebavil (erozivni hemoragični gastritis, Zollinger-Ellisonov sindrom: tumor iz celic otočka trebušne slinavke, ki presega produkt specifičnega hormona (gastrin), ki poveča kislost želodca in povzroči nastanek težkih celjenih razjed).

2. Pogost vzrok krvavitve je rak želodca (10-15%). Pogosto krvavitev postane prvi znak bolezni. Ker je pojav raka na želodcu precej omejen (brezosebna šibkost, sprememba v apetitu, utrujenost, spremembe v okusnih preferencah, vzročna izčrpanost, dolgotrajna bolečina v trebuhu, slabost itd.).
Značilnosti krvavitve:

• Krvavitve so pogosteje neintenzivne, nepomembne, dolgotrajne, ponavljajoče;
• Pojavi se lahko bruhanje s primesmi »kavnih podlag«;
• Najpogosteje se krvavitev manifestira s spremembo barve blata (barva temno do zamrznjenega).

3. Sindrom Mallory Weiss - solze sluznice in submukozne plasti želodca. V zgornjem delu želodca (srčno) in v spodnji tretjini požiralnika se nahajajo vzdolžne solze. Najpogosteje se ta sindrom pojavlja pri osebah, ki zlorabljajo alkohol, po prenajedanju, po dviganju uteži, pa tudi pri močnem kašlju ali kolcanju.

Značilnosti krvavitve:

• Obilno bruhanje z mešanico škrlatne nespremenjene krvi.

4. Krvavitev iz razširjenih žil na požiralniku
(5-7% bolnikov). Najpogosteje se to zgodi na podlagi ciroze jeter, ki jo spremlja ti portalna hipertenzija. To je povečanje tlaka v venah portalnega sistema (portalna vena, jetrne vene, leva želodčna vena, vranična vena itd.). Vse te žile so na nek način povezane s pretokom krvi v jetrih in če pride do ovire ali stagnacije, se to takoj odraža v povečanju pritiska v teh žilah. Povišan tlak v žilah se prenese na veno požiralnika, iz katerega pride do krvavitve. Glavni znaki povečanega pritiska v portalnem sistemu so: razširjene vene požiralnika, povečana vranica, kopičenje tekočine v trebušni votlini (ascites).

Značilnosti krvavitve:

• Krvavitev se razvije akutno, ponavadi po preobremenitvi, kršitvi prehranskega režima itd.
• Splošno zdravstveno stanje (slabo počutje, šibkost, omotica itd.) Je moteno za kratek čas;
• Na podlagi slabega zdravja se bruhanje pojavi z malo spremenjeno temno kri, nato se pojavijo katranasti blato (melena).
• Krvavitev je navadno intenzivna in jo spremljajo splošne manifestacije izgube krvi (huda slabost, bledica kože, šibek hitri utrip, znižanje krvnega tlaka in izguba zavesti).

5. Hemoroidi in rektalna razpoka. Na prvem mestu pri pogostosti krvavitev iz nižjega GI so bolezni, kot so hemoroidi in rektalne razpoke.
Značilnosti krvavitve s hemoroidi:

• Izolacija škrlatne krvi (kapljično ali potisno) v času deformacije ali takoj po njem se včasih pojavi po fizičnem preobremenitvi.
• Kri ni mešana z blatom. Krv pokriva blato.
• Enako krvavitev spremlja analna srbenje, pekoč občutek, bolečina, če se je vnetje pridružilo.
• Pri krčnih žilah danke v ozadju povišanega tlaka v portalnem sistemu je značilno veliko izločanje temne krvi.

Značilnosti krvavitve z analno razpoko:

• Krvavitev ni skromna, spominja na hemoroidni značaj (ne mešan z blatom, "leži na površini");
• Krvavitev, ki jo spremlja huda bolečina v anusu med deformacijo in po njem, kot tudi krč analnega sfinktra.

6. Rak danke in debelega črevesa je drugi najpogostejši vzrok krvavitve iz spodnjega prebavnega trakta.
Značilnosti krvavitve:

• Krvavitev ponavadi ni intenzivna, dolgotrajna, kar vodi do kronične anemije.
• Pogosto pri raku levega kolona se zdi, da je sluz in temna kri zmešana z blatom.
• Pogosto postanejo kronične krvavitve prvi znaki raka debelega črevesa.

7. Ulcerozni kolitis.
Značilnosti krvavitve:

• Glavni simptom bolezni so voden blato, mešano s krvjo, sluzom in gnojem, v kombinaciji z lažnimi potrebami za iztrebljanje.
• Krvavitve niso intenzivne, imajo dolgotrajno ponavljanje. Povzroča kronično anemijo.

8. Crohnova bolezen
Značilnosti krvavitve:

• Za obliko debelega črevesa je značilna prisotnost krvi in ​​mucke v blatu.
• Krvavitev je redko intenzivna, kar pogosto vodi le v kronično anemijo.
• Toda tveganje za močno krvavitev ostaja zelo visoko.

Pri diagnozi krvavitve upoštevajte tudi naslednja dejstva:

• Pogosto so zunanji znaki krvavitve zelo demonstrativni in neposredno kažejo na prisotnost krvavitve. Vendar pa je treba upoštevati dejstvo, da so ob začetku krvavitve zunanji znaki odsotni.
• Ne smemo pozabiti na možnost barvanja fekalnih mas z zdravili (pripravki železa: sorbifer, ferumlek, itd., Bizmutovi pripravki: de-nol, itd., Aktivna oglja) in nekatera živila (krvavica, črni ribez, suhe slive, borovnice, granatno jabolko, črna ashberry).
• Prisotnost krvi v prebavnem traktu je lahko povezana z zaužitjem krvi v pljučni krvavitvi, miokardnim infarktom, krvavitvami iz nosu, ustih. Vendar pa lahko krv bruha in vstopi v dihalne poti, kasneje pa se pojavi krvavitev.

Razlike od hemoptysis od hematemesis

Krvavitev iz prebavil

Gastrointestinalna krvavitev je odtok krvi iz krvnih žil, ki jih patološki proces erodira ali poškoduje v lumen prebavil. Odvisno od stopnje izgube krvi in ​​lokalizacije vira krvavitev v prebavilih, lahko pride do bruhanja barve »kavne raztopine«, katranskega blata (melena), slabosti, tahikardije, omotice, bledice, hladnega znoja, omedlevice. Vir gastrointestinalne krvavitve se ugotavlja med FGDS, enteroskopijo, kolonoskopijo, rektonomanoskopijo, diagnostičnimi podatki o laparotomiji. Prenehanje krvavitve v prebavilih se lahko izvaja konzervativno ali kirurško.

Krvavitev iz prebavil

Gastrointestinalne krvavitve so najpogostejši zaplet pri številnih akutnih ali kroničnih boleznih prebavnega sistema, kar predstavlja potencialno nevarnost za bolnikovo življenje. Vir krvavitve je lahko kateri koli del prebavnega trakta - požiralnik, želodec, majhna in velika čreva. Glede na pogostost pojavljanja v gastroenterologiji je gastrointestinalna krvavitev na petem mestu po akutnem apendicitisu, holecistitisu, pankreatitisu in zamašeni kili.

Vzroki krvavitve v prebavilih

Do danes je opisano več kot sto bolezni, ki jih lahko spremljajo krvavitve iz prebavil. Vse krvavitve lahko razdelimo v 4 skupine: krvavitve z gastrointestinalnimi lezijami, portalna hipertenzija, žilne poškodbe in krvne bolezni.

Krvavitev, ki se pojavi pri gastrointestinalnih lezijah, je lahko posledica razjede želodca ali peptične razjede 12p. črevesje, ezofagitis, neoplazme, divertikuli, kila zaslonke požiralnika trebušne prepone, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis, hemoroidi, analna fisura, infekcije s helminti, poškodbe, tujki itd. Običajno se pojavi gastrointestinalna krvavitev v ozadju portalne hipertenzije. kronični hepatitis in ciroza jeter, tromboza jetrnih ven ali sistem portalne vene, konstriktivni perikarditis, kompresija portalne vene s tumorji ali brazgotinami.

Gastrointestinalne krvavitve pogosto pojavljajo v krvnih bolezni :. hemofilijo, akutne in kronične levkemije, hemoragični diateza, avitaminosis K hypoprothrombinemia itd Dejavniki neposredno izziva gastrointestinalne krvavitve, lahko aspirin, nesteroidna protivnetna zdravila, kortikosteroidi, zastrupitev z alkoholom, bruhanje, stik s kemikalijami, fizični stres, stres itd.

Mehanizem gastrointestinalne krvavitve lahko povzroči kršitev celovitosti žil (z erozijo, zlomom sten, sklerotičnih sprememb, embolijem, trombozo, rupturo anevrizme ali krčne žile, povečano prepustnostjo in krhkostjo kapilar) ali spremembami v sistemu hemostaze (s trombocitopatijo in trombocitozo ter trombociti). koagulacijskega sistema). Pogosto sta tako v vaskularni kot tudi v hemostaziološki komponenti vključeni mehanizem razvoja krvavitev v prebavilih.

Razvrstitev krvavitev v prebavilih

Odvisno od oddelka prebavnega trakta, ki je vir krvavitve, so krvavitve iz zgornjih delov (esophageal, želodca, dvanajstnika) in spodnjih delov prebavil (tanko črevo, veliko črevesno, hemorrhoidal). Gastrointestinalne krvavitve iz zgornjega prebavnega trakta so 80-90%, od spodnjih - 10-20%.

V skladu z etiopatogenetskim mehanizmom izoliramo ulcerozno in ne-ulcerativno krvavitev iz prebavil. Trajanje krvavitve razlikuje akutne in kronične krvavitve; glede na resnost kliničnih znakov - eksplicitne in skrite; s številom epizod - enojnih in ponavljajočih se.

Glede na resnost izgube krvi obstajajo tri stopnje krvavitve. Za blago gastrointestinalno krvavitev je značilen srčni utrip 80 na minuto, sistolični krvni tlak pa ni manjši od 110 mm Hg. Art., Zadovoljivo stanje, ohranjanje zavesti, blaga omotica, normalna diureza. Število krvi: Er - nad 3,5 x 1012 / L, Hb - nad 100 g / L, Ht - več kot 30%; Pomanjkanje BCC - ne več kot 20%.

V primeru krvavitev v prebavilih je povprečna srčna frekvenca 100 utripov na minuto, sistolični tlak je od 110 do 100 mm Hg. Art., Zavest shranjena, bleda koža, prekrita s hladnim znojem, diureza se zmerno zmanjša. Zmanjšanje količine Er do 2,5 x 1102 / l se določi v krvi, Hb - do 100-80 g / l, Ht - do 30-25%. Pomanjkanje BCC je 20-30%.

O hudi krvavitvi v prebavilih je treba razmišljati s srčnim utripom več kot 100 utripov. v minutah šibko polnjenje in napetost, sistolični krvni tlak manjši od 100 mm Hg. Art., Zaviranje pacienta, adinamija, huda bledica, oligurija ali anurija. Število eritrocitov v krvi je manjše od 2,5 x 1012 / l, raven Hb je manjša od 80 g / l, Ht je manj kot 25%, primanjkljaj BCC pa 30% in več. Krvavitev z veliko izgubo krvi se imenuje obilno.

