Perkutana transhepatična drenaža

Perkutana transhepatična holangiografija.

Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2

1 Beloruski inštitut za podiplomsko medicinsko izobraževanje, 2 Regionalna bolnišnica Minsk.

Priznavanje bolezni žolčevodov se pogosto sooča s pomembnimi težavami. Običajne metode rentgenskega pregleda (oralna holecistografija in intravenska izbira) ne omogočajo vedno jasne podobe žolčnika in kanalov, še posebej, če se funkcionalna zmogljivost jeter zmanjša in je opazna holestaza.

V teh pogojih so zlasti pomembne metode rentgenskega logičnega pregleda žolčnih poti, povezane z neposrednim vnosom kontrastnega sredstva v njih. Najbolj obetajoča je transkutana transhepatična holangiografija.

Zgodovina te metode je prisotna že več desetletij. Vendar pa metoda še dolgo ni prejela široke praktične uporabe. Njegova glavna pomanjkljivost je visoka pojavnost zapletov med punkcijo jeter. Zato se metoda uporablja skoraj izključno v kirurških klinikah, praviloma neposredno pred operacijo.

Odnos do perkutane transhepatične holangiografije se je v zadnjem času bistveno spremenil po predlogu japonskih raziskovalcev, da prebodeta jetra s tankim (zunanji premer od 0,7 do 1,0 mm) in ultratankimi iglami (zunanji premer manj kot 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda and et al.]. To je povzročilo močno zmanjšanje števila zapletov, povečalo učinkovitost študije in razširilo indikacije zanj.

Punktiranje žolčnih vodov poteka v sobi z angiografijo, ki je opremljena z modernim angiografskim kompleksom Advi TX visoke ločljivosti.

Za punkcijo je optimalna točka medsebojni 8–9 medobmesni prostor vzdolž srednje aksilarne črte. Izbrana je pod nadzorom rentgenske televizije, ob upoštevanju velikosti jeter. Po zdravljenju kože in infiltriranju z novokainom trebušne stene z zakasnjenim dihanjem se igla vstavi v globino 10-12 cm v smeri XI-XII prsnega vretenca. Smer in smer igle se nadzorujeta na TV zaslonu. Položaj igle med injiciranjem je vodoraven. Po vstavitvi konice igle približno 2 cm v desno od hrbtenice se igla počasi odstrani. Uporaba brizge ustvarja negativni pritisk. Ko se pojavi žolča, je konica igle v lumnu žolčevoda. Po dekompresiji se žolna napolni z vodotopnim kontrastnim sredstvom (40-60 ml). Radiografija se vedno kombinira s proizvodnjo rentgenskih slik. Nastala podoba omogoča diferencialno diagnozo obstruktivne zlatenice (sl. 1) in intrahepatično holestazo, razkriva naravo, lokacijo in obseg lezije v obstruktivni zlatenici (slika 2) in raziskuje vzrok postholecistektomijskega sindroma.

Perkutana transhepatična holangiostomija (CCP) 2535

Če obstaja »visok« blok žolčnih vodov (tumor, striktura, manj pogosto zobni kamen), lahko poleg retrogradnih endoskopskih dekompresijskih metod uporabimo tudi antegradno perkutano transhepatično drenažo žolčnih vodov, ki ji sledi zunanja, zunanja-notranja (če se lahko izvede drenaža pod mestom obstrukcije). Pri večkratnih metastatskih lezijah je nepraktično poskusiti drenažo in endoprotetiko, ko se tri ali več intrahepatičnih kanalov prekinejo, saj obseg transhepatičnega posega, njegova travma in tveganje bistveno presegajo možni terapevtski učinek.

Slika 19 - Shema ChCHHS

Slika 20 - A - zunanja drenaža; B - Zunanja notranja drenaža

ZELO ODSTRANITEV KATEGORIJE. · Transhepatična drenaža žolčnika pod nadzorom laparoskopa z akutnim holecistitisom pri osebah z velikim operativnim tveganjem;

Indikacije:

· Transhepatična drenaža žolčnika pod nadzorom laparoskopa z akutnim holecistitisom pri osebah z velikim operativnim tveganjem;

· Abscesi in ciste ledvic;

· Ciste trebušne slinavke.

Pozitivne lastnosti drenaže katetra:

1. rahla travma;

2. sposobnost opravljanja dela v lokalni anesteziji;

3. pomanjkanje izgube krvi.

Potrebni pogoji za drenažo katetra:

· Ciste in abscesi morajo biti enodomni;

· Lokacijo in velikost cist in abscesov je treba potrditi z ultrazvokom in računalniško tomografijo (CT), rezultati katere morajo biti enaki;

· Pristop k votlinam mora biti varen;

· Možnost prehoda na odprto operacijo (konverzija) z neizvedljivostjo perkutane drenaže ali s tem povezanih zapletov.

Perkutano drenažo katetra lahko izvajamo pod nadzorom ultrazvoka, CT, video laparoskopije. Kaviteto odcedimo z debelo iglo, skozi katero vstavimo kateter. Pri odtekanju pod kontrolo ultrazvoka ali CT-ja je le zunanji del katetra pritrjen na kožo z ligaturo. Ko laparoskopopiheskoye kateterizacija pritrditi vpojne nit na okoliška tkiva katetra, ki se nahaja v trebušni votlini. Za ohranjanje prehodnosti se kateter vsak dan pere s fiziološko raztopino ali furatsilinom. Če je potrebno, se lahko skozi kateter izvede pranje votlin, uvedba antiseptikov. Število raztopin, vbrizganih v votlino, je odvisno od njegove prostornine.

Odstranitev katetra se izvede po prenehanju delovanja in porušitvi sten votline, kar se določi z ultrazvokom in CT.

Slabosti drenaže katetra:

· Nevarnost puščanja vsebine abscesa, ciste ali žolča v prosto trebušno votlino z razvojem peritonitisa. Za to je potrebno, da premer katetra ustreza luknji za luknjanje ali pa se mora pripeljati do mesta namestitve varnostnega odvoda katetra;

· Ponovitev ciste po odstranitvi drenaže, saj ostanejo njene stene, kar povzroča skrivnost.