Simptomi krvavitve v prebavilih

Klinika gastrointestinalnih krvavitev se kaže s simptomi izgube krvi, odvisno od intenzivnosti krvavitve. Krvavitev iz prebavil spremljajo šibkost, omotica, slaba koža, znojenje, tinitus, tahikardija, hipotenzija, zmedenost in včasih - omedlevica.

Pri krvavitvah iz zgornjega dela prebavnega trakta se pojavi krvavo bruhanje (hematomesis), ki ima obliko "kavovih podlag", kar je pojasnjeno s stikom krvi s klorovodikovo kislino. Z obilno krvavitvijo v prebavilih je izbruhana masa škrlatna ali temno rdeča. Še ena značilna značilnost akutnih krvavitev iz prebavil je blato (melena). Prisotnost strdkov v blatu ali progami škrlatne krvi kaže na krvavitev iz debelega črevesa, rektuma ali analnega kanala.

Simptome krvavitve v prebavilih spremljajo znaki osnovne bolezni, ki povzročajo zaplet. Hkrati lahko opazimo bolečine v različnih delih prebavil, ascites, simptome zastrupitve, slabost, disfagijo, bruhanje itd. Skrito krvavitev v prebavilih lahko odkrijemo le na podlagi laboratorijskih znakov anemije in pozitivne reakcije blata na skrito kri.

Diagnoza krvavitev v prebavilih

Pregled bolnika s krvavitvami v prebavilih se začne s temeljito pojasnitvijo anamneze, oceno narave bruhanja in blata, izvedbo digitalnega rektalnega pregleda. Bodite pozorni na barvo kože: prisotnost telangiektazije na koži, petehijah in hematomih lahko kaže na hemoragično diatezo; rumenkost kože - o težavah v hepatobilijarnem sistemu ali krčnih žilah požiralnika. Palpacija trebuha se izvede previdno, da bi se izognili povečanim krvavitvam v prebavilih.

Iz laboratorijskih parametrov se preštejejo rdeče krvne celice, hemoglobin, hematokrit in trombociti; študija koagulograma, določanje kreatinina, sečnine, testi delovanja jeter. Glede na domnevni vir krvavitve pri diagnozi gastrointestinalne krvavitve lahko uporabimo različne rentgenske metode: radiografijo požiralnika, želodčno radiografijo, irrigoskopijo, angiografijo mezenteričnih žil, celiakografijo. Najbolj hitra in natančna metoda pregleda prebavnega trakta je endoskopija (esofagoskopija, gastroskopija, FGDS, kolonoskopija), ki omogoča odkrivanje tudi površinskih poškodb sluznice in neposrednega vira krvavitev v prebavilih.

Za potrditev gastrointestinalne krvavitve in določitev njene točne lokacije se uporabljajo študije radioizotopov (gastrointestinalna scintigrafija z označenimi rdečimi krvničkami, dinamična scintigrafija požiralnika in želodca, statična intestinalna scintigrafija itd.), MSCT organov trebušne votline. Gastrointestinalne krvavitve je treba razlikovati od pljučne in nazofaringealne krvavitve, pri katerih se uporabljajo rentgenske in endoskopske preiskave bronhijev in nazofarinksa.

Zdravljenje krvavitev iz prebavil

Pri bolnikih s sumom na krvavitve v prebavilih je treba nemudoma hospitalizirati na kirurškem oddelku. Po določitvi lokacije, vzrokov in intenzivnosti krvavitve se določijo taktike zdravljenja.

Pri množični izgubi krvi se izvaja hemotransfuzija, infuzijska in hemostatska terapija. Konzervativna taktika za gastrointestinalne krvavitve je smiselna v primeru krvavitve, ki se je razvila na osnovi hemostatskih motenj; prisotnost hudih medčasnih bolezni (srčno popuščanje, srčne napake itd.), neoperabilni rakasti procesi, huda levkemija.

Pri krvavitvah iz krčnih žil na požiralniku se lahko endoskopski zastoj opravi s povezovanjem ali utrjevanjem spremenjenih žil. Glede na indikacije zatekel k endoskopski aretaciji gastroduodenal krvavitev, kolonoskopija z electrocoagulation ali piercing krvavitev plovil.

V nekaterih primerih je potrebna kirurška prekinitev krvavitve iz prebavil. Tako je v primeru razjede želodca poškodovana krvavitev ali pa je izvedena ekonomična resekcija želodca. Ko je razjeda na dvanajstniku otežena zaradi krvavitve, utripanje razjeda dopolnjuje stebla vagotomija in piroloplastika ali antrumektomija. Če je krvavitev posledica nespecifičnega ulceroznega kolitisa, opravimo subtotalno resekcijo debelega črevesa s prekrivanjem ileo- in sigmostoma.

Prognoza za krvavitve v prebavilih je odvisna od vzrokov, stopnje izgube krvi in ​​splošnega somatskega ozadja (starost bolnika, sočasne bolezni). Tveganje neželenega izida je vedno izjemno veliko.

Diagnoza krvavitev v prebavilih

Pri pregledu bolnikov je mogoče pridobiti dragocene informacije, potrebne za diagnozo krvavitev v prebavilih. Pri pregledu je treba posebno pozornost posvetiti bledemu ali ikteričnemu obarvanju kože in vidnih sluznic, njihovi akrocitozi, nastanku tumorja in pooperativnih brazgotinah na sprednji trebušni steni, izčrpanosti, ascitesu, prisotnosti ali odsotnosti hematomesis ali melene. Zaznane na koži in vidne sluznice "vaskularne zvezde" (telangiektazije) pogosto kažejo hemoragično diatezo ali cirozo jeter.

Pri pregledu bolnikov je nemogoče ugotoviti vzroke krvavitve, lahko pa dobite splošen vtis resnosti stanja in stopnje izgube krvi. Kratko obdobje vzburjenja, ki ga opazimo ob nastopu krvavitve, se pogosto zamenja z zaviranjem bolnikov. Pojav "muh pred očmi", vrtoglavica, zaspanost, šibkost, globok kolaps kažejo na hipoksijo možganov. V primeru nadaljnje krvavitve se pojavi ponavljajoča se krvavitev ali nenamerna melena.

Sprejemi objektivne študije pacientov - palpacija, tolkanje in auskultacija - s prepoznavanjem vira krvavitev v prebavilih so drugotnega pomena.

Za gastrointestinalne krvavitve brez ulceracijske etiologije je značilna odsotnost boleče reakcije med palpacijo trebuha. Palpacija lahko razkrije tumor trebušne votline, ugotovi povečano jetra ali vranico, povečane limfne vozle, ki jih razkrije, pa najpogosteje kažejo na zanemarjeno maligno neoplazmo ali sistemsko krvno bolezen.

Tolkanje omogoča določanje ascitesa in stopnje povečanja jeter, vranice in srca.

Poseben pomen pri boleznih prebavil je digitalni pregled danke. Omogoča oceno stanja ne samo samega rektuma, temveč tudi organov, ki so z njim povezani. Šibkost pri proučevanju danke in prisotnost krvavitve hemoroidov, polipov ali tumorjev vam omogoča, da ugotovite naravo krvavitve. V primeru hudih krvavitev iz zgornjega prebavnega trakta se lahko nespremenjena kri v kratkem času pretaka v danko.

Včasih po digitalnem pregledu danke je potrebno pregledati s pomočjo rektalnega spekuluma ali pravokotnega obsega.

Najpogosteje je instrumentalna preiskava rektuma indicirana za palpacijo patoloških lezij v analnem in ampularnem delu (polipi, tumorji, hemoroidi). Nujna instrumentalna preiskava danke ne zahteva posebnega usposabljanja. Ampak v vsakem primeru se izvaja le po predhodnem pregledu prsta na organu.

Poleg instrumentalnega pregleda danke se za identifikacijo vira krvavitve uporabljajo tudi druge posebne metode pregleda bolnikov.

Pregled bolnikov z akutno gastrointestinalno krvavitvijo se praviloma začne z nujno endoskopsko preiskavo. Najpogosteje to velja za bolnike s sumom na krvavitev iz zgornjih prebavil. Endoskopski pregled rešuje ne le diagnostične, ampak tudi terapevtske naloge. Obstaja malo kontraindikacij za izvajanje endoskopskih preiskav (akutne motnje možganske cirkulacije, akutni miokardni infarkt s kardiopulmonalno insuficienco III. Stopnje, agonalen ali preatonalen pogoj). Endoskopski pregled opravijo bolniki, ki so v anesteziji. Če je potrebno, se endoskopski pregled dopolni z vzorčenjem biopsije za histološko analizo.

Endoskopski pregled bolnikov z akutno gastrointestinalno krvavitvijo vam omogoča, da čim prej določite vir krvavitve, ocenite intenzivnost krvavitve, ugotovite dejstvo nadaljevanja ali ustavitve krvavitve in izvedete številne medicinske manipulacije.

Ker je nemogoče uporabiti titracijske tehnike za preučevanje kislega želodčnega izločanja v nujnih primerih, je možno med endoskopijo z uporabo pH-metra oceniti stanje želodčne sekrecijske funkcije. Za razjedo dvanajstnika je značilno hiperacidno stanje. Pri razjedah in tumorjih želodca se najpogosteje opazi hipo- in aklorhidrija.

S pomočjo endoskopije, praviloma rešimo najtežjo nalogo diagnoze - odkrivanje vira krvavitev v prebavilih. Vendar pa je lahko v diagnozi gastrointestinalne krvavitve morda potrebna in uporaba rentgenskih metod pregleda bolnikov. To se zgodi pri krčnih žilah požiralnika, drsni kili zaslonke požiralnika trebušne prepone, raku želodca, razjedi dvanajstnika itd.

Radiološke raziskovalne metode ostajajo nepogrešljive pri diagnozi divertikul požiralnika in prebavil.

Prednost pri prepoznavanju lokalizacije izvora krvavitev v prebavilih nedvomno sodi v instrumentalne in radiološke metode pregleda. Vendar pa pomembno vlogo pri diagnozi akutne gastrointestinalne krvavitve pripisujejo laboratorijskim metodam pregleda bolnikov. S pomočjo laboratorijskih tehnik določimo obseg izgube krvi in ​​ugotovimo stopnjo njegove resnosti. Podatki iz laboratorijske študije, izvedene v dinamiki, omogočajo čas za sum na ponovno krvavitev. Na podlagi laboratorijskih testov se izvede tudi korekcija homeostatske insolventnosti organizma, tako zaradi osnovne bolezni kot tudi same krvavitve.

V nekaterih primerih je možno le redko vzrok za gastrointestinalne krvavitve (pankreatična cista, hemangioma itd.) Le s pomočjo posebnih preiskovalnih metod kot so računalniška tomografija, ultrazvok ali radionuklidna diagnostika. Redko in le v specializiranih ustanovah v nujnih primerih se uporabljajo študije splenoportografije, azigografije, selektivne angiografije vej abdominalne aorte. Te metode so kompleksne in imajo potencialna tveganja, zlasti v okviru nujne oskrbe.

Pri večini bolnikov s krvavitvami v prebavilih, zlasti v specializiranih zdravstvenih ustanovah, je mogoče ugotoviti vir krvavitve. Vendar včasih kljub najbolj temeljitemu pregledu bolnikov ni mogoče ugotoviti vzrokov krvavitve, konzervativni hemostatični učinki pa so neučinkoviti. V takih primerih je operacija upravičena - diagnostična laparoskopija ali laparotomija. Oba sta diagnostična in terapevtska. Pri izvajanju diagnostične laparotomije se opravi temeljita revizija trebušnih organov z uporabo vseh potrebnih tehnik - pregled, palpacija, gastrotomija, duodenotomija, enterokolotomija, nujna biopsija itd.

Poleg identifikacije vira krvavitve se ocenjuje tudi stopnja izgube krvi. Metode za njegovo opredelitev so različne. Najbolj preproste se uporabljajo v nujnih operacijah.

Resnost stanja bolnikov s krvavitvami zaradi pomanjkanja volumna krvi, hitrost izgube krvi, trajanje krvavitve, splošno stanje bolnikov, kompenzacijske sposobnosti telesa. Zato je pri preiskovanju bolnikov z akutno gastrointestinalno krvavitvijo pomembno določiti značilnosti in obseg patoloških motenj pri različnih organih in sistemih, sposobnost bolnika, da jih nadomesti, in potrebo po zdravniškem popravku. V ta namen se pod pogoji specializiranega oddelka pod ugodnimi pogoji izvede elektrokardiološka študija, biokemična analiza krvi, ovrednotijo ​​se podatki o koagulogramih in parametrih kislinsko-baznega ravnovesja.

Rešitev diagnostičnih težav pri akutni gastrointestinalni krvavitvi včasih zahteva izvajanje številnih splošnih kliničnih in posebnih preiskovalnih metod, zaradi česar je diagnostični proces večplasten in kompleksen. Težave pri diagnosticiranju akutne gastrointestinalne krvavitve se poslabšajo zaradi nujnosti situacije. Zato je treba diagnostično iskanje opraviti jasno in hitro. Najprej se na podlagi splošnega kliničnega pregleda rešuje vprašanje potrebe po dodatnih metodah preiskav, tiste, ki so prenosljive za bolnika, ne zamujajo z diagnostičnim iskanjem, lahko opravijo strokovnjaki, in dejansko bodo omogočile pridobitev pomembnih informacij.

H.Maysterenko, K.Movchan, V.Volkov

"Diagnoza krvavitev v prebavilih" in drugi članki iz oddelka Nujna abdominalna kirurgija

Pro-Gastro

Bolezni prebavnega sistema... Povejmo vse, kar želite vedeti o njih.

Gastrointestinalne krvavitve: simptomi, nujnost

Gastrointestinalna krvavitev (FCC) je težak test, tudi za izkušenega zdravnika, tako pri diagnozi kot pri izbiri taktike upravljanja pacienta. Hkrati ostaja najpogostejši zaplet pri različnih boleznih, kar bistveno otežuje diagnozo. Ne samo obseg izgube krvi, temveč tudi življenje bolnika je odvisno od tega, kako hitro in pravočasno je predpisana diagnoza in zdravljenje.

Vzroki krvavitve v prebavilih

Za sindrom GCC je prisotnost krvi v lumenu prebavnega trakta, ki prihaja iz poškodovanih žil, značilna. Do danes je več kot 200 bolezni, ki lahko povzročijo ali povzročijo nastanek GCC. Obstajajo naslednje skupine vzrokov, ki vodijo v razvoj krvavitve:

• kršitev celovitosti žil v steni prebavnega trakta;
• diapedemična penetracija (puščanje) krvi v črevesni lumen s poslabšano žilno prepustnostjo;
• bolezni krvnega sistema z okvarjenim strjevanjem krvi.

Kršitev celovitosti krvnih žil v steni prebavnega trakta. Ta vzrok za GCC je eden glavnih vzrokov, ki povzroči 95-98% vseh primerov krvavitve. Glavna bolezen, ki povzroča motnje integritete posode, je peptična razjeda. To predstavlja 55 do 85% primerov stanovanjskih in komunalnih storitev. Krvavitev, ki ne povzroča razjed, je približno 15-40%, krvavitev neznane etiologije pa od 1 do 3% primerov te patologije. Med boleznimi, ki povzročajo krvavitev, ki ni etiologija razjed, obstajajo:

Bolezni, ki vključujejo kršitev prepustnosti žilne stene. V prisotnosti Shenlein-Henochove bolezni (hemoragični vaskulitis) se lahko pojavi katranska blata. V celotnem črevesju se lahko pojavijo večkratne petehialne krvavitve, kot tudi na koži vidne sluznice. GCC je lahko tudi posledica prisotnosti angioektaze ali telangiektazije (pajkove vene) pri bolniku.

Bolezni krvnega sistema, ki jih spremlja kršitev njegove koagulacijske funkcije. Najpogostejši so:

• trombocitopenična purpura;
• hemofilija;
• aplazija kostnega mozga.

Znaki gastrointestinalnega krvavenja

Klinična slika akutnih (kroničnih) in kroničnih krvavitev je drugačna.

Simptomi akutne krvavitve

V klinični sliki te vrste FCC sta dva obdobja - skrita in eksplicitna. Latentno obdobje se začne od trenutka pojava krvavitve in se nadaljuje do pojava krvavega bruhanja, odkrivanja krvi v fekalnih masah ali neposredne diagnoze med endoskopskim pregledom. Od trenutka vizualne identifikacije krvavitve se začne jasno obdobje. Resnost kliničnih simptomov je neposredno odvisna od obsega izgube krvi, intenzivnosti krvavitve.

Če izgubite do 500 ml krvi, je lahko tahikardija (povečanje srčne frekvence) glavni simptom.

Z izgubo 10 do 20% prostornine krvnega obtoka so simptomi manj izraziti. Opaženo:

• tahikardija;
• splošna šibkost;
• bledica kože.

Ker se izguba krvi poveča, se do 30% razvije:

• huda slabost;
• tesnoba;
• tinitus;
• omedlevica;
• znaki periferne vazokonstrikcije (zoženje lumena krvnih žil) - krvavitev hladnega znoja, izrazita bledica kože in vidne sluznice.

Če je izguba krvi od 30 do 40%, so simptomi naslednji:

• stanje stuporja;
• obilno hladen znoj;
• ostra bledica kože in vidne sluznice.

Izguba krvi nad 40% spremljajo:

• razvoj kome;
• pojav marmorne bledice;
• hlajenje udov in telesa.

Klinični simptomi kroničnih krvavitev

Najpogosteje se kronični HCC sploh ne manifestirajo. Pogosto se bolezen manifestira s progresivno anemijo zaradi pomanjkanja železa, ki se lahko pojavi z obdobji remisije, raztezajo dolgo časa in se ne zdravi z zdravili z železom. Klinični simptomi ustrezajo glavnim znakom anemije.

Krvavitev iz zgornjih prebavil

Ta skupina vključuje krvavitev iz požiralnika, želodca in dvanajstnika. Glavni simptom za identifikacijo te vrste krvavitev je bruhanje. Barva bruhanja neposredno kaže na intenziteto krvavitve. Ko približno 100 ml krvi vstopi v želodec, je bruhanje barva »kavnih usedlin«. S povečanjem volumna izgube krvi določimo bruhanje temne češnjeve barve, v primeru obilne krvavitve pa lahko bruhanje opazimo samo s krvjo. Še en pomemben znak tega stanja je črna katrana blata.

Krvavitev iz spodnjega dela prebavil

V to skupino spadajo krvavitve iz majhnih in velikih, pa tudi iz danke. Klinično ta tip FCC spremlja prisotnost spremenjenih nečistoč v masi blata ali kapljic svetlo rdeče krvi (pri krvavitvi iz hemoroidnih ven).

Diagnostika

Diagnozo GCC ugotavljamo na podlagi analize klinične slike bolezni in podatkov iz instrumentalnih diagnostičnih metod. Pri postavljanju diagnoze je treba ugotoviti dejstvo prisotnosti krvavitve, določiti njen vir, oceniti hitrost izgube krvi in ​​resnost bolnikovega stanja. V prisotnosti akutne obilne krvavitve se izvede diferencialna diagnoza s toksičnim, kardiogenim in anafilaktičnim šokom, pa tudi s travmatskim in hemoragičnim šokom.

Nesporna metoda potrjevanja krvavitve je odkrivanje krvi v blatu. Endoskopska preiskava omogoča ne le ugotovitev diagnoze LAD, temveč tudi njeno zaustavitev. Za ugotovitev dejstva krvavitve iz zgornjega dela črevesnega trakta bo pomagala uprizoritev nazogastrične (skozi nosno votlino v želodčno) sondo, nato pa izpiranje želodca s kuhano vodo ali raztopino aminokaprojske kisline in določanje jasnih sledi krvi v vodi za pranje. Dodatne funkcije pri diagnozi bolezni odpira ultrazvok trebušne votline, kot tudi rentgen. Opravljanje digitalnega rektalnega pregleda pomaga ugotoviti dejstvo krvavitve, kadar so na rokavici sledi krvi.

Taktika zdravljenja

Zdravljenje obilne krvavitve je težka naloga zaradi hitrega poslabšanja bolnika. Za zaustavitev krvavitve se opravi medicinska hemostaza, endoskopska hemostaza ali operacija. Vzporedno s tem je treba sprejeti ukrepe za ponovno vzpostavitev kroženja v krvi in ​​izboljšanje mikrocirkulacije. Po prekinitvi krvavitve se bolniku pokaže zdravljenje anemije zaradi pomanjkanja železa in osnovne bolezni, ki je povzročila krvavitev.

Zdravljenje kroničnih krvavitev se izvaja s konzervativnimi metodami z vzporednim zdravljenjem bolezni, ki jo je povzročila.

Gastrointestinalne krvavitve: nujna oskrba

Če ni usposobljene zdravstvene oskrbe, mora biti bolnik v vodoravnem položaju, poskusite se pomiriti. Hrano in pijačo je treba izključiti, da se zmanjša gibljivost črevesja (telesna aktivnost). Pritrdite steklenico za vročo vodo na področje trebuha, lahko tudi pogoltnete majhne koščke ledu, popijete raztopino kalcijevega klorida ali aminokaproinske kisline.

Gastrointestinalne krvavitve pri otrocih

Pri postavljanju diagnoze ZhKK pri otrocih je potrebno povezati starost otroka z možnimi vzroki krvavitve. Najpogosteje pri majhnih otrocih je vzrok krvavitve črevesna divertikuloza. Klinični simptomi, diagnoza in zdravljenje bolezni so podobni tistim pri odraslih bolnikih.

Zaključek

Krvavitev iz prebavil ostaja zapleten medicinski problem tako pri diagnozi kot pri zdravljenju. To še posebej velja za akutne oblike krvavitve, pri katerih je treba čim prej vzpostaviti pravilno diagnozo in izvesti ustrezne terapevtske ukrepe. Pravočasna napotitev k specialistu je ključna za preprečevanje in uspešno zdravljenje bolezni.

Kanal "Zdravstvena nega", informativni video na temo "Nujna pomoč za krvavitve v prebavilih":

Diagnoza krvavitev v prebavilih

Diagnoza GCC temelji na kombinaciji kliničnih manifestacij, laboratorijskih podatkov in instrumentalnih študij. Treba je rešiti tri pomembna vprašanja: prvič, ugotoviti dejstvo stanovanjskega kompleksa, drugič, preveriti vir krvavitve in, tretjič, oceniti resnost in stopnjo krvavitve (VD Bratus, 2001; NN Krylov, 2001). Nič manj pomembnega pri določanju taktike zdravljenja je ugotavljanje nozološke oblike bolezni, ki je povzročila krvavitev.