Datum dodajanja: 2014-12-14; Ogledi: 408; DELOVANJE PISANJA NAROČILA

Perkutana intervencija na žolčnih vodih

Perkutana intervencija na žolčnih vodih

(Perkutana transhepatična holangiostomija, zunanje-notranje bilioduodenalno drenažo, operacija Rendez - Vous, antegradna žolčna opornica)

Perkutana transhepatična holangiostomija je mini-invazivna operacija (z majhnim vplivom), ki zajema posebno cevko (drenažo) v lumen žolčevoda. Ta operacija je paliativni medicinski postopek, tj. z njegovo pomočjo bolezen ni popolnoma ozdravljena. Vendar pa omogoča, da se ustavi tako zaplet kot obstruktivna zlatenica in holangitis, ki omogoča celovit pregled in v večini primerov ustvarja najbolj ugodne pogoje za nadaljnje zdravljenje.

Indikacije za izvedbo tega kirurškega posega so:

1. Sindrom mehanske zlatenice, ki jo povzroča tumorski organ na območju jeter-žolčnika (tumorji trebušne slinavke, dvanajstnika, žolčevoda, žolčnika itd.);

2. Sindrom mehanske zlatenice, ki jo povzroči postoperativna zožitev (striktura) žolčevoda.

Opozoriti je treba, da so prednostni načini za odpravo obstruktivne zlatenice endoskopske (retrogradne) metode zdravljenja, kot so endoskopska retrogradna holangio-pankreatografija (ERCP), endoskopska papilosfinkterotomija (EPST), endosteiranj žolčnika. Vendar pa te operacije niso vedno možne iz različnih razlogov. To so: predhodne operacije na želodcu in dvanajstniku (resekcija želodca, gastrektomija, resekcija trebušne slinavke itd.), Tumorska lezija ali deformacija dvanajstnika, retrogradna nezmožnost premagovanja zoženja žolčevoda, anatomske značilnosti strukture bolnika, skrajno resnost bolnika. V takih primerih so določene indikacije za perkutano transhepatično (antegradno) intervencijo.

Kontraindikacije za perkutane posege na žolčnem traktu: t

1. Ascites (prisotnost proste tekočine v želodcu);

2. večkratno metastatsko poškodbo jeter;

3. Kršenje koagulacije krvi (hipokagulacija);

4. nezmožnost izvajanja (debelost 4 žlice.);

Način izvedbe.

Posebna predoperativna priprava na te operacije ni potrebna. Bolnik ne sme jesti ali piti 4-6 ur pred intervencijo. 30–40 minut pred začetkom operacije je bolnik premediciran, kar vključuje zdravila proti bolečinam in pomirjevala. Najpogosteje se intervencija izvaja v lokalni anesteziji in ne zahteva anestezije. Edina indikacija za splošno anestezijo je alergija na polivalentno zdravilo z intoleranco na lokalne anestetike (Novocain, Lidokain). Trajanje postopka je lahko od 30 minut do 2 ur.

Obstaja več vrst perkutanih transhepatičnih operacij na žolčniku:

1. Zunanja drenaža žolčnika (perkutana transhepatična holangiostomija - CCHS);

2. zunanja in notranja biliodenalna drenaža;

3. operacije Rendez-Vous;

4. Perkutani transhepatični bilioduodenalni stenting.

Perkutana transhepatična holangiostomija (CCHS).

Na drugi način se ta operacija imenuje zunanja drenaža, ker njegov glavni namen je spraviti vse žolčaste jetra, proizvedene zunaj, v posebno zbiralno vrečko. Za izvedbo PCC je potreben poseben komplet instrumentov: igla za ubadanje, različni žični vodniki, žlebovi (polnila) in drenažna cev. Drenažna cev je izdelana iz posebne, zelo spolzke (hidrofilne) plastike - ultratane. Konec ima spominski učinek in se v prostem stanju zvija v obliki kodre. Ta drenaža se imenuje PigTail. Ta zavoj je potreben za fiksiranje drenaže v lumnu žolčevoda. Pred izvedbo operacije se opravi ultrazvočni pregled in izbira mesto za punkcijo žolčevoda (tako imenovano "akustično okno"). Pri izbiri "akustičnega okna" se upošteva položaj jetrnih žil, da bi izbrali pravilno pot igle, ne da bi poškodovali te strukture. Igla mora iti skozi jetrno tkivo v lumen žolčevoda. Nato izvedemo lokalno anestezijo kože, tkiva sprednje stene in kapsule jeter. Po anesteziji se naredi 3-4 mm razrez kože. Skozi ta rez pod stalnim nadzorom

Ultrazvočni pregled se uporablja za prebadanje sprednje stene, jetrnega tkiva in stene žolčevoda z iglo za punkcijo. Nato, pod rentgensko kontrolo, so žolčni kanali kontrastni (uvedba posebnega rentgenskega kontrastnega sredstva v lumen žolčnih vodov), da se določi obseg njegove širitve, stopnja obstrukcije. Nato se pod radiološko kontrolo skozi iglo za punkcijo vstavi žični vodnik v votlino žolčevoda. Ta vrv ima zelo mehko in prožno konico, ki ji ne omogoča, da bi prebodla steno kanala. Po vstavitvi vrvice se igla odstrani in kanal za prebadanje se razširi do zahtevanega premera (ki ustreza premeru drenaže, ki jo je treba namestiti). To naredimo s pomočjo plastičnih bougie-ekspanderjev različnih debelin. Ko premer kanala postane zadosten, poteka drenaža vzdolž prevodnikovega niza v lumen žolčevoda. Po tem odstranimo vrvico in konec cevi neodvisno zavrtimo v lumen žolčnih vodov. Cev je dodatno pritrjena na kožo. Zunaj je na cevko pritrjena posebna vrečka, ki zbira ločen žolč. Ta operacija se konča.

Zunanja in notranja dvoedenalna drenaža.