Skrbno zbrana zgodovina bolezni pri pomembnem deležu bolnikov vam omogoča, da prejmete indikacijo ne le o GFC, ampak tudi pojasnite vzrok njenega pojava. Podatki o bruhanju krvi ali vsebine želodca v obliki "kavnih podlag", prisotnosti "stožčastih stolpcev" in črnega blata s sijajem laka kažejo na raven vira krvavitve v prebavnem traktu in na intenziteto izgube krvi.

Najpogostejši vzrok krvavitve iz zgornjega gastrointestinalnega trakta so ulcerozne lezije, kar dokazujejo dokazi, da je bil bolnik predhodno zdravljen zaradi peptične razjede ali podatkov o lakotnih in nočnih bolečinah v zgornjem delu trebuha, ki so v večini primerov sezonski (pomlad, jesen). ) znak. Postopen napredek bolezni v obliki »želodčne nelagodje«, nerazumna izguba telesne teže in številni drugi tako imenovani »manjši« simptomi raka želodca (poslabšanje zdravja, splošna šibkost, depresija, izguba apetita, želodčni nelagodje, brezobzirno izčrpanost) kažejo na tumorsko naravo krvavitve.. Za diagnosticiranje krvavitev iz požiralnika je treba imeti podatke o jetrni cirozi ali zlorabi alkohola ali o kroničnem hepatitisu.

Treba je tudi pojasniti, ali je bolnik jemal zdravilo, zlasti nesteroidna protivnetna zdravila in kortikosteroidi. Ugotovite prisotnost povezanih bolezni, zlasti jeter, srca in pljuč, kot tudi prisotnost hemoragične diateze, ki se kaže v petehialnih izpuščajih, hemoragičnih mehurčkih ali podkožnih krvavitvah, o možnosti dednih hemoragičnih bolezni, kot je telangiektazija. Pojav znakov GCC po določenem času (1-3 ure) po težkem obroku, zlasti z alkoholom, skupaj s povečanjem intraabdominalnega tlaka (dvigovanje uteži, bruhanje) kaže na verjetnost Mallory-Weissovega sindroma.

Po naravi bruhanja s primesmi krvi se lahko domneva resnost krvavitve. Bruhanje "zmesi kave" kaže, da je stopnja krvavitve verjetno zmerna, vendar se je v želodcu nabralo vsaj 150 ml krvi. Če bruhanje vsebuje nespremenjeno kri, lahko to pomeni krvavitev iz požiralnika ali obilno krvavitev v želodcu. Potrditev slednjega bo hitro razvila hemodinamske motnje, ki vodijo do GSH.

Treba je opozoriti, da včasih znatna količina bruhanja, obarvana z nečistočami v krvi, lahko povzroči napačen vtis velike izgube krvi. Ne smemo pozabiti, da bruhanje s krvjo najdemo le v 55% primerov GCC iz zgornjega dela GI trakta (pred trainealnim ligamentom), in celo prekomerne krvavitve iz vnetja požiralnika v požiralniku se ne kažejo vedno z "krvavim bruhanjem". Če se bruhanje s krvjo ponovi po 1–2 urah, se šteje, da je to nadaljevanje krvavitve, če po 4-5 urah ali več pomislite na drugo, tj. ponavljajoče se krvavitve. (V.D. Bratus, 1991; R.K. Me Nally, 1999).

Nepogrešljiv dokaz za GCC je odkrivanje znakov krvi v blatu, ki so vidni v očesu ali v laboratoriju. Upoštevati je treba, da je pri bolnikovih boleznih in anamnezi morda prisotna črna blata, ki jo povzroča jemanje zdravil, ki vsebujejo bizmut (de-nol, vikalin, vikair). Pri pregledu blata je treba razlikovati krvavitev (iztrebki bodo črni in bleščeči) iz njihove barve (črna s sivim odtenkom, dolgočasno).

Pri "manjših" krvavitvah, večinoma kronične narave, ko do gastrointestinalnega trakta vstopi do 100 ml krvi, ni vidnih sprememb barve blata. Najdemo jo v laboratoriju z reakcijo z benzidinom (Gregdersenov vzorec), ki bo pozitivna, če izguba krvi preseže 15 ml / dan. Da bi se izognili napačni pozitivni reakciji, je treba iz prehrane bolnika izključiti meso in druge živalske proizvode, ki vsebujejo železo, za 3 dni.

Krtanje zob je prekinjeno s čopičem, ki lahko povzroči krvavitev dlesni. Podobne informacije lahko dobimo tudi pri kvalitativni reakciji Weberja (z gvajakolno smolo), vendar bo pozitivna za izgubo krvi vsaj 30 ml / dan.

Bolj informativen je kvantitativna študija dnevne izgube krvi z blatom po metodi PAKanischeva in NMBereza (1982). Pozitivni rezultati iztrebkov za »skrito« kri trajajo 7–14 dni po enkratni injekciji velike količine krvi v želodec (P.R. McNally, 1999).

Možno je pospešiti ugotavljanje krvavitve iz zgornjega dela GI (nad Treitzovim vezi) z uvedbo nazogastrične sonde s izpiranjem želodca z vrelo vodo ali 0,5% raztopino aminokaprojske kisline v količini od 200,0 do 500,0 ml. Toda skoraj 10% bolnikov s krvavitvijo duodenalnega ulkusa ni odkrito v želodčni vsebini krvi. To je posledica dejstva, da lahko z začasno ustavitvijo krvavitve kri hitro preide v črevo, ne da bi pustila sledi v želodcu.

Za vse bolnike je obvezen digitalni pregled danke. Prisotnost rokavice iztrebkov na prstu s spremenjeno barvo, vam omogoča, da ugotovite dejstvo krvavitve in nakazujete raven njegovega vira v prebavnem traktu že dolgo pred pojavom neodvisnega stola.

Najbolj učinkovita in obvezna raziskava s sumom na FCC je endoskopska. Omogočajo ne le ugotoviti lokalizacijo vira krvavitve, njeno naravo, ampak v večini primerov za izvedbo lokalne hemostaze. Sodobni optični endoskopi omogočajo identifikacijo vira krvavitve v 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Z ezofagogastroduodenoskopijo se z zaupanjem preišče zgornji del prebavil, vključno z dvanajstnikom, uporaba kolonoskopije pa omogoča preiskavo celotnega debelega črevesa, začenši z rektumom in končano z ventilom Bauhinia. Manj na voljo za endoskopsko preiskavo tankega črevesa.

V primeru suma na krvavitev se uporablja laparoskopska in intraoperativna intestinoskopija. Nedavno uporabljene video kapsule, ki se premikajo vzdolž črevesja, na zaslon monitorja prenašajo sliko sluznice [M. Appleyard, A. Ylukonovsky et al. 2000]. Ampak ta metoda zaradi kompleksnosti in visokih stroškov nedostopnih za široko uporabo.

Razvita je bila tudi bolj učinkovita metoda endoskopskega pregleda tankega črevesa: enteroskopija z metodo potiskanja in endoskopija z dvojno kroglo (DBE), ki se izvaja s postopnim nanosom tankega črevesa na sondo iz steklenih vlaken z uporabo dveh pritrdilnih pločevink.

Glede na to, da je 80-95% vseh FCC predstavljalo zgornje dele prebavnega trakta [V.D. Bratus, 2001; V.P. Petrov, I.A. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] Predstava FGDS ima vodilno mesto v njihovi diagnozi. Samo v prisotnosti očitnih kliničnih znakov krvavitve iz črevesja je kolonoskopija. Nujna endoskopska preiskava je potrebna ob prisotnosti kliničnih znakov ali sumov akutnega GCC.

Kontraindikacija za njeno izvajanje je le agonalno stanje bolnika. Pri nestabilni hemodinamiki (sistolični krvni tlak a

Krvavitev iz prebavil

Gastrointestinalna krvavitev (GI) je eden najpogostejših vzrokov za nujno hospitalizacijo bolnikov v kirurških bolnišnicah. Terapevtska naloga pri bolnikih s krvavitvami iz prebavil (GIT) je preprosta in logična: stanje bolnika mora biti stabilizirano, krvavitev ustavljena in izvedeno je zdravljenje, katerega namen je preprečiti nadaljnje epizode GCC. Za to je treba ugotoviti vir krvavitve in njeno lokalizacijo. Na žalost to ni vedno lahko. Ena od najresnejših napak, ki ima lahko zelo resne posledice, je podcenjevanje resnosti bolnikovega stanja z akutnim GCC in začetek diagnostičnih in terapevtskih manipulacij brez ustrezne priprave bolnika. Da bi lahko pravilno ocenili količino izgube krvi in ​​bolnikovega stanja, je treba jasno razumeti, kaj se pri tej patologiji dogaja v telesu.

Patofiziološke motnje. Akutno izgubo krvi v žolčnih kamnih, tako kot pri kakršni koli dovolj veliki krvavitvi, spremlja razvoj neskladja med zmanjšano maso krvi v obtoku in prostornino žilne postelje, kar vodi do padca skupne periferne odpornosti (OPS), zmanjšanja srčnega volumna (SAL) in minutnega volumna krvnega obtoka ( Povzroča padec krvnega tlaka (BP). Torej obstajajo kršitve centralne hemodinamike. Zaradi padca krvnega tlaka, zmanjšanja hitrosti pretoka krvi, povečanja viskoznosti krvi in ​​nastanka agregatov rdečih krvnih celic v njej se moti mikrocirkulacija in spremenijo transkapilarne presnove. Prvič, jetrna funkcija trpi zaradi tega: njegove beljakovinske in antitoksične funkcije, tvorba faktorjev hemostaze - fibrinogena in protrombina - je motena in fibrinolitična aktivnost krvi narašča. Motnje mikrocirkulacije povzročajo moteno delovanje ledvic, pljuč in možganov.

Zaščitne reakcije telesa so namenjene predvsem obnovi centralne hemodinamike. Nadledvične žleze kot odgovor na hipovolemijo in ishemijo reagirajo z sproščanjem kateholaminov, ki povzročajo generaliziran vazospazem. Ta reakcija odpravlja pomanjkanje polnjenja žilne postelje in obnavlja OPS in SAL, kar pomaga normalizirati krvni tlak. Nastajajoča tahikardija povečuje IOC. Nadalje se razvije avtohemiodilacijska reakcija, zaradi katere tekočina teče iz intersticijskih depojev v kri, tako da zapolni primanjkljaj krožečega krvnega volumna (BCC) in razredči stagnirano, kondenzirano kri. To stabilizira centralno hemodinamiko, obnavlja reološke lastnosti krvi in ​​normalizira mikrocirkulacijo in transkapilarno presnovo.

Določanje izgube krvi in ​​resnosti bolnika.

Resnost bolnikovega stanja je odvisna od obsega izgube krvi, pri krvavitvi v želodec ali črevesje pa ni mogoče oceniti prave količine krvavitve. Zato je količina izgube krvi določena posredno, glede na stopnjo stresa kompenzacijsko-zaščitnih reakcij telesa.

Najbolj zanesljiv in zanesljiv kazalnik je razlika bcc pred in po krvavitvi. Izvirni BCC se izračuna po nomogramu.

Hemoglobin posredno odraža količino izgube krvi, vendar je vrednost precej spremenljiva.

Hematokrit očitno ustreza izgubi krvi, vendar ne takoj, ker v prvih urah po krvavitvi se volumen nastalih elementov in krvne plazme sorazmerno zmanjšata. In šele potem, ko ekstravaskularna tekočina začne prodirati v krvni obtok in obnavlja BCC, pade hematokrit.

Krvni tlak. Izguba 10-15% mase krvi ne povzroča hudih hemodinamskih motenj, saj je popolnoma kompenzirana. Pri delni kompenzaciji opazimo posturalno hipotenzijo. V tem primeru se tlak ohranja blizu norme, medtem ko pacient leži, lahko pa katastrofalno pade, ko bolnik sede. Z večjo izgubo krvi, ki jo spremljajo hude hipovolemične motnje, prilagoditveni mehanizmi ne morejo nadomestiti hemodinamskih motenj. Hipotenzija se pojavi v ležečem položaju in razvija se vaskularni kolaps. Bolnik pade v šok (bledica, ki se spremeni v sivo sivo barvo, znoj, izčrpanost).

Srčni utrip. Tahikardija je prva reakcija v odgovor na zmanjšanje AES za ohranitev IOC, toda sama tahikardija ni merilo za resnost bolnikovega stanja, saj je lahko posledica številnih drugih dejavnikov, vključno s psihogeno.

Šok indeks. Leta 1976 sta M. Algauver in Burri predlagala formulo za izračun ti. indeks šoka (indeks Algover), ki označuje resnost izgube krvi: razmerje srčnega utripa in sistoličnega krvnega tlaka. V odsotnosti pomanjkanja BCC je indeks šoka 0,5. Povečanje na 1,0 ustreza primanjkljaju BCC, ki znaša 30%, in do 1,5 - 50% primanjkljaju BCC.

Tako, da oceni resnost GCC z uporabo različnih kazalcev, ki jih je treba oceniti v povezavi s kliničnimi manifestacijami izguba krvi. Na podlagi ocene nekaterih zgoraj navedenih indikatorjev in stanja bolnikov V.I. Struchkova in E.L. Lutsevicha s sodelavci (1977) je bila razvita klasifikacija, ki opredeljuje 4 stopnje resnosti

I stopnjo Splošno stanje je zadovoljivo. Zmerna tahikardija, krvni tlak se ne spremeni, hemoglobin je nad 100 g / l (10 g%). Pomanjkanje BCC ne presega 5% dolgovanega zneska;

II stopnjo Splošno stanje zmerne resnosti, izrazito zaspanost, omotica, omedlevica, bledica kože. Znatna tahikardija, znižanje krvnega tlaka na 90 mm Hg, hemoglobin 80 g / l (8 g%). Pomanjkanje BCC 15% zapadlega zneska;

III stopnjo Splošno stanje je hudo. Bleda koža, hladen, lepljiv znoj. Pacient zeja, prosi, da pije (žeja). Pulse pogosta, nitasta. Krvni tlak se zmanjša na 60 mmHg, hemoglobin na 50 g / l (5 g%). Pomanjkanje BCC 30% zapadlega;

IV stopnjo. Splošno stanje je zelo resno, meji na agonalnost. Dolgotrajna izguba zavesti. Puls in krvni tlak nista določena. Pomanjkljivost BCC je več kot 30% zapadlega.

Bolniki z II-IV resnostjo krvne izgube potrebujejo infuzijsko terapijo pred začetkom diagnostičnih in terapevtskih postopkov.

Infuzijsko zdravljenje Izguba krvi, ki ne presega 10% BCC, ne zahteva transfuzije krvi in ​​krvnih nadomestkov. Telo lahko v celoti izenači s to količino razlite krvi. Ne smemo pa pozabiti na možnost ponovne krvavitve, ki lahko ob stresu kompenzacije hitro destabilizira bolnikovo stanje.

Bolnike s pomembnim akutnim FCC, zlasti tistimi v nestabilnem stanju, je treba namestiti v enoto za intenzivno nego ali enoto za intenzivno nego. Potreben je stalen dostop do vene (zaželena je kateterizacija ene od osrednjih žil). Infuzijsko zdravljenje je treba izvajati na podlagi stalnega spremljanja srčne aktivnosti, krvnega tlaka, delovanja ledvic (količine urina) in dodatne oksigenacije.

Za ponovno vzpostavitev centralne hemodinamike se uporabi transfuzija fiziološke raztopine, Ringerjeve raztopine in bazne raztopine. Kot koloidni krvni nadomestek se lahko uporabi poliglucin srednje molekulske mase. Okrevanje mikrocirkulacije poteka z nizko molekularnimi koloidnimi raztopinami (reopoliglukin, gemodez, želatinol), ki se transfundira: a). za izboljšanje oksigenacije (rdečih krvnih celic) in b). za izboljšanje koagulacije (plazma, trombociti). Ker bolnik z aktivnim FCC potrebuje oboje, je priporočljivo, da prenese polno kri. Pri bolniku, ki je imel prekinjen FCC, primanjkljaj v BCC, v katerem je napolnjen s slanimi raztopinami, je priporočljivo, da nalijemo rdeče krvne celice, da obnovimo kisik v krvi in ​​razbremenimo visoko stopnjo hemodilucije. Neposredne transfuzije krvi so pomembne predvsem za hemostazo. Če je zmanjšana koagulacija, kar velja za večino bolnikov s cirozo jeter, je priporočljivo, da ti bolniki zlijejo svežo zamrznjeno plazmo in maso trombocitov. Bolnik mora prejemati infuzijsko terapijo, dokler se njegovo stanje ne stabilizira in hkrati tako veliko rdečih krvnih celic, ki bi zagotovile normalno oksigenacijo. Z nadaljevanjem ali ponovnim pojavljanjem FCC se infuzijsko zdravljenje nadaljuje, dokler se ne ustavi popolna krvavitev in se hemodinamični parametri ne stabilizirajo.

Diagnoza vzrokov krvavitve.

Prvi korak je namestitev v zgornjem ali spodnjem delu prebavil, ki je vir krvavitve.

Krvavo bruhanje (hematemesis) označuje lokalizacijo krvavitve v zgornjih delih (nad treys ligamentom). Bruhanje je lahko sveža svetlo rdeča kri, temna kri s strdki ali tako imenovana "kavna podlaga". Rdeča kri različnih odtenkov, praviloma kaže na množično krvavitev v želodcu ali krvavitev iz žil na požiralniku. Pljučno krvavitev je treba razlikovati od želodčne krvavitve. Kri iz pljuč je strašnejša, peneča, ne prepogne,

izloča s kašljanjem. Vendar pa lahko bolnik pogoltne kri iz pljuč ali iz nosu. V teh primerih lahko pride do tipičnega krvavega bruhanja in celo »povračanja kave«. Tarna lepljiva fetidna blata (melena), posledica reakcije krvi s klorovodikovo kislino, prenosa hemoglobina v hematinsko klorovodikovo kislino in razgradnje krvi pod delovanjem črevesnih encimov. Večina bolnikov z meleno ima vir krvavitev v zgornjem delu prebavil. Lahko pa obstajajo izjeme. Tudi krvavitev iz majhnega in celo iz debelega črevesa

skupaj s kredo, vendar če obstajajo trije pogoji: 1) mora biti dovolj spremenjene krvi, da se blato čisti; 2) Krvavitev ne sme biti premočna in 3) črevesno peristaltiko je treba upočasniti, da se omogoči dovolj časa za tvorbo hematina. Krvava stolica (hematokezija), Praviloma označuje lokalizacijo vira krvavitve v spodnjih delih prebavnega trakta, čeprav z velikimi krvavitvami iz zgornjih delov kri včasih nima časa, da bi se spremenila v meleno in se lahko sprosti v rahlo spremenjeni obliki (tabela 1).

Tabela 1. Klinične manifestacije krvavitve iz prebavil.

Bruhanje nespremenjene krvi s strdki

Razpoka krčnih žil na požiralniku, masivne krvavitve iz želodčnih razjed; Mallory-Weissov sindrom

Bruhanje "kavna zrna"

Krvavitev iz razjed na želodcu ali dvanajstniku, drugi vzroki krvavitve v želodcu

Tarni stol (melena)

Vir krvavitve je najverjetneje v požiralniku, želodcu ali dvanajstniku, vir krvavitve pa je lahko v cekumu ali naraščajočem kolonu.

Temno rdeča kri je enakomerno pomešana z blatom

Izvor krvavitve je najverjetneje v slepem črevesu ali naraščajočem kolonu.

Proge ali krvni strdki v normalnem blatu

Vir krvavitve v padajočem črevesu, sigmoidni ali danki

Rdeča kri se sprosti kot kapljice na koncu črevesnega gibanja.

Krvavitev iz hemoroidov, manj krvavitev iz analne fisure

Ko se postavi vprašanje o lokalizaciji GCC, je priporočljivo, da se sonda vnese v želodec bolnika. Krv, vdana skozi sondo, potrjuje lokalizacijo vira v zgornjih delih. Poleg tega negativen rezultat aspiracije ne kaže vedno na odsotnost krvavitev v zgornjem prebavnem traktu. Krvavitev iz razjed čebule ne sme spremljati pojav krvi v želodcu. V takih primerih je visoko lokalizacijo vira mogoče oceniti po drugih znakih: prisotnost hiperreaktivnega črevesnega hrupa in povečanje dušikovih spojin v krvi (predvsem kreatinina in sečnine). Vendar pa je diagnoza GCC pogosto zelo težka, še posebej v prvih urah po začetku bolezni, ko je bolnik že v resnem stanju in ni krvavitve, bruhanje krvi pa se še ni pojavilo. Če prisotnost in lokalizacija izvora krvavitve ostane nejasna - vprašanje je rešeno z endoskopijo.

Krvavitev iz zgornjega gastrointestinalnega trakta.

Krvavitve iz zgornjega gastrointestinalnega trakta predstavljajo približno 85% vseh GCC. V Moskvi, v skladu z A. A. Grinberg et al. (2000), krvavitev iz ulcerozne etiologije v letih 1988-92 je bila opažena pri 10.083 bolnikih, v letih 1993–1998 pa pri 14.700 bolnikih, tj. njihova pogostnost se je povečala za polovico. Hkrati se umrljivost, tako v naši državi kot v tujini, praktično ne razlikuje od tiste, ki je bila pred 40 leti: kljub zdravljenju umre od 10 do 14% bolnikov (A. A. Grinberg et al., 1999; Yu.M.Pantsyrev in D.Fedorov, 1999). V skladu z V Vse rusko znanstveno konferenco splošnih kirurgov leta 2008 je stopnja umrljivosti za akutne gastrointestinalne krvavitve ulcerozne etiologije 20%. Razlog za to je povečanje deleža starejših in senilnih bolnikov s 30% na 50%. Pri bolnikih, mlajših od 50 let, je tveganje krvavitve iz razjed 11–13%, v starejši starosti pa 24%. Med njimi so večinoma starejši bolniki, ki jemljejo nesteroidna protivnetna zdravila glede patologije sklepov (E.V. Lutsevich in I.N. Belov, 1999). Umrljivost pri bolnikih, starejših od 60 let, je večkrat višja kot pri mladih. Umrljivost je najvišja pri bolnikih s krvavitvami iz krčnih žil, ki dosežejo 60% (povprečno 40%).