Ta operacija je v ugodni smeri, ki je drugačna od CHChS njena glavna naloga ni popolna, temveč le delna izločitev žolča na zunaj. Istočasno mora večina žolča, ki je posledica te intervencije, pasti v lumen duodenuma (kot v zdravem telesu) in sodelovati pri prebavi. Vendar je ta operacija bolj zapletena in zamudna kot ChChS in zahteva več posebnih orodij. Začetne stopnje intervencije so podobne tistim v ChChS. Prav tako išče "akustično okno", punktira žolčevod pod ultrazvočno navigacijo in nasprotuje žolčnemu drevesu. V prihodnosti se s posebnimi prevodniki in orodji za premagovanje ovir v žolčnem kanalu premakne in se pod njo drži v dvanajstniku. Nadalje, podobno kot PSCS, se kanal punkcije razširi. V nadaljevanju je vzdolž vodnika vgrajena posebna zunanja-notranja drenaža. Njegova razlika od drenaže, ki se uporablja v CCPD, je daljša dolžina in prisotnost večjega števila odprtin, kar mu omogoča, da opravi vlogo proteze v lumnu žolčevoda.

Kirurški poseg Redez - Vous.

To je tehnika za izvajanje operacij na žolčnih vodih z uporabo perkutanih transhepatičnih tehnik in endoskopskih tehnik, ki združujejo prednosti retrogradnega in antegradnega delovanja. Najbolj aktualna je uporaba Rendez-Vous tehnologije v primerih, ko je izvedba retrogradne endoskopske endobiliarne intervencije propadla zaradi nezmožnosti premagovanja zoženja v žolčevodu (v času kalivosti tumorja, zaradi anatomskih značilnosti pacienta, kot sta duodenalni divertikulum itd.). Začetne faze intervencije so podobne zgoraj opisanim operacijam. Po določitvi "akustičnega okna" je punkcija žolčevoda pod nadzorom ultrazvoka in kontrastnega bilijarnega drevesa. V prihodnosti se s posebnimi prevodniki in orodji za premagovanje ovir v žolčnem kanalu premakne in se pod njo drži v dvanajstniku. Nadalje, skozi usta v želodec in naprej v dvanajstnik, se vstavi fleksibilen video endoskop in stent žolčevoda, to je protetično popravilo zoženega območja, opravi s posebno cevno protezo - stent. Po namestitvi stenta odstranimo vrvico in endoskop. Ta operacija se konča. V nasprotju z dvema zgoraj opisanima operacijama ta intervencija običajno ne vključuje puščanja zunanje drenažne cevi.

Antiregradno žolčnico

Ta operacija v fazah in metodah izvajanja je podobna zunanji-notranji dvoedenalni drenaži. Tudi začetna faza je punkcija žolčevoda skozi kožo in jetrno tkivo pod nadzorom ultrazvoka. Nadalje, po kontrastu žolčnika in ocenjevanju zoženja žolčevoda s pomočjo posebnih prevodnikov in orodij za rokovanje, se opravi zoženje žolčevoda in pod njo se drži 12 dvanajstnika. Kasneje je vzdolž vrvice nameščena intraduktalna proteza (stent), ki razširi lumen žolčevoda in omogoči prostemu vstopu žolča v dvanajstnik. Potem se vzpostavi začasna zunanja drenaža žolčevoda. Ta operacija se konča. Po 5-7 dneh se izvede kontrolni rentgenski pregled (fistulografija), v katerem se skozi drenažo v kanal vbrizga kontrastno sredstvo. S pomočjo rentgenskega aparata ocenjujemo ustreznost protetike žolčevoda. Po tem lahko odstranimo zunanjo drenažo.

Pooperativno obdobje po perkutanih intervencijah na žolčnih vodih običajno poteka ugodno. 2-3 ure po posegu priporočamo strog počitek in prepoved zaužitja hrane in tekočin. V prihodnosti se bolniku dovoli vstati, se premikati in jesti. Prisotnost drenaže v žolčevodu zagotavlja številne terapevtske in diagnostične zmogljivosti. Poleg splošnega zdravljenja se drenaža žolčevoda izvede z antiseptičnimi raztopinami skozi drenažo, kar omogoča, da se vnetje čimprej ozdravi. Po potrebi se lahko po operaciji izvede rentgenska - fistulografija. Diagnostična vrednost te študije je izredno visoka in omogoča izdelavo nadaljnjega programa pregleda in zdravljenja bolnika brez strahu za napredovanje vnetnega procesa v žolčevodu in / ali rast zlatenice, ker holangiostomija omogoča dolgotrajno in ustrezno dekompresijo celotnega žolčevoda.

Alternativna zdravljenja:

- Kirurgija - nastanek fistule obvoda med žolčevodom in tankim črevesjem (bilio-prebavna anastomoza).

Perkutana transhepatična holangiografija.

1Beloruski inštitut za napredne medicinske študije, 2Minsk Regional Hospital.

Priznavanje bolezni žolčevodov se pogosto sooča s pomembnimi težavami. Običajne metode rentgenskega pregleda (oralna holecistografija in intravenska izbira) ne omogočajo vedno jasne podobe žolčnika in kanalov, še posebej, če se funkcionalna zmogljivost jeter zmanjša in je opazna holestaza.

V teh pogojih so zlasti pomembne metode rentgenskega logičnega pregleda žolčnih poti, povezane z neposrednim vnosom kontrastnega sredstva v njih. Najbolj obetajoča je transkutana transhepatična holangiografija.

Zgodovina te metode je prisotna že več desetletij. Vendar pa metoda še dolgo ni prejela široke praktične uporabe. Njegova glavna pomanjkljivost je visoka pojavnost zapletov med punkcijo jeter. Zato se metoda uporablja skoraj izključno v kirurških klinikah, praviloma neposredno pred operacijo.