Še posebej visoko število doseže smrtnost v nujnih operacijah na višini krvavitve, trikrat večja kot pri operacijah, ki se izvajajo po njenem ustavljanju. Zato je prva naloga zdravljenja akutnega GCC prekinitev krvavitve in izogibanje nujni operaciji. Izvajanje te naloge je mogoče spodbujati z izvajanjem empirične obravnave, za katero ni potrebna natančna diagnoza, ki zahteva dovolj invazivno manipulacijo. Empirično zdravljenje se začne takoj, ko bolnik vstopi na intenzivno nego v ozadju tekoče infuzijske terapije. Empirično izvedeni dogodki so posebej pomembni v primerih, ko iz različnih razlogov ni mogoče nujno izvesti endoskopije.

Empirično zdravljenje obsega pranje želodca z ledeno vodo iz hladilnika in parenteralno dajanje zdravil, ki zmanjšujejo kislost. Visoko ohlajena tekočina zmanjša pretok krvi v steni želodca in ustavi krvavitev, vsaj v 90% bolnikov se doseže vsaj začasno. Poleg tega izpiranje pospešuje praznjenje želodca iz krvnih strdkov in tako močno olajša kasnejšo izvedbo gastroskopije. Parenteralno dajanje N-blokatorjev histamina (zantac, ranitidin, famotidin, quamel) in zaviralci protonske črpalke parietalnih celic (omeprazol, loske, pariet) je smiselno, saj so po statističnih podatkih najpogostejši vzrok krvavitev iz zgornjih prebavil. Poleg tega se pepsin, ki spodbuja razčlenitev trombocitov, inaktivira pri visokem želodčnem pH, kar poveča strjevanje krvi in ​​hkrati zmanjša kislost v želodcu. Uspešna empirična terapija vam omogoča, da pridobite čas in ustrezno pripravite bolnika na endoskopsko preiskavo in operacijo, priporoča pa se empirično zdravljenje, dokler se stanje bolnika ne stabilizira, tako da lahko izvaja ezofagogastroduodenoskopijo (EGD) brez tveganja nenadnega kolapsa. in srčne nepravilnosti. Če pri pranju želodca z ledeno vodo sveža kri še naprej intenzivno obarva tekočino, ki teče skozi sondo, je treba nadaljevati s specifičnimi hemostatskimi ukrepi, za katere je potrebna natančna diagnoza. V ta namen je treba izvesti EGDS.

Diagnoza vzrokov krvavitev iz zgornjega dela prebavil. Ključ do pravilne diagnoze, še pred endoskopskim pregledom, lahko daje dobro zbrano zgodovino. Ali je bolnik imel epizode stanovanjskega in komunalnega kompleksa Je imel predhodno diagnosticiran razjed želodca ali dvanajstnika? Ali se pritožuje zaradi specifičnih pritožb? Ali je bil predhodno operiran zaradi peptičnih razjed ali portalne hipertenzije? Ali ima druge bolezni, ki bi lahko povzročile krvavitev, kot je ciroza jeter ali koagulopatija? Ali bolnik zlorablja alkohol, redno jemlje aspirin ali nesteroidna protivnetna zdravila? Ali ima krvavitve iz nosu? Priporočljivo je, da odgovorite na ta vprašanja, če je bolnik zavesten in v zadostnem stiku, na primer, ni zastrupljen.

Pregled kože in vidne sluznice lahko razkrije stigmatizacijo ciroze jeter, dedne žilne anomalije, znake kapilarne toksikoze, paraneoplastične manifestacije. Palpacija trebušne votline lahko zazna bolečino (peptični ulkus), splenomegalijo (ciroza jeter ali trombozo vranske vene), tumor na želodcu. Intraperitonealna krvavitev (na primer, če je motena zunajmaternična nosečnost) lahko kaže očitne znake akutne anemije, podobno GCC. Prisotnost simptomov peritonealnega draženja, značilnih za krvavitev v trebušno votlino, lahko pomaga pri diferencialni diagnozi teh stanj. Če abdominalna auskultacija pokaže povečano peristaltiko, se lahko domneva, da jo povzroča kri, ujeta v črevesje iz zgornjega dela prebavil.

Najpomembnejša informacija omogoča pridobitev EGD, med katero je mogoče ne le z visoko stopnjo natančnosti določiti lokalizacijo vira krvavitve in njeno naravo, temveč tudi izvajanje hemostatskih ukrepov, v velikem številu primerov, ki omogočajo ustavitev krvavitve.

Vloga radioaktivnega skeniranja (kolonidni žvepla ali albumin, označen s tehnecijem-99) in angiografija je v nekaterih primerih zelo velika, vendar te študije nimajo veliko praktičnega pomena za celoten problem, saj se trenutno izjemno redko izvaja iz nujnih razlogov.

Glavni vzroki krvavitev iz zgornjega dela prebavil in njihova specifična terapija. V nadaljevanju bomo na kratko razpravljali o glavnih vzrokih akutnih krvavitev, ki se pojavijo nad Treyzovim vezi.

VRPV (portalna hipertenzija)

Tumorji (maligni in benigni)

Opekline, poškodbe itd.

Bolezni želodca in dvanajstnika

Ponavljajoče se razjede po operacijah želodca

Tumorji (maligni in benigni)

Erozivni gastritis, duodenitis

Akutni ulkusi stresa in izvora zdravil

Mallory-Weissov sindrom

Kile odprtine požiralnika trebušne prepone

Poškodbe, tujki itd.

Bolezni jeter in žolčevodov, trebušne slinavke itd.

Sistemske bolezni krvi (levkemija, hemofilija, pogubna anemija itd.)

Bolezni krvnih žil (hemangiomi, Randyu bolezen - Weber - Osler itd.)

Vrpice krčne žile požiralnika (BDP). Vzrok za BDP je portalna hipertenzija, ki je posledica intrahepatične (ciroze, hepatitisa) ali ekstrahepatičnega bloka. Slednja je razdeljena na bloke: prehepatična (tromboza portalne vene, sindrom kompresije portala jeter, vaskularne malformacije sistema portalne vene) in post-jetrna (Budd-bolezen - Chiari - tromboflebitis in blokada jetrnih ven). Istočasno pride do izliva krvi skozi naravne portokovalne anastomoze, tudi skozi venske pleksuse kardialnega dela želodca in spodnje tretjine požiralnika ter skozi razširjene hemoroidne vene. Ezofagealne vene se pod vplivom visokega portalnega tlaka raztezajo in njihove stene se lahko raztrgajo. Kateri dejavniki določajo tveganje za krvavitev pri bolnikih s HRVP? Prvič, trajanje bolezni in velikost krčnih žil. V skladu z zakonom Laplace o jeklenkah. Napolnjen s tekočino, je tlak na stenah valjev sorazmeren z njihovim polmerom - večji valj (ali žila) mora imeti močnejše stene, da vzdrži enak tlak.

Diagnostika BDP ni zapletena: razširjene in zapletene vene modrikastega odtenka so ponavadi dobro vidne v ezofagoskopiji, kar je treba narediti zelo previdno, če sumite, da ne pride do dodatne poškodbe stanj.

Zdravljenje bolnikov z BDP ostaja najpomembnejši kamen spotike na poti do nižje umrljivosti v stanovanjskih in komunalnih storitvah. Do sedaj je 2/3 bolnikov umrlo ob prvi ali večkratni sprejem v bolnišnico zaradi epizode krvavitve. Dejstvo je, da ni zanesljive obravnave za BDP. Prva pomoč je dolga (1-2 dni) tamponada žil z balonsko sondo Sengstaken - Blakemore (za požiralnik) ali Linton - Naklas (za želodec) in intravenozno dajanje 1% raztopine nitroglicerina (za zmanjšanje portala) in vazopresina (hipofizno zdravilo). To zdravljenje vam omogoča, da začasno ustavite krvavitev pri približno 60-80% bolnikov. Če je to neučinkovito ali nevarnost ponovitve krvavitve se lahko izvede endoskopske Sclerotherapy poskus vnutrivazalnym ali paravasal (to je varnejša) Uvod sclerosants - 2% raztopina ali trombovara varikotsida 1-3% raztopina etoksisklerola (polidokanol), cianoakrilati (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera mešamo z jodolipolom v razmerju 1: 1. V odsotnosti teh zdravil se uporablja 96% etilni alkohol.

Sengstakenova sonda - Blakmore (za požiralnik) Polaganje pacienta

in Linton - Naklasa (za želodec)

Endoskopsko zdravljenje BDP je prikazano tudi pri bolnikih, starejših od 60 let, ki so bili predhodno večkrat operirani, s hudimi obolenji. Predpogoj za varno izvajanje terapevtske esofagoskopije je stabilna hemodinamika in odsotnost izrazite okvare delovanja jeter. Vendar pa zapleti pri skleroterapiji z BDP niso redki. Ti vključujejo ulceracije sluznice požiralnika s krvavitvami, gnojnim tromboflebitisom, nekrozo požiralnika, perforacijo požiralnika. Umrljivost po zasilnem utrjevanju žil na ozadju nadaljevanja krvavitve doseže 25%, po načrtovani skleroterapiji je bistveno nižja - 3,7%.

Obetavna metoda pri zdravljenju krvavitev iz BDP je endovaskularna embolizacija ven v požiralniku. V kombinaciji z endoskopsko skleroterapijo ta tehnika omogoča zmanjšanje smrtnosti v nujnih primerih na 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Manipulacijske operacije (portokavalne, splenorealne, mezokavalne, itd. Anastomoze) se izvajajo z namenom usmerjanja krvi iz požiralnikov z visokim pritiskom v sistemske vene z nizkim pritiskom. Vendar pa je njihovo izvajanje na višini krvavitve zelo tvegano. Izkušnje kažejo, da se po ranžiranju zmanjšuje pogostnost krvavitev v požiralniku, vendar je smrtnost še vedno visoka. Bolniki umirajo zaradi krvavitve, umirajo zaradi odpovedi jeter in encefalopatije, ki jo povzroča hiperamonemija. Priporočljivo je narediti dekompresijo samo požiralnikov in želodčnih žil z uvedbo selektivnega distalnega slenorenalnega šanta, toda ta operacija zahteva zelo visoko kirurško sposobnost.

Ruptura srčne sluznice (Mallory-Weissov sindrom) se pojavi s hudim bruhanjem (pogosto pri mladostnikih pod vplivom alkohola), ki je posledica invaginacije srčne sluznice v ezofagealni lumen.

Indikacija pojava sveže krvi s ponavljajočim bruhanjem kaže na to patologijo. Rešuje diagnozo EGD. Krvavitev je lahko precej intenzivna, vendar se pogosto ustavi sama zaradi ozadja počitka in hemostatske terapije. Z nadaljevanjem krvavitev je upravičen poskus elektrokalagiranja krvavitvenih žil med endoskopijo. Občasno obstajajo indikacije za operacijo - gastrotomija in utripanje žil na območju vrzeli.

Erozivni ezofagitis se pojavi pri gastroezofagealni refluksni bolezni (GERD), ki je sama po sebi zelo pogosta patologija. Pogosto je osnova bolezni kila zaslonke požiralnika trebušne prepone. Erozija srčnega požiralnika je včasih lahko vzrok za krvavitev v lumen požiralnika in želodca ter se kaže poleg klasičnih simptomov GERB (bruhanje, zgaga, bolečine v prsih), bruhanje s krvjo.

Duodenalna, gastrična ali marginalna (po resekciji želodca) razjede povzročajo krvavitev pri 40-50% bolnikov.

Razjede, ki se nahajajo na zadnji steni črevesa dvanajstnika, so še posebej nevarne, saj lahko povzročijo masivno arterijsko krvavitev, ki je posledica arrozije vej velike gastro-duodenalne arterije, ki poteka v tem območju.

Glede na razširjeno endoskopsko klasifikacijo Forrestovih ulceroznih krvavitev se razlikujejo:

I. Nadaljevanje krvavitve

A. Obilno (jet) t

B. Puščanje krvi

Ii. Zadržano krvavitev

A. Visoko tveganje za ponovitev (vidna trombozirana posoda) t

B. Nizko tveganje za ponovitev bolezni (hematin pri okvari) t

III. Klinični znaki krvavitve (melena) t

brez endoskopskih znakov krvavitve

Ta klasifikacija nam omogoča določitev medicinske taktike pri bolnikih z ulceroznimi krvavitvami. V primeru obilne krvavitve (IA) potrebuje bolnik nujno kirurško intervencijo. Vsak poskus ustavitve krvavitve z uporabo konzervativnih metod vodi v izgubo časa in poslabša prognozo. V primeru uhajanja krvi iz čir, če ima endoskopist zadostne kvalifikacije in tehnične zmožnosti, poskuša ustaviti krvavitev skozi endoskop z monoaktivno ali bipolarno elektrokoagulacijo z uporabo visokofrekvenčnega toka, fotokoagulacijo z argonovim ali YAG neodimskim laserjem, koagulacijo argon plazme z ioniziranim plinom. obkalyvaniya razjed etilovym alkohol. Namakanje krvavitvene razjede skozi kateter z raztopino kaproperja - karbonilnega kompleksa železovega triklorida in epsilon-aminokapronske kisline z izrazitimi hemostatskimi lastnostmi - daje dobre rezultate v naših izkušnjah. Občasno uporabite posebne endoklippe na krvavitveni posodi. Pri uporabi vseh zgoraj navedenih kompletov endoskopskih tehnik po podatkih Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov in Mikhalev A.I. (2009) je bila pri 187 bolnikih (95%) od 206 dosežena trdovratna hemostaza. Pri 9 osebah (4,6%) je bila hemostaza neučinkovita in bolniki so bili nujno operirani. Tako je druga indikacija za nujno operacijo nezmožnost ustaviti krvavitev z razpoložljivimi sredstvi med endoskopijo. Nujna operacija je indicirana tudi za ponavljajoče se krvavitve, ki se pojavijo v naslednjih urah po predhodni hemostazi.

Ko se krvavitev ustavi z visokim tveganjem za ponovitev (Forrestov IIA), se v naslednjih 24 urah pokaže nujno operacija, običajno zjutraj naslednjega dne. Najbolj upravičena kirurška taktika za krvavitev razjede želodca je njena ekscizija ali šivanje v kombinaciji s piroloplastiko in vagotomijo (brez znakov malignoma razjed) in za razjedo na dvanajstniku - varčevanje z želodcem (antrumektomija) ali (pri bolnikih z visoko stopnjo operativnega tveganja) - šivanje s piroloplastiko in selektivno vagotomijo (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Y.M. Pantsyrev in Mikhalev AI, 2009). Takšna taktika je omogočila avtorjem, ki so delali v eni izmed najbolj usposobljenih medicinskih ustanov Moskve, v zadnjih letih zmanjšati splošno stopnjo smrtnosti pri razjedah z 7,2% na 6,4% in pooperativno umrljivost z 8% na 5,8%, s 14-odstotno skupno smrtnostjo v mestu.

Ponavljajoče se peptične razjede po resekciji želodca - so relativno redko vzrok za GCC. Peptični ulkusi se običajno nahajajo na mestu gastrointestinalne anastomoze ali blizu njega. Razlog za njihov nastanek, praviloma, je napačna izbira načina delovanja in tehnične napake pri njenem izvajanju (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Za posebno vztrajnost in intenzivnost so značilne krvavitve pri ponavljajočih se razjedah, ki jih povzroča hipergastrinemija z nedijagnosticiranim Zollinger-Ellisonovim sindromom pred operacijo, če je med resekcijo ostal del antruma v želodcu. Ponavljajoča operacija pri bolniku z reseciranim želodcem je zelo zapletena intervencija, zato je zaželena konzervativna terapija in endoskopske metode hemostaze pri teh bolnikih. Na splošno je izbira taktike zdravljenja določena z intenzivnostjo krvavitve in načela zdravljenja se ne razlikujejo od tistih pri bolnikih brez operacije.

Redka erozivna in ulcerozna krvavitev je tako imenovana solitarna razjeda, ki jo je opisal G. Dieulafoy in ki nosi njegovo ime. Ulceracije ali erozije Dyelafue se imenujejo majhne površinske razjede, na dnu katerih je precej velika arterija. Vzrok slednjega vodi v obilno, včasih s smrtnim izidom, krvavitev v želodcu. Osnova te bolezni, kot menijo mnogi avtorji, je anevrizma majhnih arterij submukoznega sloja želodca. Ni izključeno, da je bolezen povzročena s prirojenimi malformacijami krvnih žil. Ne zadnjo vlogo pri patogenezi igra peptični faktor, mehanska poškodba sluznice, pulziranje osnovnih arterij, hipertenzija in ateroskleroza. E. Vantsyan in sodelavci (1973), I.M. Belousova (1976) jih pripisujejo hemangiomom in telangiektazijam. Samotne razjede Dielafua (SID) se običajno nahajajo v srčnem delu želodca vzporedno z manjšo ukrivljenostjo, 3-4 cm nazaj, v submukoznem sloju tega območja pa obstajajo precej velike arterije, ki jih pletejo mišična vlakna, ki jih fiksirajo in s tem ustvarjajo predpogoje za trdovratno masivno krvavitev. Ta anatomska lastnost je razlog, da je D.Yoth (1962) to območje imenoval "Ahilova peta želodca". Svetleče diode so okrogle, ovalne ali zvezdaste oblike. Sluznica, kot da bi jo dvignila arrozirovanna žila, se v tem prostoru pojavi kot mehka, sijoča ​​polipna tvorba s premerom 0,2-0,5 cm, v središču katere je napaka v sluznici.

Bolezen ponavadi predstavlja nenadno masivno krvavitev. Konzervativna terapija za SID je najpogosteje neuspešna in skoraj vsi bolniki umirajo zaradi izgube krvi (A. A. Ponomarev in A. L. Kurygin, 1987). Kirurško zdravljenje vključuje utripanje stene želodca v mišično plast z vezavo krvavitvene arterije ali izrezovanje patoloških odsekov stene želodca znotraj zdravega tkiva. Vaskularna embolizacija je lahko učinkovita.

Hemoragični gastritis je običajno povezan z zdravili (aspirinom, nesteroidnimi protivnetnimi zdravili) in alkoholom. Hemoragični gastritis je pogosto naravne narave in se pogosto razvije kot stresno stanje pri bolnikih s sepso, opeklinami, hudimi sočasnimi poškodbami, peritonitisom, akutno odpovedjo dihal, miokardnim infarktom in po hudih kirurških posegih v zgodnjem pooperativnem obdobju. V teh primerih nastanejo večkratne krvavitvene erozije, submukozna krvavitev na sluznici želodca, opazi se izrazita oteklina in hiperemija sluznice. Včasih se pojavijo akutne razjede, ki jih lahko povzroči precej intenzivna krvavitev. Diferencialna diagnoza med akutnimi krvavitvami razjede želodca in hemoragičnim gastritisom je možna le s pomočjo endoskopskega pregleda. Pri akutnem hemoragičnem gastritisu je zelo težko ustaviti krvavitev, saj so območja želodčne sluznice, ki so običajno velika, krvavijo intenzivno. Profilaktično in terapevtsko parenteralno dajanje antacidov in H-blokatorjev, izpiranje želodca z raztopinami ledu, namakanje sluznice med endoskopijo z raztopino caproferja, intravenozno dajanje hemostatskih sredstev, inhibitorji fibrinolize in vazopresin, transfuzija sveže krvi in ​​trombocitne mase.

Krvavitev iz razpadajočega želodčnega tumorja, po mnenju različnih avtorjev, predstavlja od 3 do 20% vseh GCC. V večini primerov krvavitve etiologije raka spremlja zmerna izguba krvi, pogosto se ustavijo same, nato pa se lahko ponovijo. Krvavo bruhanje in klasična melena se pogosto ne opažata kot pri ulceroznih krvavitvah, vendar lahko blato postane temno barvo. Pogosto krvavitev iz tumorja služi kot prvi simptom, zaradi česar se bolniki posvetujejo z zdravnikom. Diagnoza je določena ali navedena v EGD. Ob tem je treba upoštevati, da se lahko z napredovalim rakom krvavitve kombinirajo s perforacijo tumorja in se pojavijo pri oslabljenih bolnikih z obrabljenimi, atipičnimi simptomi. Bolečine v epigastrični regiji in simptomi peritonealnega draženja pri teh bolnikih so lahko odsotni. Zato je poleg endoskopskega pregleda pomembna vloga pri diagnozi zapletenih primerov tudi radiografija trebušne votline.

Nujna pomoč - endoskopska elektro- ali fotokoagulacija z laserjem, kauterizacija s koncentrirano raztopino kaproferja. Kasneje, kot tudi z neučinkovitostjo hemostatske terapije, je indicirana kirurška intervencija, katere obseg je odvisen od lokacije tumorja in stopnje raka.

Želodčni polipi redko povzročajo akutno krvavitev. Pogostejše krvavitve s takšnimi benignimi tumorji, kot so leiomiom, nevrofifromi itd. Lahko pa je prva manifestacija teh bolezni (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobilia, Hematobilia - sproščanje krvi iz žolčevodov. Arterobiliarna fistula se lahko oblikuje kot posledica poškodb, jetrne biopsije, jetrnih abscesov, raka, anevrizme jetrne arterije. Pogosto obstaja kombinacija znakov GCC z jetrno koliko in zlatenico. Ko je endoskopija označena prisotnost krvi v dvanajstniku in njeno sproščanje iz bradavice Vater. Selektivno embolizacijo jetrne arterije je mogoče priporočiti kot terapevtsko merilo in če je neučinkovita, se priporoča ligacija.

Gastrointestinalna endometrioza je redka patologija. Diagnozo lahko postavimo z ponovljeno LCS, ki se pojavlja sinhrono z mesečnim. Pojav melene ali temnega blata, ali hematokezija, sledi bolečina v trebuhu. Endoskopski pregled je treba opraviti v višini krvavitve, vendar je hkrati odkrivanje krvavitvenega območja želodčne ali črevesne sluznice med endoskopijo ali kolonoskopijo izjemno redko. S starostjo se takšna krvavitev zmanjša in preneha v menopavzi.

Aneurizme aorte in veje celiakije lahko pri razpokanju povzročijo množično, pogosto smrtno krvavitev. Pred njimi so običajno majhne prodromalne krvavitve - "prekurzorji". Opisane so duodenalne krvavitve zaradi pojava aortno-črevesne fistule z anastomotično odpovedjo po protetiki aorte zaradi njene aterosklerotične lezije in Lerichejevega sindroma.