Odnos do perkutane transhepatične holangiografije se je v zadnjem času bistveno spremenil po predlogu japonskih raziskovalcev, da prebodeta jetra s tankim (zunanji premer od 0,7 do 1,0 mm) in ultratankimi iglami (zunanji premer manj kot 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda and et al.]. To je povzročilo močno zmanjšanje števila zapletov, povečalo učinkovitost študije in razširilo indikacije zanj.

Punktiranje žolčnih vodov poteka v sobi z angiografijo, ki je opremljena z modernim angiografskim kompleksom Advi TX visoke ločljivosti.

Za punkcijo je optimalna točka medsebojni 8–9 medobmesni prostor vzdolž srednje aksilarne črte. Izbrana je pod nadzorom rentgenske televizije, ob upoštevanju velikosti jeter. Po zdravljenju kože in infiltriranju z novokainom trebušne stene z zakasnjenim dihanjem se igla vstavi v globino 10-12 cm v smeri XI-XII prsnega vretenca. Smer in smer igle se nadzorujeta na TV zaslonu. Položaj igle med injiciranjem je vodoraven. Po vstavitvi konice igle približno 2 cm v desno od hrbtenice se igla počasi odstrani. Uporaba brizge ustvarja negativni pritisk. Ko se pojavi žolča, je konica igle v lumnu žolčevoda. Po dekompresiji se žolna napolni z vodotopnim kontrastnim sredstvom (40-60 ml). Radiografija se vedno kombinira s proizvodnjo rentgenskih slik. Nastala podoba omogoča diferencialno diagnozo obstruktivne zlatenice in intrahepatične holestaze, naravo, lokacijo in obseg lezij pri obstruktivni zlatenici, kot tudi vzrok postholecistektomijskega sindroma.

V primeru, da kontrastno sredstvo ne vstopi v kanale, se punkcija ponovi do 5-6-krat, pri tem pa se rahlo spremeni smer igle.

Kontraindikacije za perkutano transhepatično holangiografijo:

1. Izjemno resno stanje bolnika.
2. Nekorigirana hepatorenalna odpoved.
3. Hemangiomatoza desnega režnja jeter.
4. Vstavljanje črevesja med jetra in steno trebušne votline.
5. Motnje strjevanja krvi (protrombinski indeks pod 40% in trombocitopenija: pod 50 tisoč trombocitov v μL.

Perkutana transhepatična drenaža žolčevoda.

Kirurške posege v pogojih obstruktivne zlatenice spremlja visoka smrtnost (31-34%). Rezultati kirurškega zdravljenja so bistveno izboljšani, če se pred operacijo izvede endoskopska dekompresija. Vendar se iz različnih razlogov pogosto ne izvaja.

Transkutana transhepatična drenaža žolčevoda, ki je bila prvič izvedena leta 1962, je odprla velike priložnosti. Metoda se je nato znatno izboljšala. V domači literaturi je le nekaj poročil o perkutani drenaži žolčevodov.

Indikacije za perkutano drenažo so:

1. Normalizacija stanja bolnikov pred paliativno ali radikalno operacijo.
2. Kot alternativa paliativni kirurgiji za neoperabilnost organskih novotvorb
   hepatopancreatikoduodenalno območje.
3. Kot samostojna intervencija, ki vodi do okrevanja bolnikov.

Prva faza perkutane drenaže je holangiografija. V prisotnosti znakov obstruktivne zlatenice proizvajajo ciljno punkcijo žolčevoda z iglo velikega premera. V skladu s svojim lumnom se v kanal vstavi Seldingerjev vodnik. Ob vodilu je nameščen drenažni kateter. Obstajata dve metodi: zunanja in zunanja holangiostomija. Za zunanjo drenažo se nad mestom obstrukcije postavi kateter. Omogoča zmanjšanje žolčne hipertenzije, zmanjšanje bilirubinemije. Stanje bolnikov se izboljša, kožni srb, bolečine v hipohondriju izginejo. Izguba žolča je negativna, doseže do 1,5 litra na dan in povzroči spremembe v ravnotežju vode in elektrolitov.

Te pomanjkljivosti nimajo zunanje-notranje drenaže, ko kateter prehaja skozi obstrukcijo v dvanajstniku. Zunanja drenaža kanalov je potrebna za normalizacijo stanja bolnikov pred paliativno ali radikalno operacijo. Primer prikazan na sl. 4 je alternativa paliativni kirurgiji pri neoperabilnosti tumorjev hepatopancreatoduodenalnega območja.
Tako je zaradi izboljšanja tehnične opreme in metod perkutana holangiografija vstopila v novo stopnjo razvoja. Uporaba ultratankih igel znatno zmanjša pogostost zapletov in bistveno poveča učinkovitost metode. Diagnostična vrednost te metode se je po mnenju mnogih avtorjev izkazala za celo višjo od računalniške tomografije in predvsem ultrazvoka.

Možnost istočasne kateterizacije žolčnih vodov je razširila obseg postopka in omogočila kombinacijo diagnostike s terapevtskimi ukrepi.

Učenje angleščine večino časa prevzamejo bodoči strokovnjaki, ki se specializirajo za izboljšanje in nadaljnji transport elektronskih sistemov ter programske opreme. Angleški spletni video ima vodilno mesto, saj je eden izmed najbolj priljubljenih in preprostih virov za učenje jezika.

Onkološka klinika v Moskvi

+7 (925) 191-50-55

Perkutana transhepatična drenaža žolčevodov

Zdravljenje raka v Evropski kliniki

Evropska klinika za kirurgijo in onkologijo nudi pomoč onkološkim bolnikom v različnih fazah razvoja raka v prisotnosti življenjsko nevarnih stanj. Ni skrivnost, da se med začetno diagnozo v velikem številu primerov odkrije tumor stopnje III-IV, ko so možnosti za kirurško zdravljenje omejene. Če je bolnik starejši, potem je praviloma že več let uspelo kopičiti somatsko patologijo, ki je lahko kontraindikacija za kirurški poseg. V tem primeru se pogosto zatekajo k paliativnim metodam, ki močno olajšajo stanje bolnikov in podaljšajo njihovo življenjsko dobo. Kirurgi evropske klinike lahko zaradi svoje dolgoletne in uspešne izkušnje izberejo optimalno strategijo zdravstvene oskrbe v najtežjih razmerah.

Tumor v hepato-pankreato-duodenalnem sistemu je eden najzahtevnejših in težjih za delovanje glede na veliko število življenjsko nevarnih stanj, ki jih lahko povzroči. Kljub temu se lahko takšni bolniki zdravijo na ravni visokih standardov zahodne medicine, zahvaljujoč usposobljenosti strokovnjakov in dobre tehnične opreme Evropske klinike za kirurgijo in onkologijo.

Mehanska zlatenica pri raku

Sistem žolčevodov je razvejano drevo, "veje" katerega zbirajo žolč iz desnega in levega jetrnega režnja ter iz žolčnika. Prtljažnik tega drevesa predstavlja skupni žolčnik, ki se skupaj z izločitvenim kanalom trebušne slinavke odpre v papilo faters, ki se nahaja v steni dvanajstnika.

Blokada v kateremkoli kanalu bilijarnega sistema vodi do razvoja simptomov obstruktivne zlatenice, ki se kaže v porumenelosti kože, bledice oči, razbarvanega blata, temnega urina, bolečin v desnem hipohondriju, znakov zastrupitve. Če se nič ne stori, se jetrne celice umrejo, se razvijejo odpoved jeter, koma in smrt.

Razlogi za nastanek obstruktivne zlatenice so številni. Pogosto je to posledica holelitiaze, pri kateri se v žolčniku tvorijo konkrementi in ko poskušajo izstopiti, zamašijo cistični ali skupni jetrni kanal. Hkrati je moten prehod žolča in njegove komponente se absorbirajo v kri, kar povzroča toksični učinek. To lahko povzroči odstranitev žolčnika ali vstavitev stenta v enega od velikih žolčnih vodov.

V tumorju prebavnega trakta se razvije bolj kompleksna slika. V tem primeru se lahko pojavijo mehanske zlatenice z metastazami v sistemu hepato-dvanajstnika, intra- in ekstrahepatičnimi duktalnimi tumorji, rakom jeter, trebušne slinavke, žolčnika, žolčevodov itd. Zaradi tehničnih razlogov stent endoskopsko ni mogoče namestiti, ker so jetrni kanali zelo ozki in težko dostopni s črevesne strani. Vendar pa ta situacija zahteva nujne ukrepe, saj se holangitis skoraj vedno razvije in prične se smrt hepatocitov. V teh primerih je glavna metoda za odpravo hipertenzije v žolčnih vodih različne možnosti za perkutano transhepatično drenažo žolčnih vodov.

Dekompresija v sistemu jetrnih kanalov

Perkutana transhepatična drenaža žolčevodov (CTF) vam omogoča, da odstranite povišan tlak v žolčnem traktu, izločite presežek žolča in uporabite protimikrobno zdravljenje v primeru holangitisa. Obstajajo štiri vrste te tehnike: zunanja drenaža žolčnih vodov, zunanja notranja drenaža, metoda Rendez-Vous in perkutani transhepatični bilioduodenalni stenting.

Zunanja drenaža žolčevoda vam omogoča, da odstranite odvečno žolčo skozi drenažo, ki se iztisne zunaj. Istočasno žolč ne vstopi v črevesje, kar moti homeostazo in normalen prebavni proces. Ta manipulacija se običajno izvaja pod lokalno anestezijo in ultrazvočnim vodenjem. Posebna igla v aseptičnih pogojih povzroči prebadanje kože (predhodno izrezane) in sprednjo steno na ravni projekcije jeter. Hkrati pa išče tako imenovano "akustično okno", kjer je število velikih krvnih žil majhno in skozi debelino jetrnega tkiva v smeri obturirovannega vodnika igle. Skozi iglo se injicira radioaktivna snov, da se ugotovi, kje se nahaja zožitev.

Kanal je obogaten in razširjen. Nato se skozi iglo vstavi igla, skozi katero vstavimo drenažno cevko v žolčevod. Stena cevi vsebuje veliko lukenj, če je tudi cevni lumen blokiran. Vrvica se odstrani, cev pa se zvija v žolčevod. Zunaj je pritrjena na kožo in priloži posebno vrečko za zbiranje žolča.

Druga metoda je uspešnejša v smislu, da se žolč večinoma vrne v dvanajstnik. Razlika med zunanjo notranjo drenažo je v tem, da vrvica in zato tudi prevodnik premagata mesto zoženja in preide v dvanajstnik. Tako drenažna cev z enim koncem komunicira z zunanjim okoljem, druga pa v črevesju, zaradi česar je prebavni proces učinkovitejši in preprečuje velike izgube žolča.

Metoda Rendez-Vous se od prejšnje metode razlikuje v tem, da se poleg tega, da odstranimo vrvico v dvanajstnik, s pomočjo tega niza (dirigent) opravimo endoskopsko stentiranje žolčevoda. Žolč se prosto sprosti v črevesni lumen, njegov presežek pa gre zunaj.

Slednja metoda je zelo podobna metodi Rendez-Vous, vendar je v tem primeru zunanja drenaža za kratek čas prepuščena samo zato, da se zagotovi, da se tok žolča okrepi in da ni holangitisa.

Zunanja drenaža je zelo uporabna ne samo v smislu dekompresije, temveč tudi možnost rentgenske diagnostike z vnosom radiološke tekočine v drenažno cevko in vizualizacijo sistema žolčnih kanalov. Prav tako se lahko antibiotiki dajo skozi drenažno cev in se holangitis lahko učinkovito zdravi. Drenaža žolčnih vodov se običajno izvaja v fazi priprave za glavno operacijo, med katero se odstrani tumor. Druga možnost bi bila paliativna oskrba pacientom, ki nimajo možnosti za zdravljenje raka, lahko pa upočasnite proces in lajšate hude simptome in tako podaljšate življenje bolnika.