Krvavitev iz spodnjega prebavnega trakta.

Viri krvavitve, ki se nahajajo pod traktno vezjo, predstavljajo 15% vseh vzrokov za GCC. Pri 1% so lokalizirani v tankem črevesu in pri 14% v debelem črevesu in danki.

Diagnoza vzrokov krvavitev iz spodnjega dela prebavil. Pomembne informacije lahko pazljivo izprašujejo bolnika in dobro zbrano zgodovino. Ali pacient trpi zaradi hemoroidov, so bili primeri tromboze in hemoroidne krvavitve? Ali je opazil pogoste driske, tenesme, skupaj s sproščanjem krvi in ​​sluzi (kolitis)? Ali se pritožuje zaradi zaprtja, izgube teže in izgube apetita (raka debelega črevesa)? Ali ima pogoste bolečine v trebuhu, zlasti na levi (divertikulitis)? Če bolečine spremljajo dekapacijo ali se po njej povečajo, je logično, da se kot vzrok rektalne krvavitve ugotovi prisotnost hemoroidov ali analne fisure (tabela 2). Če je v blatu kri, je pomembno ugotoviti, ali je kri zmešana z blatom (vir se nahaja visoko) ali izstopa v relativno manjši obliki na koncu črevesja, kar je bolj značilno za nizko krvavitvene tumorje in hemoroide.

Tabela 2. Diagnostična vrednost bolečinskega sindroma pri krvavitvah iz spodnjega prebavnega trakta (A.A. Shepttulin, 2000)

Narava bolečine Možni vzroki

Bolečine pred črevesno akutno ali kronično

krvavitev vnetnih bolezni

Nenadna bolečina, ki ji sledi razpoka aneurizme aorte

obilno krvavitev tankega črevesa

Bolečine v anusu, hemoroidi, analna razpoka

med

iztrebljanja ali po njem

Blaga črevesna krvavitev Teleangiectasia sluznica

Palpacija trebušne votline in digitalni pregled anusa sta obvezna pri vseh bolnikih, kar pomaga pri odkrivanju neoplazme slepiča s palpacijo in pri rektalnem pregledu, da bi našli nizko ležeči rektalni tumor, hemoroide ali analno razpoko. Digitalni rektalni pregled omogoča identifikacijo do 30% vseh tumorjev kolona, ​​vključno s tistimi, ki so zapleteni zaradi krvavitve. Naslednja stopnja diagnoze je anoskopija in rektosigmoskopija, katerih učinkovitost pri raku debelega črevesa je 60%. Postopek je težaven v primeru hude krvavitve, ko je težko ugotoviti, ali kri teče od zgoraj ali se vrže od spodaj (na primer s hemoroidi). V prisotnosti katranskega blata, ki je lahko posledica tako gastroduodenalne krvavitve kot krvavitve iz ileuma in desnega debelega črevesa, je priporočljivo opraviti nazogastrično aspiracijo skozi cevko in izvesti EGD, da se izključi patologija želodca in dvanajstnika. Kolonoskopija je najbolj informativna diagnostična metoda za patologijo debelega črevesa, toda z intenzivno krvavitvijo jo je težko izvesti. Če se krvavitev ustavi vsaj za nekaj časa, lahko ta postopek uporabimo za diagnosticiranje najrazličnejše patologije, vključno z in vaskularno.

Mezenterična arteriografija pri bolnikih s črevesno krvavitvijo omogoča identifikacijo ekstravazacije kontrasta in določitev smeri in približne lokalizacije vira. Angiografija je trenutno edina metoda za diagnosticiranje krvavitev v tankem črevesu in vbrizganje vazopresina neposredno v krvavitveno arterijo. Ekstravazacija je določena le z dovolj masivnimi krvavitvami, toda v odsotnosti njenih znakov lahko arteriografija odkrije vaskularno patologijo, ki je vzrok krvavitve. Scintigrafija z eritrociti, označenimi s tehnecijem 99 (99mTts) ali indijskimi radioaktivnimi trombociti (In), je bolj občutljiva metoda in vam omogoča, da ugotovite vir krvavitve tudi pri relativno nizki intenzivnosti, vendar potrebujete veliko časa in je težko obravnavati kot metodo. diagnostika v sili. Kontrastne rentgenske metode (irrigoskopija in irrigologija) ne morejo identificirati vira krvavitve, lahko pa pomagajo pri diagnozi tumorja, divertikuloze, invaginacije in drugih zapletenih bolezni zaradi krvavitve.

Glavni vzroki krvavitev iz spodnjega prebavnega trakta in njihova specifična terapija. Za različne vzroke krvavitve iz spodnjega prebavnega trakta niso slabši od gastroduodenal.

Eden od najpogostejših vzrokov za hematokezijo pri starejših bolnikih je diverticuloza debelega črevesa. Pogostost te patologije se s starostjo povečuje, pri ljudeh, starejših od 70 let, pa se v kolonoskopiji pojavijo divertikuli v 10–15% primerov (na vsakih 10 bolnikov). Oblikovanje divertikul prispeva k sedečemu načinu življenja, disfunkciji debelega črevesa (nagnjenost k zaprtju), črevesni disbiozi. Po mnenju različnih avtorjev, krvavitev, pogosto veliko, zapletajo potek divertikuloza v 10-30% primerov. Dejstvo je, da se izboklina ponavadi pojavi v šibkih predelih črevesne stene, pogosto tam, kjer poteka perforacijska stena arterije, in njeno arrozijo pod vplivom vnetnega divertikula, ki se pogosto razvije v lumenu, vodi do krvavitve. Menijo, da so divertikule pogosteje lokalizirane v padajočem in sigmoidnem debelem črevesu, lahko pa jih opazimo v prečnih debelem črevesu in v desni polovici debelega črevesa. Pred krvavitvami z divertikulozo lahko pride do bolečin v trebuhu, vendar je pogosto nenaden in ne spremlja bolečina. Odtok krvi se lahko ustavi sam in se po nekaj urah ali dneh ponovi. Poleg tega je v skoraj polovici primerov krvavitev enkratna.

Konzervativna terapija (transfuzija sveže krvi, masa trombocitov, vnos epsilon-aminokaprojske kisline, detsinona), kot tudi uvedba vazopresina v mezenterno arterijo med angiografijo je učinkovita pri večini bolnikov. V nekaterih klinikah po angiografiji uporabljamo transkatetersko embolizacijo (A. Sheptulin, 2000). Če je med kolonoskopijo mogoče odkriti vir, kar je precej redko, se je mogoče zanašati na učinek lokalnih hemostatskih ukrepov (elektro koagulacija, namakanje s kaprofero). Pri nadaljnjih ali ponavljajočih se krvavitvah je treba uporabiti kirurški poseg - resekcijo debelega črevesa, katerega volumen je manjši, natančnejša je lokalna diagnoza.

Krvavitev s polipi debelega črevesa se lahko občasno pojavi s spontanim trganjem noge polipa ali pogosteje z vnetjem in razjedanjem njegove površine. Masivne krvavitve iz razpadajočega malignega tumorja kolona so zelo redke. Pogosto se opazi kronična intermitentna krvavitev v obliki majhnih "pljuč" krvi, včasih mešanih s sluzom, ali z visoko lokacijo tumorja, s spremembo barve in konsistence blata.

Krvavitve zmerne ali nizke intenzivnosti se lahko pojavijo pri nespecifičnem kolitisu (nespecifični ulcerozni kolitis in Crohnova bolezen), pri črevesni tuberkulozi in akutnem infekcijskem kolitisu. Za te bolezni je značilna bolečina v trebuhu, ki je pred pojavom krvi, običajno mešana s sluzjo. Kronične bolezni črevesja (UC, Crohnova bolezen) pogosto spremljajo dolgotrajna zvišana telesna temperatura, izguba telesne mase, artritis, nodozni eritem, iridociklitis. Za nalezljivi kolitis so bolj značilni akutni začetek, visoka vročina, driska in tenezom. Kolonoskopija ima pomembno vlogo pri diagnozi in diferencialni diagnozi kolitne krvavitve, ki omogoča ugotavljanje razlik v endoskopskih manifestacijah nekaterih bolezni (večkratne ulceracije in psevdopolipi med nespecifičnimi ulceroznimi kolitisi, majhne neravnine sluznice tipa »kamniti most«) in globoke razpoke v sluznici pri Crohnovi bolezni, sluznice pri psevdomembranskem infekcijskem kolitisu). Morfološka raziskava vzorcev biopsije črevesne stene pomaga razjasniti diagnozo, kar omogoča odkrivanje sarkoidnih epitelioidnih celičnih granulomov brez znakov kazeozne bolezni pri Crohnovi bolezni, epitelioidnih granulomov z velikanskimi celicami Pirogov-Langans pri tuberkuloznem kolitisu. 2

Embolija in tromboza mezenterialni plovil aterosklerotične porazu pri starejših endarteritis in sistemskega vaskulitisa pri mlajših bolnikih, embolija srčnih komor (miokardnega infarkta, srčne napake) ali iz aorte (ko aterosklerozi lezije) lahko povzročijo akutnih motenj mezenterične krooobrascheniya in razvoj ishemičnih lezij in hemoragičnega infarkta črevesja, ki se kaže v sproščanju precej velikega števila spremenjene krvi. Za takšno krvavitev je značilen izrazit simptom bolečine pred njimi, slabost, bruhanje, včasih kolaptoidno stanje in napredovanje bolezni, simptomi zastrupitve in pojav peritonealnih pojavov.

Pri kolonoskopiji pri bolnikih s hemoragičnim infarktom debelega črevesa, odvisno od stopnje bolezni, obsežnih območij edematoznih, cianotičnih ali krvavih mukoznih membran, s povečano krvavitvijo, najdemo več submukozne krvavitve, katerih lokalizacijo in obseg določa stopnja žilne okluzije. Kasneje se pojavijo razjede na površinskih krvavitvah in pojavijo se lahko področja nekroze, ki jim sledi razgradnja tkiva in perforacija. Z visoko okluzijo zgornje mezenterične arterije lahko opazimo infarkt in nekrozo celotnega tankega črevesa in desne polovice debelega črevesa, pri trombozi spodnje mezenterične arterije pa zaradi prisotnosti močnih vaskularnih kolateralov infarkt običajno omejimo na sigmoidno debelo črevo.

V težkih diagnostičnih situacijah je angiografija zelo uporabna, s katero je mogoče natančno določiti naravo motenega pretoka krvi, lokacijo in obseg okluzije ter prisotnost sorodnikov. Če sumite na črevesni infarkt, lahko z laparoskopijo dobite pomembne diagnostične informacije.

Zdravljenje bolnikov s krvavitvami v črevesju na podlagi akutnih motenj mezenteričnega krvnega obtoka je praviloma operativno (tabela 3). Ker se kri v črevesnem lumnu običajno pojavi v fazi črevesnega infarkta, kar kaže na dekompenzacijo mezenteričnega krvnega obtoka, se opravi resekcija nepovratno spremenjenih odsekov črevesja, ki jo dopolnjujejo intervencije na mezenteričnih žilah, da se obnovijo cirkulacijski organi preostalih preostalih delov (V.S. Saveliev in I.V. Spiridonov, 1986).

Tabela 3. Zdravljenje bolnikov z akutnimi motnjami mezenteričnega obtoka.