Perkutana drenaža je rutinska operacija, ki jo izvajajo kirurgi Evropske klinike za kirurgijo in onkologijo. Stalna praksa zdravljenja bolnikov z rakom in bogate tehnične zmožnosti zavoda omogočajo lajšanje trpljenja vsakogar, tudi najtežjega bolnika. Klinika obstaja že od leta 2011 in ves čas, zaradi svoje strokovnosti in občutljivega, skrbnega odnosa do ljudi, je ekipa za Evropsko kliniko ustvarila sloves organizacije, ki deluje v tradiciji zahodnih medicinskih standardov.

+7 (925) 191-50-55

Moskva, Dukhovskoy pereulok, 22b

Zdravimo jetra

Zdravljenje, simptomi, zdravila

Perkutana transhepatična drenaža

Perkutana transhepatična holangiografija.

Chizh G. V. 1, Karpovich D. I. 2

1 Beloruski inštitut za podiplomsko medicinsko izobraževanje, 2 Regionalna bolnišnica Minsk.

Priznavanje bolezni žolčevodov se pogosto sooča s pomembnimi težavami. Običajne metode rentgenskega pregleda (oralna holecistografija in intravenska izbira) ne omogočajo vedno jasne podobe žolčnika in kanalov, še posebej, če se funkcionalna zmogljivost jeter zmanjša in je opazna holestaza.

V teh pogojih so zlasti pomembne metode rentgenskega logičnega pregleda žolčnih poti, povezane z neposrednim vnosom kontrastnega sredstva v njih. Najbolj obetajoča je transkutana transhepatična holangiografija.

Zgodovina te metode je prisotna že več desetletij. Vendar pa metoda še dolgo ni prejela široke praktične uporabe. Njegova glavna pomanjkljivost je visoka pojavnost zapletov med punkcijo jeter. Zato se metoda uporablja skoraj izključno v kirurških klinikah, praviloma neposredno pred operacijo.

Odnos do perkutane transhepatične holangiografije se je v zadnjem času bistveno spremenil po predlogu japonskih raziskovalcev, da prebodeta jetra s tankim (zunanji premer od 0,7 do 1,0 mm) in ultratankimi iglami (zunanji premer manj kot 0,7 mm) [Ohto, Tsuchiya, Okuda and et al.]. To je povzročilo močno zmanjšanje števila zapletov, povečalo učinkovitost študije in razširilo indikacije zanj.

Punktiranje žolčnih vodov poteka v sobi z angiografijo, ki je opremljena z modernim angiografskim kompleksom Advi TX visoke ločljivosti.

Za punkcijo je optimalna točka medsebojni 8–9 medobmesni prostor vzdolž srednje aksilarne črte. Izbrana je pod nadzorom rentgenske televizije, ob upoštevanju velikosti jeter. Po zdravljenju kože in infiltriranju z novokainom trebušne stene z zakasnjenim dihanjem se igla vstavi v globino 10-12 cm v smeri XI-XII prsnega vretenca. Smer in smer igle se nadzorujeta na TV zaslonu. Položaj igle med injiciranjem je vodoraven. Po vstavitvi konice igle približno 2 cm v desno od hrbtenice se igla počasi odstrani. Uporaba brizge ustvarja negativni pritisk. Ko se pojavi žolča, je konica igle v lumnu žolčevoda. Po dekompresiji se žolna napolni z vodotopnim kontrastnim sredstvom (40-60 ml). Radiografija se vedno kombinira s proizvodnjo rentgenskih slik. Nastala podoba omogoča diferencialno diagnozo obstruktivne zlatenice (sl. 1) in intrahepatično holestazo, razkriva naravo, lokacijo in obseg lezije v obstruktivni zlatenici (slika 2) in raziskuje vzrok postholecistektomijskega sindroma.

V primeru, da kontrastno sredstvo ne vstopi v kanale, se punkcija ponovi do 5-6-krat, pri tem pa se rahlo spremeni smer igle.

Kontraindikacije za perkutano transhepatično holangiografijo:
1. Izjemno resno stanje bolnika.
2. Nekorigirana hepatorenalna neuspeh.
3. Hemangiomatoza desnega režnja jeter.
4. Vstavitev črevesja med jetra in steno trebušne votline.
5. Motnje strjevanja krvi (protrombinski indeks pod 40% in trombocitopenija: pod 50 tisoč trombocitov v μL.

Perkutana transhepatična drenaža žolčevoda.

Kirurške posege v pogojih obstruktivne zlatenice spremlja visoka smrtnost (31-34%). Rezultati kirurškega zdravljenja so bistveno izboljšani, če se pred operacijo izvede endoskopska dekompresija. Vendar se iz različnih razlogov pogosto ne izvaja.

Transkutana transhepatična drenaža žolčevoda, ki je bila prvič izvedena leta 1962, je odprla velike priložnosti. Metoda se je nato znatno izboljšala. V domači literaturi je le nekaj poročil o perkutani drenaži žolčevodov.

Indikacije za perkutano drenažo so:
1. Normalizacija stanja bolnikov pred paliativno ali radikalno operacijo.
2. Kot alternativa paliativni kirurgiji za neoperabilnost organskih novotvorb
hepatopancreatikoduodenalno območje.
3. Kot samostojna intervencija, ki vodi k okrevanju bolnikov.

Prva faza perkutane drenaže je holangiografija. V prisotnosti znakov obstruktivne zlatenice proizvajajo ciljno punkcijo žolčevoda z iglo velikega premera. V skladu s svojim lumnom se v kanal vstavi Seldingerjev vodnik. Ob vodilu je nameščen drenažni kateter. Obstajata dve metodi: zunanja in zunanja holangiostomija. Za zunanjo drenažo se nad mestom obstrukcije postavi kateter. Omogoča zmanjšanje žolčne hipertenzije, zmanjšanje bilirubinemije. Stanje bolnikov se izboljša, kožni srb, bolečine v hipohondriju izginejo. Izguba žolča je negativna, doseže do 1,5 litra na dan in povzroči spremembe v ravnotežju vode in elektrolitov.

Te pomanjkljivosti nimajo zunanje-notranje drenaže, ko kateter prehaja skozi obstrukcijo v dvanajstniku. Zunanja drenaža kanalov (sl. 1, 3) je potrebna za normalizacijo stanja bolnikov pred paliativno ali radikalno operacijo. Primer prikazan na sl. 4 je alternativa paliativni kirurgiji pri neoperabilnosti tumorjev hepatopancreatoduodenalnega območja.

Perkutana transhepatična holangiostomija (CCP)

Postopek se izvede z namenom odstranitve žolčega v prvi fazi zdravljenja bolnikov z obstruktivno zlatenico. V naslednjih fazah zdravljenja se pacienti ponavljajo in endoproteze zamenjajo žolčne kanale ali kirurško zdravljenje. Uporabljeni instrumenti, metode in posebna organizacija omogočajo perkutano holangiostomijo pri bolnikih, ki živijo od 400 do 500 km od Tule.

Indikacije

• Mehanska zlatenica nastanka tumorja ne glede na trajanje in intenzivnost zlatenice
• Holedoholitiaza, ki se ne izloča z EPST, z dolgimi obdobji in intenzivnostjo zlatenice
• Benigne zožitve za dolgo zlatenico.
• Jatrogena poškodba žolčnih vodov (vključno brez razširitve žolčnih vodov)

• Izredno težek položaj pacienta
• Pomanjkanje varnega dostopa
  
  Potrebno usposabljanje bolnikov
  
  • Intervencija se izvaja na prazen želodec.
  • Zahtevani testi: popolna krvna slika, urin, koagulogram, čas strjevanja krvi in ​​krvavitev, bilirubin, AST, ALT, alkalna fosfataza, kreatinin, sečnina, testi na HIV, sifilis, hepatitis.
  
  Tehnika

  Za perkutano transhepatično drenažo žolčnih vodov uporabljamo tehniko in napravo, razvito s PDD. Uporaba predlagane tehnike zagotavlja visoko natančnost in varnost postopka.

  Po opravljenem postopku 1,5-2 ure opazujemo pacienta, nato ga pošljemo v kirurško ali onkološko bolnišnico na kraju prebivališča, da opravimo detoksikacijsko terapijo, kot tudi za preprečevanje in zdravljenje pooperativne odpovedi jeter, ki se pojavi v različnih stopnjah resnosti pri vseh bolnikih po dekompresiji žolčnih vodov.. Ponovna prisotnost po 7-8 dneh za rekanalizacijo žolčnih vodov.

  Glavni rezultati
  

  • Popolna ločitev obstruktivne zlatenice.
  • Zmanjšana intenzivnost obstruktivne zlatenice
  • Povečana pričakovana življenjska doba
  
  Možni zapleti so zelo redki:
  
  • dislokacija holangiostomske drenaže.
  • uhajanje krvi, žolča v trebušno votlino
  • alergijske reakcije na kontrastna sredstva

  Perkutana transhepatična drenaža žolčevodov

  Trenutno se uporabljajo tri vrste perkutane transhepatične drenaže žolčnih vodov: zunanje, zunanje in endoproteze.

  Zunanja perkutana transhepatična drenaža žolčnih vodov je bila v 60-ih letih 20. stoletja široko uporabljena za odpravo žolčne hipertenzije in holangitisa pred radikalnimi operacijami in tudi kot paliativna metoda zdravljenja neoperativnih bolnikov. Vendar se pri uporabi te tehnike pojavijo velike izgube žolča, kar vodi do izrazitih homeostatskih motenj.

  Na podlagi tega je najmanj priljubljena zunanja drenaža, ki se izvaja nehote, če ni mogoče izvesti drenažnega katetra distalno od tumorske strikture (sl. 3, 4).

  V nekaterih primerih, pri tumorjih portalnega območja jeter ali intrahepatični obstrukciji, je nemogoče zagotoviti ustrezno drenažo obeh reženj jeter z enim drenažnim katetrom, kar zahteva ločeno drenažo desnega in levega jetrnega kanala (sl. 5).

  V primeru perkutane zunanje drenaže žolčnih vodov je indicirana reinfuzija žolča v gastrointestinalni trakt.

  Sl. 2. Rak Vater bradavica. Stopnje endoprostetike mrežne samoraztezne proteze.

  A - sonda se vstavi v usta bradavice Vater, vstavi se b - endoproteza, c - proteza je sploščena.

  Upoštevajoč slabosti opisane metode sta W. Molnar in A. E. Stockum leta 1974 uporabljala zunanje-notranje transhepatično drenažo žolčnih vodov, ki je vključevala držanje katetra z več stranskimi odprtinami skozi območje tumorske strikture v dvanajstniku (sl. 6, 7, 8). Nadaljnje kopičenje izkušenj je pokazalo večjo učinkovitost te metode pri paliativnem zdravljenju obstruktivne zlatenice malignega izvora.

  Pri številnih bolnikih se uporablja postopna tehnika za postavitev napete notranje drenaže, ki vključuje izvedbo zunanjega odvajanja žolčevoda v prvi fazi 5–10 dni. V tem obdobju se kot posledica dekompresije žolčevoda izloči edem ovire, kar ustvarja predpogoje za uspešen duodenalni kateter, ki se izvaja v drugi fazi.

  Perkutano transhepatično drenažo žolčevodov kot invazivni postopek lahko spremljajo številni resni zapleti, kot so intraabdominalne krvavitve in uhajanje žolča, hemobilija itd. Na podlagi tega je treba te posege izvajati previdno pri bolnikih s koagulacijskimi motnjami in v postoperativnem obdobju za izvajanje dinamičnega nadzora. bolnika.

  Perkutana artroplastika žolčevoda

  Metodo perkutane endoprotetike žolčnih poti je predlagal F. Burcharth leta 1978 in predlagal implantacijo segmenta plastične cevi v stenozno cono.

  Nadaljnja praktična uporaba metode je pokazala, da so pomembne pomanjkljivosti trdnih plastičnih protez invazivnost njihovega prevajanja skozi jetrno tkivo, blokada lumena v 3–8 mesecih po namestitvi in ​​velika verjetnost migracije. Zato so se samo-širijoče se mrežne strukture sedaj zelo razširile. Najpogosteje se uporablja Wallstent in Gianturko stent ali Ztentnt (sl. 9, 10).

  Takšne endoproteze ustvarijo lumen v območju implantacije, ki doseže 10–12 mm, kar zmanjšuje pogostnost ovir, povezanih z inkrustacijo žolčnih soli. Glavni vzrok za pozne kršitve prehodnosti kovinskih endoprotezov je kalitev stenta skozi celice, ki se pojavi v 2,4–7% primerov, in prekomerno zarastanje kovinskega okvira skozi robove, kar je lahko vzrok za obturacijo v 16% primerov.

  Vse različice drenaže žolčnih vodov, tako v celoti kot na posameznih stopnjah, lahko izvedemo pod nadzorom ultrazvoka in CT.

  Sl. 3. Perkutani transhepatični holangiogram.

  Mehanska zlatenica: vzroki in zdravljenje

  Mehanska zlatenica je kompleksni simptom, ki se pojavi, ko je odtok žolča moten vzdolž žolčnih poti zaradi blokade ali kompresije. Glavni simptomi so rumena obarvanost kože, beločnice in vidne sluznice, razbarvanje blata in zatemnitev urina, kar je povezano s povečanjem ravni bilirubina v krvi.

  Običajno je treba bilirubin izločiti z žolčem v lumen duodenuma, če pa obstaja ovira za odtok žolča, vstopi v krvni obtok in ima strupen učinek na celotno telo.

  Vzroki obstruktivne zlatenice

  V onkološki praksi je vzrok obstruktivne zlatenice najpogosteje kompresija žolčnih poti s primarnimi ali metastatskimi tumorji jeter, tumorji trebušne slinavke in retroperitonealnim prostorom.

  Bilirubin je normalno, praviloma ne presega 21 µmol / l. Pri obstruktivni zlatenici se njegova koncentracija v krvi nenehno povečuje in lahko preseže normo za 10-30 krat. Tako visoka raven bilirubina ima izrazit toksični učinek na vse organe in sisteme v telesu, predvsem na jetra in ledvice, centralni živčni sistem, krvotvorne organe. Poleg tega v prisotnosti mehanske zlatenice ni mogoče niti kirurško niti kemoterapevtsko zdravljenje osnovne bolezni. Nadaljnja rast bilirubina vodi do smrti bolnika.

  Čeprav lahko infuzijsko zdravljenje nekoliko zmanjša koncentracijo bilirubina v krvi za kratek čas, je edini način za njegovo zmanjšanje obnovitev pretoka žolča iz jeter.

  Trenutno je najučinkovitejša taktika za boj proti obstruktivni zlatenici, ki jo povzroča kompresija tumorjev žolčevodov, drenažne intervencije na žolčnih vodih. Praviloma se izvajajo pod nadzorom rentgenske televizije in ultrazvoka.

  V prvi fazi se lokalne žolčevodov prebije pod lokalno anestezijo s pomočjo tanke dolge igle skozi medrebrni prostor na desni ali v epigastriju. Skozi iglo se vbrizga kontrastno sredstvo, ki vam omogoča, da na rentgenskih slikah vidite polnjenje žolčnih vodov, kot tudi določite lokalizacijo blokiranega dela žolčnih vodov. Nadalje, s pomočjo posebnega orodja, se vgradi v žolčevodov posebne tanke (2,5 mm) tubule - drenaža. Po namestitvi drenažo žolč takoj začne teči in se kopičijo v posebno cisterno - vrečko. Vse izbrane žolče na dan je treba jemati med obroki. To je treba storiti, da se prepreči razvoj resnega stanja - Acholia. Z dolgotrajnim zdravljenjem Acholic bolezni opazimo trajno zaprtje in nezadostno prebavo hrane. Slednje vodi v izčrpanost in izčrpanost, anemijo, ki pa negativno vpliva na zdravljenje osnovne bolezni.

  Acholia spremlja kompleksna motnja proteinov, ogljikovih hidratov, maščob in soli. To vodi do resnih distrofičnih sprememb tkiv in organov, do upočasnitve strjevanja krvi in ​​celo do pojava beljakovinske tekočine (izliv) v prsni, perikardni in trebušni votlini.

  Čeprav drenaža omogoča spopadanje s samim simptomom, začasno zmanjšuje bolnikovo kakovost življenja - drenaža draži trebušno steno, zahteva stalno nego, obstaja tveganje za njeno premestitev ali celo nenamerno odstranitev, razvoj infekcijskih zapletov na mestu stoji, potreba po prejemu izbranega žolča.

  Da bi odpravili te pomanjkljivosti drenaže, je treba drenažne posege zaključiti s stentiranjem žolčnih vodov. Stentiranje žolčnih vodov je sestavljeno iz namestitve posebnega kovinskega (titan nikeljidnega) okostja v območje okluzije (kompresije) žolčevoda, ki razširi in ohranja lumen žolčnih vodov v ustreznem stanju za normalen žolčni odtok. V tem primeru se lahko drenažna cev hitro popolnoma odstrani, odtok žolča pa se izvede na naraven način, kar odpravlja potrebo po sprejemu žolča, s čimer se izboljša kakovost življenja bolnika.

  Operacija

  Glavni rezultat drenaže in stentiranja žolčnih vodov je zmanjšanje ravni bilirubina, ki bolnika ne le prihrani od neizogibne smrti zaradi hiperbilirubinemije, temveč tudi ustvarja predpogoje za vrnitev k aktivnemu zdravljenju osnovne bolezni - kirurgija, kemoembolizacija ali sistemska kemoterapija.

  V Okrožnem medicinskem centru Volga na podlagi Klinične bolnišnice št. 1, pod pogoji rentgenskega kirurškega oddelka, se izvede operativna obstruktivna zlatenica z majhnim vplivom - drenaža žolčnih vodov, ki ji sledi stentiranje.